Hoewel mensen met psychische problemen die psychotherapeutische behandeling ontvangen beter af zijn dan 80% van de mensen met psychische problemen die niet behandeld worden, kan slechts ongeveer 13% van het therapie-effect worden toegeschreven aan specifieke modellen en technieken (Duncan, Miller & Sparks, 2004; Lambert & Ogles, 2004; Wampold, 2001). Dit betekent dat omschreven methoden en technieken als zodanig weinig invloed hebben op het therapiesucces en dat verschillende therapeutische benaderingen grosso modo in vergelijkbare mate effectief kunnen zijn. Van veel grotere invloed op het therapiesucces blijkt de door de cliënt ervaren kwaliteit van de werkalliantie met de therapeut (Duncan en anderen, 2004). Geschat wordt dat ongeveer 30% van het therapiesucces wordt bepaald door de band tussen cliënt en therapeut (Asay & Lambert, 1999). Ook uit ander onderzoek komt naar voren dat een goede werkalliantie van positieve invloed is op het effect van psychotherapie (Horvath & Greenberg, 1994; Martin, Garske & Davis, 2000).
Bordin (1979) definieert de werkalliantie als de samenwerking tussen cliënt en therapeut(en), gebaseerd op overeenstemming over taken en doelen en op de ontwikkeling van een persoonlijke band. Uit recent onderzoek blijkt dat de mening van de cliënt over de therapeut-cliëntrelatie de beste voorspeller is van het behandelingsresultaat. Als de therapeut feedback krijgt over de werkalliantie wordt de effectiviteit van de behandeling vergroot. Als zowel de therapeut als de cliënt bewust wordt gemaakt van hoe hun band is en hoe ze samenwerken blijkt dit tot minder drop-out te leiden (Andrews, 2007).
Horvath, Gaston en Luborsky (1993) toonden aan dat het positieve verband tussen werkalliantie en therapie-effect opgaat bij verschillende vormen van psychotherapie: gedragstherapie, cognitieve therapie, Gestalttherapie en psychodynamische psychotherapie. De werkalliantie wordt dan ook steeds meer gezien als een gemeenschappelijke factor die in elke vorm van psychotherapie van belang is (Colijn, Snijders & Trijsburg, 2003). Beoordelingen van de werkalliantie in de beginfase van de behandeling voorspellen het eindresultaat beter dan meting in de middenfase en ook beter dan het gemiddelde over de gehele behandeling (Duncan en anderen, 2004; Horvath & Symonds, 1991). Met behulp van de Session rating scale (SRS: Duncan en anderen, 2003) en de Outcome rating scale (ORS: Miller, Duncan, Brown, Sparks & Claud, 2003) werd aangetoond dat het systematisch en gestructureerd evalueren van de werkalliantie de effectiviteit van de therapeut met 65% kan verhogen (Duncan en anderen, 2004). De kwaliteit van de werkalliantie kan vaak al bij de derde behandelsessie worden vastgesteld (Krupnick en anderen, 1996).
Het systematisch in kaart brengen, bespreekbaar maken en evalueren van de werkalliantie heeft een gunstige invloed op therapie-effect. Mogelijke belemmeringen op het niveau van de werkalliantie worden hierdoor tijdig gesignaleerd en kunnen worden opgeheven. Als voorbeelden van belemmeringen beschrijven Safran en Muran (2000) onder andere misverstanden of meningsverschillen over taken en doelen van de behandeling. Ook weerstand (onder andere tegenzin of wantrouwen) zou belemmerend werken. Ze beschrijven interventiemogelijkheden die kunnen helpen deze belemmeringen op te heffen. Directe interventies zijn bijvoorbeeld: misverstanden ophelderen en relationele kernthema’s exploreren. Indirecte interventies zijn bijvoorbeeld: met de weerstand meegaan of een nieuwe relationele ervaring scheppen.
Het is op zijn minst aannemelijk dat negatieve belevingen van de therapeut over de interpersoonlijke stijl van de cliënt de ontwikkeling van een goede werkalliantie zullen blokkeren. Als die aanname klopt, is het van cruciaal belang dat de therapeut zich zijn (of haar) tegenoverdrachtreacties zo vroeg mogelijk bewust wordt, juist omdat de werkalliantie zo bepalend is voor het behandelresultaat. In de interpersoonlijke communicatietheorie van Kiesler (1996) wordt veel aandacht besteed aan het concept ‘objectieve tegenoverdracht’ (Hafkenscheid, 2004a). Kiesler definieert objectieve tegenoverdracht als de emoties, gedachten en gedragsneigingen van de therapeut in reactie op disfunctionele interpersoonlijke gedragingen van de cliënt, die generaliseerbaar zijn naar andere mensen in het leven van de cliënt. Anders dan bij subjectieve tegenoverdracht (de klassieke betekenis van het begrip ‘tegenoverdracht’) wordt bij objectieve tegenoverdrachtreacties verondersteld dat deze het gevolg zijn van problematisch interpersoonlijk gedrag van de cliënt (en niet zozeer van ideosyncratische neurotische conflicten van de therapeut zelf). Kiesler (1996) meent dat objectieve tegenoverdrachtreacties beschreven kunnen worden aan de hand van de twee dimensies van de interpersoonlijke cirkel (de ‘Roos van Leary’): de gevoelsdimensie (affiliation) en de machtsdimensie (power). De gevoelsdimensie beweegt zich tussen de polen ‘vriendelijk’ en ‘vijandig’. De machtsdimensie beweegt zich tussen de polen ‘overheersend’ en ‘volgzaam’. Kiesler (1996) stelt dat de objectieve tegenoverdrachtreacties het belangrijkste diagnostische instrument zijn waarover de therapeut beschikt. Gevoelservaringen van de therapeut in contact met de cliënt helpen ook bij het bedenken van therapeutische interventies (Querido, 2005).
Hoewel het erg voor de hand ligt dat objectieve tegenoverdrachtreacties de kwaliteit van de werkalliantie substantieel beïnvloeden, is naar dit verband, voor zover ons bekend, nog nooit empirisch onderzoek verricht. De vraag is of bewustwording van objectieve tegenoverdrachtreacties de therapeut helpt om een betere werkalliantie tot stand te brengen. In dit korte onderzoeksartikel presenteren wij de resultaten van een klein empirisch onderzoek waarin geprobeerd is deze vraag te beantwoorden. Onze verwachting is dat therapeuten die worden voorzien van informatie over hun objectieve tegenoverdrachtreacties betere werkallianties tot stand brengen dan therapeuten bij wie dat niet het geval is. De reden daarvan is simpelweg dat bewustwording door feedback over objectieve tegenoverdracht de therapeut helpt om eigen disfunctionele gedragingen die voortvloeien uit deze tegenoverdrachtreacties eerder bij te kunnen sturen.
Het onderzoek is uitgevoerd op de ambulante afdeling van het Sinai Centrum, Joodse geestelijke gezondheidszorg, regionale vestiging Amersfoort, in de periode oktober 2007 tot en met maart 2009. Alleen cliënten die individuele therapie volgden, werden in het onderzoek opgenomen. Uitgesloten werden cliënten die op dat moment psychotisch waren en/of zich in een crisissituatie bevonden en/of te slecht Nederlands spraken en/of onder invloed waren van drugs/alcohol. Een aanvullende voorwaarde voor deelname aan het onderzoek was dat de cliënt minimaal vier keer de SRS had ingevuld.
Aan het onderzoek werkten 31 cliënten mee, van wie er acht de behandeling voortijdig afbraken op eigen initiatief, al dan niet na overleg met hun therapeut. Hun data zijn niet meegenomen in de analyses. De uiteindelijke steekproef bestaat dus uit 23 cliënten.
| 1 |
de Impact message inventory-circumplex (IMI-C: Hafkenscheid, 2003, 2005; Hafkenscheid & Kiesler, 2007; Hafkenscheid & Rouckhout, 2009)
|
| 2 |
de Session rating scale (SRS: Hafkenscheid, Duncan & Miller, in druk)
|
| 3 |
de Outcome rating scale (ORS: Hafkenscheid en anderen, in druk).
|
1. De IMI-C is een instrument dat ‘objectieve tegenoverdracht’ pretendeert te meten. Aan de hand van 56 items scoort de therapeut de in het contact met de cliënt ervaren cognities, emoties, gedragsneigingen en ervaren bevelsboodschappen. De IMI-C neemt de ongereflecteerde gevoelens van de therapeut als uitgangspunt en leunt sterk op non-verbale communicatieve signalen van de beoordeelde cliënt. De 56 items zijn gelijkmatig verdeeld over acht segmenten (octanten) van de interpersoonlijke cirkel. De richting van de vector in de cirkel bepaalt hoe de objectieve tegenoverdrachtreacties moeten worden getypeerd (bijvoorbeeld aan de rechterzijde: ‘vriendelijk’, naar boven: ‘overheersend’). De afstand tot het middelpunt beschrijft in welke mate een bepaalde (meng)vorm van interpersoonlijke communicatie optreedt. In de buurt van het middelpunt van de cirkel doet een bepaalde (meng)vorm van objectieve tegenoverdracht zich in milde of lichte mate voor. In de buurt van de omtrek doet diezelfde (meng)vorm zich in sterke of zelfs extreme mate voor.
2. De SRS bestaat uit vier items, waarin de cliënt respectievelijk het contact met de therapeut, de behandelde doelen en onderwerpen, de aanpak van de therapeut en het algehele idee over de sessie beoordeelt. De SRS heeft een visueel analoge vorm: een lijntje van tien centimeter, waarop een kruisje wordt geplaatst op de plek die voor de cliënt het best weergeeft hoe tevreden of ontevreden zij of hij was over dat aspect van het behandelcontact.
Omdat de werkalliantie in het begin van de behandeling het uiteindelijke behandelresultaat in het algemeen beter voorspelt dan meting in de middenfase (Krupnick en anderen, 1996) en ook beter dan het gemiddelde over de gehele behandeling (Duncan en anderen, 2004) is ervoor gekozen om niet alle sessies, maar alleen sessies 1 tot en met 4 te analyseren.
3. De ORS bestaat, net als de SRS, uit slechts vier items met een visueel analoge vorm. De cliënt streept bij elk item op een lijntje van tien centimeter aan hoe het de afgelopen week is gegaan op de gebieden individueel, relationeel, sociaal en ‘over het algemeen’. De ORS werd uitsluitend gebruikt om in het begin van de behandeling vast te stellen of er onwenselijke a priori-verschillen bestonden tussen het dagelijkse functioneren van cliënten in de experimentele groep en dat van cliënten in de controleconditie.
Na aanmelding en bij aanvang van de behandeling werden de cliënten op grond van datum van aanmelding volgens een toevalsprocedure in twee condities verdeeld:
Conditie 1: de therapeut kreeg feedback over hoe cliënt de werkalliantie ervoer, terwijl hij informatie had over objectieve tegenoverdacht, verkregen met behulp van de IMI-C (zie de paragraaf ‘Meetinstrumenten’ hierboven).
Conditie 2: de therapeut kreeg feedback over hoe cliënt de werkalliantie ervoer, maar zonder dat hij informatie had over objectieve tegenoverdracht.
|
Condities |
||||
|---|---|---|---|---|
|
IMI-C (N=11) |
Geen IMI-C (N=12) |
|||
|
Sekseverdeling (man : vrouw) |
8 : 3 |
4 : 8 |
χ2(1)= 3,57 |
p=0,06 |
|
Leeftijd (M±SD) |
51,2 ± 14,0 |
49,2 ± 12,0 |
t(21)= 0,08 |
n.s. |
|
ORS- sessie 1 (M±SD) |
18,8 ± 2,6 |
19,1 ± 2,4 |
t(21)= 0,61 |
n.s. |
Elf verschillende therapeuten (zes vrouwen en vijf mannen) deden mee aan het onderzoek, van wie er zeven met meer dan één cliënt in het onderzoek participeerden. Van vijftien cliënten was de behandelaar erkend psychotherapeut, van twee cliënten gz-psycholoog, van vier cliënten sociaalpsychiatrisch verpleegkundige en van twee patiënten dramatherapeut. De therapeuten hadden allen meer dan vijf jaar werkervaring. Alle therapeuten vernamen via een e-mail bij aanvang van de behandeling van een cliënt of ze voor die cliënt wel of niet de IMI-C moesten invullen. Dit geschiedde na de eerste sessie van de behandeling, daarna na iedere vijf sessies en na de laatste sessie. Alle cliënten vulden na iedere sessie de SRS en de ORS in. Na vijf sessies ontving de therapeut een rapport over de resultaten van SRS en ORS en iedere keer na het invullen van de IMI-C. De therapeut besprak het rapport over SRS en ORS met de cliënt. De therapeut hield de informatie over de IMI-C voor zichzelf; deze werd niet aan de cliënt teruggekoppeld. Hier werd voor gekozen om uit te sluiten dat cliënten uit evenwicht zouden raken als ze kennis zouden nemen van tegenoverdrachtreacties. Werkalliantie (afhankelijke variabele) werd geoperationaliseerd met behulp van de SRS; objectieve tegenoverdracht in het interpersoonlijk gedrag (onafhankelijke variabele) werd geoperationaliseerd met behulp van de IMI-C.
Vraagstelling: Wat is het effect op en het beloop van de door cliënten ervaren werkalliantie (SRS) gedurende de eerste vier sessies als de objectieve tegenoverdracht wel versus niet expliciet door de therapeut kon worden onderzocht door middel van scores op de IMI-C?
De ruwe SRS-data waren statistisch niet normaal verdeeld; een transformatie (x3) van de data was om die reden noodzakelijk.
Naast het verwachte hoofdeffect werd de interactie tussen de twee variabelen onderzocht. Deze vergelijkingen werden statistisch getoetst met behulp van een variantieanalyse (ANOVA) voor herhaalde metingen, met ‘conditie’ (IMI-C versus controle) als between subject-factor en ‘tijd’ (sessie 1 t/m 4) als within subject-factor. Een gevonden resultaat werd als significant beschouwd bij een overschrijdingskans p<0,05. Wanneer p tussen 0,05 en 0,1 lag werd de uitkomst als een trend beschouwd.
De gegevens van 23 cliënten, verdeeld over de condities IMI-C (N=11) en controle (N=12), werden geanalyseerd. Voor beide condities samen werd de werkalliantie, gemeten met de SRS, op een schaal van 0 t/m 40 gemiddeld beoordeeld met een score van 33,3.
Verder blijken de gemiddelde SRS-scores nauwelijks te veranderen over de tijd: F(3,63)=0,097, n.s. Dit is in overeenstemming met de eerdere bevindingen van Krupnick en anderen (1996) en Hafkenscheid en anderen (in druk). Wel treedt er mogelijk een regressie naar het gemiddelde op: hogere scores voor werkalliantie aan het begin dalen naar het midden en lagere scores aan het begin stijgen naar het midden. De conditie/tijd-interactie bleek niet significant te zijn: F(3,63)=1,62. De afzonderlijke effecten van de interactie conditie/tijd zijn daarom niet nader onderzocht.
Bovengenoemde resultaten zijn een ondersteuning voor de hypothese: cliënten beoordelen de werkalliantie hoger bij therapeuten die informatie hebben over objectieve tegenoverdracht, zoals gemeten met de IMI-C.
In dit empirische onderzoek werd getoetst of kennis van de therapeut over de eigen objectieve tegenoverdrachtreacties de werkalliantie, zoals ervaren door de cliënt, positief beïnvloedt. Tot dusverre was onbekend of de aard van de relatie tussen therapeut en cliënt beïnvloed wordt door datgene wat de cliënt bij de therapeut oproept. Cliënten bleken de werkalliantie in het begin van de therapie inderdaad significant hoger te waarderen als hun therapeut, zonder dat zij dat wisten, de IMI-C invulde. Misschien merkten cliënten tijdens de sessie dat de therapeut actief bezig was geweest om gevoelens van objectieve tegenoverdracht te onderzoeken en werkt dit positief door in de beoordeling van de werkalliantie. Bewustwording van de eigen gevoelsreacties onder therapeuten zou op die manier dus inderdaad heilzaam kunnen zijn voor het therapeutische proces en – aangenomen dat een optimaler therapeutisch proces ook een beter therapeutisch effect impliceert – voor de werkzaamheid van psychotherapie. Opmerkelijk is dat een gunstig effect op de beleving van de werkalliantie optreedt louter en alleen door het invullen van de IMI-C door de therapeut. Anders gezegd: het effect treedt op zonder dat de inhoud van de IMI-C-beoordelingen in dit onderzoek onder de loep werd genomen. In dit onderzoek kregen de therapeuten in de experimentele conditie grafische terugkoppeling (in termen van de interpersoonlijke cirkel) over de door hen ingevulde IMI-C. Vervolgonderzoek zou kunnen uitwijzen wat het effect is wanneer therapeuten, in een derde onderzoeksconditie, geen feedback krijgen over hun IMI-C-scores.
Uit dit onderzoek kan niet worden afgeleid dat het effect van het invullen van de IMI-C op de door de cliënt ervaren werkalliantie na vier sessies beklijft. Wellicht vervaagt het effect, als zelfonderzoek routine wordt. Replicatieonderzoek zou zich over een langere termijn moeten uitstrekken. Als het gunstige effect van het invullen van de IMI-C inderdaad na verloop van tijd zou afkalven, dan zou IMI-C-training of routinematig gebruik van de IMI-C in supervisie en intervisie mogelijk uitkomst kunnen bieden.
Interessant is de vraag of teruggave van het IMI-C-rapport aan de cliënt van invloed zou zijn op de werkalliantie. In dit onderzoek hield de therapeut de objectieve tegenoverdrachtgevoelens voor zichzelf, terwijl voor zover wij weten uit de literatuur niet bekend is dat terugkoppeling van objectieve tegenoverdrachtreacties per se negatieve gevolgen heeft voor de cliënt. De interpersoonlijke-communicatietheorie benadrukt wel dat de therapeut zijn tegenoverdrachtreacties voorzichtig en met respect moet onthullen. Daartoe zijn heel concrete regels voor feedback geformuleerd (Hafkenscheid, 2004b, 2004c).
Een beperking van dit onderzoek was dat onderzoeksgroepen betrekkelijk klein waren. Een andere beperking was dat het onderzoek zich, zoals eerder benadrukt, slechts over een betrekkelijk korte tijdsspanne uitstrekte. De gebruikte toevalsprocedure kon niet voorkomen dat mannelijke en vrouwelijke cliënten wat onevenredig over beide condities waren verdeeld. Al deze beperkingen maken replicatieonderzoek wenselijk.
Hoe dan ook kon in dit onderzoek het gunstige effect van een zeer eenvoudig te realiseren interventie, het simpelweg invullen van een meetinstrument voor objectieve tegenoverdracht, worden vastgesteld: een interventie die techniek- en schooloverstijgend is en die van de therapeut met de beantwoording van nog geen zestig items slechts een minuut of tien extra inspanning vraagt. Deze interventie is op geen enkele manier belastend voor de cliënt. Integendeel, de cliënt lijkt er, althans op korte termijn, alleen maar profijt van te trekken.