Ruim 200 deelnemers, veelal afkomstig van PsyQ-vestigingen in het land, maar ook de nodigen van buiten de organisatie, bezochten in het Rotterdamse zalencentrum ‘Engels’ de eerste landelijke congresdag van PsyQ, die gewijd was aan ontwikkelingen in de behandeling van angststoornissen. De dag begon met ‘workshops voor vroege vogels’, gevolgd door drie plenaire lezingen en na de lunchpauze bestond het programma uit zes workshops en een mini-symposium. Aan het eind van de dag werd op een drukbezochte receptie afscheid genomen van psychotherapeute Gerda Methorst, die jarenlang actief was als behandelaar en bestuurder in diverse GGZ-instellingen, het recentst bij PsyQ Europoort.

De vroege-vogelsworkshops droegen hun naam terecht, want vingen al om half negen aan. Marc Hermans, psychotherapeut en manager zorg bij PsyQ Haarlem, besprak het opbouwen van veerkracht bij therapieresistentie of onvolledig herstel van angststoornissen. Het gepresenteerde model van de Amerikaanse hoogleraar Padesky gaat in op het vermogen van mensen om op te veren na tegenslag. Die veerkracht zou de herstelkansen van patiënten bevorderen. Deze inzichten zijn ontleend aan de positieve psychologie die het opbouwen van positieve kwaliteiten ziet als wezenlijk voor verandering. Waar met de cognitieve gedragstherapie grofweg 50% van de patiënten verbetert, ziet Padesky in de positieve psychologie mogelijkheden voor verdere verbetering. De aanpak in de praktijk ziet er als volgt uit: met de patiënt wordt gezocht naar levensgebieden waarop deze over veerkracht (kracht, creativiteit, vastberadenheid) beschikt. Er wordt niet in het probleemgebied gezocht. Dan wordt een persoonlijk veerkrachtmodel gemaakt. Dat gaat aan de hand van vragen als: zoek naar een succesvol levensgebied; hoe ga je om met tegenslagen; bedenk veerkrachtige strategieën. Op basis van specifieke strategieën voor een specifiek probleem wordt een algemene samenvatting gemaakt die dient als model waarmee men obstakels in het dagelijks leven kan gaan aanpakken. Dat laatste is ook het huiswerk waarmee de patiënt onderzoekt in het dagelijks leven hoe bruikbaar het model is. De toehoorders werden uitgenodigd om in tweetallen deze methode uit te proberen aan de hand van vragen naar eigen ervaringen met veerkracht en te onderzoeken hoe het persoonlijk veerkrachtmodel toegepast kan worden. Spreker kondigde een gecontroleerd onderzoek aan waarin deze benadering ingezet gaat worden bij onvolledig herstelde patiënten na treatment as usual.

Ed Berretty, psychotherapeut en manager zorg bij PsyQ Angststoornissen in Den Haag, hield een parallelworkshop met als titel ‘Timing en dosering in de behandeling van een angststoornis en een cluster-C-persoonlijkheidstoornis’. Hoewel cluster-C-persoonlijkheidsproblematiek (afhankelijk, ontwijkend of dwangmatig) vaak ‘meebehandeld’ wordt in een goede as-I-aanpak van angststoornissen, vormt volgens Berretty de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis een risico voor zowel het ontwikkelen van angstklachten als voor de kans op terugval. Spreker bepleitte een model waarin diagnostiek van en psycho-educatie over die persoonlijkheidsfactoren een prominente plaats krijgen binnen de reguliere behandeling. Ook opperde hij aanvullingen op de klassieke klachtgerichte aanpak, bijvoorbeeld met cognitieve therapie gericht op de verbetering van het zelfbeeld.

De bezoekers die van verder weg kwamen, konden tijdens deze workshops op hun gemak binnenstromen. Na deze vroege workshops werd de dag pas officieel geopend met een serie lezingen. Als eerste was Philip Spinhoven, psychotherapeut en hoogleraar klinische psychologie in Leiden, aan de beurt met een voordracht over de prikkelende vraag of jeugdtrauma’s en negatieve levensgebeurtenissen van even groot belang zijn bij angst- en depressieve stoornissen. Hij maakte daarbij gebruik van de resultaten van het NESDA-onderzoek¹ naar depressie en angst. Verrassend vond ik dat negatieve levensgebeurtenissen in de jeugd, vooral emotionele verwaarlozing, sterker correleerden met depressieve stoornissen dan met angststoornissen. In het angstspectrum was eigenlijk alleen de sociale fobie een uitzondering. Die bleek namelijk sterk te correleren met negatieve jeugdervaringen Voor het beloop van de therapie en vooral het voorspellen van therapieresultaat bleken recente negatieve levensgebeurtenissen weer doorslaggevender dan jeugdtrauma’s.

Daarna volgde Koen Schruers (‘Als Belg ben ik uw buitenlandse spreker’), psychiater en docent aan de Universiteit van Maastricht en verbonden aan PsyQ Maastricht/Heerlen, met een verslag van het effectonderzoek naar een korte intensieve gedragstherapie voor ernstige agorafobie. De behandeling vond plaats in een semi-residentiële setting. Ervaring leert dat er bij ambulante behandeling van deze klachten veel patiënten voortijdig afhaken. Bij effectonderzoek wordt echter dikwijls alleen naar de ‘volhouders’ gekeken en op basis daarvan de effectiviteit bepaald. Dit onderzoek liet resultaten zien die vergelijkbaar waren met de gangbare ambulante therapie van 6 weken, alleen werd het resultaat in veel kortere tijd bereikt (één week), waren er niet of nauwelijks drop-outs en bleef het positieve resultaat na zes maanden nog behouden ook. Je ziet dus in de onderzochte groep meer patiënten die de behandeling volhouden, mede omdat zij maar een week duurt. Een zeer interessante ontwikkeling, ook in termen van kosteneffectiviteit. De vraag is natuurlijk wel hoe een dergelijk project in een gewone ambulante setting is in te bouwen en te financieren.

Kees Korrelboom, psychotherapeut en coördinator wetenschappelijk onderzoek en zorginnovatie van PsyQ Haaglanden, sloot de rij met ‘COMET als haarlemmerolie van de psychotherapie?’ Hij schetste in zijn voordracht een door hem ontwikkelde nieuwe vorm van gedragstherapie die hij Competitive memory training (COMET) heeft gedoopt en die transdiagnostisch van aard is. Het model is op diverse klachten en diagnoses toepasbaar en heeft de pretentie om de patiënt op een andere, voelbaarder manier naar zichzelf en de wereld om hem heen te laten kijken, met als doel deze nieuwe kijk gemakkelijker activeerbaar te maken. In twee workshops zou ’s middags gedemonstreerd worden hoe dit model er in de praktijk uitziet. De vergelijking met de haarlemmerolie viel volgens spreker in het voordeel van COMET uit, onder meer door het feit dat haarlemmerolie nooit aan deugdelijk onderzoek was onderworpen.

Na de lunch was er keus uit diverse workshops, waarvan ik er hier een paar zal noemen.

‘COMET bij paniek en obsessies’: voortbouwend op zijn eerdere lezing liet Korrelboom met enkele collega’s zien hoe COMET in een korte groepstraining van zeven zittingen bij paniek en obsessies tot een sterke vermindering van klachten kan leiden. Een van de aspecten van de behandeling, het voelbaar maken van functionele kennis over de persoon zelf (‘ik heb de controle’ versus ‘ik moet vluchten’) werd in het gedeelte over de behandeling van paniek met groot enthousiasme door de zaal geoefend aan de hand van een herinnering aan een ‘sterk’ moment uit ieders eigen leven (een sportieve prestatie, behalen van diploma enzovoort). In de variant voor de behandeling van obsessies ging het, naast het oproepen van functionele kennis van de obsessionele patiënt (‘Ik ben een goede moeder’ in plaats van ‘Ik ben een kindermoordenares’), over het afstand nemen van obsessies door ze als onbelangrijke of ‘rare’ gedachten te gaan zien. De zaal oefende door in gedachten verveeld een theater uit te lopen waar op het toneel de obsessie werd opgevoerd. De aanwezigen moesten er verveeld onderuitgezakt bij gaan zitten alsof ze naar iets heel saais aan het kijken waren. Door met die verveelde geesteshouding naar hun obsessies te ‘kijken’ lukt het beter om ze als onbelangrijk te ervaren. De verveelde houding was hier een belangrijk ingrediënt voor het voelbaar maken van de verandering.

‘Metacognitieve therapie bij de gegeneraliseerde angststoornis (GAS)’: Colin van der Heiden, docent Erasmus Universiteit Rotterdam en coördinator onderzoek PsyQ Rijnmond, behandelde het model van de Britse psychotherapeut en hoogleraar Adrian Wells, waarin de rol van metacognities over het piekeren centraal staat. Hiermee wordt bedoeld dat patiënten met GAS gekenmerkt worden door gepieker over allerlei zaken. Dit wordt type-1-piekeren genoemd. Nu piekeren piekeraars volgens dit model ook over hun piekeren, dat wil zeggen: ze maken zich zorgen over hun gepieker, dat maar niet ophoudt, enzovoort. Dit wordt type-2-piekeren genoemd ofwel de metacognities. Deze kunnen negatief zijn (nadelen van het piekeren), maar ook positief (voordelen van het piekeren). In deze boeiende workshop konden de aanwezigen zich de metacognitieve visie op GAS eigen maken en werd er geoefend met het leren toepassen van metacognitieve interventies. Spreker vertelde op gepassioneerde wijze dat dit stoornisspecifieke theoretische model op basis van de voorlopige gegevens van zijn onderzoek een groter effect laat zien dan standaard-CGt. Boeiend vond ik van dit model en de erop gebaseerde therapie dat er niet op de inhoud van piekeren wordt ingegaan, maar dat de patiënt een aantal technieken leert om anders tegen piekeren aan te kijken en anders (dan door erover te piekeren) met stress om te gaan.

‘Cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie’ was een workshop van Sako Visser, psychotherapeut en hoogleraar aan de UvA, en van Anja Greeven, docent aan de de RUL en als psycholoog verbonden aan PsyQ Angststoornissen in Den Haag. De workshop deed zijn naam eer aan omdat de aanwezigen ook echt met en op elkaar konden oefenen. Inleiders stelden eerst wat vragen aan het publiek: ‘Wat is het verschil tussen een “panieker” en een hypochonder met hartkloppingen?’ En: ‘Wat is het verschil tussen hypochondrie en een somatisatiestoornis?’ Vervolgens gingen ze verder in op de formulering van een behandeldoel/-plan: je moet als behandelaar overeenstemming met je patiënt zien te bereiken over wat het behandeldoel is, namelijk vermindering van de angst voor ziektes, niet vermindering van lichamelijke klachten. Het blijkt namelijk vaak bij de behandeling van hypochondrie dat de patiënt een ander doel nastreeft (medische behandeling) dan de behandelaar (psychologische behandeling). Als een patiënt echt nog eens naar de dokter in plaats van naar de psycholoog wilde, kon je volgens Visser voorspellen dat de geruststelling door het doktersconsult maar van korte duur zou zijn. Dat is goed te onderzoeken: je kunt de patiënt voorstellen om in een gedachte-experiment na te gaan onder welke voorwaarden hij of zij gerustgesteld zal zijn en hoe lang die geruststelling zal duren. Het ervaringsfeit dat patiënten altijd maar voor korte tijd gerustgesteld zijn en dat daarna de twijfel weer toeslaat, kun je als behandelaar aangrijpen: ‘U hebt dus het meest last van uw ongerustheid.’ Als de patiënt daarmee instemt, wordt ‘omgaan met ongerustheid’ focus van de behandeling.

De opzet van de workshop was degelijk en het was handig om alles wat nodig is voor de behandeling van zo’n lastige klacht als hypochondrie weer eens op een rijtje te hebben. Vooral de beginvragen over wat nu het verschil is met stoornissen die op hypochondrie lijken (denk aan de paniekstoornis, de somatisatiestoornis of de pijnstoornis) waren heel erg nuttig, ook voor al ervaren behandelaren. In menig behandelprotocol wordt ervan uitgegaan dat de patiënt in kwestie al volledig ‘therapierijp’ is zodat je meteen kunt beginnen. Deze workshop liet, ook in videodemonstraties, zien dat de werkelijkheid vaak weerbarstiger is en dat veel aandacht aan het motiveren van de hypochondere patiënt moet worden besteed.

‘Biologische elementen in de behandeling van angststoornissen’: een workshop onder leiding van Ed Berretty en Bernet Elzinga, psychotherapeut en hoofddocent aan de RUL. Op basis van de resultaten van onderzoek naar cortisolreactie op stress, in dit geval op de Trier social stress task (TSST), bleek heel wat interessants te melden over het verband tussen deze neurotransmitter en sociale angst. De TSST leidt alleen bij patiënten met een sociale angststoornis, niet bij PTSS en niet bij normalen, tot verhoogde cortisolreactie. De subjectief ervaren angst is niet gerelateerd aan de cortisolreactie. Bij analyse blijkt die verhoogde cortisolreactie verband te houden met een voorgeschiedenis van emotionele verwaarlozing. Denk hierbij ook aan de eerder gememoreerde resultaten van het NESDA-onderzoek: emotionele verwaarlozing in de kinderjaren is sterk gecorreleerd met de sociale angststoornis in de volwassenheid.

Emotionele verwaarlozing en in het bijzonder misbruik in de kinderjaren hangen samen met een verhoogde cortisolreactie bij sociaal angstigen. Bij onveilige hechting in de jeugd leidt stress tot verhoogde cortisolniveaus. Waar de gehechtheid goed is geweest, leidt stress juist tot verlaagde cortisolniveaus. Als we deze gegevens proberen toe te passen op de klinische praktijk, dan moeten we ons bij de behandeling van sociale angst dus niet laten leiden door subjectief gerapporteerde angst, maar door emotionele verwaarlozing in de voorgeschiedenis. Als die verwaarlozing heeft plaatsgevonden, dan lijkt een heel geleidelijke exposure aan sociale situaties een goede optie. Want het is oneerlijk verdeeld: bij goede gehechtheid word je later in je leven in het geval van sociale angst beter van fikse exposure aan stress, bij slechte hechting herstel je juist minder. De groep sociaal angstige patiënten valt dus uiteen in twee subgroepen. Bij emotionele verwaarlozing / onveilige hechting is er een grotere kans op drop-out bij de behandeling. Sprekers stelden dat met dit gegeven de richtlijnen voor de behandeling van sociale angst bijgesteld moeten worden.

‘De rol van medicatie en innovatieve ingrepen bij de behandeling van angststoornissen’: Paul van Putten, psychiater bij PsyQ Angststoornissen in Den Haag, behandelde hier de opties die er zijn als je volgens de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen op medicamenteus gebied ‘uitbehandeld’ bent. Hij noemde nieuwe ontwikkelingen die direct ingaan op het functioneren van de hersenen, zoals Deep brain stimulation. Dit is een operatieve behandeling waarbij een neurostimulator (soort pacemaker) in het hoofd geïmplanteerd wordt die elektrische impulsen naar specifieke delen in de hersenen uitzendt. Met deze techniek is bijvoorbeeld al veel ervaring opgedaan bij patiënten die lijden aan de ziekte van Parkinson om onder andere bewegingsonrust te verminderen door bepaalde hersenbanen (tijdelijk) uit te schakelen zonder deze te beschadigen. De resultaten van deze behandeling voor heel ernstige dwangpatiënten zijn gunstig, maar het onderzoek betreft tot nu toe nog maar heel kleine groepen patiënten.

Tussendoor, in de pauzes, waren er demonstraties van Virtual reality exposure therapy (VRET) bij hoogtevrees en vliegangst, en van ‘Stoppaniek.nl’, een internetbehandeling voor paniek. Bij de VRET krijgt de patiënt een soort bril op waardoor hij in een virtuele wereld belandt en zich kan blootstellen aan het staan op hoogtes en reizen in een vliegtuig. De resultaten in termen van angstreductie zijn vergelijkbaar met exposure in vivo (de standaardbehandeling), maar de behandeling duurt veel korter, en daardoor zijn de kosten stukken lager – een niet onbelangrijk gegeven in deze tijd van marktwerking en kosteneffectiviteit. Bovendien is de behandeling toegankelijker dan de standaardbehandeling, omdat alle activiteiten in de behandelkamer plaatsvinden.

Bij de demonstratie van ‘Stoppaniek.nl’ konden de aanwezigen zien hoe de patiënt met behulp van video-instructies en online feedback van de behandelaar via het contactscherm door het programma geleid wordt. Van deze behandeling waren nog geen gecontroleerde resultaten voorhanden. Deze behandeling kan uitkomst bieden voor patiënten die vanwege hun klachten de deur niet uit durven of vanwege hun werk niet op vaste tijden op de instelling kunnen komen.

De dag werd afgesloten met een evaluatie, waar ieder voor zich kon aangeven wat er geleerd was en hoe het programma gewaardeerd werd. Concluderend kan ik zeggen dat het een boeiende studiedag was. De inhoud van het programma varieerde van opfrissen van bestaande kennis tot kennismaken met nieuwe ontwikkelingen en gaf daarmee een realistisch beeld van de praktijk van de behandeling van angststoornissen. ‘Er is dus meer dan alleen het protocollenboek,’ zo luidde een reactie die ik opving. De workshops waren overwegend echt gelegenheden om te oefenen of een therapeutische techniek in rollenspel aan den lijve te ervaren. In de wandelgangen bleek dat de deelnemers over de workshops het meest enthousiast waren.

Wat mij betreft op naar de tweede landelijke studiedag!