Na de drukke ochtendspits was het een genoegen om op het mooi, in het groen verscholen instellingsterrein van het voormalige Zon en Schild, thans deel uit makend van de Symfora-groep, aan te komen. In een van de gebouwen op dit terrein hield Efrain Bleiberg, psychiater en hoofd van de Menninger Clinic in Houston (VS), een masterclass. In de congresfolder stond te lezen dat Bleiberg een therapiemodel voor adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen zou presenteren voor het weer op gang brengen van mentaliseren. De ratio en methode van deze Mentalization-based therapy for adolescents and their families (respectievelijk MBT-A en MBT-F) zou uitgebreid belicht worden.
Bleiberg, van origine Mexicaan maar al langer werkzaam in Amerika, bleek een levendige spreker. Hij lardeerde zijn theoretische betoog met humor, grapjes over zichzelf en enkele voorbeelden uit de praktijk. Hij begon met de prikkelende opmerking dat hij zich ervan bewust was dat uit onderzoek gebleken was dat bij de meeste lezingen maar de helft van wat er gezegd wordt gehoord, daarvan de helft wordt begrepen, daar weer de helft van wordt geloofd en dat ten slotte daarvan nog maar de helft wordt onthouden. Hij had berekend dat er daarom slechts 16 minuten van zijn verhaal bij ons zou blijven hangen, zodat hij zijn best zou moeten doen om zo goed mogelijk over te komen. Dit zette meteen aan tot nadenken. Misschien was het ook een eerste mentaliserende boodschap: blijf net als bij MBT bescheiden in wat je als therapeut denkt te kunnen overbrengen en realiseer je dat in het communicatieproces tussen mensen veel verloren kan gaan door eigen gedachten, emoties of interpretaties.
Bleiberg zette het proces van mentaliseren uiteen en liet zien hoe dit proces bij adolescenten functioneert en bij cliënten met een persoonlijkheidsstoornis verstoord is geraakt. Er was direct al een hoge concentratie vereist om zijn uitgebreide theoretische uiteenzetting en de verwijzingen naar de neurobiologische achtergronden, inclusief MRI-plaatjes en grafieken uit onderzoek, te volgen. Bleiberg benadrukte bij herhaling hoe belangrijk veilige gehechtheid is voor de ontwikkeling van het mentaliserend vermogen, hoe dynamisch dit proces is en hoe dit in relatie staat tot de omgeving. Hij liet zien dat het proces van mentaliseren complex is en afhankelijk van het ontwikkelen van zelfcontrole, gerichte aandacht, affect- en impulsregulatie. Ook maakte hij onderscheid tussen automatisch of ook wel impliciet mentaliseren (intuïtief, onbewust en niet reflectief) en expliciet of gecontroleerd mentaliseren (aangeleerd, bewust en reflectief). De imitatie van het gedrag van een ouder door het kind kan als eerste poging worden gezien zich te verplaatsen in de ander. Als dit proces goed verloopt, leert het kind in de loop der jaren om de ouder goed aan te voelen en vice versa. Het kind ontdekt wat veilig is en wat niet en leert dat het de ander kan inschakelen om te overleven. Bij onveilige hechting zal het kind te weinig ruimte of verkeerde reacties van zijn ouders krijgen om dit te leren. Als voorbeeld noemde Bleiberg de gedesorganiseerde moeder die het huilen van haar kind als gevaar voor zichzelf ervaart en hierdoor inadequaat op haar kind reageert. De kans is dan groot dat de basale, gepredisponeerde fight (agressie), flight (dissociatie) en freeze (depressie) reacties bij het kind blijven bestaan, die in bedreigende situaties tot onaangepast gedrag kunnen leiden. Interessant om te horen was dat de good enough mother slechts één op de drie signalen van haar kind goed begrijpt. Bij hypersensitieve kinderen kan dus een adequaat reagerende moeder mogelijk toch tekortschieten. Hier ligt het echter meer aan het temperament van het kind dat het proces van (wederzijds) mentaliseren niet goed tot stand komt.
In de adolescentie kan dit proces verstoord raken doordat er in die fase veel lichamelijke en psychosociale veranderingen plaatsvinden en de zelfregulerende vaardigheden nog niet goed ontwikkeld zijn. Bij verstoorde hechting of traumatisering is de kans hierop nog groter. Het mislukken van mentaliseren kan in stressrijke situaties tot problemen leiden, doordat de functie van de prefrontale cortex om te blijven mentaliseren op een bepaald moment, het switchpoint in Bleibergs terminologie, tekortschiet en leidt tot een soort fall down. Bij adolescenten en volwassenen met cluster-B-persoonlijkheidstrekken lijkt dit punt eerder bereikt.
MBT-A heeft vooral tot doel om het proces van mentaliseren weer op gang te brengen. Bleiberg gaf een aantal praktijkvoorbeelden van gevallen waarin dit proces bij adolescenten en gezinnen verstoord was geraakt en hij stipte aan hoe dit met MBT-A en MBT-F hersteld kan worden. In zulke gevallen gaat het er de eerste plaats om de gehechtheid tussen de adolescent en de ouders te (re)activeren. Hierbij is naar elkaar luisteren, het verhaal delen, checken en valideren belangrijker dan focussen op het lastige gedrag van de adolescent en het willen elimineren ervan. Maar als de ruis om te kunnen mentaliseren te groot is doordat de basale afweerreacties te hoog zijn, zal de therapeut zich hier eerst op moeten richten. Soms moet de therapeut letterlijk zijn ‘mentaliserende hand’ opsteken en stop roepen, als men te emotioneel is om nog goed naar elkaar te luisteren. Het vraagt dikwijls lef en creativiteit om het defensieve schild van een adolescent te doorbreken om contact te krijgen. Bleiberg gaf het voorbeeld van een jongen die hem ooit tijdens een therapie bedreigd had, uit angst, die voortkwam uit mishandeling door zijn vader. Hij kreeg het uiteindelijk toch voor elkaar om de relatie te herstellen door aan te sluiten bij de belevingswereld van de jongen, met een verhaal over zijn eigen ervaringen als adolescent. Doordat dit lukte, ontstond er ruimte om het mentaliserend vermogen weer op gang te brengen en het vertrouwen van de jongen in anderen te vergroten.
Tijdens de lunch in het sfeervolle kerkje op het terrein werd in gesprek met een aantal deelnemers duidelijk dat men hoopte dat Bleiberg na de pauze meer aandacht zou besteden aan de praktijk dan hij tot nu toe had gedaan. Toch vervolgde deze na de lunch zijn theoretisch betoog door nogal uitgebreid in te gaan op de vaardigheden die men moet bezitten om goed te kunnen mentaliseren, welke tekenen wijzen op een falend mentalisatieproces en hoe dit bij adolescenten met borderlinepersoonlijkheidsstoornis tot uiting komt. De dia’s werden steeds uitgebreider van tekst en dat maakte het met of zonder after lunch dip lastiger om te volgen. Opnieuw presenteerde hij een aantal neurobiologische verklaringen over de delen van het brein die actief zijn bij het mentaliseren en welke verschillen hierbij worden gezien tussen adolescenten, met of zonder borderlinepersoonlijkheidsstoornis, en volwassenen. Het werd echter steeds duidelijker dat de hoeveelheid theorie, hoe interessant ook, het aantal praktijkvoorbeelden of mogelijkheid om te discussiëren over de MBT-A enigszins in de weg stond. Mogelijk speelde mee dat het moeilijk voor hem was om een keuze te maken uit de in totaal 172 (!) dia’s die hij bij zich had. Hij verontschuldigde zich op zeker moment door aan te geven dat hij eigenlijk stof had voor een driedaagse cursus. Een aantal dia’s werd daarom overgeslagen, een aantal wat sneller behandeld. Dit was jammer, vooral omdat hierdoor de inhoud van zijn behandelprogramma voor adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen slechts oppervlakkig aan bod kwam. Het werd wel duidelijk dat MBT-A in Houston ingebed is in een breder programma, zowel (dag)klinisch als ambulant, met onder andere crisismanagement, psycho-educatie en dialectische gedragstherapie. Hij benadrukte het belang van het volgen van de cursus MBT-A voor alle teamleden en van wekelijkse intervisie om alle neuzen in dezelfde (mentaliserende) richting te houden.
Pas aan het eind van de dag ontstond er iets meer interactie met de zaal over de algemene do’s and don’t’s bij MBT en de houding van de therapeut, die nieuwsgierig moet blijven als inspecteur Columbo, het verhaal moet snappen en vooral niet de rol van de expert moet innemen tijdens het gesprek. Dit laatste werd verduidelijkt aan de hand van een videofragment van een sessie met een gezin: de therapeut vatte zijn rol goed op en vermeed om voor de hand liggende duidingen te maken. Hierdoor werden ouders en adolescent gestimuleerd om weer beter naar elkaar te luisteren. Bleiberg benadrukte hiermee nog eens dat het bij MBT vooral gaat om het proces van mentaliseren weer op gang te brengen en hoe duidingen van de ‘expert’ dit proces in de weg kunnen staan. Hoe belangrijk deze vaststelling ook is, meer voorbeelden van de praktische uitvoering van MBT-A en MBT-F bleven door tijdgebrek enigszins onderbelicht. In een kleiner gezelschap en met meer tijd was dit misschien beter gelukt. Gelukkig blijken er plannen te bestaan voor nóg een bezoek aan Nederland.