Op deze winters witte woensdag vond aan de Vrije Universiteit in Amsterdam de derde ‘Dag van de Psychoanalyse’ plaats. Het sfeerloze universiteitsgebouw aan de periferie van de hoofdstad is, vanwege de haat-liefdeverhouding tussen psychoanalyse en wetenschap, een opmerkelijke locatie.
Het Nederlands Psychoanalytisch Instituut doet zijn best toegankelijke studiedagen te organiseren en gezien het aantal geïnteresseerden – ook op de vorige twee dagen – slaagt het hierin. Twee jaar geleden stond de effectiviteit van de psychoanalytische behandeling centraal en vorig jaar de competenties van een bekwame psychotherapeut. Dit jaar was er aandacht voor het behandelproces, met als thema ‘Voor de verandering: een psychodynamische kijk op ontwikkeling.’ Op deze dag dus geen verhalen over onbewuste conflicten, maar over ontwikkelingspathologie, mentaliseren en gehechtheid.
Het NPI organiseerde de dag in samenwerking met de vakgroep Psychologie en Pedagogiek van de VU. Rob van der Plank, voorzitter van de Raad van Bestuur van het NPI, opende de dag met op te merken dat de vraag naar evidence-based werken moet worden gezien als een uitdaging in plaats van als bedreiging. Dit suggereerde dat het psychoanalytische gedachtegoed vandaag zou worden bevestigd door wetenschappelijk effectiviteitsonderzoek.
De eerste plenaire lezing werd verzorgd door Carlo Schuengel, hoogleraar Orthopedagogiek aan de VU. Hij vroeg zich hardop af wat veertig jaar empirisch onderzoek naar gehechtheid heeft opgeleverd. Zijn antwoord was ‘veel’, bijvoorbeeld Fonagy’s Mentalization-based treatment: een wereldwijd toegepaste vorm van psychotherapie bij borderlinepersoonlijkheidsproblematiek. Schuengel beschreef vervolgens hoe psychofysiologische theorieën helpen de werkzame mechanismen van een op gehechtheid gerichte psychotherapie op te sporen en te testen. In een boeiend relaas legde hij verbindingen tussen evolutiebiologie, neurofysiologische ontwikkeling, emoties, gedrag en interactie met de omgeving. Om deze theorie te verduidelijken gebruikte hij als voorbeeld een recent ontwikkelde psychotherapie voor jonge kinderen: de integratieve therapie voor gehechtheid en gedrag (Sterkenburg & Schuengel, 2008). Deze therapie werd ’s middags door Sterkenburg besproken maar Schuengel schetste alvast het neurobiologische fundament. Hij vertelde over weeshuiskinderen met visuele en verstandelijke beperkingen, die ernstig automutileren en zich agressief gedragen tegenover begeleiders. Deze kinderen blijken veelal ongevoelig voor de veilige omgeving die pleegouders bieden. Uit gehechtheidsonderzoek (de Vreemde-situatietest) blijkt dat deze kinderen een gedesorganiseerd gehechtheidssysteem hebben, wat ondersteund wordt door psychofysiologische metingen. De zogenaamde neuroceptie (een subcorticaal systeem dat onveiligheid, bedreigingen of levensgevaar detecteert) stuurt bij deze kinderen een aanhoudend signaal naar het brein dat de omgeving onveilig is. Dit verandert pas als een psychotherapeut in zijn therapie verder gaat dan normaal: hij dient contact te maken door middel van zijn stem én aanrakingen (strelen, vasthouden). Pas als het kind zich realiseert dat het hier om een en dezelfde figuur gaat, kan de therapeut overgaan tot het spiegelen en kan het kind een representatie van zichzelf ontwikkelen. Daarna is het mogelijk om gedragstherapeutisch te interveniëren. Hierbij wordt de autonomie bevorderd en ontstaat er een onderscheid tussen zelf en ander. Deze aanpak wordt door zowel gehechtheidsonderzoek als psychofysiologische metingen ondersteund. Zo blijkt de therapeutische gehechtheidsrelatie een buffer te vormen tegen de stress van het leren en blijken er veranderingen op te treden in de neuroceptie. Schuengel ziet zo’n intense therapie als een deep heart stimulation. Volgens hem dient deze te worden toegepast in uitzonderingsgevallen, dat wil zeggen: bij kinderen met wie nauwelijks contact te maken valt en gesprekstherapie in eerste instantie dus niets oplevert.
Psychoanalyticus Wouter Gomperts (NPI Amsterdam) sprak vervolgens over het meten van verandering en ontwikkeling door een psychoanalyse of psychoanalytische psychotherapie. Hij onderscheidde daarbij kwalitatieve van kwantitatieve onderzoeksmethoden. Hij liet een aantal citaten horen van ex-patiënten en hun therapeuten, die hij had geïnterviewd over de eerder afgesloten behandeling. Bij deze patiënten was voor en na de therapie de MMPI afgenomen. De tevredenheid van de therapeut en zijn patiënt over de therapie bleek niet overeen te komen met de gegevens op de MMPI. Zo vertelde een patiënte met tevredenheid over haar therapie en liet het MMPI-profiel een duidelijke toename van persoonlijkheidsproblematiek zien. Ook vertelde een vrouw dat ze ondanks jarenlange therapie kwetsbaar was gebleven. Ook haar therapeut gaf aan niet tevreden te zijn over deze behandeling. Het MMPI-profiel bij deze patiënte toonde echter een indrukwekkende verbetering op de klinische hoofdschalen. Gomperts verklaarde deze discrepantie tussen cijfers en verhalen door erop te wijzen dat de scores de persoonlijkheid van de patiënt weergeven, maar er ook een product van zijn. Een geslaagde behandeling kan ervoor zorgen dat een patiënt meer uitdrukking durft te geven aan zijn eigenheid, eigenzinnigheid en eigenaardigheid. Hiermee leeft hij beter dan voorheen. Een andere patiënt is geneigd te idealiseren, wat tot uitdrukking komt in een sterk positieve verandering op de MMPI. Gomperts concludeerde dat cijfers niet voor zichzelf spreken en verhalen zich niet laten uitrekenen, maar gehoord en begrepen dienen te worden. Pas dan kan een therapie-uitkomst klinische betekenis krijgen. Het werd echter niet duidelijk of hij rekening had gehouden met de gevoeligheid van de MMPI voor het toestandsbeeld. Een depressieve episode beïnvloedt immers de scores op de MMPI-schalen. Hiermee dient rekening te worden gehouden wanneer het gaat om het aflezen van structurele verandering van de persoonlijkheidspathologie. Desalniettemin was dit een mooi en noodzakelijk pleidooi voor de mens achter de cijfers.
Tijdens de pauze waren er posterpresentaties waarin de effectiviteit van de psychoanalytische behandeling werd aangetoond, zowel in cijfers als in verhalen. Na de koffie volgden twee series parallelworkshops. In elke parallelsessie kwam afwisselend een wetenschapper van de VU en een psychotherapeut van het NPI aan het woord. Het ging onder andere over Routine outcome monitoring, vanuit wetenschappelijk én vanuit klinisch perspectief.
In een andere zaal werd gesproken over het bevorderen van mentaliseren en affectregulatie. Ik volgde de workshop waarin psychotherapeute Paula Sterkenburg (VU, Bartiméus) verslag deed van de door Schuengel beschreven integratieve therapie voor kinderen met ernstige beperkingen. Ze demonstreerde met videofragmenten indrukwekkende verbeteringen bij een 12-jarige blinde en verstandelijk gehandicapte jongen. In het eerste fragment was te zien hoe hij emotioneel onbereikbaar op een bank zit. Het volgende fragment toonde hoe de jongen zijn therapeute herkent en er langzaamaan contact mogelijk is. Marcel Schmeets (NPI Utrecht) gaf als mogelijke verklaring voor de werkzaamheid van deze op ontwikkeling gerichte therapie de invloed van de therapeutische interactie op het aantal dopamine-D2-receptoren. De therapie stimuleert een individu – via een toename van dopamine – om bij de les te blijven, te focussen en minder in zijn eigen wereld opgesloten te zijn.
Na de lunch werden drie workshops gehouden, onder andere over de indicatiestelling voor Mentalization-based treatment en Transference-focused therapy bij de behandeling van borderlinepersoonlijkheidsproblematiek. Ook kon worden gekozen voor een workshop over beschermende en risicoverhogende factoren bij een psychotherapie voor ouderen. Agnes Willemsen (VU) presenteerde haar onderzoek naar psychische klachten bij adolescenten en de rol van de ouder-adolescentrelatie. Net als bij het kleine kind dat aan het separeren is, is ook voor het losmaken van de adolescent van belang dat hij dit doet in verbondenheid met de ouder. Een goede relatie blijkt cruciaal in tijden van stress en spanning, bijvoorbeeld na een ingrijpende levensgebeurtenis. Een therapeut dient in de behandeling van de adolescent dus altijd aandacht te besteden aan de relatie met de ouders. Vanuit de zaal werd opgemerkt dat dit voor clinici geen nieuws is: iedere therapeut die met adolescenten werkt, zal aandacht besteden aan de ouder-kindrelatie. De waarde van het onderzoek voor de praktijk werd dus in twijfel getrokken.
Psychotherapeute Cileke Exler (NPI Utrecht) sloot aan met twee klinische vignetten. Dit leidde tot een interessante discussie over het losmakingsproces van adolescenten in een psychotherapie. Wanneer gaan ze te vroeg, wanneer te laat? Deze vraag kan gesteld worden bij het uit huis gaan, maar ook bij het stopzetten van een psychotherapie. De voorlopige conclusie was dat de therapeut niet meer kan doen dan de adolescent laten gaan wanneer deze daarop aanstuurt. Door een aantal gesprekken te besteden aan het bespreken van deze wens wordt de adolescent gerespecteerd in zijn autonomie ín verbondenheid met de therapeut.
Psychoanalyticus Thijs de Wolf (NPI) verzorgde de plenaire slotlezing. Hij zou volgens de folder op de dag terugblikken en een balans opmaken van wat bekend is en wat nog wetenschappelijk onderzocht moet worden. Hij maakte deze belofte niet waar en hield onverwacht een verhaal over gehechtheid, intersubjectiviteit, mentaliseren, affectregulatie, ontwikkelingspathologie en een op ontwikkeling gerichte psychotherapie. De Wolf had met de aangekondigde terugblik en inventarisatie de therapeutische praktijk en de wetenschap met elkaar kunnen verbinden. Wellicht was dan helder geworden wat de meerwaarde van deze samenwerking is voor de clinici. Nu bleef dit voor mij onduidelijk. Achteraf begreep ik dat het idee was dat wetenschappers en clinici elkaar zouden stimuleren ter ontwikkeling. Maar met de opmerkingen van Van der Plank over de noodzaak van evidence-based werken in het achterhoofd leek de intentie van het NPI toch vooral om de psychoanalyse als ‘harde wetenschap’ op de kaart te zetten. En daarmee wordt impliciet gezegd dat een neurobiologische ondersteuning noodzakelijk is om serieus genomen te worden. Mocht wederzijdse beïnvloeding toch primair het doel zijn geweest van deze dag, dan lijkt mij samenwerking met een faculteit filosofie een mooi streven voor volgend jaar. Wetenschap is immers meer dan neurobiologie en statistiek.
Overigens is het woord psychoanalyse hoogstens twee keer gevallen en hadden alle lezingen en workshops evengoed op de dag van de psychotherapie kunnen plaatsvinden. Het neerdalen uit de ivoren toren valt aan te moedigen en leverde op deze dag enkele toegankelijke voordrachten op, maar helaas gaat deze beweging gepaard met verlies van identiteit. Enkele maanden later zou bekend worden dat de psychoanalyse niet langer door zorgverzekeraars wordt vergoed. Misschien was deze studiedag een voorbode en hadden we haar eigenlijk al vaarwel gezegd.