Het 11^e internationale congres van de International society for the study of personality disorders (ISSPD) werd gehouden in de Mount Sinai School of Medicine te New York. De deelnemers aan het congres kregen drie dagen de gelegenheid om zowel ‘grote namen’ op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen als nieuwkomers te horen spreken. Het programma bestond uit een divers aanbod van plenaire bijeenkomsten, parallelsessies, symposia en posterpresentaties.

Op een snikhete en vochtige zomerdag verzamelden de congresgangers zich in de congreslocatie: een ziekenhuis met college- en leslokalen. Harold Koenigsberg en Larry Siever, beiden als hoogleraar psychiatrie verbonden aan de Mount Sinai School, openden als voorzitters van het organiserend comité het congres. Koenigsberg lichtte de titel van het congres toe. Met het onderwerp ‘Veerkracht en verandering: interpersoonlijke en neurowetenschappelijke perspectieven op persoonlijkheidsstoornisssen’ wilde de organisatie de mogelijkheden laten zien van de psychologische en neurobiologische interventies om het beloop van persoonlijkheidsstoornissen te beïnvloeden.

Het inhoudelijke programma begon met een volledige ochtend neurobiologie. De eerste drie sprekers belichtten de genetische benadering van persoonlijkheidsstoornissen en de volgende drie bespraken ‘Bijdragen van neuroimaging’. Helaas hadden deze zes lezingen geen gezamenlijke inleiding of logische samenhang. Voor wie nog niet was ingevoerd in de neurobiologische aspecten van persoonlijkheidsstoornissen, waren deze lezingen moeilijk te volgen.

In het middagprogramma kozen veel deelnemers voor een parallelsessie waarin drie werkzame behandelingen voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (hierna: BPS) werden gedemonstreerd en besproken. Linda Dimeff, werkzaam aan de universiteit van Washington, was de voorzitter van deze parallelsessie. Zij is deskundige op het gebied van Dialectische gedragstherapie (DGT). Anthony Bateman, hoogleraar en psychiater te Londen, demonstreerde Mentalization-based therapy (MBT) en Eric Fertuck, universitair docent klinische psychologie en onderzoeker, vertegenwoordigde de Transference-focused therapy (TFP). Op het hele congres was de Schematherapie opvallend afwezig, terwijl zij in Nederland toch vaak in één adem wordt genoemd met DGT, MBT en TFP.

Dimeff, Bateman en Fertuck gaven elk een samenvatting van ‘hun’ therapievorm. Daarna volgde een rollenspel, een uitzonderlijke kans voor de deelnemers om demonstraties te zien van drie bekende professionals. Een actrice speelde een patiënt die de therapiesessie begint met de mededeling dat ze ‘wil stoppen met haar therapie omdat die toch niet helpt’. De eerste therapeut die een demonstratie gaf was Fertuck. Helaas was hij door een niet-werkende microfoon niet te verstaan. Dimeff demonstreerde vervolgens een groot aantal DGT-technieken. Haar hoge tempo wekte hier en daar in de zaal ergernis op. Hoewel Dimeff zelf achteraf ook aangaf dat ze iets te veel in korte tijd wilde demonstreren, leek zij de patiënte moeiteloos met consequent doorvragen zowel te valideren als te motiveren. Ook de demonstratie van Bateman bestond vooral uit doorvragen. Hij liet mooi de ‘niet-wetende’ houding van de psychotherapeut in MBT zien. Batemans aanpak leek bij veel collegae meer aan te slaan dan de aanpak van Dimeff.

John Oldham, hoogleraar in Charleston, besprak de overeenkomsten en verschillen in de rollenspelen. Hoe kunnen we deze verschillende behandelprogramma’s in de praktijk goed inzetten? Na elkaar? Gecombineerd? Geïntegreerd? Dit waren de vragen waar we graag de deskundigen en Oldham over hadden horen speken. Helaas kwamen die aspecten slechts kort aan de orde.

De tweede ochtend van het congres stond in het teken van ‘Nieuwe perspectieven in de psychotherapie van persoonlijkheidsstoornissen’. John Gunderson, hoogleraar psychiatrie aan Harvard Medical School, sprak over ‘Psychodynamische therapie van BPS: de ontwikkeling van expertise’. Gunderson presenteerde zich als een man die boven de stof staat. Hij vertelde over zijn eigen ontwikkeling als therapeut van borderlinepatiënten. Omdat deze ontwikkeling vele decennia bestreek, gaf hij met dit persoonlijke verhaal tegelijkertijd een mooi overzicht van de algemene ontwikkelingen in het vak en de toename van wetenschappelijke kennis. Aan het begin van zijn carrière zag Gunderson vooral de problemen die deze patiënten in hun omgeving veroorzaakten. Professionals en familieleden voelden zich vaak gegijzeld door de suïcidaliteit van de borderlinepatiënt. In zijn beginjaren lag er grote nadruk op het beschermen van grenzen, bijvoorbeeld over therapieafspraken, beschikbaarheid van de therapeut en zelfonthulling.

Toen Gunderson meer ervaring had opgedaan met individuele psychotherapie voelde hij zich steeds meer op zijn gemak in de interacties met borderlinepatiënten. In deze fase identificeerde hij zich meer met de binnenwereld van de borderlinepatiënten. Hij leerde daardoor hun suïcidaliteit en depressiviteit begrijpen. Ook realiseerde hij zich in deze periode dat de problematiek vaak niet voortkomt uit een intern conflict maar uit een werkelijk gebrek aan vaardigheden. Gunderson veranderde in deze fase onder andere zijn visie op het omgaan met grenzen: flexibiliteit en uitzonderingen mogen.

‘Pragmatisme’ was Gundersons derde en laatste les: doen wat werkt. Hij wees onder andere op het belang van niet-specifieke factoren (zoals betrouwbaarheid en goed luisteren) en relationele aspecten (zoals gehechtheid en positieve afhankelijkheid). Ook het veranderen van de omstandigheden kan een positief effect hebben, bijvoorbeeld een relatie verbreken of een nieuwe baan vinden. Gunderson onderstreepte daarnaast het belang van psycho-educatie: met iedere patiënt moeten zaken als diagnose en prognose besproken worden. Bij iedere fase van zijn eigen ontwikkeling presenteerde Gunderson een treffend vignet.

Glenn Gabbard, psychiater-psychoanalyticus en hoogleraar te Houston, bleek over de gave te beschikken om vanuit een brede kennis van zaken meerdere deelgebieden, zoals neurowetenschappen, persoonlijkheidspathologie en psychotherapeutische behandelingen, in onderlinge samenhang te presenteren. Na uitleg van het begrip ‘neuroplasticiteit’ volgde zijn kernachtige uitspraak dat het doel van psychotherapie vooral bestaat uit de uitbreiding van de invloed van de prefrontale cortex op de rest van de hersenen. Gabbard besprak een aantal onderzoeken waaruit blijkt dat psychotherapie veranderingen op synapsniveau bewerkstelligt (bijvoorbeeld: toename van de bindingscapaciteit op de serotinerge 5-HT_1A-receptoren). Borderlinepatiënten onderscheiden zich door hyperreactiviteit van de amygdala en hypoactiviteit van de prefrontale cortex en de cortex cingularis anterior. De bottom-up-regulatie van de amygdala door autonome en reflexmatige invloeden wordt onvoldoende in balans gehouden door de top-down-regulatie vanuit de prefrontale cortex. Hierdoor ontstaat een verstoring van het fronto-limbische circuit, met als gevolg een verstoorde affectregulatie.

Onderzoek met de Reading the mind in the eye-test (RMET) toont aan dat borderlinepatiënten een hoge emotionele gevoeligheid hebben en dat zij de betekenis van gezichtsuitdrukkingen bij anderen snel herkennen, vooral in de buurt van de ogen. Maar ze interpreteren gezichtsuitdrukkingen van anderen, ook als deze neutraal zijn, snel als onbetrouwbaar, wat zich in de behandeling onder andere vertaalt in negatieve tegenoverdracht. Door een chronisch hoog arousalniveau is het vermogen tot gecontroleerd mentaliseren beperkt. Psychotherapie die zich richt op de bevordering van de prefrontale functies, zoals reflectie, aandacht/concentratie en mentalisering, zal tot een gewenste demping leiden van het hyperreactieve limbische systeem en zo tot een verbetering van impuls- en emotieregulatie. Omdat het vermogen tot mentaliseren sterk afhangt van de betrouwbaarheid en voorspelbaarheid van belangrijke gehechtheidsfiguren en omdat het hechtingssysteem bij borderlinepatiënten heel kwetsbaar is, noemt Gabbard psychotherapie een behandelinsteek waarmee veel winst is te behalen – maar waaraan ook grote risico’s kleven. Zo kan door de therapeut geboden steun of begrip bij de borderlinepatiënt leiden tot verwarring, angst, kwaadheid en zelfbeschadigend gedrag.

Gabbard beschreef enkele implicaties voor de therapeutische setting. De psychotherapeut moet non-verbaal zo natuurlijk mogelijk reageren. Neutrale therapeutreacties (blank screen) zijn bij borderlinepatiënten verleden tijd. Langdurende psychotherapie kan, neurobiologisch gezien, invloed uitoefenen op ervaringen, herinneringen en gedragingen; zij zijn via twee wegen van leren neuraal verankerd: het impliciete, niet-hippocampale leren en het expliciete, hippocampale leren. Nieuwe inzichten opgedaan via het hippocampale leren kunnen in combinatie met het herhaaldelijk ‘doorwerken’ casu quo regelmatige exposure van impliciete, sterk verankerde ervaringen op termijn behandelresultaten geven. Het is volgens Gabbard van belang om borderlinepatiënten uit te leggen hoe welke ervaringen aangeleerd zijn en met welke methodieken de patiënt zelf kan leren hierop invloed uit te oefenen.

Recent onderzoek van Bateman voldoet aan bovenstaande criteria. Samen met Peter Fonagy vergeleek hij in hun ziekenhuis in Londen MBT met een gestructureerde behandelvorm, SCM ofwel Structural clinical management for borderline personality disorder (Bateman & Fonagy, 2009). SCM maakt onder andere gebruik van structuur, steun en vergroten van het probleemoplossend vermogen. Beide therapievormen deden expliciet aan crisismanagement. Bateman rapporteerde de resultaten van achttien maanden behandeling. Beide therapievormen zorgden voor een substantiële vermindering van suïcidaliteit, zelfverwonding en ziekenhuisopnames. Daarnaast verminderden de symptomen van de patiënten. Ten slotte verbeterde het sociale en interpersoonlijke functioneren. De veranderingen waren groter dan de spontane verbetering bij BPS. Na zes maanden bleken er echter verschillen tussen de methoden. Uiteindelijk waren de resultaten van MBT beter dan die van SCM. Het lijkt er dus op dat het specifiek element van de MBT – namelijk het mentaliserend focus – een toegevoegde waarde heeft.

Andrew Skodol is voorzitter van de stuurgroep die verantwoordelijk is voor het vormgeven van as II in de DSM V. Hij gaf op deze tweede dag in een plenaire lezing een inkijkje in hoe as II er in de toekomst uit zou kunnen zien. Het goede nieuws was vooral dat er naast de huidige categorale diagnostiek in de toekomst ook plaats zal zijn voor dimensionele diagnostiek. Bovendien is er in de toekomstige DSM ook ruimte voor adaptief functioneren. Met andere woorden: patiënten kunnen veel genuanceerder worden beschreven en gezonde persoonlijkheidskenmerken zullen in de DSM van de toekomst ook een plek krijgen.

Skodols voorstel zag er als volgt uit: in de eerste plaats beoordeel je als clinicus het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren van de cliënt. Dit doe je door een aantal aspecten van het zelf te beoordelen, zoals de mate van identiteitsintegratie, de mate waarin het zelf nog heel of ongeschonden is en de mate waarin iemand in staat is zijn eigen leven richting te geven. Ook wordt het interpersoonlijk functioneren beoordeeld, waarbij bijvoorbeeld wordt gelet op het vermogen tot empathie, de mate van complexiteit en integratie van relaties met belangrijke anderen en het vermogen tot samenwerking. Vervolgens wordt beoordeeld of de patiënt voldoet aan de algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis. Deze algemene criteria zijn gebaseerd op de theorie van Livesley en vertonen veel overlap met de huidige criteria. De patiënt wordt verder nog gescoord op elk van de volgende zes persoonlijkheidstrekken: negatieve emotionaliteit, introversie, antagonisme, ontremming, dwangmatigheid en eigenaardigheid, wat verwijst naar de aanwezigheid van schizotypische kenmerken. Daarna wordt bepaald in welke mate iemand voldoet aan de prototypische beschrijving van een van de volgende persoonlijkheidsstoornistypen: vermijdend, ontregeld, gecontroleerd, egocentrisch en interpersoonlijke sensitiviteit. Ten slotte worden nog de gezonde persoonlijkheidskenmerken geïnventariseerd waarmee elke patiënt in totaal op vijf aspecten van persoonlijkheidsfunctioneren wordt gescoord.

De integratie van nieuwe inzichten in de toekomstige as II van DSM V is indrukwekkend. Hoewel er door de uitvoerige en geïntegreerde manier van kijken een veel evenwichtiger beeld van de persoonlijkheid ontstaat, vroegen wij ons uiteraard ook af hoe dit in vredesnaam in een DBC gaat passen. De DSM V staat gepland voor mei 2012.

Op de derde dag werden in het plenaire programma elementen belicht die pleiten voor preventie en vroege interventie. Andrew Chanen van het ORYGEN Research Centre in Melbourne bood een schoolvoorbeeld van een geslaagde presentatie: met bevlogenheid en humor hield hij de vermoeide congresganger moeiteloos bij de les. Misschien is het geen toeval dat we hier de voorzitter aan het werk zagen van het volgende internationale congres van de ISSPD. Het onderwerp van Chanens lezing was: BPS bij jonge mensen. Veel behandelaren zijn huiverig voor het gebruiken van de diagnose BPS bij adolescenten. Chanen sprak in dat verband zelfs van the diagnosis that dare not speak its name: ‘In ons land mag je op je achttiende autorijden, sigaretten kopen en blijkbaar mag je dan ook pas een BPS hebben.’ Chanen is van mening dat adolescenten door deze terughoudendheid vaak een juiste behandeling moeten ontberen. In Melbourne werkt hij zelf met een vroeg-interventieprogramma voor jongeren van 15 tot 25 jaar. Het programma heet HYPE: helping young people early. De interventies sluiten specifiek aan bij de fase van de stoornis en de ontwikkelingsfase van de patiënt en zijn gezin. HYPE is een geïntegreerd, op samenwerking gebaseerd programma, waarin het therapiemodel Cognitive analytic therapy (CAT) wordt gecombineerd met onder andere Assertive case management, participatie van gezinsleden of verzorgers en crisisinterventie (voor een uitgebreider overzicht van deze behandeling zie bijvoorbeeld Chanen en anderen, 2009). Uit onderzoek van Chanens eigen groep blijkt dat het HYPE-programma effectief is (Chanen en anderen, 2008).

Op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen zijn veel interessante ontwikkelingen gaande. Wat dat betreft bood het congres een aardig overzicht van de stand van zaken. Er waren voldoende goed verzorgde en inhoudelijk interessante lezingen en bijeenkomsten. Boeiend was de focus op het onderlinge verband tussen neurowetenschappen, genetica, verschijningsvormen van persoonlijkheidspathologie, maatschappij en natuurlijk psychotherapeutische behandelingen. Toch viel het congres op verschillende punten ook wat tegen. Allereerst was het programma onevenwichtig en weinig samenhangend opgebouwd: het congres miste coherentie. Daarnaast zorgde een opeenstapeling van praktische problemen – zoals ijskoude ruimtes en falende apparatuur – ervoor dat de inhoud op cruciale momenten onvoldoende tot zijn recht kwam. Wat ons betreft woog de interessante inhoud van het congres op tegen de organisatorische missers. We kijken uit naar het 12^e internationale ISSPD-congres, getiteld ‘Persoonlijkheidsstoornissen: bruggen slaan tussen onderzoek en praktijk’ (Personality disorders: bridging research & practice), van 1 tot 4 maart 2011 in Melbourne.

Literatuur