De Koepel van DBC-vrije Praktijken wist onlangs via een gerechtelijke uitspraak te bereiken dat het voor psychotherapeuten voorlopig niet meer verplicht is om in DBC’s te declareren. Het gaat hier om meer dan een administratief-financiële aangelegenheid. Zelfs om meer dan de privacybescherming van cliënten. Het behoud van de identiteit van psychotherapie staat op het spel. Daarom heeft de Koepel een belangrijke slag geslagen.
Maar wat is de identiteit van psychotherapie? In de instellingen voor geestelijke gezondheidszorg is het aanbod van psychotherapie grotendeels verdwenen en vervangen door medicijnen en ‘protocollaire behandelingen voor psychische stoornissen’. Beide worden gepresenteerd als producten die beter passen in de eenentwintigste eeuw dan psychotherapie, die gebaseerd zou zijn op achterhaalde uitgangspunten die dateren uit vroeger tijden. Deze nieuwe behandelingen passen gemakkelijker dan psychotherapie in het jasje van de DBC’s en dat versterkt de indruk dat ze meer van deze tijd zijn.
Je zou ook kunnen zeggen dat de protocollaire behandeling van psychische stoornissen de hedendaagse vormgeving van de oude psychotherapeutische traditie is. Voorstanders van deze opvatting zullen stellen dat psychotherapie juist dank zij de stap naar DBC-dering nog bestaat. Als dat niet was gebeurd, zou de psychotherapie al helemaal van het toneel verdwenen zijn. Als je wilt overleven is er geen andere mogelijkheid. Door deze invulling is psychotherapie eindelijk volwassen geworden en maakt ze definitief deel uit van het medische domein.
Deze invulling van de identiteit van psychotherapie lijkt me een grote vergissing. Mijn stellingname staat los van de vraag of protocollaire behandelingen en DSM-diagnoses nuttig en waardevol zijn en hangt evenmin af van de psychotherapeutische school die je aanhangt. Alle richtingen hebben inmiddels hun protocollen, niet alleen de gedragstherapie. Het gaat erom wat we onder psychotherapie verstaan. Psychotherapie reduceren tot een combinatie van DSM-diagnoses en protocollaire behandelingen tast de essentie van psychotherapie aan.
Hiermee wil ik niet zeggen dat we terug moeten naar het klassieke psychoanalytische model. Ik ben het in veel opzichten eens met wat Paul Verhaeghe schrijft over het einde van de psychotherapie, maar ik ben het niet met hem eens dat het verdwijnen van de bankanalyse uit de gezondheidszorg samenvalt met ‘Het einde van de psychotherapie’.
Afwijzing van het DBC-model van psychotherapie impliceert evenmin dat we dan regrediëren naar de voorwetenschappelijke fase waarin magie en bijgeloof de boventoon voeren. Wetenschappelijkheid hangt niet af van het wel of niet gebruiken van protocollen of psychiatrische diagnoses. Omgekeerd is het ontbreken ervan geen bewijs van onwetenschappelijkheid. Dat moge onder meer blijken uit het feit dat weinig beroepspraktijken zo grondig empirisch onderzocht zijn als die van de niet-protocollaire psychotherapie.
Psychotherapie moet niet verward worden met het medische model. Daarom is het misplaatst om psychotherapie een behandeling te noemen en psychotherapeuten behandelaars. Dat dit op grote schaal gebeurt, kan alleen begrepen worden uit een diep verlangen van psychologen om als dokters gezien te worden. Ook zal het in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars en de overheid zeker zijn voordelen hebben. Psychotherapie is evenmin een tak van de experimentele psychologie. Ze is geen toegepaste natuurwetenschap. Dat betekent overigens niet dat ze dan automatisch een soort religie is.
Dat de identiteit van psychotherapie niet begrepen kan worden vanuit het medische model en evenmin vanuit de experimentele psychologie is een direct gevolg van haar geheel eigen doelstelling en werkwijze. De identiteit van psychotherapie is gelegen in het bevorderen van zelfinzicht in de brede zin van het woord. Dit sluit aan bij een oude traditie in de westerse cultuur, gericht op het verwerven van zelfkennis, die al bestond vóór de wetenschap en zich ontwikkelde buiten de religie om. Die zelfkennis is ook de gemeenschappelijke doelstelling van alle vormen van psychotherapie, hoe verschillend de theoretische achtergronden en praktische methodieken ook zijn.
Psychotherapie vindt plaats in een sfeer waarin de cliënt zich vrij voelt onbevangen zijn blik op zichzelf te richten. De psychotherapeut helpt daarbij. Er zijn veel manieren om dat te doen, maar alle zijn erop gericht een omgeving te creëren die veilig genoeg is om de confrontatie met jezelf aan te durven gaan. Het gesprek is daarbij het instrument bij uitstek. Maar het is geen alledaags gesprek, zoals we allemaal weten. Als het goed is, wordt er geluisterd op een manier die in het normale sociale verkeer zeldzaam is. De cliënt wordt daarin een spiegel voorgehouden op een wijze die eveneens ongewoon is. De therapeut is geen deskundige die op alle vragen antwoord geeft. Er wordt uitdrukkelijk naar gestreefd de cliënt zelf op ontdekkingsreis te sturen, omdat deze alleen op die manier zijn autonomie kan terugveroveren op het verleden.
In een dergelijke werkwijze past geen externe structuur zoals een protocol, maar veeleer het subtiel ingaan op en volgen van wat de cliënt ter sprake brengt. De vrijplaats die psychotherapie is, niet in de laatste plaats door deze houding van de therapeut, staat er borg voor dat zich een veranderingsproces ontvouwt waarvan de cliënt de eigenaar is en de psychotherapeut de begeleider. In het begeleiden van dit proces, op de unieke wijze die eigen is aan de psychotherapeutische benadering, ligt de identiteit van psychotherapie. Het opleggen van externe structuren en richtlijnen blokkeren dit proces en ze zijn daarom niet alleen overbodig, maar zelfs schadelijk.
U zult misschien zeggen dat dit allemaal goed en wel is, maar dat een dergelijk ongestructureerd proces leidt tot eindeloze en heilloze therapieën die onbetaalbaar en volkomen uit de tijd zijn. Dat zou zo uit kunnen pakken, maar dan hebben we het over ontsporingen. Om te beginnen moeten we hier onderscheid maken bij welke cliënten psychotherapie nuttig of aangewezen is. Niet iedereen is erbij gebaat. Verder is het van belang om goed te zien wat de gevaren van een te langdurige psychotherapie zijn. Goede psychotherapie is zowel mogelijk in één als in vijf, twintig of negentig sessies. Verder betekent het ontbreken van een externe structuur van het type DBC-protocol niet dat er geen richting is. Die is er wel degelijk, maar eerder impliciet dan expliciet. Een goede psychotherapeut weet waar hij op uit is en wat het psychotherapeutische proces inhoudt. Het is geen eindeloos, vaag en ongericht bezig zijn. Er wordt alles aan gedaan om het therapeutische proces te bevorderen en de therapeutische doelstellingen te realiseren.
Voor de toekomst van de psychotherapie is het van groot belang dat duidelijk is wat psychotherapie inhoudt en waarvoor ze wel en niet van nut kan zijn. De protocollaire aanpak kan ons werk niet overnemen. Tegelijkertijd zou het ons sieren als we zouden beseffen dat er alle ruimte is voor de nieuwe protocollaire behandelingen, omdat ze op iets anders gericht zijn dan wat wij beogen en daarom terecht een geheel andere werkwijze hebben.
Heeft psychotherapie zijn tijd gehad? Het antwoord is ja als psychotherapie een invulling gegeven wordt die haar ware aard verloochent. Maar als we duidelijkheid scheppen over onze discipline zonder deze te overschatten, is de kans groot dat psychotherapie haar unieke bijdrage kan blijven leveren, omdat er altijd behoefte bestaat aan de ontwikkeling van zelfkennis en een gelegenheid om die te oefenen en te ervaren. Dat zal in de toekomst niet anders zijn dan in het verleden. Psychotherapie heeft in dat domein in de afgelopen honderd jaar een geheel eigen en belangwekkende inbreng ontwikkeld, zowel in praktisch, theoretisch als wetenschappelijk opzicht.
Of de overheid psychotherapie waardeert en dus betaalt is nooit zeker. Dat heeft te maken met haar waarden en doelstellingen. Die vallen lang niet altijd samen met die van de politiek en de maatschappij als geheel en worden daarom soms als bedreigend ervaren. Om die reden is de weerstand tegen het vak altijd groot geweest en die is op de dag van vandaag opnieuw aanzienlijk. Onze cultuur is misschien te snel, te zakelijk en in dat opzicht te eenzijdig om de psychotherapeutische benadering bij voorbaat te waarderen.
Paradoxaal genoeg is de vraag naar psychotherapie groter dan ooit. Dat kan niet alleen het gevolg zijn van het grote aanbod. Psychotherapie voorziet blijkbaar in iets dat in onze maatschappij node gemist wordt. Een vrijplaats voor zelfreflectie?
