In het domein van de psychische stoornissen nemen de persoonlijkheidsstoornissen een belangrijke plaats in. Een van de meest voorkomende varianten is de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). De prevalentie van de BPS ligt tussen de 1% en de 2% (Ingenhoven & Brink, 1994). Patiënten met BPS doen een groot, in de regel ontwrichtend beroep op hun omgeving. De aan BPS verbonden emotionele kwetsbaarheid, stemmingswisselingen en impulsiviteit maken van de behandeling een complex proces dat bovendien hoge maatschappelijke kosten met zich meebrengt (Van Asselt, Dirksen, Arntz & Severens, 2007) en soms een ware uitputtingsslag voor zowel patiënt als behandelaar is (Linehan, 2002).

In dit onderzoek richten we ons op parasuïcide, een kenmerk van BPS (DSM IV-TR; zie NVvP, 2008) dat van grote invloed is op de behandeling. Onder parasuïcidaal gedrag wordt verstaan opzettelijke zelfverwonding of op zichzelf gericht levensbedreigend gedrag, al dan niet met de intentie om dood te gaan (Gunnell & Frankel, 1994). Verschillende onderzoeken rapporteren een andere mate van parasuïcidaal gedrag binnen de groep patiënten met BPS. In een onderzoek van Soloff, Lynch en Kelly (2002) werd parasuïcide gerapporteerd bij ongeveer 84% van de BPS-patiënten. Van den Bosch, Verheul, Schippers en Van den Brink (2002) stellen dat het percentage suïcide tussen de 8% en de 10% ligt en het percentage zelfverwonding tussen de 69% en de 80%.

Van Beek en Van Luijn (2007) gaan ervan uit dat suïcidaliteit bij BPS overwegend chronisch is. Chronische suïcidaliteit is een aanhoudende toestand van hopeloosheid en moeheid, waarin suïcide de uitkomst is van een langer bestaande suïcidale ideatie. Ook Koekkoek en Kaasenbrood (2008) geven aan dat chronische suïcidaliteit sterk verbonden is met BPS. Mogelijke functies van chronische suïcidaliteit zijn de omgang met pijnlijke affecten en de communicatie van ongenoegen en lijden. Zanarini en anderen (2008) onderzochten gedurende tien jaar het beloop van zelfverwonding en suïcidepogingen. In de eerste twee jaar na behandeling vonden zij bij patiënten met BPS veelal een scherpe daling van het percentage zelfverwonding en suïcidepogingen dat zich stabiliseerde in de acht jaren daarna. Niettemin was dit percentage significant hoger dan bij andere as-II-problematiek. Geconcludeerd werd dat zelfverwonding en suïcidepogingen bij patiënten met BPS aan het begin van die periode ernstiger vormen aannamen dan gebruikelijk gerapporteerd in de literatuur, maar aan het eind van de 10 jaar minder ernstig dan gebruikelijk.

Een veelgebruikte ambulante behandelvorm voor parasuïcide bij BPS is de dialectische gedragstherapie (DGT), oorspronkelijk ontwikkeld door Marsha Linehan (1996). Deze behandeling bestaat uit een cyclus van vier modulen die bij voorkeur tweemaal wordt doorlopen. Backer, Miller en Van den Bosch (2009) geven in hun literatuuroverzicht aan dat er vier randomized controlled trials (RCT) bestaan over de behandeling van de BPS met DGT. In het onderzoek van Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon en Head (1991) werd een significant verschil gevonden in de frequentie van suïcidepogingen tussen voor- en nameting in de DGT-groep in vergelijking met treatment as usual (TAU), voornamelijk bij de ernstige pogingen. Uit onderzoek van Linehan en anderen (2006) bleek dat DGT een uniek effect heeft op de vermindering van het aantal suïcidepogingen in vergelijking met community treatment door deskundigen. Koons en anderen (2001) vonden eveneens dat behandeling met DGT in vergelijking met een TAU-controleconditie een verbetering in suïcidale gedachten en gedrag teweegbracht. Verheul en anderen (2003) deden onderzoek naar DGT bij vrouwen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. In de DGT-groep werd een grotere reductie van zelfbeschadiging en zelfbeschadigend impulsief gedrag gevonden dan in de controlegroep, speciaal bij de patiënten die een geschiedenis hadden van frequente zelfverwonding. In het follow-up-onderzoek, zes maanden na beëindiging van DGT, bleek dat dit lagere niveau van parasuïcidaal en impulsief gedrag zich gehandhaafd had (Van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul & Van den Brink, 2005).

Een nadeel van bovengenoemde onderzoeken is dat ze zijn uitgevoerd op basis van een RCT met alleen een voormeting en een nameting. Hierbij worden slechts twee meetmomenten vergeleken, terwijl het grillige beloop in de tijd nu juist een van de centrale kenmerken is van BPS en vooral ook van het parasuïcidegedrag. Anders dan het inzetten van gerandomiseerde groepsstudies ligt het, om een goed beeld van het beloop van parasuïcide gedurende DGT te verkrijgen, meer voor de hand om single case- of small N-methodologie te gebruiken, een methode die bovendien flexibeler kan worden ingezet in de klinische praktijk. Met dit type onderzoek kan een verandering van de afhankelijke variabele gedurende de behandeling worden bestudeerd en kunnen tevens de variabiliteit en functionele relaties van één patiënt worden bekeken.

Het doel van het huidige onderzoek is dan ook om met behulp van een single case design het beloop van parasuïcidaal gedrag en gedachten van individuele patiënten tijdens één of twee DGT-cycli te volgen. De centrale vraag hierbij is of de ernst en frequentie van suïcidaliteit en de drang naar en frequentie van zelfverwonding gedurende DGT afneemt. DGT omvat een module ‘vaardigheden voor het verdragen van een crisis’, waarin specifiek wordt gewerkt aan vaardigheden die de patiënt helpen om te gaan met suïcidaliteit en zelfverwonding. De verwachting is dat gedurende deze module de grootste daling te zien zal zijn. Door de aard van het onderzoeksdesign kan worden getoetst of een eventuele afname in parasuïcidaal gedrag vooral kan worden toegeschreven aan deze ene specifieke module of dat de vermindering meer een algeheel effect van DGT is.

Ten tijde van de DGT-intake werd met de patiënt overeengekomen dat begonnen zou worden met een zogenaamde pretreatment- of vóórfase van de DGT. In deze fase kreeg de patiënt wekelijks een gesprek met de individuele behandelaar (een sociaal-psychiatrische verpleegkundige, gezondheidszorgpsycholoog of een psychotherapeut, die allen een tiendaagse DGT-cursus met goed gevolg hadden afgesloten), gericht op het formuleren van doelen van de behandeling. Deze doelen werden hiërarchisch gerangschikt: het belangrijkste doel bleek steevast het verminderen van suïciderisico. Vanaf dat moment hield de patiënt dagelijks de genoemde zelfobservatielijst bij. In deze voorfase werd de patiënt schriftelijke toestemming gevraagd voor deelname aan het onderzoek en kreeg hij tevens een uitnodiging voor een psychodiagnostisch onderzoek. Het onderzoek werd beoordeeld en goedgekeurd door de medische-ethische toetsingscommissie van de instelling.

In deze laatste module werden concrete vaardigheden aangeleerd voor het verdragen en overleven van een crisis die niet meteen kan worden opgelost. De basisgedachte is patiënten te leren een vervelende situatie te doorstaan, zonder deze te verergeren. De module ‘crisisvaardigheden’ bestond uit acht wekelijkse groepsbijeenkomsten.

Om enig zicht te krijgen op het functioneren van de patiënten in een periode van één tot anderhalf jaar na het afsluiten van DGT werd telefonisch een beknopt follow-up-interview gehouden. Omdat de patiënt na afronding van DGT de dagboekkaarten niet meer bijhield werd volstaan met de vraag hoe de patiënt het sindsdien gemiddeld genomen verging op de vier variabelen van de zelfobservatielijst.

De tijdreeksgrafieken vertoonden een grillig verloop. Dit is bijvoorbeeld goed te zien in figuur 2. Bij elf patiënten vertoonden ‘ernst suïcidegedachten’ en ‘frequentie suïcidaliteit’ hetzelfde patroon. Bij vier patiënten was er hetzelfde patroon tussen ‘drang zelfverwonding’ en ‘frequentie zelfverwonding’. Bij drie patiënten nam de ‘drang zelfverwonding’ af, maar bleef wel aanwezig, terwijl de ‘frequentie zelfverwonding’ daalde naar nul. Een voorbeeld hiervan is te zien in figuur 3, waarin de drang (links) en de frequentie (rechts) van zelfverwonding zijn weergegeven.

Figuur 1 Voorbeelden van de algemene trend tijdens de behandeling en de trend per blok

---

Figuur 2 Voorbeeld van het grillige verloop tijdens de behandeling

---

Figuur 3 Voorbeelden van het effect van de training op de drang en op de frequentie van een zelfverwonding

---

Van de dertien patiënten werden elf bereid gevonden het telefonische follow-up-interview te ondergaan. Tien patiënten gaven aan dat sinds de DGT de suïcidaliteit en zelfverwonding waren verminderd, terwijl één patiënt aangaf dat er weinig veranderd was. Acht patiënten gaven aan niet meer te automutileren, één patiënt dagelijks, één patiënt een keer per maand en één patiënt een keer in de 1,5 maand.

Het doel van het huidige onderzoek was om de vraag te beantwoorden of de ernst en frequentie van suïcidaliteit en de drang naar en frequentie van zelfverwonding gedurende DGT afnam. Hiertoe werd met een single case design het beloop gevolgd van parasuïcidaal gedrag en gedachten van patiënten tijdens DGT. Bij een groot deel van de patiënten die DGT volgden, werd inderdaad een dalende trendlijn waargenomen in een of meerdere variabelen. Bij de afname van de ernst van de suïcidegedachten en bij de frequentie van suïcidaliteit hadden de modules ‘intermenselijke effectiviteit’, ‘emotieregulatie’ en ‘crisisvaardigheden’ de grootste invloed. Bij de drang naar zelfverwonding en de frequentie van zelfverwonding waren dat ‘emotieregulatie’ en ‘crisisvaardigheden’.

Uit de waargenomen daling in de grafische weergaven kon geconcludeerd worden dat DGT als geheel effectief was voor de behandeling van suïcidaliteit en zelfverwonding, wat overeenstemt met de bevindingen van Backer en anderen (2009). De afwezigheid van een specifiek effect van de module ‘crisisvaardigheden’ noodzaakt tot het volgen van de gehele DGT.

De uitkomsten van de randomisatietests lieten bij drie patiënten een significante daling zien onder de baseline van de frequentie van zelfverwonding, bij één patiënt een significante daling bij de ernst van de suïcidegedachten en bij één patiënt een significante daling bij de frequentie van suïcidaliteit. De verwachting dat de daling zich vooral gedurende de module ‘crisisvaardigheden’ van DGT zou voltrekken, kon ook met de randomisatietests niet worden bevestigd. Deze tests lieten bij slechts één patiënt in drang naar zelfverwonding en bij slechts één patiënt in ernst suïcidegedachten een significante daling zien. Opvallend was dat de bij de grafische weergaven waargenomen dalende trendlijnen in de randomisatietests niet altijd resulteerde in een significante daling.

Een goede weergave van het grillige beloop van parasuïcide bij borderlinepatiënten werd verkregen doordat de patiënten dagelijks suïcidaal gedrag, suïcidale gedachten en automutileren bijhielden. De scores van één variabele van een patiënt varieerden sterk en er traden veel pieken op. Het grillige beloop past bij de labiliteit en de impulsiviteit van borderlinepatiënten. Deze grilligheid zou het verschil in resultaten tussen de grafische weergave en de randomisatietests kunnen verklaren, want een grote spreiding heeft een laag statistisch onderscheidingsvermogen (power) tot gevolg. Naarmate de tijd vorderde namen de spreiding en de hoeveelheid pieken in de regel af. Het duurde echter lang voordat een afname in suïcidaliteit en zelfverwonding blijvend was. Opvallend waren de grote onderlinge verschillen in het beloop van de tijdreeksgrafieken van de patiënten en de verschillen in het moment waarop een daling plaatsvond, wat aansluit bij de diversiteit van uitingen van de BPS. Verder nam bij een deel van de patiënten de drang naar zelfverwonding af, maar bleef deze desalniettemin aanwezig, terwijl de frequentie uiteindelijk nihil werd. De gedachten bleven aanwezig maar de patiënt had vaardigheden aangeleerd om deze niet om te zetten in gedrag.

Dit onderzoek kent beperkingen, waarvan we er hier twee noemen. Als eerste kan zich, vanwege de onveranderlijke volgorde van de modulen, een tijdeffect en dus een gevonden effect van de hele DGT hebben voorgedaan. Om de specifieke bijdrage van elke module op het uiteindelijke effect van DGT te kunnen vaststellen, zouden de modulen aan elke patiënt in een random volgorde moeten worden aangeboden. In de tweede plaats is de gebruikte zelfobservatielijst weliswaar samengesteld uit bestaande instrumenten, maar in deze vorm nog niet eerder getoetst op betrouwbaarheid en validiteit.

Niettemin is longitudinaal onderzoek met een veelheid aan meetmomenten, zoals bij een single case-onderzoek, een van de meest aangewezen onderzoeksmethoden voor de klinische praktijk. Het kan relatief gemakkelijk in de behandeling worden geïntegreerd en betekent bovendien nauwelijks een extra belasting voor de parasuïcidale patiënt. Rizvi en Nock (2008) concluderen dan ook dat single case-onderzoek, in vergelijking met een RCT, een tijd- en kosteneffectief alternatief is voor onderzoek naar suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag en tevens voordelen biedt in termen van interne en externe validiteit.

Naast de relatief eenvoudige implementatie van dit soort onderzoek is een bijkomend voordeel dat tussentijdse resultaten direct kunnen worden ingezet om de behandeling te verbeteren. In onderhavig onderzoek kunnen de resultaten van de tijdreeksgrafiek bijvoorbeeld periodiek aan een behandelaar worden teruggerapporteerd, zodat hij meer inzicht krijgt in het beloop van parasuïcide en hierop kan anticiperen.

Voor de klinische praktijk is het verder van belang dat in de behandeling van parasuïcide met de DGT-methodiek, gezien het gebrek aan specificiteit van de module ‘crisisvaardigheden’, de gehéle DGT-behandeling wordt gevolgd. Om bestendige verandering te realiseren is het bovendien raadzaam, zoals Linehan (1996) ook aanbeveelt, de patiënt de DGT-behandeling tweemaal te laten doorlopen. In deze tijden, waarin een efficiënte inrichting van de zorg centraal staat, is het cruciaal dat de aandacht steeds blijft uitgaan naar de feitelijke effectiviteit van de behandeling. Bij de borderlinepatiënt, die doorgaans zeer complexe problematiek vertoont, wordt deze effectiviteit het best verkregen door een langerdurende inzet van DGT. Die is nodig om parasuïcide niet alleen te verminderen, maar ook op een stabiel laag niveau te krijgen.