Dit boekje gaat over de door het Nederlands Psychoanalytisch Instituut georganiseerde ‘Dag van de psychoanalyse’ in 2008. De psychoanalyse raakt blijkbaar meer en meer in de verdrukking, moet nu al één dag per jaar gevierd worden. Gelukkig gaat het hier toch om meer dan een soort dankdag voor gewas en arbeid, verwijzend naar een rijk verleden, een twijfelachtig heden en een onzekere toekomst. Thema van deze bijzondere dag: de werkzaamheid van psychoanalytische behandelingen, iets waarover vaak gezwegen wordt of waarover nogal wat geheimzinnigheid wordt rondgestrooid.

Research en evidence-based zijn de toverwoorden in onze postmoderne wereld, ook in de psychoanalyse. Alles of zo veel mogelijk wordt op zijn wetenschappelijkheid ontleed en doorzocht (re-search), liefst ook met enkele cijfers gemeten in een dubbel gecontroleerd en gestandaardiseerd onderzoek, in een grafiek of tabel voorgesteld en op zijn significantie getoetst. Dit staat haaks op de invalshoek van de psychoanalyse: de vrij vlottende mijmering, de spontane inval, de talking cure, het plaats en ruimte voorzien voor alles wat de patiënt denkt en voelt en zegt. Nadat ik ‘Het einde van de psychotherapie’ van Paul Verhaeghe (2009) gelezen had, waarin hij heftig tekeer gaat tegen meetdrang, biologisering en DSMbilisering van psychiatrie en psychotherapie, sloeg ik met gemengde gevoelens deze bankgeheimen open. Weer een boekje van en over mensen die alles beter meten en weten? Gelukkig niet. Natuurlijk gaat het over ‘wetenschappelijke onderzoeksresultaten’ van ‘cohorten’, over ‘effectiviteitsberekeningen’ en ‘behandelcondities’, maar af en toe wordt die (pseudo)wetenschappelijkheid toch gecounterd in dit boek. Overigens ook door de ‘doelgroep’: zo lezen we dat 90% van de Viersprong-patiënten weigert gerandomiseerd te worden.

Effectonderzoek wordt in dit boek soms aangeprezen, maar tegelijkertijd wordt er ook gewaarschuwd voor ongebreideld consumentenonderzoek, gefundenes Fressen voor rekenende en berekende zorgverzekeraars en medische firma’s. Wat kan effectonderzoek in de strikte zin van het woord betekenen (of vertekenen?) als men weet dat treatment as usual bijna altijd of per definitie een farce is: de behandelaar doet in deze behandelconditie iets waarvan hij weet dat het niet (goed) zou mogen werken!?! Of als men bedenkt dat de ‘DSM’, waarvan men world wide uitgaat, in feite niets met therapie of psychoanalyse te maken heeft, maar alles met symptomen en met de buitenkant? Zoeken naar werkingsmechanismen ‘binnenin’ is een veel betere optie om ons werkterrein duidelijk in beeld te krijgen. De gehechtheidstheorie geeft ons een goede basis om te kijken naar de verschillende vormen van gehechtheid (autonoom, gereserveerd, gepreoccupeerd, gedesorganiseerd) en om te beoordelen en voorspellen wat iemand van zichzelf en van anderen verwacht en hoe een psychoanalytische therapie hier innerlijke verandering kan in brengen.

Fonagy, een van de vaders van de sterk psychoanalytisch geïnspireerde mentalisatieleer en de gehechtheidstheorie, staat in zijn (Engelse) tekst in dit boek stil bij de sterkten en zwakten van het evidencebeest. Hij pleit voor naturalistisch onderzoek, op de werkplek en vanuit de praktijk, maar vervalt soms toch in opsommingen van nietszeggende DSM-‘evidenties’. Tegelijkertijd is Fonagy soms ontwapenend eerlijk: ‘Onbewezen is wie het best uit is met welk soort therapie.’ (p. 25) Hij pleit voor een duidelijk theoretisch kader – mentalisatie is hier de centrale gedachte – en waarschuwt tegen monomanie (één techniek aan iedereen toedienen) en fanatiek eclecticisme (een blinde mix van technieken).

Deben-Mager sluit in haar tekst aan bij Fonagy’s hoofdstuk en beschrijft haar eerste ervaringen met Mentalisation-based treatment (MBT). De woorden ‘bewezen’ en ‘aantoonbaar’ lijken hier het format waarin men alles graag plaatst, alsof Deben-Mager meetkunde of scheikunde onderwijst. Mentaliseren wordt omschreven als een aangeleerde mentale vaardigheid, het voornamelijk prebewust waarnemen en interpreteren van menselijk gedrag in termen van intentionele psychische fenomenen waarbij men zich een voorstelling moet kunnen maken van wat andere mensen zouden kunnen denken of voelen. De gehechtheidsrelatie met de primaire verzorger is het oefenterrein waarop mentaliseren ontwikkeld wordt. Verwaarlozing, mishandeling of misbruik door de gehechtheidspersoon zal vaak prementaliserend functioneren met zich meebrengen. MBT is een samen zoeken van therapeut en patiënt, met de focus op het affect en op het proces, zowel individueel als in groep: ‘Wat voelde je toen?’ ‘Waarom gebeurt dit nu?’ De therapeut gaat er met de patiënt aan werken zijn vermogen te versterken om te blijven denken, ook als hij in de war is of zich gekwetst voelt of zich bedreigd voelt in nabije relaties.

Het volgend hoofdstuk gaat over Transference-focused psychotherapy (TFP). Van Mosel illustreert de belangrijkste aspecten van TFP, een helder behandelmodel ontwikkeld door Kernberg en zijn groep. Dit bekende gedachtegoed, vertrekkend van de in de vroege kindertijd opgeslagen, affectbeladen ervaringen met belangrijke anderen en met de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie als referentiepunt, wordt hier kort en bondig geïllustreerd aan de hand van enkele vignetten. De link naar vorige hoofdstukken wordt gemaakt: TFP leidt tot een verbetering van de gehechtheidsstijl en tot een grotere mate van reflectief functioneren.

Pannevis heeft het eveneens over mentalisatie. Zij brengt een baby in beeld die niet wil drinken en staat stil bij de binnenwereld van baby en ouders. Betekenis kunnen geven aan gedrag, dat van jezelf en dat van je baby, is bij sommige ouders tijdelijk onder druk komen te staan of heeft zich in hun leven nauwelijks kunnen ontwikkelen. De therapeut biedt zich aan als denkend object en zal in aanwezigheid van een gestresste moeder en een ontregelde baby niet alleen verbaal maar ook non-verbaal moeten interageren, via mimiek, aanraking en een blik.

Vermeulen beschrijft kort een casus waarbij de invloed van rouw over de kort na de geboorte gestorven moeder op de vroege ouder-kindrelatie zwaar doorweegt. In dit vignet wordt duidelijk hoe het zoontje van drie jaar vader reguleert terwijl hij zelf overloopt van emotie; de kleinste baby wordt letterlijk en figuurlijk over het hoofd gezien door vader. Vader wordt overweldigd door zijn gevoelens en kan niet meer denken en alleen maar doen. Hier stelt Vermeulen heel duidelijk enkele ontwikkelingspunten. Vanaf zes maanden begrijpen baby’s acties in termen van doel en obstakels en spreekt men van het ‘teleologische zelf’. In het tweede levensjaar ontwikkelt zich het besef dat de ander een intentie met zijn handelen heeft, het intentionele zelf. In de laatste fase kan het kind representaties vormen en beseffen dat een idee alleen maar een idee is; het leert nadenken over mentale toestanden bij zichzelf en bij de ander: het kan mentaliseren.

De Jonghe en De Maat maken duidelijk en didactisch het onderscheid tussen verschillende vormen van psychoanalytische therapie en geven ook een tijdslijn aan in ziektebeelden en therapie van klassieke opvattingen naar postklassieke opvattingen. Vroeger zagen we meer conflictpathologie rond seksualiteit en agressie, en lag de nadruk in therapie vooral op de overdracht. Nu zien we meer ontwikkelingspathologie en ligt de nadruk op hoe de vroegste kindertijd doorwerkt in het heden. Het gaat dan om zich al dan niet verbonden, geliefd, beschermd en bewonderd voelen. Wanneer De Jonghe en De Maat over werkzaamheid schrijven, zitten zij helemaal in de research en evidence-based (horse) race. Dan hebben zij het over effect sizes, ESs, maar wat verandert er dan eigenlijk, waardoor? Wat betekent een matige of grote ESs? Zij hebben het over symptoomreductie en persoonlijkheidsverandering, maar hoe wordt dit alles binnen ESs gezien of ingepast of aangepast?

De twee laatste hoofdstukken vond ik off the record, maar toch wel interessant; ze gaan eigenlijk niet over werkzaamheid van behandelingen maar over geweld bij adolescenten. De Volder bespreekt drie risicofactoren voor gedragsproblemen en gewelddadig gedrag bij adolescenten: gehechtheid, gender en migratie. Onveilige of gedesorganiseerde gehechtheid heeft tot gevolg dat het vermogen tot mentaliseren tekort schiet. Wat niet gevoeld, gedacht en verwerkt kan worden, wordt geëvacueerd en buiten de persoon gehouden door de ander te vernederen of zelfs te vernietigen. Jongens zijn meer dan meisjes geneigd tot externaliserend gedrag en naar buiten gerichte agressie. Bij meisjes worden de identiteitsproblemen vaker uitgevochten binnen relationele kaders en wordt de destructiviteit tegen zichzelf gericht: automutilatie, eetstoornissen en slachtoffer worden en blijven van mishandeling. Bij migratie staat de adolescent voor een dubbele opgave wat betreft zijn identiteitsvorming, omdat zowel zijn individuele als zijn culturele identiteit gedecentreerd zijn. Sommige adolescenten willen volledig assimileren aan de nieuwe cultuur en trachten het land van herkomst uit te sluiten; anderen sluiten zich dan weer op in de eigen cultuur en bestrijden al wat daarvan verschilt.

Ook Schalkwijk staat stil bij het geweld in de wereld. Volgens hem wordt bij Marokkaanse jongeren de neiging tot agressief en crimineel gedrag meer bepaald door identiteit dan door etniciteit. Het gevoel te horen bij de uitgestotenen kan schaamte over de eigen identiteit oproepen. Jongeren trachten die schaamte af te weren door een opgeblazen, geïdealiseerde identiteit aan te nemen.

Al bij al vond ik te weinig – al dan niet geheime – verbanden tussen bepaalde hoofdstukken van dit boek. Mentalisatie, de werkzame factor par excellence, is de plot die wel herhaaldelijk opduikt in het feuilleton, maar het geheel is een amalgaam zonder veel identiteit, het verslag van een bonte herdenkingsdag van oude en jonge strijders die het in hun lezing of workshop over allerhande wapenfeiten hebben, maar niet over bankgeheimen, eerder over elementaire deeltjes. De titel ‘Bankgeheimen’ is een leuke verwijzing naar de obscure banksector, maar dekt hier de lading niet. De flap is voor mij sprekender (twee mensen rustig op een bank aan de kust): dit boek brengt bankmijmeringen teweeg, voor patiënt en therapeut. Rustig nadenken – hopelijk blijft daar nog even tijd voor in onze geprotocolleerde en controlerende wereld, waarin je liefst twee dingen tegelijk zou moeten doen (patiënten helpen en administratie bijhouden) en ondertussen ook drie formulieren invullen (één voor de kwaliteitscontrole en twee voor de tijdscontrole). Naar mijn mening is daarnaast ook het lezen van goede romans een adequate manier om rond mentalisatie te denken en te oefenen, om zijn eigen vaardigheden te verfijnen. Zeker therapeuten, wellicht ook heel wat patiënten, vinden in allerlei romans heerlijke mentalisatieoefeningen geserveerd.

Literatuur