De bekende psychotherapieonderzoeker Lambert vertelde me een paar jaar geleden in een goedmoedige bui dat wanneer je alle onderzoek naar het effect van psychotherapie op een rij zet het beeld naar voren komt dat ongeveer 1/3 van de patiënten duidelijk baat heeft bij psychotherapie, dat 1/3 verslechtert en dat ten slotte 1/3 van de patiënten min of meer baat heeft bij een psychotherapeutische behandeling. Kortom, in het gevecht om het effectiviteitssaldo gaat het erom waar je de laatste 1/3 van de patiënten toe rekent: aan de plus- of aan de minkant.
De laatste jaren zijn wetenschappers hard aan het werk gegaan om specifieke behandelvormen voor specifieke doelgroepen te ontwikkelen teneinde op die manier de doelmatigheid van de verschillende behandelvormen te vergroten. En zowaar, een lawine van onderzoek is over ons heen gekomen waaruit steeds blijkt dat psychotherapie effectief is. Onderzoekers zijn gezichtsbepalend geworden in de zorg. Prijskaartje is wel dat de klinische praktijk is ingewisseld voor experimenteel onderzoek en dat klinische psychologie steeds minder met het klinisch werken te maken heeft. De professional is gaandeweg vervangen door de researcher die zelden een echte patiënt van vlees en bloed heeft gezien (uitzonderingen daargelaten). We zijn onderzoek gaan doen naar vooral homogene, dat wil zeggen: steriele, kunstmatige doelgroepen die in de klinische praktijk niet voorkomen maar volgens de gouden onderzoeksstandaard noodzakelijk zijn voor hard bewijs. Onderzoek is daarmee steeds verder af komen te staan van de patiënt die lijdt onder zijn klachten. Interne validiteit wint het van de externe validiteit. De wetenschap weet hoe het zit en wat wel of niet waar is. Clinici of therapeuten moet je wantrouwen en toenemend verdwijnen ze dan ook uit de zorg en worden ze vervangen door ‘interventietypen’.
Ons roemruchte DBC-systeem kent geen behandelaars; alles draait om het registreren van specifieke interventietypen en tijdsduur, als het kan in minuten vanwege de onbedwingbare behoefte aan precisie. Patiënten zijn gereduceerd tot diagnoses en psychotherapeuten tot uitvoerders van specifieke geprotocolleerde behandelvormen, vastgelegd in richtlijnen voor behandeling. De vaststelling dat richtlijnen slechts in beperkte mate worden gevolgd, leidt niet tot het bevragen van het gekozen beleid maar tot het invoeren van procedures om navolging van de richtlijnen verder af te dwingen.
We weten al heel lang dat de resultaten van effectonderzoek correleren met de oriëntatie van de onderzoeker. Onderzoekers hebben ook zo hun belangen; vandaar het begrip ‘onderzoeksbias’. Vervolgens verschijnt er steeds meer onderzoek waaruit blijkt dat het effect van behandelingen wordt overschat. In een recent verleden bleek dat de farmaceutische industrie waar het ging om onderzoek naar de doelmatigheid van psychofarmaca nogal selectief omging met het publiceren van onderzoeksresultaten, wat een opwaarderend effect had op de effectiviteitsscore. David Healy beweerde dit al in The creation of Psychopharmacology uit 2002. Ook de empirische bevinding van Luborsky uit 1999 ‘dat bijna tweederde van de variantie in de resultaten [van therapievergelijkingen] was toe te schrijven aan de theoretische loyaliteit’ (Luborsky & Barrett, 2005, p. 264) is op deze wijze te lezen. Uit recent, statistisch goed onderbouwd onderzoek naar onderzoeksbias en loyaliteitseffecten van onder anderen Pim Cuijpers in het British Journal of Psychiatry (Cuijpers, Smit, Bohlmeijer, Hollon & Andersson, 2010) blijkt dat ook het effect van psychotherapie bij depressieve patiënten sterk wordt overschat.
Cuijpers krijgt in Trouw van 2 maart de gelegenheid zijn onderzoek toe te lichten (Redactie wetenschap, 2010), op de voorpagina nog wel. Daar vliegt hij bepaald uit de bocht. Hij stelt dat het onderzoek over psychotherapie net zo’n ‘vertekend beeld’ geeft als dat naar psychofarmaca, alleen krijgt nu niet de industrie maar de therapeut de schuld in de schoenen geschoven. Als doekje voor het bloeden voegt hij daaraan toe: ‘We hebben onvoldoende bewijs om therapeuten van fraude te beschuldigen. (…) Onze studie wijst er op dat ook psychotherapeuten belang kunnen hebben bij positieve resultaten van hun behandelingen.’ (p. 1) Een dergelijke conclusie is bijna pervers te noemen, want het zijn niet de therapeuten die onderzoekresultaten of de publicatie daarvan beïnvloeden maar de onderzoekers. Als de beschuldiging van frauduleus handelen al aan de orde is, moet die niet tot de therapeuten maar tot de onderzoekers zijn gericht: de laatsten hebben belang bij positieve onderzoekresultaten om gemakkelijker geld voor vervolgonderzoek binnen te halen en hun status binnen de universitaire wereld te verhogen.
Cuijpers bevestigt in Trouw dat het effect van psychotherapie bij depressieve patiënten minder groot is dan gedacht en hij geeft therapeuten de opdracht mee om behandelvormen te ontwikkelen die een oplossing bieden voor de beruchte terugval na een aanvankelijk herstel. Daar hebben therapeuten al langer over nagedacht. Het begrip ‘terugval’ is niet op zijn plaats. Ze hebben geleerd van de neurowetenschappen dat therapie werkt doordat zij nieuwe neurale circuits aanmaakt. Deze circuits komen niet in de plaats van de oude, bestaande circuits maar er wordt als het ware een alternatieve route naast de oude aangelegd. Het is door de regelmatige herhaling van het nieuw verworven gedrag dat deze nieuwe banen worden versterkt en dat de oude banen door het voorkomen van het oude gedrag ondermijnd en verzwakt worden (zie onder meer Susan Hart, 2008). Anders gezegd: de factor tijd is in het geding; nieuw gedrag dient ingeslepen te worden.
Onderzoek naar de effectiviteit van langdurige vormen van psychotherapie lijkt erop te wijzen dat deze – in tegenstelling tot kortdurende behandelingen – een verdieping van het behandeleffect laten zien tot twee jaar na afsluiting van de behandeling (Berghout, Zevalkink & De Wolf, 2010). Je zou denken dat er vervolgens wordt geïnvesteerd in onderzoek naar de doelmatigheid van langdurende behandelvormen. Maar ZonMW, de financier van onderzoek in de zorg, financiert alleen onderzoek dat een looptijd heeft van niet langer dan 3 jaar. Weg gecontroleerd en/of gerandomiseerd onderzoek naar de doelmatigheid van langdurende behandelvormen. Het is methodologisch al uitermate ingewikkeld om langdurige behandelvormen in de heilig verklaarde onderzoeksmal van de RCT te persen, maar dat mag niet betekenen dat de financier dan maar bepaalt hoe de wetenschappelijke agenda eruit dient te zien. Gevolg is dat alleen kortdurende behandelvormen worden onderzocht. Wéér zo’n perverse prikkel: beschikbare kennis wordt terzijde geschoven en bestaand beleid dat stoelt op achterhaalde inzichten wordt gecontinueerd.
Het zal een reden hebben dat ongeveer 2/3 van de meest voorkomende behandelinterventies binnen de gezondheidszorg niet evidence-based is (zie http://www.clinicalevidence.com), maar die reden wordt niet onderzocht. Als het aan het CvZ (College van Zorgverzekeringen) ligt, stevenen we af op een gezondheidszorg die zijn vergoedingensystematiek louter ent op de ‘bewezen’ effectiviteit van interventietypen. Kortom: in de toekomst zullen alleen kortdurende behandelvormen vergoed en in het basispakket opgenomen worden, terwijl bekend is dat ze minder doelmatig zijn dan ze door belanghebbenden werden voorgesteld.
Om de cirkel rond te maken heeft de overheid bedacht dat de zorg moet worden gefinancierd op basis van DBC’s, die een lineaire relatie leggen tussen een diagnose en een behandeling. Professionals weten dat die lineaire relatie niet bestaat. Als uit een statistische analyse van de DBC-bestanden inderdaad blijkt dat de relatie tussen de ‘D’ en de ‘B’ er niet is, leidt dit er vervolgens niet toe dat de DBC-systematiek ter discussie wordt gesteld, maar wordt er (financieel) stevig geïnvesteerd in meer sophisticated statistiek omdat de paaseieren toch gevonden moeten worden. Maar misschien zijn er wel helemaal geen paaseieren dit jaar.
Het DBC-systeem is een minutieus tijdschrijfsysteem gebleken. Omdat dat systeem het uitvoeren van kortdurende behandelingen financieel bevoordeelt, ben je als behandelaar een dief van je eigen portemonnee als je langdurige behandelingen doet. Dat we de zorg in Nederland via bepaalde prikkels hebben georganiseerd is op zichzelf te begrijpen. Maar het gaat hier om perverse prikkels en dat is uiterst bedenkelijk. Het lijkt erop dat onderzoekers beleidsmakers en financiers elkaar gevonden hebben in een voor de zorg desastreuze liaison dangereuse.
Cuijpers besluit zijn ‘interview’ in Trouw met de suggestie dat therapeuten hun depressieve patiënten moeten aansporen meer leuke dingen te gaan doen. Daar draait de onderzoeker het een en ander om. Therapeuten weten dat leuke dingen doen niet tot verandering leidt. Het ligt precies omgekeerd: mensen gaan weer leuke dingen doen doordat ze – in een succesvolle behandeling – aan het veranderen zijn. Het is maar goed dat onderzoekers geen therapeuten zijn en ik hoop dat dat zo zal blijven. Misschien wordt het tijd dat professionals en patiënten weer echt terugkeren in de zorg, dat onderzoekers gaan doen waar ze voor zijn opgeleid – onderzoeken wat professionals doen – en dat financiers zorg en onderzoek gaan financieren. Dat is iets heel anders dan de wetenschappelijke agenda bepalen of behandeltypen voorschrijven.
Helaas is het behandelen van perversies een complexe zaak.