Dit boek is bedoeld als een praktische gids voor de behandeling van borderlinepatiënten. In hoofdstuk 1, getiteld ‘Inleiding tot mentalisatie’, wordt het begrip mentaliseren gedefinieerd als het begrijpen en interpreteren van gedrag van zichzelf en anderen aan de hand van mentale toestanden, zoals gevoelens, gedachten, bedoelingen en verlangens. De auteurs benadrukken dat mentaliseren niet louter een cognitieve aangelegenheid is, maar voor het belangrijkste deel een intuïtieve, snelle emotionele reactie. De verschillen met verwante concepten als empathie en aandachtsgerichtheid (mindfulness) worden nauwkeurig aangegeven.
Er is een nauwe samenhang tussen gehechtheidsprocessen, de ontwikkeling van het mentaliseren en de invloed van traumatische ervaringen op het mentaliserend vermogen. Veilige gehechtheid ontstaat wanneer de verzorger de emotionele signalen van het kind goed spiegelt. Een gehechtheidstrauma in de kindertijd is een van de belangrijkste oorzaken van een verminderd vermogen tot mentaliseren. Mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) kunnen wel goed mentaliseren, maar niet in de context van gehechtheidsrelaties. Hun vermogen tot mentaliseren vermindert of verdwijnt bij spanning in een belangrijke relatie. Ze vervallen dan in prementaliserende modi, waarvan ‘psychische equivalentie’ er één is. Daarbij wordt de mentale beleving gelijkgeschakeld aan de werkelijkheid. Omgekeerd kan de mentale toestand ook losgekoppeld zijn van de werkelijkheid en worden gedachten en gevoelens betekenisloos: de ‘alsof-modus’. Deze prementaliserende modi leiden tot ernstige symptomen, zoals zelfbeschadiging, suïcidepogingen of agressie.
In hoofdstuk 2 willen Bateman en Fonagy laten zien ‘Hoe het mentalisatiemodel het inzicht in een ernstige persoonlijkheidstoornis kan vergroten’. De gehechtheidstheorie wordt in deze praktische gids niet uitgewerkt. Het is een prestatie van de auteurs dat zij desondanks de samenhang tussen de gehechtheidstheorie en het mentaliserend vermogen duidelijk kunnen maken. Om een normale zelfervaring te verwerven moet de verzorger de emotionele signalen van het kind accuraat spiegelen. Er zijn psychologische en neurobiologische aanwijzingen dat de afwezigheid van een goede spiegeling samenhangt met het ontwikkelen van een verstoorde gehechtheid in een later stadium. En dat kan weer leiden tot de ontwikkeling van ernstige persoonlijkheidsproblemen (zoals BPS) en tot ernstige symptomen als dissociatie en zelfdestructief gedrag. Zijdelings komt het complexe concept van het ‘vervreemde zelf’ ter sprake: als het kind er niet in slaagt om op basis van spiegeling een representatie van zijn eigen ervaring te ontwikkelen (het zelf), zal het beeld van zijn verzorger een niet-geïntegreerd deel van zijn zelfrepresentatie vormen. Grof samengevat: onveilige gehechtheid ten gevolge van inaccurate spiegeling heeft een verminderd vermogen tot mentaliseren in de context van gehechtheidsrelaties tot gevolg. En dat kan leiden tot de ontwikkeling van BPS. Wanneer het belang van een relatie groot is, neemt de kans toe dat een borderlinepatiënt niet meer kan mentaliseren en terugvalt op prementaliserende modi. Dit ontwikkelingsmodel heeft vergaande implicaties voor de behandeling.
De afgelopen 10 jaar worden gekenmerkt door ‘Veranderende opvattingen over de borderlinepersoonlijkheidsstoornis’ (hoofdstuk 3) en is er een kentering te zien in de behandelbaarheid van BPS. Dialectische gedragstherapie ging in deze verandering van opvatting voorop. Vóór die tijd werd BPS beschouwd als een therapieresistente aandoening en bestond behandeling veelal uit lukraak toegepaste zorg, die nogal eens leidde tot verslechtering (iatrogene schade). In het gunstigste geval resulteerde deze treatment as usual in een afname van symptomen als impulsiviteit en zelfdestructief gedrag, maar dan nog was er geen verbetering te zien in affectieve symptomen of sociaal functioneren.
In ‘De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling’ (H4) wordt het behandelproces beschreven. Bateman en Fonagy beschrijven twee behandelprogramma’s: de intensieve deeltijdbehandeling van vijf dagen per week gedurende 18 maanden en het ambulante programma (één groepspsychotherapie en één individueel contact per week; ook maximaal 18 maanden), beide gevolgd door nabehandeling. De combinatie van individueel en groepswerk is essentieel. In de eerste fase van de behandeling wordt aan de patiënt uitleg gegeven over het mentaliseren, de diagnose, waarom groepswerk belangrijk is en wordt het individueel behandelplan opgesteld. Ook heel praktisch is de beschrijving van het crisisbeleid en de beoordeling van de medicatie. De crises zijn na de beginfase meestal voorbij. In de middenfase wordt veel gevraagd van het doorzettingsvermogen van het stafteam. Via het mentaliseren in reflecties (dat zijn besprekingen direct na de groepssessie over welke interventies wel en niet het mentaliserend vermogen hebben hersteld) en supervisies dient de teamgeest in stand te worden gehouden. De laatste fase begint een jaar na het begin van de behandeling. De blik is op de toekomst gericht, dus op re-integratie. Onderzoek van scheidingsreacties zijn van belang voor consolidatie van het bereikte effect.
‘Beoordeling van mentalisatie’ (H5) vindt plaats tijdens gesprekken over de manier waarop de patiënt denkt over zijn persoonlijke relaties. Hoewel vroegere relaties van belang zijn, ligt de nadruk op huidige relaties. Steeds wordt nagegaan wat de samenhang is tussen de problemen van de patiënt en de interpersoonlijke context. Daarvoor zijn gestructureerde en ongestructureerde methoden beschikbaar. Het Gehechtheidsbiografisch interview (GBI of AAI, Adult attachment interview) is een gestructureerde methode. Steeds wordt bezien wanneer er goed of gebrekkig wordt gementaliseerd. Kenmerken van goed mentaliseren en de vele verschijningsvormen van gebrekkig of niet mentaliseren worden beschreven. Pseudomentalisatie uit zich in overdreven zekerheid over wat er in de ander omgaat (waarbij de autonomie van de ander niet wordt gerespecteerd) of in overdreven belangstelling voor wat anderen denken of voelen (ten eigen bate, niet bedoeld ten gunste van de interactie). Omdat pseudomentalisatie voorbijgaat aan de mentale toestand van de ander door er ‘onjuiste’ of in ieder geval ongetoetste uitspraken over te doen kan zij destructieve vormen aannemen. Een voorbeeld daarvan is de dochter die tegen haar moeder zegt: ‘Je zult wel blij zijn als ik dood ben.’ Wanneer deze vorm van gedachten lezen is bedoeld om controle over de ander te krijgen, is die ook te beschouwen als misbruik van mentalisatie. Pseudomentalisatie wordt ontwikkelingspsychologisch in verband gebracht met de alsof-modus; daarin staan de mentale toestand en de realiteit los van elkaar.
Een andere categorie van slecht mentaliseren wordt vanuit ontwikkelingsperspectief in verband gebracht met de equivalentie-modus; daarin wordt geen onderscheid gemaakt tussen de mentale toestand en de realiteit (‘ik voel of denk dit, dus is het zo’). Als de patiënt gaat interpreteren, legt hij de manier van doen en laten van zichzelf en anderen uit in termen van situationele of fysieke factoren (‘ik weet niet wat ik voel nu mijn vriend me gedumpt heeft – het is hier in de kamer ook zo warm’). Kenmerken van concrete interpretaties zijn onder meer: gebruik van vooroordelen, generalisaties, in absolute termen spreken en afwezigheid van reflectie.
Voor ‘De beoordeling van de interpersoonlijke en relationele wereld’ (H6) wordt al vroeg in de behandeling gezocht naar patronen van eerdere en huidige relaties van de patiënt. De therapeut geeft aan dat zo’n patroon zich in de relatie met de therapeut of de staf kan herhalen. Hoewel dat patroon voor elke patiënt uniek is, zijn er bij BPS-patiënten wel typen patronen te onderscheiden. Het gecentraliseerde patroon (representatie van de mentale toestand van de ander komt sterk overeen met de representatie van het zelf) wordt gekenmerkt door instabiliteit, gerichtheid op zichzelf en door rigiditeit. Het gedistribueerde patroon (anderen worden op afstand gehouden; een strikte scheiding tussen het zelf en de ander) is stabiel, afstandelijk en ook rigide. Vermindering van het mentaliserend vermogen hangt af van het relatiepatroon. Dit hoofdstuk voorziet in een aantal nuttige praktische aanwijzingen om het relatiepatroon vast te stellen en het verband met het mentaliserend vermogen te bepalen, mede in de context van de therapeutische relatie. Deze bevindingen geven richting aan de soort en de timing van de interventies. Hoewel uit de voorbeelden in het boek duidelijk blijkt dat deze bevindingen ter toetsing vragenderwijs aan de patiënt worden voorgelegd, bestaat door de typologie van relatiepatronen het risico van objectivering – alsof de therapeut iets weet van de patiënt dat deze zelf nog niet weet.
In ‘De houding van de therapeut’ (H7) wordt deze ‘wetende houding’ grondig aan de kaak gesteld. Het is de taak van de therapeut om te begrijpen wat er in de patiënt omgaat en de patiënt te helpen begrijpen wat er in hem omgaat. De houding van de therapeut daarbij is actief onderzoekend. Juist omdat we de mentale toestand van de ander niet kunnen ‘lezen’ en weten (en als we menen die te weten, zitten we er maar al te vaak naast) is de niet-wetende houding zo belangrijk. De voorbeelden over actief vragen stellen en benadrukken van de alternatieve gezichtspunten door de therapeut laten goed zien wat wordt bedoeld met de niet-wetende houding. Vanwege dat niet-weten is de beleving van de interactie tussen therapeut en patiënt impressionistisch, dat wil zeggen: subjectief, waarbij het ‘onderzoek’ van therapeut en patiënt zich richt op de verschillen in beleving tussen hen. De therapeut dient zijn bijdrage aan het interactieproces, vooral als er in die interactie iets mis dreigt te lopen, te monitoren en samen met de patiënt te onderzoeken. Fouten van zijn kant zal hij ruiterlijk toegeven.
De belangrijkste onderdelen van ‘Interventieprincipes’ (H8) zijn de algemene kenmerken van interventies, het spectrum van interventies en de timing. Interventies moeten eenvoudig en kort zijn, gericht op het affect (niet op het gedrag) en op het heden (en niet op het verleden). Interventies verschillen in de mate van emotionele intensiteit. Steun geven en empathie tonen zijn minder intens dan het onderzoek in de overdrachtsrelatie op het moment zelf. Minder intense interventies zullen de gespannenheid van de patiënt doen afnemen; intensere interventies, meer gericht op de interactie van therapeut en patiënt in het hier en nu, zullen in het algemeen de spanning verhogen. Heel praktisch zijn de voorbeelden van interventies bij suïcidepogingen en zelfbeschadiging: wat je moet doen en wat je zeker niet moet doen.
In ‘De mentaliserende focus en basisinterventies’ (H9) wordt het spectrum van interventies nog eens stapsgewijs doorlopen. Beschreven wordt hoe de motivatie, die bij BPS-patiënten zo sterk kan wisselen, op peil kan worden gehouden: natuurlijk door geruststelling, steun en empathie en door de nadruk op goed mentaliseren. Maar specifieker door het geven van een betekenis en een context aan gedrag dat het gevolg was van gebrekkig mentaliseren. (In de Nederlandse versie wordt eenmaal de oorzakelijkheid omgekeerd, p. 156: ‘Het “opruimen” van gedrag dat tot het tekortschieten van mentalisatie heeft geleid.') Verschillende interventies kunnen stagnatie in het proces van mentaliseren opheffen, bijvoorbeeld: het proces stilzetten, soms gekoppeld aan een verrassende uitdaging, die de patiënt even ontregelt. De soort stagnatie in het mentaliseren bepaalt het type interventie.
In ‘Mentalisatieen groepstherapie’ (H10) maken de auteurs onderscheid tussen de expliciete mentalisatiegroep en de impliciete mentalisatiegroep. De expliciete mentalisatiegroep heeft een cursorisch karakter, bestaat uit 10 tot 14 wekelijkse sessies en dient als voorbereiding op de feitelijke behandeling. De onderdelen van de cursus zijn helder weergegeven. De impliciete mentalisatiegroep is gericht op bevordering van het mentaliseren over zichzelf, anderen en relaties. Dat is een langerdurend proces (van minstens een jaar). De groep wordt gedaan door twee therapeuten, die zich actief opstellen en het onderzoek naar de interacties in het hier en nu stimuleren. Ook hier geldt dat de spanning wordt gereguleerd door de mate van emotionele intensiteit van de interventies te variëren.
Ten slotte een greep uit de reeks ‘Veelgestelde vragen’ (H11): ‘Is dit een nieuwe therapie?’ ‘Is het echt een analytische therapie?’ ‘De mentalisatietheorie geeft toch moeder de schuld?’ ‘Vragen jullie naar dromen?’ ‘Welke bewijzen zijn er voor de stelling dat mentalisatieproblemen een hoofdkenmerk zijn van BPS?’ – en andere vragen die de lezer vooraf al had of anders bij het lezen van de eerste tien hoofdstukken in zich op voelt komen.
Deze praktische gids voor hulpverleners in de GGZ biedt precies wat de ondertitel aangeeft. Voor de behandelaar die alleen maar wil weten hoe MBT werkt, is het een goede introductie, met verwijzing naar de theorie. En waarschijnlijk zal de geïnteresseerde leek op zoek gaan naar meer theorie. Voor de beginnende MBT-psychotherapeut is het een handige gids. Om creatieve interventies te kunnen doen zal hij zich de theorie meer eigen moeten maken en zal hij grijpen naar bijvoorbeeld het basisboek van Bateman en Fonagy (2004) of het werk van Allen, Fonagy & Bateman (2008). Al met al is de hier besproken praktische gids een aanrader voor geïnteresseerde lekenbehandelaars en voor beginners.
Toch wil ik nadrukkelijk adviseren de oorspronkelijke, Engelse editie (2006) te lezen. De Nederlandse vertaling doet afbreuk aan de betekenis van een aantal begrippen. Het is ook moeilijk om mind te vertalen. Maar ‘geest’ maakt de tekst hier en daar wel erg zweverig. Mind-mindedness wordt dan ‘geest-geestgerichtheid’! En mentalization kan beter worden vertaald door het werkwoord ‘mentaliseren’ dan door het stilstaande ‘mentalisatie’.