Stel u voor dat u, tegen alle verwachting in, op een feest geen glas fruitsap of champagne aangeboden krijgt maar een glas vol met speeksel… Wie gewillig meewerkt aan deze fantasieoefening heeft geen bijkomende uitleg nodig om te begrijpen dat mensen zeer aangedaan kunnen worden door gedachten en woorden die verwijzen naar gebeurtenissen die ze nog nooit meegemaakt hebben of zelfs nooit zullen meemaken. Met deze oefening leidde Francis De Groot, psycholoog en adjunct-directeur patiëntenzorg van PC Broeders Alexianen te Boechout (België), de workshopdag in over ‘Acceptance & commitment therapy (ACT) in groep’. Het vertrekpunt voor de interactieve oefeningen die de rest van de dag zouden volgen, was meteen duidelijk: mensen beschikken over een rijke innerlijke wereld waarin ze zich pijnlijke ervaringen uit het verleden kunnen herinneren of te verwachten moeilijkheden in de toekomst actief kunnen voorstellen en verwoorden. Ze kunnen denken over problemen en denkbeeldig oplossingen uitproberen om pijnlijke ervaringen te vermijden. Volgens de ACT-filosofie is het probleem daarbij dat mensen zich ook bedreigd kunnen voelen door woorden en gedachten die op zichzelf geen probleem zijn (glas met speeksel). Met andere woorden, volgens ACT zijn de processen op basis waarvan mensen problematische situaties terecht uit de weg gaan, ook de processen die ervoor zorgen dat mensen ervaringen willen vermijden die niet te vermijden zijn. Terwijl we ons best doen om niet aan een glas met speeksel te denken bijvoorbeeld, denken we er gelijk aan.
Deze studiedag, die voor de tweede keer georganiseerd werd, werd gehouden in de trouwzaal van de stad Sint-Niklaas. Een feestelijke trouwzaal is een merkwaardige plek voor een studiedag. Aanstaanden die voor de tweede keer in de trouwzaal verschijnen, hebben meestal een ongelukkige periode van scheiding of weduw(naar)schap achter de rug. Dat was zeker niet het geval voor de organisatoren, de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid (VVGG) te Gent, de stad Sint-Niklaas en het Centrum Geestelijke Gezondheidszorg Waas & Dender aldaar, die deze studiedag een tweede keer organiseerden juist omwille van het overweldigend succes van de studiedag over ACT in maart van dit jaar.
In de folder lees ik dat ACT een wetenschappelijk onderbouwde en empirisch ondersteunde gedragstherapie is. ACT wordt toegepast bij een grote verscheidenheid van problemen, waaronder depressie, angst, burn-out, verslaving, psychose, diabetes en epilepsie. In de therapeutische praktijk wordt veelvuldig gebruikgemaakt van inzichten, oefeningen, technieken en taal uit andere therapeutische stromingen. Een belangrijk inzicht is bijvoorbeeld dat de psychologische processen die psychisch lijden met zich meebrengen des mensen zijn. Volgens de ACT-filosofie kunnen alle mensen, niet alleen cliënten dus, vastlopen in taal- en denkprocessen. In het verlengde daarvan is het doel van ACT niet symptoomreductie maar veeleer de ontwikkeling van een grotere psychologische flexibiliteit en bereidheid om met psychopathologische symptomen om te gaan.
Maarten Bockstaele, psychotherapeut bij het Centrum Geestelijke Gezondheidszorg Waas en Dender te Sint-Niklaas, gaf in de loop van de dag een overzicht van de zes processen die volgens ACT deze grotere psychologische flexibiliteit (keuzevrijheid) kunnen bewerkstelligen. Achtereenvolgens zijn dat: acceptatie, defusie, zelf-als-context, toegewijde actie, waarden en mindfulness. Wie meer wil lezen over deze processen, verwijs ik graag naar het boek van Jacqueline A-Tjak en Francis De Groot (2008).
Opmerkelijk is dat ACT-hulpverleners vooral kijken naar de functie van gedachten, gevoelens en herinneringen in plaats van naar de inhoud ervan. Cliënten worden uitgenodigd om onaangename innerlijke ervaringen en pijn te aanvaarden (acceptance) en hun leven te richten (commitment) op wat ze werkelijk waardevol vinden (waarden). De therapeut helpt cliënten om de waarden die er in het leven werkelijk toe doen helder te krijgen en om hun gedrag actiever te richten op die belangrijke waarden.
De vaststelling dat zowel gelukkige als pijnlijke ervaringen deel uitmaken van het menselijk leven werd tijdens deze studiedag meermaals herhaald. Dit aanvaarden van onaangename ervaringen betekent niet dat cliënten ze moeten goedkeuren of leuk moeten vinden. Belangrijk is dat hulpverleners cliënten ondersteunen om hun kostbare tijd en energie niet te verspillen aan een hopeloos gevecht. ACT-therapeuten helpen hun cliënten op zoek te gaan naar de waarden die deze persoonlijk zinvol vinden en naar actieve en constructieve manieren om ze in de praktijk van het dagelijks leven na te streven.
Door het ervaringsgerichte karakter van ACT is deze methodiek zowel individueel als in een groepsaanpak interessant. ACT-hulpverleners helpen hun cliënten om contact te maken met wat ze werkelijk voelen, denken en de moeite waard vinden. Het is dus niet alleen de verbale maar vooral de ervaringsgerichte kennis die van belang is om veranderingen in het leven van cliënten te realiseren. De toepassing van het ACT-model is ook mogelijk in een groepsgerichte setting. Het Centrum Geestelijke Gezondheidszorg Waas en Dender ontwikkelde bijvoorbeeld verscheidene groepsprotocollen voor jongeren en voor volwassenen, gebaseerd op ACT. Sinds september 2008 is ervaring opgedaan met ongeveer acht groepen. Tijdens deze workshopdag kregen de deelnemers zowel theoretische als praktische handvatten om met ACT aan de slag te gaan. Zo werd duidelijk hoe ACT het beste werkt: mensen komen via oefeningen en metaforen zelf tot inzichten en tot eigen manieren om met problemen om te gaan. Op het einde van deze studiedag had ik een beter idee van wat cliënten en hulpverleners van ACT kunnen verwachten.
Ondanks de titel van de studiedag ‘ACT in groep’ was er weinig aandacht voor de concrete groepspraktijk. Af en toe werden ervaringen uitgewisseld met het publiek over het toepassen van ACT in groepen met adolescenten met een verslavingsproblematiek en zelfs met zwakbegaafde cliënten, maar de voorwaarden voor een goed verloop van een groepsproces kwamen niet aan bod. Het groepsperspectief, de kracht van de groep zelf en het belang van een therapeut die over voldoende vaardigheden en ervaring beschikt om een groep te leiden, werden volgens mij onderschat in het enthousiasme waarmee over het ACT-model gesproken werd. Ik vroeg me bijvoorbeeld af in hoeverre het aangewezen is dat een ACT-groepstherapeut vertrouwd is met de specifieke kenmerken en problemen die voorkomen bij specifieke doelgroepen zoals adolescenten en zwakbegaafden. Daar werd op deze dag helaas met geen woord over gerept.
De houding die ACT-therapeuten bij het aanbieden van oefeningen en metaforen idealiter moeten aannemen werd als vanzelfsprekend verondersteld. Ik heb me tijdens de dag nochtans meerdere keren afgevraagd hoe een ACT-hulpverlener zich tijdens de gesprekken het best kan opstellen bijvoorbeeld om de groei van de psychologische flexibiliteit van de cliënt mogelijk te maken. Ik kan me namelijk voorstellen dat therapeuten die met het ACT-model willen gaan werken, gemakkelijk in de valkuil trappen om cliënten te overtuigen dat het nodig is bepaalde levensstrategieën los te laten in plaats van hen te begeleiden in de richting van meer acceptatie. Dat is misschien stof voor een derde verschijning in de trouwzaal?
Aan het einde van de studiedag begreep ik beter waarom ik als systeemtherapeut deze dag had willen volgen. In de ACT-interventies ligt, in tegenstelling tot wat ik verwachtte, de nadruk niet op het verbaal controleren van gedrag maar op het zinvol beïnvloeden van contextfactoren en dat is in systeemtherapie niet anders. Ook de aandacht die hedendaagse gedragstherapeuten blijkbaar geven aan waarden en zingevings-strategieën sprak me aan. Ten slotte vind ik het heel hoopvol dat ACT niet alleen door klinisch psychologen maar ook door andere hulpverleners, zoals maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, ergotherapeuten, artsen enzovoort kunnen en mogen toegepast worden. Voor hulpverleners die in een multidisciplinair team werken kan dat een belangrijke meerwaarde zijn.
Het jaarlijkse Artis-symposium ging dit jaar over de perversie. Wat is de maatschappelijke norm als het om perversie gaat? Willem van Tilburg, emeritus hoogleraar psychiatrie VU Amsterdam, beet het spits af met een inleiding die het onderwerp in een historisch perspectief plaatste. Zijn kompaan Frank Koerselman, hoogleraar Psychiatrie UMC Utrecht, sloot de dag af op zijn bekende fris-cynische maar toch heldere wijze. Zo is de rolverdeling al jaren. Daartussendoor spraken diverse sprekers, die uit verschillende invalshoeken het fenomeen van de perversie belichtten. Vaak relevant, maar doorgaans gezien vanaf de buitenkant en zelden vanuit de binnenwereld. Als een rode draad door de dag liep de dichotomie tussen biologie en psychologie, tussen nature en nurture, en de vraag of de causale relatie tussen beide een lineaire dan wel een circulaire is.
Van Tilburg had het over een contrasterende paradox. Enerzijds is er de pedofiel die levenslang krijgt omdat hem praktisch, ook nadat hij zijn straf heeft uitgezeten, blijvende registratie, observatie en bewegingsbeperking ten deel valt. In het leven van alledag, daarentegen, lijken de grenzen tussen porno, vakantiefoto’s van kleine, blote kinderen en kunst bijna te verdampen. Tolerantie blijkt, als het over dit onderwerp gaat, nauwelijks nog enige betekenis te hebben. Daarbij worden we van alle kanten overstelpt met seksuele beelden. Tolerantie of intolerantie voor seksueel afwijkend gedrag is in onze tijd niet eenduidig te interpreteren.
Van Tilburg liet zien hoe de betekenis van het woord ‘perversie’ in de loop van de geschiedenis veranderde van beschrijvend naar normatief en inperkend-veroordelend. Onze visie op seksualiteit is, zo maakte hij duidelijk, altijd bepaald geweest door tijdgebonden normen: uit de religie, de filosofie en de ethiek maar ook uit de medische wetenschap. Masturbatie bijvoorbeeld werd pas vanaf de Verlichting als abnormaal beschouwd omdat zij niet paste in het heersende beeld van de rationele, autonome mens. Deze begrijpt immers dat hij zich moet voortplanten en niet moet toegeven aan redeloos genot. Van Tilburg noemde Von Krafft-Ebing die in de lijn van Pinel de nadruk legde op de erfelijke factoren, maar ook Freud voor wie de perversie deel uitmaakt van de normale ontwikkeling. Uit publicaties van Havelock Ellis en later Kinsey werd duidelijk dat de seksuele praktijk veel gevarieerder was dan eerder werd aangenomen. Hiermee werd de weg geopend naar de seksuele revolutie van de jaren zestig. Ten slotte meende Van Tilburg dat de emancipatiebewegingen hun norm stelden door te wijzen op de relatie tussen seksualiteit en macht. Toenemend heeft het begrip ‘seksualiteit’ zich ontwikkeld van een geïsoleerd fenomeen tot een fenomeen waarvan de aard bepaald wordt door de context waarin zij wordt beleefd.
Na het heldere overzicht van Van Tilburg was het aan Dick Swaab, emeritus hoogleraar neurobiologie UVA, om ons in te voeren in de ontwikkeling van het brein en via die weg minder geaccepteerd seksueel gedrag te begrijpen. Hij verhelderde de wijze waarop het brein zich ontwikkelt en wat de consequenties zijn van de wijze waarop het brein zich ontwikkeld heeft voor de aard van ons denken, hoe seksuele voorkeuren zich vestigen en de mate waarin deze veranderbaar zijn. Swaab meende dat in de vroege, prenatale ontwikkeling de basale structuur gelegd wordt van zoiets als de seksuele identiteit en datzelfde, zo liet hij op grond van onderzoek zien, geldt voor zaken als seksuele voorkeur en seksueel minder geaccepteerd gedrag. Zijn conclusie was dan ook dat wat vroeg in de structuur is vastgelegd en geprogrammeerd, uitermate moeilijk veranderbaar, en dus therapieresistent is. Kort en krachtig geformuleerd wees Swaab er in zijn betoog op dat er op grond van hedendaags onderzoek een verschuiving is waar te nemen aangaande de vastlegging van basale menselijke gedragingen van post- naar prenataal. Causaliteit werd in zijn bijdrage bepaald niet circulair maar eerder lineair opgevat. De basale vraag tijdens de discussie met de zaal bleef hoe een ‘vurend neuron’ zich verhoudt tot een wel of niet acceptabel erotisch gevoel van emotionele opwinding bij het zien van…. Boeiend, maar mij bekroop het gevoel dat ik de perverte mens nog niet had mogen ontmoeten in zijn betoog.
Daarna sprak Wineke Smid (Van der Hoevekliniek) over de plegers van seksueel geweld tegen vrouwen. Voor de behandeling van de daders presenteerde zij de seksuele-motivatietheorie, gebaseerd op de motivatietheorie die in de marketingwereld is ontwikkeld. Deze theorie gaat ervan uit dat er een competente prikkel is die het sensitief systeem activeert, wat tot opwinding (liking) leidt; vervolgens wordt de behoefte iets te doen (het activatiesysteem) in stelling gebracht. Dit activatiesysteem (wanting) op zijn beurt leidt tot actie of tot inhibitie. Kort samengevat: zonder prikkel geen verlangen en geen actie. De aanwezigheid van een competente prikkel is wezenlijk en een prikkel wordt een ‘competente’ prikkel als gevolg van conditionering.
Vervolgens exploreerde Smid het begrip ‘seksuele deviantie’. Ze verbond dit met wel of niet strafbaar zijn en daarmee met wel of geen instemming dan wel die instemming niet kunnen geven (age of consent). Vervolgens onderscheidde zij deviant-seksuele interesse van deviant-seksueel gedrag van elkaar. Bepaalde fantasieën hebben is immers bepaald iets anders dan het uitleven van die fantasieën in gedrag.
Overigens diende Smid in haar presentatie Swaab duidelijk van repliek: lang niet alle pedofielen zijn als pedofiel geboren. Zij legde duidelijk meer nadruk op nurture dan op nature. Over de behandeling van seksuele delinquenten vertelde zij dat daarin aan de oorspronkelijke, geconditioneerde prikkel een alternatieve prikkel wordt toegevoegd (en de oorspronkelijke dus niet verwijderd), omdat eenmaal gevestigde voorkeuren moeilijk beïnvloedbaar zijn. Daarnaast dient de patiënt te leren de oorspronkelijke prikkel effectief te vermijden. Medicatie kan helpen het liking- en wanting systeem te onderdrukken. Inzicht geven is op zichzelf niet effectief, gaf zij aan. Dat zal ongetwijfeld, maar toch bekroop mij steeds meer een onbevredigd gevoel. Ik merkte dat ik hier gekomen was om de perverte mens van vlees en bloed tegen te komen maar ik kreeg hem niet in het vizier. Tot nu toe ging het steeds over neurologische banen of over observeerbaar gedrag en niet over motieven, bedoelingen en innerlijke strevingen van een levend mens.
Jan Hendriks, hoogleraar ontwikkelingspsychologie VU Amsterdam en ook werkzaam aan De Waag, sprak vervolgens over zijn onderzoek naar perversies bij jeugdigen die met justitie in aanraking kwamen. Hij was vooral geïnteresseerd in de vraag of het een kwestie is van ‘jong geleerd oud gedaan’. Zijn conclusie is dat dat bepaald niet het geval is. Volgens de officiële cijfers worden ongeveer duizend jongeren in Nederland per jaar door justitie verhoord vanwege een seksueel delict. Een aanzienlijk deel daarvan vertoont seksueel grensoverschrijdend gedrag naar kinderen. Deze ‘kindmisbruikers’ voelen zich vaak losers en werden vroeger gepest. Verder hebben ze een laag zelfbeeld en de diagnose PDD-NOS komt onder hen relatief vaker voor. Overigens merkte Hendriks op dat wat bekend wordt bij politie en justitie zeer waarschijnlijk slechts het topje van de ijsberg is, mogelijk zelfs minder dan 5%. In ieder geval, zo stelde hij, zijn ‘kindmisbruikers’ geen pedofielen in de dop. De relatie tussen de lezing van Hendriks met het thema van dit symposium diende eufemistisch gezegd nogal ruim te worden opgevat.
Dat gold ook voor de op zichzelf interessante lezing van Marcel Waldinger, hoogleraar seksuele psychofarmacologie UU, over het neurobiologisch continuüm van hypo- naar hyperseksualiteit. Door hem werd dit geoperationaliseerd als mannen die snel en die langzaam klaarkwamen. Het onderscheid werd in tijd uitgedrukt en tot op de seconde precies gedefinieerd. Het aardige was dat hij als een van de weinige sprekers de relatie legde met de gedachten die hierover in de beginperiode van de psychoanalyse waren ontwikkeld en die opmerkelijk genoeg overeenkwamen met de bevindingen uit zijn onderzoek. Zo ziet u maar, de psychoanalyse is zo gek nog niet, ze komt steeds weer boven drijven. Maar met betekenisverlening, toch ook een kenmerk van de psychoanalyse, had dit in het geheel niets te maken.
Die kwam wel uitgebreid aan de orde in de presentatie van Rudi Vermote, psychiater-psychoanalyticus U.C. St. Jozef, Kortenberg (België), over de innerlijke wereld achter het perverse gedrag. Vermote beschreef seksualiteit als een drijvende kracht in de ontwikkeling van het individu. Hij gaf aan hoe de ontwikkeling van de taal, het vermogen om woorden te geven aan wat wij voelen, hierin een cruciale betekenis innam. Ingenieus verbond hij de visie van Kernberg en diens verschillende persoonlijkheidsorganisaties met het denken van Lacan over de symbolische (triangulaire relaties) en de imaginaire orde (dyadische relaties) om zo te komen tot de beschrijving van de perverte persoonlijkheidsstructuur naast die van de neurotische persoonlijkheid. De neuroticus kan leven met de inperking of beperking, de pervert niet; de neuroticus fantaseert en heeft daarmee toekomst; de pervert heeft niet de ruimte om de inperking een plaats te geven, hij moet ‘doen’ en is daarmee gevangen in het momentane. De vertoonde fragmenten uit de film ‘Blue velvet’ maakten wat hij naar voren bracht dramatisch helder en concreet. Vervolgens gaf hij aan hoe in de binnenwereld van de pervert de agressie geërotiseerd is geraakt en hoe voor de pervert de ander als ander niet bestaat. De wereld van de pervert wordt gedomineerd door een fundamentele splitsing waarin de relatie met het primaire moederobject op de voorgrond staat. De pervert probeert door een narcistische, omnipotente controle greep te krijgen op een bedreigende wereld, omdat het vermogen woorden te geven – of anders gezegd: het vermogen te mentaliseren –zich niet adequaat heeft kunnen ontwikkelen. Daarmee gaf Vermote aan waar de behandeling van de pervert zou moeten beginnen, namelijk bij het alsnog faciliteren van de ontwikkeling van het mentaliserend vermogen. Ik kwam een beetje thuis: eindelijk een verhaal dat over een mens ging, zij het een fundamenteel gekwetst mens.
Francien Lamers-Winkelman, hoogleraar preventie en hulpverlening inzake kindermishandeling VU Amsterdam, vroeg zich in haar presentatie af of er wel perverse kinderen bestonden. Haar conclusie na een literatuuronderzoek was dat de literatuur vooral opleverde wat ouders zien aan seksuele uitingen bij hun kinderen en dat er vanuit het perspectief van het kind nauwelijks relevante data zijn verzameld. Aan het einde van haar betoog sloot ze zich aan bij Midas Dekkers, die meent dat kinderen, ook als het om seks gaat, gewoon ‘spelen’ en gericht zijn op genieten in het hier en nu, terwijl ouders moeite hebben om het spel in het spel te zien en het momentane gedrag veel meer verbinden met de toekomst. Een jonge poes of leeuw die achter zijn staart aanloopt, is niet gewoon nu aan het spelen maar zijn jagersinstinct voor later aan het oefenen. Voor het kind is ‘een piemel een plasser. Het zegt veel over volwassenen dat ze bij het woord penis allereerst denken aan een taak waarvoor dat orgaan hooguit een op de tien keer wordt gebruikt.’ (Dekkers, 2002, p. 136).
Frank Koerselman sloot de dag af met zijn betoog over ‘Wat is de norm’. Hij nam als vertrekpunt dat seksualiteit ervaren werd en wordt als ongemakkelijk, als een lastig probleem waar de mensheid een oplossing voor zoekt door normen te stellen. Hij gaf aan dat in eerste instantie de morele norm dominant was en vooral gesteld werd vanuit de religie. Zij vat seksualiteit op als een dierlijke drift die je kunt accepteren maar ook verwerpen. Later doet de meer psychologische benadering opgeld; dan wordt de vraag: wat is normaal en wat wanneer pathologisch. Koerselman onderscheidde daarbij de meer psychoanalytische en de leertheoretische benadering. In onze eigen tijd staat de juridische norm op de voorgrond: wat mag wel en wat mag niet, wat is al dan niet strafbaar. Zijn conclusie was dat geen van de genoemde benaderingen (moreel, psychologisch en juridisch) voldoende oplossing biedt en dus blijft ‘het seksuele probleem’ onoplosbaar. Wat afwijkend en daarmee pervers is, hangt in zijn visie af van de dominante maatschappelijke benadering. Hij sloot af met de conclusie dat een evenwichtige mix van morele, psychologische en juridische afwegingen de beste kansen biedt op een aanvaardbare regulatie van een ontregelende drift.
Waar ging het over vandaag: over perversie of over regulatie van driften? Het eerste gaat naar mijn idee over de binnenwereld, de intenties en het tweede veel meer over de buitenkant, het gedrag. Het had wat mij betreft meer over perversies mogen gaan, want voor mijn gevoel was de pervert weliswaar genodigd maar niet altijd aanwezig. Desondanks was het een boeiend symposium en niet in de laatste plaats omdat het in Artis was.
De vijfde Freud-lezing van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut werd voorgedragen door Abram de Swaan. Het werd voor mij een hernieuwde kennismaking met de mooie Utrechtse Geertekerk, waar ik het laatst binnen was geweest in 1967, toen ik het tentamen filosofie voor eerstejaars psychologen aflegde. (Geslaagd, dank u.) Het was de eerste Freud-lezing die ik bijwoonde en die belangstelling was niet zozeer ingegeven door mijn liefde voor de Nederlandse psychoanalyse als wel door mijn geestdrift voor de spreker. Ik heb Abram de Swaan hoog zitten: hij is naar mijn onbescheiden mening een van de beste wetenschappers en essayisten van dit land (en zeker de allerbeste als het om de combinatie van die twee hoedanigheden gaat).
Er is een zekere parallel tussen de psychoanalyse en de sociologie, twee vakken die De Swaan in zich verenigt: hij is niet alleen socioloog maar ook psychotherapeut-psychoanalyticus en auteur van het inmiddels klassieke, tweedelige ‘Sociologie van de psychotherapie’ (Brinkgreve, Onland & De Swaan, 1979; De Swaan, Van Gelderen & Kense, 1979). Sociologie en psychoanalyse zijn de laatste decennia in Nederlandse publieke opinie bespot en beschimpt – wat de sociologie betreft, was wijlen Jan Blokker daarvoor bijna in zijn eentje verantwoordelijk. De sociologie is wel weer zo’n beetje opgekrabbeld, niet in de laatste plaats door Abram de Swaan, de psychoanalyse hangt nog suf gebeukt in de touwen.
De penibele staat van de psychoanalyse moet de aanleiding zijn geweest om vijf jaar geleden de Freud-lezing in het leven te roepen. Zoals je zeldzame plantensoorten probeert te koesteren. Zoiets. Een bevriende psychoanalyseadept zei laatst vilein, met een verwijzing naar Žižek: ‘De Nederlandse psychoanalytici zijn al dood, ze weten het alleen nog niet.’ Hij overdrijft natuurlijk, maar erg veel (jong) leven kon ik niet ontdekken daar in de Geertekerk. Ik detecteerde met enige moeite twee jonge mannen van een jaar of dertig; de overige toehoorders waren allemaal dik boven de vijftig. Dat biedt uiteraard niet veel hoop voor de toekomst.1
Laat ik beginnen met te zeggen dat ik Abram de Swaan, inmiddels ook de jongste niet meer, wel eens beter in vorm heb gezien. De titel van zijn lezing luidde ‘De onmisbare psychoanalyse’, maar het echte onderwerp was: ‘Over genocidale daders’. Die eerste titel maakte hij niet helemaal waar, de tweede wel. De Swaan schetste eerst hoe veilig het huidige Nederland feitelijk is in vergelijking met vroeger tijden – een empirisch feit dat geen gelijke tred houdt met de subjectief ervaren veiligheid, met dank aan De Telegraaf en het NOS-journaal. Dan volgt een wending in deze met duivels genoegen voorgedragen zin: ‘Het is zeer de vraag of psychiaters, psychotherapeuten en psychologen – dat puik der mensenkenners – een beter inzicht hebben in andermans en eigen gewelddadige aanvechtingen.’ Amerikaanse psychiaters bleken namelijk net zo min als gewone stervelingen juist te kunnen voorspellen tot hoeveel volt de proefpersonen zouden willen gaan in het beroemde experiment van Stanley Milgram2. Recht voor z’n raap gezegd: deze ‘zielkundigen’ zaten er compleet naast.
Met een nog duivelser genoegen (hoewel ‘genoegen’ misschien een wat wrange term is voor een jood, geboren tijdens de Tweede Wereldoorlog, wiens familie in die oorlog werd gedecimeerd) liet De Swaan daarop volgen: ‘Overigens was, bij een [replicatie van Milgrams] experiment dat gehouden werd in München, het percentage proefpersonen dat wél doorging tot het hoogste voltage hoger dan in de VS (85 tegen 65%).’ Milgrams experiment is veelzeggend, meende De Swaan, maar wat het precies zegt, is veel minder duidelijk. ‘De gezeglijkheid van de proefpersonen betrof een wetenschappelijke autoriteit, niet een militaire, religieuze of politieke gezagsdrager. En de impliciete gok van de meeste proefpersonen, dat het wel goed zou zitten met de proeven in een universitair laboratorium is niet eens zo ver bezijden de waarheid, [want] het pseudoslachtoffer kreeg inderdaad geen echte schokken.’
Hoe dat ook zij, de betrekkelijke veiligheid in ons land pleit voor de conclusie dat de agressieregulatie bij de meeste mensen dik in orde is. Dan volgt een uitstapje naar het apenrijk: chimpansees en bonobo’s, die er tot mijn grote genoegen zeer verschillende opvattingen (beter: aanvechtingen) van agressieve aard op nahouden. Ik ben allergisch voor alles wat riekt naar Frans de Waal en Midas Dekkers (tenminste, zodra ze pretenderen ook iets van psychologie of menselijk gedrag te weten), dus hier vlieg ik maar gauw doorheen. De conclusie bevalt me weer wel: ‘Er is nu veel meer bekend over de mensapen, maar dat heeft tot nu toe nauwelijks kennis opgeleverd die direct inzetbaar is voor het begrip van die andere hominiden: mensen. Misschien is wel de belangrijkste conclusie uit de recente bevindingen dat die hominiden zo’n verscheidenheid van gedragsrepertoires vertonen. Die verschillen zouden misschien zelfs wel deels cultureel kunnen zijn.’ Als ik het al niet dacht.
‘De ethologische onderzoeksresultaten maken het nog weer aannemelijker dat gewelddadig gedrag behoort tot het gedragsrepertoire van mensen, en vooral voor jonge man mensen. Dat potentieel kan soms ongebruikt blijven, misschien ontbreekt het zelfs geheel bij sommige mensen, maar heel wat mensen kunnen tot geweld overgaan en heel veel doen dat ook. Dat wil niet zeggen dat ze het moeten, of dat ze continu een aanvechting tot aanval en verdediging moeten onderdrukken (al komt zo’n opwelling vaak voor). Het betekent alleen maar dat mensen zich onder bepaalde voorwaarden heel gewelddadig jegens andere mensen kunnen gedragen. En het is inderdaad heel aannemelijk dat die mogelijkheid om geweld te gebruiken ver teruggaat in de evolutionaire ontwikkeling van de hominiden’ (cursiveringen van mij, ml.). Wij aapmensen hebben dus genen voor (potentiële) agressie, maar wij hebben tevens genen voor geweldbeheersing, luidt de (mooie) conclusie van de spreker.
Natuurlijk wil de lezer nu weten wat die ‘bepaalde voorwaarden’ waaronder wij erop gaan meppen, zijn. De Swaan noemt er een paar: de aanwezigheid van een autoriteitsfiguur (Milgram), de afwezigheid van autoriteiten (Lawrence Keeley laat in zijn werk de historische afname van geweld zien van ‘non-state societies’ naar ‘state societies – especially modern nations’), de grootte van verwantschapsgroepen in paleolithische samenlevingen totdat er zoiets als een staat ontstond die het geweld monopoliseerde (Azar Gat). Maar die ontwikkeling had ook een keerzijde: ‘Waar het geregeld geweld tussen geoefende en georganiseerde wapendragers juist minder slachtoffers eiste, richtten diezelfde troepen waarschijnlijk frequenter en nog moorddadiger slachtingen aan onder ontwapende of ongewapende mensen.’ Dat is het soort geweld waar de titel van deze lezing naar verwijst, voegde De Swaan hieraan toe.
Let wel, het zijn dus situationele factoren die mensen tot ‘onmenselijk, al te menselijk’ geweld verleiden, want enig verband met persoonlijkheidskenmerken van daders is volgens De Swaan nooit aangetoond: ‘Milgram en na hem Zimbardo meenden dat er eigenlijk geen persoonlijkheidskenmerk te vinden was dat de proefpersonen die bereid waren anderen leed toe te brengen onderscheidde van degenen die daarin meer terughoudend waren. Die conclusie is na tientallen experimenten in psychologische laboratoria vrijwel gemeengoed geworden in de discipline.’ James Waller beweert na veel onderzoek op een heel andere manier hetzelfde: ‘Zij [de nazi’s] waren heel gewoon een representatieve steekproef uit de normaalverdeling van mensen. [Er staat niet ‘Duitsers’, voegt De Swaan er veelbetekenend aan toe, ml.] De alternatieve verklaring, dat de daders misschien toch psychologisch gepredisponeerd waren tot hun nog steeds hoogst uitzonderlijke gedrag, verwerpt Waller als de veel voorkomende “fundamentele attributiefout”. Om de uitroeiingsarbeid psychisch te kunnen verdragen –om weken, maanden, soms jarenlang mensen om te brengen, met een nekschot of een duw naar de gaskamer, bij duizenden, tienduizenden en honderdduizenden – zijn wel degelijk bijzondere omstandigheden vereist, maar geen speciale psychische verwerkingsmechanismen, zoals die wel worden aangeduid met termen als splitting (Le Coultre), doubling (Lifton) of compartimentalisatie (Kernberg).’ (cursiveringen van mij, ml.)
Het bewijsmateriaal dat Waller en later ook Harald Welzer aanvoeren is naar de mening van De Swaan indrukwekkend: er zijn geen overtuigende aanwijzingen dat de genocidale daders anders gedisponeerd waren dan hun tijdgenoten. Maar dan volgt een onverwachte wending: ondanks de bulk aan onderzoeksresultaten meent De Swaan dat het tóch niet anders kan dan dat er een steekje los is aan genocidale daders. ‘Je voelt aan je water (of met je klompen) dat er iets “mis” is met die genocidale daders, er mist iets, of beter, zij missen iets.’ Dat is vreemd; je krijgt het gevoel dat De Swaan deze draai nodig heeft om de onmisbaarheid van de psychoanalyse hard te maken. En ja hoor, uiteindelijk doet hij een beroep op de afweermechanismen die hij eerder (in het spoor van Waller) afwees: ‘Ik ken geen andere praktijk die zich toelegt op het bestuderen en beschrijven van zulke afweermechanismen, (…) dan toch die vermaledijde, die onmisbare psychoanalyse.’
Mij overtuigt deze laatste stap niet, maar u misschien wel? Bepaalde splitsingsmechanismen en dysmentalisatie (Gomperts) lijken kandidaat-kenmerken van genocidale daders, maar of daders en niet-daders in dit opzicht dan wél van elkaar verschillen, vertelde De Swaan er helaas niet bij.
Ik voel zowel fascinatie voor als weerzin tegen de psychiatrie. De afgelopen twee jaar heb ik de boeken van Dehue (2008), Appignanesi (2008), Kirsch (2009) en Bentall (2009) verslonden; deze auteurs schetsen geen van allen een florissant beeld van het vak. En dan heb ik het nog niet over het zeer beladen, vaak misdadige verleden van de psychiatrie (zie bijvoorbeeld Whitaker, 2002).
De in De Meervaart verzamelde psychiaters leken onder die last niet gebukt te gaan. Dat gold zeker ook voor de eerste spreker: Frank Koerselman, hoogleraar psychiatrie en psychotherapie UMC Utrecht. Toch liet hij zich in een zeer recent interview met de Groene Amsterdammer ontvallen: ‘Op het ogenblik leven we wetenschappelijk in de tijd van de grote teleurstellingen. De jaren negentig waren de jaren van de grote hoop, die heetten niet voor niets het decade of the brain. Nu zijn we tien jaar verder en zijn we teleurgesteld over wat we allemaal nog niet weten.’ (Schutte, 2010, p. 28) Het zou eerlijker zijn als hij toegaf dat alle opgeklopte biologische theorieën over psychiatrische stoornissen langzaam maar zeker zijn weggezakt in het drijfzand, maar Koerselman bijt liever zijn tong af dan dat hij afstand neemt van de biologische traditie in de psychiatrie. En over de toekomst is hij ook al niet erg optimistisch. Dat weinig rooskleurige toekomstbeeld blijkt uit zijn visie op de DSM V, het monstrum waarmee psychiaters en psychotherapeuten, als de sombere vooruitzichten niet bedriegen, binnenkort worden opgescheept. Die DSM bevat een ‘fundamentele fout’, een ‘systeemfout’. Wat die systeemfout precies inhoudt wordt niet helemaal duidelijk3, maar als u het artikel van Frances elders in dit nummer leest, ontdekt u vanzelf dat de DSM stikt van de systeemfouten.
Treurnis alom dus, maar Koerselman laat zich er niet door deprimeren. Hij leverde dan ook weer een vrolijk retorisch hoogstandje af, waarin alle andere visies op de psychiatrie dan de biologisch-medische lichtelijk belachelijk werden gemaakt. Koppen van Jut (‘twijfelzaaiers’) zijn in zijn visie onder meer: de psychoanalyse, de antipsychiatrie, Milders (zijn opponent in het debat over het medisch model), filosofen in het algemeen en Trudy Dehue in het bijzonder. Koerselman had de lachers op zijn hand en wist voortdurend een quasi-verontwaardigde toon te vinden waarmee hij leek te zeggen: ‘Hoe kunnen jullie in hemelsnaam anders denken dan ik?’
Frits Milders, psychiater en A-opleider psychiatrie bij Lentis in Groningen, mij alleen van naam en faam bekend, bleek een minzame, zorgvuldig formulerende man, die achteraf bezien een buitenbeentje was in dit gezelschap – en, hoe triest ik dat ook vind, bijna een anachronisme. Zijn helden zijn Karl Jaspers (1883-1969) en Paul Ricoeur (1913-2005), filosofen. Milders hamerde erop dat psychiatrische concepten metaforen zijn en geen begrippen die de werkelijkheid (en dus ook geen biologische dysfuncties) weerspiegelen. Hij wierp belangrijke vragen op (‘Wélk medisch model?’; ‘De psychiater een dokter, zeker, maar wát voor een dokter?’; ‘Wat is depressie, dat wéten we niet eens!?’) en wees op nijpende methodologische problemen, maar toch was zijn betoog een beetje stuurloos. De toehoorders, deze mensen van de praktijk, beluisterden het allemaal met aandacht en ontzag, maar de raakvlakken met hun dagelijkse besognes waren waarschijnlijk miniem. De praktische consequenties van de methodologische fouten, het ‘Kreisumgehen’ (de cirkelredenering) van de diagnostiek, de geringe validiteit van de metaforen, de taalanalyse van psychiatrische begrippen, de merites van het ‘brede’ medische model enzovoort: ze hadden wel wat meer mogen worden geconcretiseerd.
In de discussie tussen de twee eerste sprekers had Koerselman de bal maar voor het inkoppen: ‘Die filosofen weten alles altijd ingewikkeld te maken, terwijl het allemaal toch zo simpel is.’ Milders stelde voor de hersenen maar eens vijf jaar voor onderzoek ‘gesloten’ te verklaren (waar ik ook een warm voorstander van ben), maar het is natuurlijk een machteloos gebaar. Gevraagd naar mogelijke verschillen tussen hun beider aanpak in de praktijk van alledag antwoordde Milders: ‘Ik trek veel tijd uit voor iedere patiënt’. Hoon van zijn opponent was zijn deel.
’s Middags kwamen drie heren aan het woord – ja, er waren weer eens alleen mannelijke sprekers, al mocht Xandra Schutte, hoofdredacteur van de Groene Amsterdammer, als excuustruus de middag voorzitten. Het waren alle drie boeiende lezingen, maar de middag had ook een keerzijde: waar ’s ochtends nog twee opponenten elkaar te lijf gingen (ook al leverde dat geen hogere synthese op), traden nu drie gelijkgezinden in het krijt (in volgorde van opkomst: Ton Vergouwen, Willem van der Does en Frenk Peeters) die het in alles met elkaar eens waren: de werkzaamheid van antidepressiva, Irving Kirsch, Trudy Dehue. Hun lezingen vertoonden ook nog eens flinke overlap en ze projecteerden vaak zelfs dezelfde tabellen en dezelfde grafieken uit dezelfde onderzoeken. Vooral hun mening over de laatste twee auteurs was een koude douche voor mij, omdat ik in dit tijdschrift al eens heb verkondigd (met Kirsch als mijn bron) dat antidepressiva eigenlijk niet beter werken dan neppillen. Of Kirsch’ en Dehues criticasters ook echt gelijk hebben, zal de toekomst moeten uitwijzen. Veel weerwoord kregen ze deze middag niet.
Er bestaat volgens de heren géén depressie-epidemie: de depressiecijfers liggen namelijk al jaren op een en hetzelfde niveau en het suïcidecijfer daalt. Alleen de verdubbeling van het aantal voorgeschreven antidepressiva (gedurende de laatste tien jaar) behoeft dan nog een verklaring. Dat ging ongeveer zo: vroeger was er veel onderbehandeling. Tja. Tegenwoordig blijft 25% van de uitgeschreven recepten ongebruikt: de pillen worden niet geslikt en vaak wordt de gang naar de apotheek niet eens gemaakt. Ik vind dit weinig overtuigende argumenten tegen de stelling van Dehue. Een vasthoudende, goed geïnformeerde criticus had deze middag wonderen kunnen verrichten. Waarom was Trudy Dehue zelf eigenlijk niet uitgenodigd? Dat had een mooi spektakel kunnen opleveren!4
Ton Vergouwen, psychiater en onderzoeker, gaf een methodologisch overzicht van alle haken en ogen aan effectonderzoek. De teneur was dat het onderzoek te veel eenheidsworst is: meta-analyses middelen alle differentiële effecten en maken ze zodoende onzichtbaar; registratietrials boren maar 20% van de patiëntenpopulatie aan (de overige gegadigden worden gewoon niet aangenomen); onderzoek loopt zelden of nooit langer dan 6 weken, terwijl er veel aanwijzingen zijn dat antidepressiva bij zo’n 40% van de patiënten pas na 6 tot 8 weken verbetering teweegbrengen, enzovoort. Aan het eind van zijn betoog stelde hij het publiek gerust: antidepressiva werken wel degelijk. De vraag hoe zijn stellige conclusie te rijmen is met de strekking van zijn betoog, dat opzet en uitvoering van onderzoek en vooral de interpretatie van de resultaten ervan heikele kwesties zijn, bleef in de lucht hangen. Zou Vergouwen de sleutel hebben tot de enig juiste interpretatie? Die indruk wekte hij soms.
Willem van der Does, hoogleraar experimentele klinische psychologie in Leiden, begon zijn voordracht, net als Vergouwen, met een sneer naar Dehue. Hij vergeleek haar, met een verwijzing naar prinsjesdag en de politiek, zelfs met Geert Wilders. Ik citeer letterlijk: ‘We hebben onze eigen Geert Wilders in de psychologie en dat is Trudy Dehue; (…) de manier waarop ze tekeergaat in de psychiatrie vind ik wel over-eenkomsten vertonen met hoe Wilders in de Tweede Kamer tekeergaat.’ Hoe subtiel kun je zijn. (Toen Xandra Schutte daar later in de discussie op terugkwam, bond Van der Does een beetje in. Hij had slechts op een over-eenkomst tussen beiden willen wijzen: ‘Ze krijgen allebei te weinig weerwoord’! Tja.)
Hier werd het publiek duidelijk naar de mond gepraat: Dehue wordt blijkbaar onder psychiaters als een vijand gezien; het bastion van de psychiatrie dient te allen tijde gesloten te blijven voor indringers van buitenaf5. Dit was een uitgelezen gelegenheid om de psychiaters in het publiek gerust te stellen: laat de Dehue maar kletsen, wij hebben gelukkig onze antidepressiva en die werken. Het is toch enigszins verrassend dat een experimenteel psycholoog hieraan meedoet. Van der Does schrijft ergens op zijn website in reactie op Dehues ‘De depressie-epidemie’: ‘Hoe kan het dat 25 jaar lang zoveel mensen behandeld worden met pillen die niet werken? Zitten al die dokters zo slecht op te letten?’ Of dokters ‘opletten’ of niet is totaal niet aan de orde. Net zomin als patiënten kunnen artsen de ‘echte’ werking van medicijnen niet onderscheiden van het placebo-effect. Mochten zij 25 jaar ten onrechte anti-depressiva hebben voorgeschreven omdat nu blijkt dat het drugeffect nihil of nage-noeg nihil is, dan is hun dat niet of nauwelijks te verwijten. Het betekent niet dat ze hebben zitten slapen. Placebo-effecten zijn zo oud als de mensheid en niet te vermijden.
Van der Does maakte er een groot punt van hoe de conclusies van Turners en Kirsch’ meta-analyses in de media waren verdraaid tot ‘Antidepressiva werken niet beter dan placebo’. Net als Vergouwen kwam hij met de grafiek van Kirsch, die inderdaad laat zien dat antidepressiva steeds meer afstand nemen van placebo naarmate de depressie ernstiger is. Maar toch gaan de heren daarmee volkomen voorbij aan het punt dat Kirsch wil maken: zelfs dat overduidelijke verschil is volgens Kirsch mogelijk 6 een placebo-effect, namelijk een ‘uitgebreid’ (extended) placebo-effect. Deelnemers aan RCT’s hebben een goede kans te raden of zij de echte medicatie dan wel een neppil ontvangen, redeneert Kirsch. Hij veronderstelt dat extreem depressieve patiënten in het bijzonder een grote kans hebben met succes te raden of zij op de neppil of op de echte drug zijn gezet. ‘Als zij niet de neveneffecten ervaren waaraan ze gewend zijn, ook niet bij hoge doses van de nieuwe medicatie, zullen ze waarschijnlijk concluderen dat ze in de placebogroep zijn geplaatst, en dat inzicht kan het placebo-effect temperen. Als dat het geval is, kan zelfs het relatief kleine maar klinisch significante drugeffect dat te zien is bij extreem depressieve patiënten een placebo-effect in vermomming zijn.’ (Kirsch, 2009, p. 34) Misschien hadden de kranten het dit keer toch niet zo bij het verkeerde eind.
Frenk Peeters, psychiater en hoofd van het Academisch Centrum voor Stemmingsstoornissen van het UMC Maastricht, lichtte de Richtlijn Depressie door. Hij had hem grondig bestudeerd en stelde daarbij vast dat de ‘MDR-d’ een uitstekend en degelijk document is. Hij plaatste wat voorzichtige kanttekeningen bij het grote belang dat de richtlijn hecht aan metaanalyses, want een metanalyse is een grove methode, die met grote afstand naar de data kijkt, de specifieke verschillen tussen de verschillende onderzoeken negeert en het aantal variabelen op die manier flink inperkt. Anders gezegd: er gaat bij een meta-analyse ook erg veel informatie verloren.
Verder zette hij vraagtekens bij de gelijkschakeling van de psychotherapieën: de richtlijn maakt geen kwalitatief onderscheid tussen CGt, IPT en kortdurende psychodynamische psychotherapie. Peeters meende dat CGt echter beter werkt dan IPT en KPPT. Met Vergouwen en Van der Does deelde hij de opvatting dat het Dodo-verdict een dwaling is: vergelijkend onderzoek laat volgens hen zien – maar die uitkomsten verdwijnen in meta-analyses uit het zicht – dat er wel degelijk verschil in werkzaamheid bestaat tussen psychotherapieën. De effectiviteit is met andere woorden niet louter een zaak van algemene factoren (common factors), maar ook gebonden aan specifieke interventies.
Bij de slotdiscussie deed ik zelf ook nog een duit in het zakje: ik vroeg de vier nog aanwezige heren (Koerselman was al vertrokken) of al het gepresenteerde onderzoek niet erg veel weg had van een race, waarin alleen nog de vraag telt wie of wat daar als werkzaamste uit naar voren komt – óf dat zij toch van mening waren dat dit onderzoek de psychiatrie ook theoretisch-wetenschappelijk verder brengt. Hoewel mijn vraag voor de onderzoekers bedoeld was, antwoordde Milders als eerste. Hij meende dat bij het huidige onderzoek ‘de verkeerde vragen worden gesteld’. De anderen deelden mijn zorg niet.
Bij RCT’s wordt weliswaar een belangrijke vraag gesteld, maar de wezenlijke vragen komen niet aan de orde (is mijn mening). Ik verwees met mijn vraag ook naar de kwestie waar de dag mee begonnen was: de (in)validiteit van het medische model voor depressie. Is depressie wel een ziekte? Moderne onderzoekers stellen zichzelf bepaalde vragen al niet eens meer. Is een mechanistisch biologisch-medisch model voor bestudering van de mens wel adequaat?
Milders heeft gelijk, maar of hij het ook krijgt? (‘Van wie?’, vraagt een redacteur. Van de geschiedenis!)
