In dit nummer verschijnt een tamelijk uitzonderlijk artikel, uit een sector die normaliter niet aan het woord komt in dit tijdschrift: de politie. Het is volgens ons een belangrijk artikel, want Nierop en Van den Eshof houden psychotherapeuten een spiegel voor en roepen hen op tot zelfonderzoek. De auteurs zijn de afgelopen jaren betrokken geweest bij veel zedenzaken. In dit artikel gaan zij in op de nefaste rol van hulpverlenersfouten in de ontstaansgeschiedenis van onjuiste beschuldigingen van seksueel misbruik.
Er is in TvP al heel wat over het onderwerp ‘hervonden herinneringen’ geschreven: zie bijvoorbeeld de recente discussie tussen Van der Hart en Nijenhuis (2009) en Lamers (2008, 2009) en het themanummer ‘Hervonden herinneringen’ uit 1999. Bovendien worden in dit nummer in de rubriek Gelezen twee ‘gouwe ouwe’1, maar nog altijd actuele en spraakmakende boeken over dit onderwerp onder de mottenballen vandaan gehaald. In een van die twee boeken komt de Canadese filosoof Ian Hacking tot vrijwel dezelfde slotsom als Nierop en Van den Eshof in hun artikel: (‘Het is essentieel voor therapeuten om naar hun patiënten te luisteren en hun de gelegenheid te geven hun angsten en gedachten te uiten. Maar het zou voor iedere therapeut een grove fout zijn om zonder overtuigende en onafhankelijke bewijsvoering geloof te hechten aan de herinneringen aan zulke gebeurtenissen [seksueel en/of ritueel misbruik]. Het is schadelijk en schandelijk als een therapeut een patiënt aanmoedigt om zulke angstgevoelens voor waar aan te nemen zolang de feiten nog niet onafhankelijk zijn vastgesteld en beantwoorden aan het beslissende juridische criterium: overtuigend en wettig bewezen.’ (p. 118; cursivering van ons, de inleiders)
Waarom is het vaak zo moeilijk voor cliënten om problematisch en destructief gedrag te veranderen? Hoe komt het bijvoorbeeld dat sommige mensen telkens opnieuw terugvallen in een depressie? Dikwijls ziet de omgeving welke veranderingen noodzakelijk zijn maar lijkt de patiënt in kwestie niet geïnteresseerd in enige verandering, vaak integendeel. De relevantie van motivationele processen voor therapeutische veranderingsprocessen is onomstreden. Maar over welke motivatie gaat het dan? En hoe moeten therapeuten motivationele theorieën in hun praktijk integreren? Vansteenkiste en Neyrinck introduceren in dit nummer de Zelfdeterminatietheorie, die vooralsnog vrij ongekend is in de klinische wereld. In het derde artikel demonstreren Mulders en haar collega’s de effectiviteit van Dialectische gedragstherapie (DGT) bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, in het bijzonder op het punt van parasuïcidaal gedrag. Bijzonder moedig aan hun verslag is dat zij expliciet vermelden dat hun hypothese over de effectiviteit van het DGT-onderdeel ‘Vaardigheden voor het verdragen van een crisis’ niet kon worden bevestigd.
Zonder nu meteen met Popper op de proppen te komen is wel duidelijk hoe belangrijk het is dat ook onderzoek met ‘negatieve’ uitkomsten wordt gepubliceerd. Dat belang is bijvoorbeeld gebleken bij depressie: veel onderzoek naar antidepressiva verdween ongepubliceerd in een la als de uitkomst de farmaceutische sponsors niet beviel (zie voor een uitgebreide reconstructie Kirsch, 2009). Nu blijkt dat iets soortgelijks zich heeft voorgedaan bij psychotherapeutisch effectonderzoek, met als consequentie dat de effectiviteit van psychotherapeutische behandelingen van depressie systematisch is overschat (Cuijpers, Smit, Bohlmeijer, Hollon & Andersson, 2010). De Wolf bespreekt deze recente meta-analyse in zijn column in Forum. Hij tekent uiteraard geen bezwaar aan tegen het onderzoek zelf – hij ziet het vooral als bewijs van wat we eigenlijk al wisten – maar wel tegen de conclusies die Cuijpers er in een interview in Trouw uit trekt.
De overschatting van de effectiviteit van (bepaalde vormen van) psychotherapie, en waarschijnlijk niet alleen voor depressie, heeft grote consequenties, al zijn die voor een deel al niet meer ongedaan te maken – bijvoorbeeld doordat de Nederlandse2 Richtlijnen depressie uit 2003, 2005 en 2009 gecomponeerd zijn op basis van dat bevooroordeelde onderzoek. Die richtlijnen zijn nauw verweven met de illusie dat met (en exclusief met) randomized controlled trials (RCT’s) feilloos zou kunnen worden bepaald welke vormen van therapie effectief zijn voor welke kwalen. Richtlijnen en RCT’s kunnen al evenmin los worden gezien van de DSM III en IV, protocollen en diagnose-behandelcombinaties (DBC’s). Vooral tegen het DBC-systeem bestaat nog altijd veel verzet. De Amsterdamse psychiater W. Malkus dreigt een boete van 500.000 euro te krijgen als hij nog langer weigert zijn diagnosen te delen met de zorgverzekeraar (Heertje, 2010). Wij openen de rubriek Forum met een brief van een van Malkus’ patiënten. Vervolgens doen de actiecomités ‘Zorg geen markt’ en ‘De GGZ laat zich horen’ met een petitie een laatste (?), verwoede poging de DBC’s alsnog terug te draaien. U kunt deze petitie tekenen op www.zorggeenmarkt.nl. De actiegroepen en de betrokken bonden hebben een manifestatie gepland in de tweede helft van 2010.
We besluiten dit nummer met een impressie van Kovács over het jongste congres van de Milton Erickson Foundation in Anaheim (nabij Los Angeles). Hij constateert een kentering in de VS in de waardering voor protocollaire en evidence-based (of nauwkeuriger: empirically supported) behandelingen – en niet bij de minsten uit het vak. Die kentering zal hier misschien nog even op zich laten wachten, al gaat de observatie van Heinrich Heine, dat alles in Nederland vijftig jaar later gebeurt, in deze tijd van globalisering waarschijnlijk niet meer op. Er beweegt op het ogenblik veel in de wereld van de psychotherapie en er staan vooral veel (vermeende) zekerheden ter discussie.