Werken aan problemen vergt een grote inspanning. Of cliënten energie hebben om hun problemen het hoofd te bieden hangt mede af van hun bereidheid tot en motivatie voor gedragsverandering, die de motor zijn van het therapeutische proces (Ryan & Deci, 2008a). In veel therapiescholen wordt het belang van motivatie impliciet of expliciet onderkend en heel wat therapeutische technieken en interventies hebben tot doel om de motivatie van cliënten te verhogen (Ryan, Lynch, Vansteenkiste & Deci, in druk). Hulpverleners willen ook graag dat hun cliënten willen veranderen.
De klinische realiteit is vaak anders. Er dient zich een grote verscheidenheid aan cliënten aan van wie slechts een gedeelte verandering nastreeft (Appelo, 2007); vele cliënten vertonen enige vorm van weerstand tegen verandering. Sommigen ontkennen hun probleem (Vandereycken, 2006) en hebben het gevoel dat hun directe omgeving hun situatie problematiseert. Ze zien het belang van verandering niet. Anderen ervaren hun situatie wel als problematisch, maar zitten gevangen in ambivalente gevoelens over verandering. Ze wensen verandering, maar tegelijk zijn er ook innerlijke krachten die hen ervan weerhouden (Engle & Arkowitz, 2008). Nog weer andere cliënten zijn eerder oppervlakkig gemotiveerd; zij verzetten zich onderhuids tegen verandering van hun vastgeroeste gedrags- en denkpatronen. Hun veranderingspogingen staan veeleer in het teken van de goedkeuring van de therapeut of de omgeving of worden ingegeven door controlerende instanties die druk zetten op verandering (bijvoorbeeld de rechtbank). Sommige cliënten zijn ten slotte ontmoedigd geraakt na talrijke mislukte veranderingspogingen. Ze zijn het vertrouwen in zichzelf of therapeuten kwijtgeraakt om alsnog blijvende verandering te realiseren. Kortom: cliënten kunnen zich omwille van talrijke redenen gehinderd voelen om verandering na te streven. Hulpverleners zullen bij deze weinig of slecht gemotiveerde cliënten vaak het gevoel hebben dat ze voortdurend moeten ‘sleuren en trekken’. Dit kan de therapeutische alliantie sterk bemoeilijken en kan zelfs leiden tot een impasse in de therapeutische relatie waardoor er geen verandering tot stand komt (zie bijvoorbeeld Stinckens, 2008).
In de klinische literatuur is de interesse in het motivationeel functioneren van cliënten in de afgelopen twee decennia sterk toegenomen. Zo wordt motivationele counseling vaak als prelude of voorspel ingebouwd voordat de ‘echte’ therapie begint (bijvoorbeeld: Dean, Touyz, Rieger & Thorton, 2008). Daarnaast werden er verschillende klinisch-motivationele modellen ontwikkeld, zoals Motiverende gespreksvoering (MG: Miller & Rollnick, 2002), de Socratische methode (SM: Appelo, 2007; Vitousek, Watson & Wilson, 1998), het Transtheoretisch model van verandering (TMV: Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) en Motivationele versterkingstherapie (Treasure & Ward, 1997). De aantrekkingskracht van deze modellen is onder andere dat ze de diversiteit in motivatieprofielen bij cliënten goed in kaart brengen (bijvoorbeeld SM), dat ze de weg waarlangs optimale verandering zich voltrekt adequaat weten te beschrijven (bijvoorbeeld TMV) of dat ze specifieke richtlijnen bevatten voor therapeuten om op een motiverende wijze te communiceren met cliënten (bijvoorbeeld MG). De groeiende interesse in behandelingsmotivatie is niet beperkt tot één enkele doelgroep, maar is zichtbaar in talrijke domeinen, zoals eetstoornissen (Geller, 2002; Vitousek en anderen, 1998; Vansteenkiste, Soenens & Vandereycken, 2005), drug- en alcoholgebruik (Miller, 1996), en seksuele delinquentie (Drieschner, Lammens & van der Staak, 2004; Tierney & McCabe, 2002). Samen met deze groeiende theoretische interesse werden ook talrijke nieuwe instrumenten geïntroduceerd om de motivatie van cliënten te meten (zie bijvoorbeeld Drieschner & Boomsma, 2008).
Verschillende klinisch-motivationele modellen zijn vooral gegroeid uit de klinische ervaring met lastige of niet-gemotiveerde cliënten. In dit opzicht worden deze modellen gekenmerkt door een bottom up-ontwikkeling; nadien werd een theoretische onderbouw gezocht om de klinische impressies te verklaren en onderbouwen (Miller & Rose, 2009). Met dit artikel stellen we een ander motivatiekader voor: de Zelfdeterminatietheorie (ZDT: Deci & Ryan, 2000, 2002; Vansteenkiste, Ryan & Deci, 2008). Deze theorie is empirisch gevalideerd en zij ontwikkelde zich top-down: de nadruk lag op het opbouwen van een coherent en intern logisch kader. De validiteit en bruikbaarheid van ZDT is ondertussen in verschillende levensdomeinen aangetoond (Deci & Ryan, 2000), zoals: schools functioneren, beweging en sport, opvoeding, werk(loosheid) en milieuactivisme. In de afgelopen jaren werd de relevantie van ZDT voor de klinische context meermaals beargumenteerd (Ryan & Deci, 2008a). ZDT kan bijvoorbeeld helpen om de verschillende motieven van cliënten om al dan niet verandering na te streven in kaart te brengen en om een beter inzicht te verkrijgen in de processen die bijdragen tot verandering (Markland, Ryan, Tobin & Rollnick, 2005; Vansteenkiste & Sheldon, 2006).
In de bredere klinisch-psychologische literatuur is in het afgelopen decennium onder invloed van de noodzaak om evidence-based te werken veel aandacht geschonken aan de ontwikkeling van gestandaardiseerde behandelprotocollen, waarin klinische methodes accuraat staan beschreven. Dit heeft ertoe geleid dat de vraag welke processen therapeutische verandering kunnen verklaren minder aandacht heeft gekregen. De ZDT als een bredere motivatietheorie helpt deze leemte in de literatuur vullen door het belang van het persoonlijk onderschrijven of internaliseren van de reden voor verandering te benadrukken. Het internalisatieproces en de rol van psychologische behoeftebevrediging in het stimuleren van dit internalisatieproces wordt in dit artikel toegelicht.
Zowel vanuit theoretisch als klinisch perspectief is het belangrijk om aandacht te schenken aan de motivatie van cliënten (Ryan en anderen, in druk). Hoewel er effectieve behandelingen bestaan voor gemotiveerde cliënten, zijn vele cliënten niet gemotiveerd om therapie te beginnen. Waarschijnlijk als een gevolg van hun gebrekkige motivatie komen vele cliënten nooit op hun eerste afspraak opdagen (Sheeran, Aubrey & Kellett, 2007). Buckner en Schmidt (2009) stelden vast dat het inbouwen van een motiverende aanvangsmodule ervoor zorgde dat 58% in plaats van 13% van de cliënten in een controlegroep kwam opdagen op de eerste afspraak. Bijvoorbeeld Ryan, Plant en O’Malley (1995) toonden aan dat motivatie samenhangt met het afhaken uit therapie. Verder zorgen in onderzoek naar de effectiviteit van therapeutische technieken de niet-gemotiveerde cliënten (voor zover zij zijn afgehaakt) voor een vertekend beeld (Snyder & Anderson, 2009). Door selectieve uitval ontstaat een vrij homogene, goed gemotiveerde groep cliënten. Hierdoor blijft de vraag of de op werkzaamheid onderzochte technieken ook effectief zijn voor niet of slecht gemotiveerde cliënten onbeantwoord. Ten slotte zijn hulpverleners die over inhoudelijke expertise beschikken niet noodzakelijk bedreven in het motiveren van hulpvragers tot gedragsverandering (Sheldon, Williams & Joiner, 2003; Lundahl & Burke, 2009). Motivationele thema’s verdienen bovendien niet enkel in het begin maar doorheen de ganse behandeling aandacht.
Wanneer hulpverleners over motivatie spreken, worden vaak de termen extrinsieke en intrinsieke motivatie gebruikt: weerspannige cliënten zouden eerder extrinsiek gemotiveerd zijn, terwijl goed gemotiveerde cliënten intrinsiek gemotiveerd zouden zijn. Intrinsiek gemotiveerde gedragingen worden gesteld in de afwezigheid van externe bekrachtigers: het gedrag is doel op zichzelf doordat het als inherent bevredigend wordt ervaren. Men stelt het gedrag omdat men het graag doet, interessant, of uitdagend vindt. Omdat intrinsiek boeiende activiteiten spontaan worden ondernomen, wordt intrinsiek gemotiveerd gedrag gezien als het schoolvoorbeeld van zelfgedetermineerd of autonoom gedrag. Intrinsiek gemotiveerd gedrag ontspruit uit de interesses van de persoon, waardoor de gedragsuitvoering als vrijwillig wordt ervaren; de activiteit wordt bijna moeiteloos uitgevoerd en maakt eerder energie vrij dan dat de activiteit energie vergt (Ryan & Deci, 2008b). De ZDT beschouwt intrinsieke motivatie als een organismisch groeiproces dat bijdraagt tot de mentale en fysieke gezondheid van mensen. In de therapeutische context kan de therapeut de intrinsieke motivatie aanwakkeren in de vorm van een open nieuwsgierigheid, verwondering en interesse voor het eigen psychisch functioneren (Ryan & Deci, 2008).
Als activiteiten niet inherent boeiend zijn, dan zijn ze extrinsiek gemotiveerd. Extrinsiek gemotiveerde gedragingen zijn geen doel op zichzelf, maar dienen een doel. Ook therapie en gedragsverandering zijn voor vele cliënten geen doel op zichzelf, maar helpen om gewenste doelen te bereiken, zoals: tegemoet komen aan de druk vanuit de omgeving, een schaamtegevoel ontlopen of een nieuwe, persoonlijk gewaardeerde levensstijl opbouwen (Vansteenkiste & Sheldon, 2006).
|
Niet-technische benaming |
Externe verplichting |
Interne verplichting |
Persoonlijke overtuiging |
Harmonieus geheel |
Passie |
|
Technische benaming |
Externe regulatie |
Geïntrojecteerde regulatie |
Geïdentificeerde regulatie |
Geïntegreerde regulatie |
Intrinsieke motivatie |
|
Motivationele drijfveer |
Verwachtingen, beloningen, straf |
Schuld, schaamte, angst, trots, zelfwaarde |
Persoonlijke waarde, relevantie zinvol |
Harmonie, coherentie |
Plezier, interesse, geboeidheid |
|
Geassocieerde gevoelens |
Stress, druk, verplichting |
Stress, druk, verplichting |
Vrijwillig, psychologische vrijheid |
Vrijwillig, psychologische vrijheid |
Vrijwillig, psychologische vrijheid |
|
Persoonlijke aanvaarding |
Geen |
Gedeeltelijk |
Bijna volledig |
Volledig |
Niet nodig |
|
Type motivatie |
Gecontroleerde motivatie |
Gecontroleerde motivatie |
Autonome motivatie |
Autonome motivatie |
Autonome motivatie |
De eerste vorm is gedragsverandering die door extern verplichtende factoren wordt gestuurd, ook wel externe regulatie genoemd. De cliënt streeft verandering na om tegemoet te komen aan de verwachtingen van anderen, om vooropgestelde, controlerende beloningen te verwerven of om een dreigende straf voor het niet-stellen van het opgelegde gedrag (of het uitstellen ervan) te ontlopen. Een alcoholverslaafde die in therapie stapt omdat zijn vrouw dreigt van hem te scheiden of een anorexiapatiënte die tijdens haar residentiële behandeling de druk voelt om te eten omdat ze pas bij voldoende gewichtstoename in het weekend naar huis mag, is extern gereguleerd. De reden voor het nastreven van gedragsverandering wordt in het geval van externe regulatie helemaal niet onderschreven of geïnternaliseerd. Zoals ook vele klinische onderzoekers (bijvoorbeeld DiClemente, 1999; Hermans, Eelen & Orlemans, 2007) opmerken, is het probleem met dit soort motivatie dat men de activiteit niet volhoudt eens de extern verplichtende factoren wegvallen (Pelletier, Fortier, Vallerand & Brière, 2001). In de literatuur over eetstoornissen is het zichzelf onder druk van de omgeving ‘uit de kliniek eten’ (eating yourself out of the clinic) bijvoorbeeld een welgekend fenomeen.
Onder druk van extern verplichtende factoren kunnen cliënten slaafs en volgzaam gedrag vertonen; ze schikken zich naar de externe verwachtingen. Maar als deze externe druk te groot wordt, dan kan ook de tegengestelde reactie ontstaan. In plaats van zich te schikken verzetten sommige cliënten zich tegen de extern doorgedrukte verandering (Deci & Ryan, 1985). Slaafse volgzaamheid en rebels verzet kunnen beschouwd worden als de zijden van een zelfde muntstuk en kunnen dan ook hand in hand gaan. Onder druk van een dreigende sanctie zal de man zwichten voor zijn vrouw en in therapie gaan, maar tegelijkertijd zullen er momenten zijn waarop hij zich afzet tegenover zijn vrouw, die irritatie en wrevel bij hem uitlokt.
De druk om verandering na te streven hoeft niet noodzakelijk vanuit de externe omgeving te komen. Een cliënt kan ook zijn gedrag veranderen omdat hij vindt dat hij dit zou moeten doen. Dit type motivatie wordt beschreven met de term geïntrojecteerde regulatie of interne verplichting. Terwijl de alcoholafhankelijke persoon voordien in behandeling ging om aan de verzuchtingen van zijn vrouw tegemoet te komen gaat hij nu in behandeling omdat hij zich schuldig voelt dat hij geen goede partner is. De alcoholafhankelijke persoon heeft een intern controlerende versie opgebouwd van de initieel extern aangestuurde verandering. In het geval van introjectie streeft de cliënt verandering na om negatieve gevoelens zoals schuld, schaamte of angst te vermijden of omdat (succesvolle) gedragsverandering de basis vormt voor een positief zelfbeeld en het ervaren van gevoelens van trots (Assor, Vansteenkiste & Kaplan, 2009). De gedragsverandering wordt niet spontaan nagestreefd, maar gaat gepaard met een innerlijk conflict. De cliënt koestert immers een ambivalente houding tegenover de gewenste gedragsverandering: terwijl één deel van de persoon aanstuurt op verandering, is een ander deel van de persoon geneigd om de verandering uit te stellen. Als gevolg hiervan komt het gewenste gedrag in variabele mate voor. Maar in vergelijking met externe verplichting is de kans wel groter dat het gewenste gedrag wordt gesteld, zodat de ‘innerlijke criticus’ (Stinckens, 2008) even het zwijgen wordt opgelegd.
De gedragsregulatie zal bijna volledig verinnerlijkt zijn wanneer de cliënt zich verzoent of identificeert met de reden voor het stellen van het gedrag. In het geval van geïdentificeerde gedragsregulatie ziet de cliënt de persoonlijke waarde van de gedragsverandering in; de gedragsverandering dient de realisatie van zijn persoonlijke doelen. Omdat het gedrag als persoonlijk betekenisvol wordt ervaren, streeft de cliënt de gedragsverandering op een meer overtuigde en dus ook vrijwilligere wijze na. Ten slotte wordt in ZDT nog een vierde vorm van extrinsieke motivatie onderscheiden: geïntegreerde regulatie. In dit geval is de gedragsverandering niet enkel op zichzelf betekenisvol, maar sluit deze ook op een harmonieuze wijze aan bij andere waarden en overtuigingen van de cliënt. De gedragsverandering heeft dan een zinvolle plaats gekregen in de globalere levensvisie en levensstijl van de cliënt. Wanneer een depressieve cliënt inziet dat een goede mentale gezondheid niet alleen hem zelf ten goede komt, maar ook de omgang met (belangrijke) anderen of zijn functioneren op de werkvloer, dan is de reden om gedragsverandering na te streven meer geïntegreerd.
De motivationele taxonomie in tabel 1 geeft aan dat het spreken over motivatie niet eenvoudig is: er bestaan verschillende extrinsieke motieven voor gedragsverandering. Sommige hiervan (externe en geïntrojecteerde regulatie) kenmerken zich door een gevoel van verplichting, terwijl andere (geïdentificeerde regulatie en geïntegreerde regulatie) eerder gepaard gaan met een gevoel van keuze en psychologische vrijheid. De twee verplichtende vormen van extrinsieke motivatie worden vaak samengenomen onder de noemer ‘gecontroleerde motivatie’ of verandering omdat ‘het moet’. De twee vrijwillige vormen van extrinsieke motivatie worden, samen met intrinsieke motivatie, samengebracht onder de noemer autonome motivatie, of verandering omdat de cliënt ‘het wil’ (Deci & Ryan, 2000). De opsplitsing van het concept extrinsieke motivatie in verschillende subcategorieën zorgde er dus voor dat het onderscheid intrinsieke-extrinsieke motivatie minder belangrijk werd. Er zijn immers bepaalde vormen van extrinsieke motivatie die gekenmerkt worden door een bijna gelijke mate van psychologische vrijheid als dit het geval is voor intrinsieke motivatie.
De ZDT stelt dat autonoom en gecontroleerd gemotiveerde activiteiten intentioneel van aard zijn: ze zijn gericht op het verwerven van een specifieke uitkomst. Als cliënten niet gemotiveerd zijn, dan is hun gedrag niet gericht op het bereiken van een specifieke uitkomst. In ZDT wordt hiervoor de term ‘amotivatie’ gereserveerd. Dit gebrek aan motivatie is toe te schrijven aan twee oorzaken. Ten eerste kunnen cliënten het belang niet inzien van een gedragsverandering (Ryan, 1995). Heel wat eetstoornispatiënten ontkennen bijvoorbeeld hun probleem en zien de noodzaak van verandering niet in (Vandereycken, 2006). Ten tweede kunnen cliënten zich onbekwaam voelen om de behandeling tot een goed einde te brengen of om de beoogde gedragsverandering op termijn vol te houden. De verwachtingen zijn voor hen te hoog. Zelfs als een cliënt zich bekwaam voelt om zijn gedrag te veranderen, kan hij denken dat deze gedragsverandering niet het gewenste resultaat met zich mee zal brengen. Een obese persoon kan bijvoorbeeld geloven dat hij in staat is om iedere dag twee liter water te drinken, maar tegelijkertijd denken dat deze gedragsverandering niet resulteert in gewichtsafname. Deze vorm van amotivatie is verwant aan Seligmans (1975) begrip ‘aangeleerde hulpeloosheid’: een cliënt heeft door een reeks van niet te beïnvloeden tegenslagen geleerd dat er geen verband bestaat tussen het al of niet stellen van gedrag en het bereiken van een gewenste uitkomst. Amotivatie representeert een gebrek aan motivatie, maar gaat vaak gepaard met een gebrekkige kwaliteit van motivatie. In de mate dat cliënten actie ondernemen, zal dit eerder onder druk gebeuren van de omgeving, die hen dwingt tot verandering. Vandaar dat amotivatie in tabel 1 gesitueerd wordt links van externe regulatie.
Het belang van autonome en gecontroleerde motivatie werd in talrijke levensdomeinen, zoals sport, werk(loosheid), schools functioneren, religie en ecologie aangetoond (zie voor een overzicht Deci & Ryan, 2000). In het afgelopen decennium werd ook heel wat onderzoek uitgevoerd in het gezondheidsdomein (zie voor een overzicht Williams, 2002), en in het klinische domein (zie voor een overzicht Ryan & Deci, 2008a). Uit een groeiende reeks onderzoeken in deze beide domeinen blijkt dat de kwaliteit van motivatie samenhangt met (a) de kwaliteit van persoonlijk en sociaal functioneren tijdens de behandeling en (b) de mate van persistentie (versus terugval) na de behandeling.
Tijdens behandeling
Pelletier, Tusson en Haddad (1997) ontwikkelden een meetinstrument om de verschillende types regulatie, zoals vermeld in tabel 1, te meten. Ze toonden aan dat hoe autonomer cliënten gemotiveerd waren om therapie te volgen, des te minder ze afgeleid raakten tijdens de therapiesessies en des te meer belang ze toedichtten aan de behandeling. In een groep van alcohol- en drugafhankelijke personen bleek enkel geïdentificeerde motivatie positief samen te hangen met het inzien van de voordelen van verminderd gebruik en met engagement voor de therapie, terwijl externe verplichting samenhing met verminderde interesse en betrokkenheid bij de aanvang van de therapie (Wild, Cunningham & Ryan, 2006). Niet alleen cliënten zelf geven dit aan, maar ook clinici beoordelen autonoom gemotiveerde cliënten als meer betrokken en gefocust (Pelletier en anderen, 1997; Ryan en anderen, 1995). Autonoom gemotiveerde cliënten blijken verder niet enkel een sterkere intentie te hebben om de behandeling vol te houden (Pelletier en anderen, 1997), maar ze komen ook meer opdagen tijdens wekelijkse bijeenkomsten (Williams, Grow, Freedman, Ryan & Deci, 1996; Zeldman, Ryan & Fiscella, 2004) en haken minder snel af uit een residentieel programma (Delmeiren, 2006; Ryan en anderen, 1995).
De kwaliteit van de motivatie voor behandeling hangt ook samen met de affectieve beleving van de behandeling: hoe autonomer cliënten gemotiveerd zijn om aan de behandeling deel te nemen, des te minder spanning rapporteren ze; hoe sterker de positieve stemming die ze ervaren tijdens de therapie, des te tevredener zijn ze met de therapeutische vooruitgang (Pelletier en anderen, 1997) en des te hoger hun globaal welzijn (Senecal, Nouwen & White, 2000). Autonoom gemotiveerde cliënten die in behandeling zijn voor depressie blijken een sterkere therapeutische alliantie te kunnen opbouwen met de therapeut (Zuroff en anderen, 2007).
Verder onderzoek toont aan dat de kwaliteit van motivatie ook een significante rol speelt in de vooruitgang die cliënten boeken tijdens de behandeling. Bij patiënten met een chronische ziekte bleek autonome motivatie voor een voorgeschreven medicatieregime een effectief betere inname van de voorgeschreven medicatie te voorspellen (Williams, Rodin, Ryan, Grolnick & Deci, 1998). In een onderzoek bij obese volwassenen (Williams, en anderen, 1996) voorspelde autonome motivatie gewichtsverlies tijdens een intensief gewichtsverliesprogramma en in een onderzoek bij anorexiapatiënten in een residentiële behandeling voorspelde autonome motivatie, ook na controle voor behandelingsduur, gewichtstoename (Delmeiren, 2006). Ten slotte stelden Zuroff en anderen (2007) gelijkaardige bevindingen vast bij depressieve cliënten, die ofwel interpersoonlijke therapie, cognitieve gedragstherapie of farmacotherapie kregen. In elk van deze drie groepen bleek dat de zelfgerapporteerde autonome motivatie van cliënten een significante daling in depressieve symptomen voorspelde. De vaststelling dat autonome motivatie in elk van deze behandelingsprogramma’s een positief effect met zich meebrengt, geeft aan dat autonome motivatie, net als therapeutische alliantie, een niet-specifieke factor is (Ryan en anderen, in druk).
Na de behandeling
Autonome motivatie blijkt ook gerelateerd te zijn aan de processen, gedragingen en uitkomsten na afsluiting van de behandeling. Williams en anderen (1996) toonden bijvoorbeeld dat autonome motivatie om een gewichtsbehandeling te volgen gepaard ging met een blijvende significante daling in body mass index (BMI) twintig maanden na de behandeling. Williams en anderen (2006) stelden in een interventieonderzoek, dat de autonome motivatie om te stoppen met roken beoogde te bevorderen, vast dat autonome motivatie positief samenhing met het blijvend stoppen 6, 12 en 30 maanden na de interventie.
De resultaten van verschillende onderzoeken in het gezondheidsdomein bij diverse populaties (rokers, diabetes-, HIV- en obese patiënten) zijn veelbelovend (zie Williams, 2002), maar meer onderzoek bij diversere klinische populaties in de psychotherapeutische context lijkt noodzakelijk. De eerste studies (Michalak, Klappheck & Kosfelder, 2004; Pelletier en anderen, 1997; Vermeiren, 2007; Zuroff en anderen, 2007) op dit terrein tonen alvast aan dat het autonoom dan wel gecontroleerd gemotiveerd zijn van cliënten samengaat met een ander soort therapeut-cliëntinteractie, een andere beleving van therapie en andere therapeutische uitkomsten. Longitudinaal onderzoek in de psychotherapeutische context laat toe om na te gaan of internalisatie van verandering samengaat met behoud van de verandering en, als er zich een terugval voordoet, met een andere soort copingreactie op dit herval. Op basis van ZDT-onderzoek in andere domeinen kan verwacht worden dat autonoom gemotiveerde cliënten een kleinere kans hebben op herval en dat ze hun herval minder als een falen, maar eerder als een kans voor verdere groei percipiëren (Ntoumanis, Edmunds & Duda, 2009; Skinner & Edge, 2002). Een vraag die zich opdringt, is hoe klinische instellingen en therapeuten op dit internalisatieproces kunnen inspelen. Hiertoe staan we stil bij het concept psychologische basisbehoeften.
ZDT gaat uit van een positief mensbeeld. De mens wordt gezien als een groeigericht organisme, met een natuurlijke neiging om te evolueren naar een hoger niveau van synthese en integratie. Deze integratieve tendens uit zich via onze spontane gerichtheid op deelname aan boeiende activiteiten en, voor een therapeutische context belangrijk, op een harmonieuze verankering van gedragsveranderingen (die op zichzelf niet noodzakelijk boeiend zijn) in een persoonlijk gewaardeerde levensstijl. Het essentiële doel van therapie is dan deze integratieve groeitendens in de cliënt te faciliteren (Ryan & Deci, 2008a; vergelijk Rogers, 1951). Onderliggend aan deze groei wordt de bevrediging van drie psychologische basisbehoeften verondersteld (Ryan, 1995; Vansteenkiste, Ryan & Deci, 2008). Deze behoeften zouden aangeboren en universeel zijn. De bevrediging van deze psychologische behoeften wordt als een essentiële voedingsstof gezien voor de groei en het mentale en fysieke welbevinden van cliënten.
Ten eerste verwijst de behoefte aan competentie naar het gevoel zich bekwaam te voelen in de activiteiten die men uitvoert. In de cognitieve gedragstherapie staat het versterken van de gepercipieerde zelfeffectiviteit van de cliënt centraal (Bandura, 1996; Westra, Dozis & Marcus, 2007). Ten tweede verwijst de behoefte aan autonomie naar een gevoel van psychologisch vrij functioneren. Men heeft het gevoel zelf aan de basis te liggen van het handelen. Ten derde verwijst de behoefte aan relationele verbondenheid naar zich ingebed weten in diepgaande, bevredigende sociale relaties. In de therapeutische context betekent dit dat een cliënt zich verbonden voelt met een therapeut die zich oprecht bekommert om zijn of haar ervaringen en problemen.
Als deze psychologische behoeften worden bevredigd, wordt het internalisatieproces aangewakkerd; als ze worden gefrustreerd, wordt deze inherente groeitendens tegengewerkt en kan er angst, onzekerheid, en depressie ontstaan (Ryan & Deci, 2000). Als gedurende langere tijd niet aan deze psychologische behoeften wordt voldaan, gaat men ‘noodsubstituten’ ontwikkelen die een compensatie vormen voor de ervaren psychologische behoeftefrustratie. Zo kan een kind dat weinig aandacht en warmte van de ouders krijgt en zelfs wordt verwaarloosd, leren om op een agressieve manier de aandacht op te eisen. Agressief de aandacht van anderen opeisen kan gezien worden als een copingstrategie om te leren omgaan met een blijvende frustratie van de behoefte aan relationele verbondenheid. Hoewel dergelijke noodsubstituten functioneel kunnen zijn op korte termijn geven Deci en Ryan (2000) aan dat ze op lange termijn leiden tot chronische behoeftefrustratie en pathologisch functioneren. In het voorbeeld kan het relationeel agressieve kind tijdelijk de aandacht van de omgeving uitlokken (wat misschien beter is dan géén aandacht), maar dergelijk agressief gedrag ontlokt niet op lange termijn aandacht en draagt niet bij tot het opbouwen van diepgaande relaties (Soenens, Vansteenkiste, Goossens, Duriez & Niemiec, 2008). Zo kan men in een negatieve spiraal terechtkomen. Wat kan deze neerwaartse spiraal dan helpen doorbreken? Volgens ZDT is het de taak van de therapeut om een behoeftebevredigende context aan te bieden, ofwel door deze behoeften zelf te ondersteunen in het therapeutische proces ofwel samen met de cliënt op zoek te gaan naar dagelijkse behoeftebevredigende activiteiten buiten de therapiecontext. Als de cliënt behoeftebevrediging ervaart, dan geraakt hij persoonlijker overtuigd van het belang van gedragsverandering, wat de kans vergroot op langdurig succes.
Competentie
Competentie is noodzakelijk voor elke vorm van motivatie. Hulpverleners kunnen competentieondersteunend te werk gaan voor, tijdens en na de gedragsverandering. Voordat de cliënt actie onderneemt, is het essentieel dat een stevig houvast of vaste structuur wordt geboden, opdat cliënt weet wat er van hem verwacht wordt en hoe daaraan te beantwoorden (Vansteenkiste, Sierens, Soenens & Lens, 2007). Het gebruik van gedragstherapeutische technieken kan helpen om de sessie en het therapeutische proces te structureren. Zo wordt bijvoorbeeld dankzij een topografische analyse van het probleem (Hermans, Eelen & Orlemans, 2007) een schematische voorstelling opgebouwd van mogelijke oorzaken en gevolgen van het probleem. Dit zal niet enkel het probleeminzicht doen groeien, maar biedt de cliënt ook een houvast waarop hij kan terugvallen wanneer hem het nut of het doel van de therapeutische sessie niet meer duidelijk zou zijn. Verder is het belangrijk dat de hulpverlener gelooft in de groeimogelijkheden van de cliënt en ook het nodige vertrouwen uitstraalt dat de cliënt de verandering kan doorvoeren. Cliënten hebben minder geloof in hun eigen kunnen naarmate hulpverleners een cynischer houding aannemen en argwaan uiten. De behoefte aan competentie wordt ook ondersteund door realistische (dit wil zeggen, haalbare) doelen te stellen. Verder laat een concreet stappenplan toe om via kleine succeservaringen te evolueren naar een grotere gedragsverandering en kan een hulpverlener de cliënt concrete werkpunten en tips bieden bij moeilijkheden. Ten slotte is het belangrijk dat hulpverleners succeservaringen beklemtonen en dat ze cliënten voldoende copingstrategieën aanleren voor momenten met veel stress, die mogelijke terugval uitlokken.
Autonomie
Om de cliënt in zijn behoefte aan autonomie te kunnen bevredigen, is het belangrijk dat de eigenheid van de cliënt wordt ondersteund, en dat die niet het gevoel krijgt te moeten voelen, denken of handelen op een specifieke, voorgeschreven wijze. Autonomie-ondersteunend werken omvat verschillende componenten, waarvan empathie de kern vormt. Als cliënten zich goed begrepen voelen, dan zullen ze vrijwilliger verandering nastreven. Autonomie-ondersteunende hulpverleners proberen vanuit een nieuwsgierige en geïnteresseerde houding het perspectief van de cliënt te begrijpen. Het zich inleven in de situatie van de cliënt is essentieel omdat dan informatie en keuzes kunnen worden aangeboden op maat van de cliënt. Hulpverleners bieden soms – door onvoldoende begrip van de visie van de cliënt – ongewenste informatie, die niet als helpend wordt ervaren. Hulpverleners kunnen ook pas motiverende keuzes aanbieden als ze begrijpen hoe de cliënt de situatie ziet. Dan pas sluiten de aangeboden keuzes aan bij de wensen van de cliënt. Er kan keuze en inspraak worden geboden over het soort gedrag dat de cliënt wenst te veranderen, de snelheid waarmee de cliënt wenst te werken, maar – misschien fundamenteler – over de vraag of de cliënt in behandeling stapt en dus enige verandering nastreeft. Hulpverleners gaan er snel van uit dat cliënten die zich melden voor behandeling gemotiveerd zijn, anders zouden ze niet opdagen. Het is altijd belangrijk om de redenen voor het initiëren versus weigeren van gedragsverandering samen met de cliënt te exploreren. Sommige cliënten melden zich enkel onder druk van de omgeving aan voor behandeling en de vraag rijst of het in hun geval zin heeft om acties te plannen.
In een recent onderzoek stelden Vandereycken en Vansteenkiste (2009) vast dat het inbouwen van een oriëntatiefase in een residentiële behandeling van patiënten met een eetstoornis het aantal drop-outs verminderde. In deze oriëntatiefase leert de cliënt de werking van de kliniek beter kennen en worden er motivationele gespreksoefeningen, zoals deze in MG worden beschreven, gedaan. De patiënten wordt in deze eerste fase niet gevraagd om aan hun probleemgedrag te werken. Op het einde van deze oriëntatiefase kiest de cliënt er dan voor om de therapie verder voort te zetten of deze te staken. Door expliciet een dergelijk keuzemoment in te bouwen maken patiënten een meer weloverwogen en geïnformeerde keuze, wat er tevens toe bijdraagt dat men minder snel uit de therapie stapt tijdens de verdere behandeling.
Het is belangrijk om aan te stippen dat niet elke objectief aangeboden keuze een subjectief gevoel van keuze met zich meebrengt, bijvoorbeeld omdat geen enkele van de aangeboden opties de cliënt kunnen bekoren. Als een cliënt zich onder druk van gerechtelijke instanties aanmeldt voor behandeling, kan hij weliswaar kiezen tussen de behandeling en een grotere gerechtelijke sanctie, maar de kans is klein dat hij zich vrij voelt in het maken van een keuze. Toch bestaat er ook dan een marge om autonomie-ondersteunend te werken. In een dergelijk geval kan een hulpverlener proberen om samen met de cliënt de voor- en nadelen van beide opties in kaart te brengen, empathisch de gevoelens te bevragen die elk van beide opties oproepen of een zinvolle, realistische en duidelijke uitleg te geven voor een van beide opties (Deci, Eghrari, Patrick & Leone, 1994; Jang, 2008), zodat de cliënt met een groter subjectief gevoel van keuze een van beide opties verkiest.
Ten slotte proberen autonomie-ondersteunende hulpverleners op een autonomie-ondersteunende en niet op een controlerende wijze te communiceren. Autonomie-ondersteunend taalgebruik bevat formuleringen zoals ‘je kunt’ en ‘je zou kunnen’, terwijl controlerend taalgebruik formuleringen bevat zoals ‘je moet’ en ‘ik verwacht’. Hoewel controlerend taalgebruik eigen is aan de zogenaamde confronterende benaderingen voorspelt ZDT dat dit autonomie-ondermijnend werkt (Vansteenkiste, Simons, Lens, Sheldon & Deci, 2004). Controlerend taalgebruik kan ook subtieler zijn, zoals wanneer een therapeut inspeelt op schuld- en schaamtegevoelens bij het eventuele niet halen van doelstellingen (Ryan, 1982; Vansteenkiste, Simons, Lens, Soenens & Matos, 2005). Ten slotte kan een hulpverlener ook druk zetten door angst te induceren, controlerende beloningen te introduceren (Vansteenkiste, Verstuyf, Soenens & Neyrinck, 2010) of sterk sanctionerend op te treden bij het niet behalen van opgelegde therapiedoelstellingen.
Relationele verbondenheid
Een bevredigende therapeutische relatie opbouwen is essentieel om de aangeboden informatie, technieken en structuur te kunnen accepteren. Sommige hulpverleners zullen slechts voorwaardelijke aandacht tonen, waardoor ze druk zetten op de cliënt. Binnen ZDT definiëren Assor, Roth en Deci (2004) voorwaardelijke aandacht als, al dan niet bewust, de aandacht en interesse laten mee variëren met de mate waarin de cliënt aan de verwachtingen voldoet (zie ook Roth, Assor, Niemiec, Ryan & Deci, 2009). Hulpverleners die voorwaardelijke aandacht vertonen, stellen zich eerder koel en afstandelijk op als de cliënt hun verwachtingen niet inlost, terwijl ze reageren met verhoogd enthousiasme, positieve feedback en aandacht wanneer de cliënt dit wel doet. De cliënt leert dat hij het respect en de aandacht van de hulpverlener moet verdienen; deze voorwaardelijkheid bemoeilijkt de therapeutische alliantie. Op dergelijke ogenblikken heeft de cliënt het gevoel dat zijn behoeften aan relationele verbondenheid en autonomie tegen elkaar worden uitgespeeld. Ook in een residentiële instelling kan voldaan worden aan de behoefte van relationele verbondenheid, bijvoorbeeld via het inrichten van leefgroepen of het aanwijzen van cliënten als peter of meter van nieuwe cliënten.
Het meeste ZDT-onderzoek in de klinische context onderzocht de rol van autonomie-ondersteuning. Zo toonden Pelletier en anderen (1997) aan dat cliënten die hun therapeut als autonomie-ondersteunend percipieerden meer autonome en minder gecontroleerde motivatie rapporteerden om de therapie te volgen. Verder bevestigden verschillende onderzoeken in domeinen zoals overgewicht (Williams en anderen, 1996), chronische ziekten (Williams en anderen, 1998), drugafhankelijkheid (Zeldman en anderen, 2004), roken (Curry, Wagner & Grothaus, 1991) en depressie (Zuroff en anderen, 2007) de rol van gepercipieerde autonomie-ondersteuning versus controle in het voorspellen van uitkomsten tijdens (bijvoorbeeld therapeutische betrokkenheid, aanwezigheid tijdens de sessies, drop-out, progressie) en na het beëindigen van de therapie (bijvoorbeeld terugval). De rol van competentie- en relationele ondersteuning naast autonomie-ondersteuning dient echter verder uitgezocht te worden in toekomstig onderzoek, waarin bovendien diversere klinische populaties moeten worden bevraagd. In de afgelopen jaren werd in interventiestudies in de domeinen roken (Williams en anderen, 2006), fysieke activiteit (Fortier, Sweet, O’Sullivan & Williams, 2007), tandverzorging (Halvari & Halvari, 2006) en gewichtsverlies (Silva en anderen, 2008; zie voor een overzicht Ryan, Patrick, Deci & Williams, 2008) de relevantie van ZDT verder aangetoond.
Verschillende onderzoeksvragen blijven voorlopig nog onbeantwoord. Zo zullen niet alle cliënten dezelfde ‘objectieve’ behoefteondersteunende gedragingen waarschijnlijk als behoefteondersteunend ervaren. Het is aannemelijk dat persoonlijkheid, leeftijd, culturele achtergrond, pathologie en opvoedingsgeschiedenis van de cliënt diens perceptie van behoefteondersteunende gedragingen mee kleuren. Dit neemt niet weg dat de verschillende behoefteondersteunende gedragingen gemiddeld gesproken motiverend werken. De mogelijkheid om te kiezen zal bijvoorbeeld – gemiddeld gesproken – de behoefte aan autonomie bevredigen, maar opdat keuzes echt vitaliserend zijn, zouden hulpverleners misschien het aantal aangeboden opties beter laten mee variëren met de cognitieve capaciteiten van de cliënt. Het aanbieden van twee opties kan voor de ene cliënt motiverend zijn, terwijl de andere cliënt een breder gamma aan opties dient te worden aangeboden teneinde te motiveren. Toekomstig onderzoek kan dergelijke vragen proberen te beantwoorden.
Clinici worden tegenwoordig sterk aangemoedigd om zich te houden aan gestandaardiseerde behandelprotocollen. Maar vaak is het niet mogelijk om exact te bepalen hoe cliënten kunnen geholpen worden en is er een zekere flexibiliteit vereist om met de diversiteit aan cliënten om te gaan. Dergelijke protocollen kunnen dan ook soms krampachtig door hulpverleners worden toegepast (Goldfried & Davila, 2005). Om dit te vermijden lijkt het van groot belang te zijn om een goed inzicht te hebben in de processen waardoor deze behandelingprotocollen een effect uitoefenen op gedragsverandering. Sterke theoretische kaders zijn een vereiste in dit opzicht. ZDT met haar klemtoon op het persoonlijk onderschrijven van verandering en het bevredigen van de psychologische basisbehoeften kan een krachtige theoretische insteek bieden. Het concept psychologische basisbehoeftebevrediging vormt een theoretische en praktische kapstok voor elke hulpverlener, los van de therapeutische school die hij aanhangt, om te reflecteren op zijn klinische houding en gehanteerde technieken. In de mate dat deze beide tegemoet komen aan de basisbehoeften van de cliënt, beschikt deze over meer energie en openheid om zijn problemen te erkennen in plaats van te ontkennen, verandering te initiëren dan wel uit te stellen en deze verandering vol te houden in plaats van terug te vallen.