Psychoanalytische psychotherapie (hierna: PP) en psychoanalyse (hierna: PA) zijn beide langdurige ambulante behandelingen. Empirische onderbouwing van de effectiviteit van beide behandelvormen is noodzakelijk voor het behoud en de continuïteit van psychoanalytische behandelingen (Doidge, 1997; Fonagy, Roth, & Higgitt, 2005; Gezondheidsraad, 2001; Roth & Fonagy, 1996). In hun overzichtsartikel concludeerden Gabbard, Gunderson en Fonagy (2002) dat er voldoende evidentie is dat de psychoanalytische behandeling nuttig is voor patiënten met milde tot matige (persoonlijkheids)pathologie, maar dat er minder bewijs is dat zij ook effectief is voor mensen met ernstigere stoornissen. Leichsenring en Rabung (2008) voerden recentelijk een meta-analyse uit naar de effectiviteit van langdurige psychodynamische psychotherapie (LTPP) en vonden dat zij superieur was aan kortdurende psychotherapieën in het verminderen van klachten, symptomen en persoonlijkheidsfunctioneren. Langdurige psychodynamische psychotherapie bereikte grote (en stabiele) effectgroottes voor de behandeling van patiënten met complexe en chronische mentale stoornissen (range 0,78–1,98). In het overzichtsartikel van De Maat, De Jonghe, Schoevers en Dekker (2009) werden niet alleen onderzoeken naar psychoanalytische psychotherapie verdisconteerd, maar ook onderzoek naar de effectiviteit van psychoanalyse. Zij concludeerden dat beide behandelvormen effectief zijn in het verminderen van symptomen en het verbeteren van persoonlijkheidsfunctioneren bij een grote verscheidenheid van patiënten met psychische stoornissen. Naast aandacht voor effectiviteit is het ook nuttig onderzoek te doen naar de klinische significantie van de resultaten (Jacobson & Truax, 1991; Kazdin, 1999; Kendall & Grove, 1988; Kendall, Marrs-Garcia, Nath & Sheldrick, 1999; Kendall & Norton-Ford, 1982). Bij onderzoek naar de klinische significantie wordt doorgaans gebruikgemaakt van vergelijkingen met de normgroepen die worden gerapporteerd in de handleidingen van de gebruikte instrumenten. Op elk moment van de behandeling kunnen onderzoekers nagaan of iemands score meer overeenkomt met de score van de niet-klinische normgroep dan met die van de klinische normgroep; anders gezegd: of iemand als een klinisch geval is te typeren of niet. Leichsenring, Biskup, Kreische en Staats (2005) vonden dat na psychoanalyse 80% van de patiënten klinisch significante vermindering van symptomen vertoonde (SCL-90).

Sandell en anderen (2000) rapporteerden over drie uitkomstmaten (SCL-90, SAS, en SOCS). Voorafgaande aan PA werd 12% van de patiënten geïdentificeerd als non-clinical case en in de groep drie jaar na behandeling bleek 70% non-clinical. Voorafgaande aan PP was 33% en drie jaar na behandeling 55% van de groep te typeren als non-clinical (Sandell en anderen, 2000). Grande en anderen (2006) vonden dat de testscores van 61% na PA en 37% na PP in het normale bereik van algemene psychopathologie lagen (SCL-90-R Totaalscore). Wat betreft interpersoonlijke problemen (IIP-64) bleek dat 47% na PA en 27% na PP niet-klinisch scoorden. Bij follow-up wezen de resultaten dezelfde kant op, maar zij waren niet langer significant.

Ten eerste onderzochten we of patiënten in verschillende fasen van PA of PP verschilden op drie klachtenvragenlijsten en twee persoonlijkheidsinstrumenten. Ten tweede onderzochten we de effectgroottes van PA en PP op elk van de instrumenten door de scores vóór behandeling te vergelijken met die van meteen na behandeling en bij follow-up. Ten slotte onderzochten we de klinische significantie. Er zijn verschillende manieren om deze vast te stellen (Atkins, Bedics, McGlinchey & Beauchaine, 2005; Bauer, Lambert & Nielsen, 2004; Jacobsen, Roberts, Berns & McGlinchey, 1999; Ogles, Lunnen & Bonesteel, 2001; Wise, 2004). In ons onderzoek is gebruikgemaakt van vergelijkingen met normgroepen en verbeterpercentages.

We hebben de effectiviteit van PP en PA onderzocht door drie cohorten patiënten met elkaar te vergelijken voor en na de behandeling en bij follow-up. Zowel PA als PP bleek effectief in het verminderen van symptomen en persoonlijkheidsproblemen. De gemiddelde effectgroottes bleken in de PA-groep vooral voor de persoonlijkheidsinstrumenten iets hoger uit te vallen dan in de PP-groep. De gevonden effectgroottes waren vergelijkbaar met die uit recente meta-analyses (Leichsenring & Rabung, 2008; De Maat en anderen, 2009).

Symptoomvermindering wordt doorgaans niet gezien als een belangrijk doel van langdurige psychoanalytische behandelingen (Blatt & Auerbach, 2003; Galatzer-Levy, Bachrach, Skolnikoff & Waldron, 2000; Kantrowitz, Katz, Paolitto, Sashin & Solomon, 1987). In beide behandelgroepen bleken de effectgroottes op de klachtenvragenlijsten niettemin groot te zijn. De mate van symptoomvermindering was zelfs vergelijkbaar met resultaten van kortdurende behandelingen die specifiek gericht zijn op klachtreductie in minder zware patiëntenpopulaties (De Maat, Dekker, Schoevers & De Jonghe, 2006). Uit eerder onderzoek (Berghout & Zevalkink, 2008; Zevalkink & Berghout, 2008b, 2008c) kwam naar voren dat bij de gevolgde patiënten inderdaad sprake is van forse en langdurige problematiek: zij werden door (chronische) depressiviteit, interpersoonlijke problemen en (angstige) persoonlijkheidspathologie en ongeveer 70% van de patiënten had eerder kortdurende behandelingen geprobeerd zonder voldoende succes.

Uit ons huidige onderzoek bleek dat de effecten van beide langdurige psychoanalytische behandelvormen na een twee jaar durende follow-upperiode behouden bleven. We vonden meer langere-termijneffecten in de PA-groep dan in de PP-groep op de persoonlijkheidsmaten. De resultaten van de PP-groep komen overeen met de langere-termijneffecten van kortdurende behandelingen (De Maat en anderen, 2006). Meer onderzoek is nodig om na te gaan of deze verschillen opnieuw gevonden worden.

Beide persoonlijkheidsinstrumenten (IIP-64 en MMPI-2) bevestigden de resultaten uit eerder onderzoek over de effectgroottes van persoonlijkheidsfunctioneren na psychoanalytische behandelingen (Leichsenring & Rabung, 2008; De Maat en anderen, 2009). Het door ons gekozen meetinstrumentarium en onze analyses bleken daaraan iets te kunnen toevoegen. Ten eerste was in eerder onderzoek geen uitgebreid persoonlijkheidsinstrument als de MMPI-2 opgenomen. In dit onderzoek vonden we met de IIP-64 Totaalscore weliswaar grotere effecten dan met de MMPI-2-schalen, maar de resultaten met de MMPI-2 wezen wel in dezelfde richting. Beide instrumenten laten zien dat de groep na behandeling gunstiger scores op persoonlijkheidsfunctioneren behalen dan de groep vóór behandeling. Ten tweede zijn de resultaten van de subschalen van de IIP-64 toegevoegd. De subschalen van de IIP-64 gaven een gedifferentieerder beeld dan de in eerder onderzoek gepresenteerde resultaten met alleen de totaalscore. Uit ons onderzoek komt naar voren dat de grootste effectgroottes en de grootste afnamen van het aantal patiënten met klinisch verhoogde scores werden bereikt op de schalen Sociaal geïnhibeerd, Onderworpen opstellend, Overmatig accommoderend en Zelfopofferend. Als we deze bevindingen bekijken vanuit het circumplexmodel van interpersoonlijke problemen zien we dat de verbeteringen vooral te zien zijn in het kwadrant van vriendelijk en onderdanig (Alden, Wiggins & Pincus, 1990). Overmatige vermijding, geremdheid en aanpassing zijn kenmerkend voor dit domein. De patiënten rapporteerden aanvankelijk veel problemen op dit gebied, maar na langdurige psychoanalytische behandelingen bleken deze interpersoonlijke problemen significant te zijn verminderd. Opvallend daarbij was dat op beide meetinstrumenten het langetermijneffect van deze interpersoonlijke verbeteringen na psychoanalyse groter lijkt te zijn dan na psychoanalytische psychotherapie. Dit zou erop kunnen wijzen dat bij sterk geremde patiënten een intensievere behandeling nodig is om vermijding en geremdheid structureel aan te pakken. Verder onderzoek is nodig om deze hypothese te bevestigen.

Het onderzoek met de normatieve vergelijkingen als indicatie voor de klinische significantie van de resultaten leverde enkele interessante uitkomsten op. Ten eerste vonden we dat de meeste personen, zowel na PA als na PP, binnen het niet-klinische bereik scoorden. Ten tweede zijn ook hier grote verschillen tussen schalen te zien. In deze onderzoeksgroep is het bijvoorbeeld opvallend dat een MMPI-2-schaal als Hypochondrie op alle momenten niet opvallend veel klinisch verhoogde scores laat zien en de scores op Paranoia op alle meetmomenten overwegend klinisch verhoogd zijn. Een schaal als Psychopathische deviatie laat daarentegen aanvankelijk wel veel structurele problematiek zien, maar na de behandeling weinig. Het zou kunnen dat schalen als Hypochondrie en Paranoia relatief stabiele aspecten van de persoonlijkheid meten en daardoor minder geschikt zijn als uitkomstmaat. Ten derde bleek dat een minderheid in de PA- en PP-groep nog steeds als een klinisch geval kon worden getypeerd. De gegevens komen overeen met bevindingen van Robinson, Berman en Neimeyer (1990). In een overzichtsartikel over psychotherapie voor depressieve patiënten beschreven zij dat de meeste patiënten weliswaar vooruitgang boekten, maar na behandeling nog steeds depressiever waren dan een niet-klinische normgroep. Wise (2004) suggereerde dat volledig herstel naar normaal functioneren mogelijk geen realistisch doel is. In de literatuur wordt een onderscheid gemaakt tussen substantieel verbeterd en hersteld (Jacobsen & Truax, 1991). Een mogelijke hypothese zou zijn dat herstel niet bij iedereen is opgetreden omdat de specifieke relationele problematiek niet past bij de intensiteit van de behandeling. Uit eerder onderzoek is namelijk gebleken dat personen met een vermijdende gehechtheidsstrategie vooral verbeterden na PA en dat personen die gepreoccupeerd zijn met intieme relaties meer verbeterden na een lager-frequente behandeling, zoals PP, dan na PA (Blatt & Shahar, 2004; Fonagy en anderen, 1996; Horowitz, Rosenberg & Bartholomew, 1993). Voor deze hypothese vonden we enige evidentie in de PA-groep: personen die niet hersteld waren, werden vaker getypeerd door een overmatige gerichtheid op anderen vergeleken met personen die wél hersteld waren. Systematischer onderzoek naar de relatie tussen behandeluitkomst en gehechtheidsrepresentatie voorafgaand aan de behandeling en de kwaliteit van de relatie tussen therapeut en patiënt is nodig om na te gaan waarom sommige patiënten niet herstellen.

Connely Gibbons en anderen (2009) lieten zien dat positieve veranderingen in zelfbegrip specifiek aan symptoomverbeteringen na psychodynamische psychotherapie waren te relateren. Ons onderzoek suggereert dat symptoomverbeteringen, zoals minder depressie, optreden naast veranderingen in persoonlijkheidsgebieden die te maken hebben met meer begrip voor zichzelf en meer begrip voor anderen. Volgens sommige psychoanalytische auteurs is wat er in langdurige psychoanalytische behandelingen gebeurt niet zozeer het doorwerken van specifieke conflictgebieden, maar vooral het aanleren van conflictoplossend gedrag. De psychoanalytische interventies zouden zich eerder afspelen op het niveau van de persoonlijkheid dan op het niveau van de specifieke klacht. Wellicht gaat het in langdurige psychoanalytische behandelingen om verinnerlijking van of identificatie met de behandelaar. Deze biedt zichzelf aan als een nieuw gehechtheidsobject bij wie de patiënt een emotionele ervaring kan opdoen die eerdere ervaringen corrigeren (De Wolf, 2002). De resultaten geven aan dat dit wellicht meer geldt voor de PA- dan voor de PP-groep.

Bij ons onderzoek willen we twee methodologische kanttekeningen te maken. Ten eerste is het met een cross-sectionele multiple cohort design niet mogelijk om causale verbanden te onderzoeken. Daarom moeten we voorzichtig zijn met conclusies over de effectiviteit van psychoanalytische behandelingen. Voor cohortverschillen hebben we gecorrigeerd op sociaaldemografische kenmerken en diagnostische kenmerken van patiënten, maar eventuele andere, niet gemeten verschillen tussen de cohorten kunnen de effectiviteitsgegevens vertekenen (Cogan & Porcerelli, 2005). Ten tweede is gekozen voor een tot op zekere hoogte arbitraire definitie van klinische significantie. De gekozen definitie van klinische significantie sluit overigens aan bij eerder onderzoek (Blomberg, Lazar & Sandell, 2001; Derogatis & Lazarus, 1994; Puschner, Kraft, Kächele & Kordy, 2007; Sandell en anderen, 2000).

PA en PP lijken effectief effectief te zijn in het verminderen van symptomen en persoonlijkheidsproblematiek. De meeste patiënten hebben niet langer een klinisch verhoogde score na afloop van de behandeling. De effectgroottes en verbeterpercentages van beide psychoanalytische behandelingen zijn vergelijkbaar met die van andere effectief gebleken behandelvormen. In eerder onderzoek werden veelal alleen korte vragenlijsten gebruikt, zoals de IIP-64, om persoonlijkheidsfunctioneren te meten, terwijl wij daarnaast ook een uitgebreider persoonlijkheidsinstrument (MMPI-2) gebruikten. We beschouwen dit als een waardevolle toevoeging aan de bestaande literatuur. De veranderingen in beide behandelgroepen lijken vooral verbeteringen te zijn op het gebied van chronische depressiviteit, sociale aanpassingsproblemen, vervreemding en emotionele onzekerheid. Bestudering van de verschillen tussen PA en PP brengen enkele interessante zaken naar boven, die nader onderzoek vragen. Het lijkt er bijvoorbeeld op dat de langere-termijneffecten groter zijn na PA dan na PP. Of dit een toevallig verschil is, een verschil in doelgroep, of in gehanteerde technieken vraagt om verder onderzoek. Het lijkt de bevindingen van eerder onderzoek wel te ondersteunen (Grande en anderen, 2006; Sandell en anderen, 2000). Longitudinale gegevens kunnen meer uitsluitsel geven.