In de DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) staan onder de rubriek eetstoornissen drie typen vermeld: anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetstoornis NAO. De classificatie anorexia nervosa wordt gesteld als aan vier criteria is voldaan. Een centraal kenmerk is de weigering het lichaamsgewicht op of boven een voor de leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht te handhaven. De definitie van ‘normaal gewicht’ is arbitrair. Meestal wordt de gewichtsindeling op basis van de Body mass index (BMI=kg/m²) van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 2000) aangehouden. Men spreekt van ondergewicht als de BMI kleiner is dan 18,5. Een tweede kenmerk van anorexia nervosa is de intense angst van de betrokkene om dik te worden, ondanks het feitelijke ondergewicht. Het derde criterium heeft betrekking op de lichaamsbeleving. De wijze waarop iemand haar (soms: zijn) lichaamsgewicht of lichaamsvorm beleeft, heeft een onevenredige invloed op het oordeel over zichzelf. Meestal ontkent iemand haar huidige te lage lichaamsgewicht.

Tot de kernsymptomen van boulimia nervosa behoren eetbuien. De DSM IV spreekt van een eetbui als binnen een beperkte tijd een hoeveelheid voedsel gegeten wordt die beslist groter is dan wat de meeste mensen in eenzelfde periode en onder dezelfde omstandigheden zouden eten, en als het gevoel van beheersing over het eten tijdens een episode verloren gaat. Een tweede criterium is dat patiënten trachten het lichaamsgewicht binnen meer of minder normale grenzen te houden door compensatoir gedrag zoals purgeren (overgeven of laxeren) of overmatige beweging. Het derde criterium heeft betrekking op de frequentie van de eetbuien en het compensatoire gedrag. Deze moeten minimaal twee keer per week optreden. Het vierde criterium betreft net als bij anorexia nervosa het oordeel over zichzelf. Dit wordt bij boulimiapatiënten in hoge mate bepaald door lichaamsvorm en gewicht.

Een derde officiële DSM-IV-classificatie luidt eetstoornis NAO. Deze categorie dient voor eetstoornissen die niet aan de specifieke criteria van anorexia of boulimia nervosa voldoen. De bekendste eetstoornis die tot deze categorie behoort, is eetbuistoornis, meestal aangeduid met de Engelse benaming Binge eating disorder (BED). De eetbuisstoornis is een voorlopige classificatie die verder onderzoek vereist (American Psychiatric Association, 1994).

Een onderscheid in subtypen suggereert dat de stoornissen verschillende vormen van pathologie representeren en daarmee ook verschillende vormen van behandeling vereisen. Bij eetstoornissen als geheel wordt cognitieve gedragstherapie het meest toegepast (Wilson, Grilo & Vitoussek, 2007), maar bij anorexia nervosa zijn psychodynamische benaderingen niet ongebruikelijk (Goodsitt, 1997, De Volder & Mettrop-Wurster, 2009). Effectonderzoeken hebben zich in het verleden vooral gericht op boulimia nervosa en de eetbuistoornis (NICE, 2004; Trimbos-instituut, 2006). Opvallend weinig onderzoek is gedaan naar anorexia nervosa. Op dit moment bestaat er voor anorexia nervosa dan ook geen evidence-based behandeling (Fairburn & Harrison, 2003; Waller & Kennerley, 2003, Wilson, 2005; Wilson en anderen, 2007). Feitelijk bestaat de behandeling uit een combinatie van interventies uit verschillende theoretische kaders. De Nederlandse Richtlijnen adviseren de toepassing van algemene psychotherapeutische principes zoals het opbouwen van motivatie en het creëren van een goede therapeutische relatie (Trimbos-instituut, 2006). Bij de eetbuistoornis is cognitieve gedragstherapie een effectieve interventie om de eetbuien te reduceren (Dingemans, 2009), maar er is nog onvoldoende bewijs om van een evidence-based behandeling te spreken. Alleen voor boulimia nervosa heeft cognitieve gedragstherapie de status van evidence-based gekregen (Trimbos-instituut, 2006).

De Engelse psychiater Christopher Fairburn is een van de meest toonaangevende experts op het gebied van eetstoornissen. Hij verricht uitmuntend werk als theoreticus en onderzoeker en blinkt ook uit als clinicus. Fairburn pleit al sinds jaren voor een integratieve benadering van alle eetstoornissen. Samen met collega’s heeft hij een transdiagnostisch model voor eetstoornissen ontwikkeld (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003). In dit artikel willen we eerst kort de belangrijkste behandelinterventies voor de verschillende eetstoornissen beschrijven. Vervolgens zullen we ingaan op het transdiagnostisch model en enkele interventies die uit dit model voorvloeien toelichten. Wij baseren ons daarbij op Fairburns recentelijk gepubliceerde boek ‘Cognitive behaviour therapy and eating disorders’ (Fairburn, 2009). We sluiten af met een kritische beschouwing.

Fairburn bekritiseert de huidige DSM-classificatie van eetstoornissen. Volgens hem zijn de pathologische verschillen tussen de verschillende eetstoornissen klinisch weinig relevant, maar de overeenkomsten groot. De pleidooien van sommige deskundigen om de huidige DSM-IV-typologie in grote lijnen te handhaven, zouden vooral ingegeven zijn door hun onderzoeksbelangen, maar ze sluiten niet aan bij de klinische praktijk.

De argumenten van Fairburn zijn sterk. Bij een kritische beschouwing van de diagnostische criteria van de verschillende eetstoornissen valt op dat de door Fairburn genoemde kernpathologie, in casu de overwaardering van lichaamsvorm en gewicht, bij anorexia nervosa en boulimia nervosa een prominente plaats inneemt. Vandereycken (2002) deelt in grote lijnen de mening van Fairburn. Hij maakt een onderscheid tussen typische eetstoornissen en atypische. Net als bij Fairburn delen de typische eetstoornissen de sterke preoccupatie met lichaamsomvang en gewicht. Het gaat bovendien om een gestoord eetpatroon. Tot de atypische eetstoornissen behoren volgens Vandereycken eetstoornissen die niet de gemeenschappelijke kenmerken vertonen. De eetbuistoornis rangschikt Vandereycken daarom tot de atypische eetstoornissen. Wij delen de opvatting van Fairburn dat alle eetstoornissen eenzelfde kernpathologie hebben. Bij anorexia en boulimia nervosa zijn lichaamsbeleving en het gewicht expliciete criteria voor de DSM-IV-diagnostiek. Bij de eetbuistoornis is dat weliswaar niet het geval, maar wij menen dat de lichaamsbeleving en de preoccupatie met het gewicht ook bij deze eetstoornis een centrale instandhoudende factor is. Eetbuien ontstaan vaak als gevolg van de poging het gewicht door overslaan van maaltijden te reduceren. De wens tot gewichtsreductie wordt ingegeven door ontevredenheid over het eigen gewicht en de lichaamsvorm.

Een tweede argument van Fairburn voor het loslaten van de huidige DSM-IV-indeling is de observatie dat patiënten binnen de rubriek eetstoornissen vaak diagnostisch van de ene naar de andere eetstoornissen migreren (Milos, Spindler, Schnyder& Fairburn, 2005), een fenomeen waar ook Vandereycken (2002) op wijst. Vandereycken plaatst alle eetstoornisen dan ook op een continuüm. Dat model erkent de klinische realiteit dat eetstoornissen elkaar vaak overlappen en dat verschuivingen optreden. Eerst hebben zij bijvoorbeeld anorexia nervosa, maar later voldoen zij aan de diagnose boulimia of eetstoornis NAO of vice versa. Zelden verlaten zij echter het cluster eetstoornissen en krijgen zij last van stemmingsstoornissen of angststoornissen. Effect- en epidemiologisch onderzoek (Keski-Rahkonen en anderen, 2007; Steinhausen, 2002) suggereert genezing of spontaan herstel; maar die suggestie doet volgens Fairburn de werkelijkheid geweld aan: op symptoomniveau treedt weliswaar verbetering op, maar op cognitief niveau blijft de eetpathologie vaak onveranderd bestaan en het risico van terugval blijft hoog. Fairburns verklaring voor dit fenomeen is simpel. Eetstoornissen zijn volgens hem vooral cognitieve stoornissen, hoewel bij de etiologie van anorexia nervosa ook genetische factoren waarschijnlijk een rol spelen (Grice en anderen, 2002).

De door Fairburn geobserveerde overeenkomsten tussen de verschillende eetstoornissen waren voor hem aanleiding zijn oorspronkelijke cognitief-gedragstherapeutisch model voor boulimia nervosa uit te breiden naar alle eetstoornissen. Al in het oude cognitief-gedragstherapeutische model voor boulimia nervosa stond de kernpathologie centraal, in casu de overwaardering van vorm en gewicht. Een disfunctioneel schema zorgt ervoor dat patiënten zelfwaardering vrijwel uitsluitend aan de kernpathologie ontlenen. De overwaardering van lichaamsvorm en gewicht leidt ertoe dat patiënten veelvuldig op de weegschaal staan, hun uiterlijk controleren of juist de confrontatie met het lichaam vermijden door niet in spiegels te kijken; of door een overmatige controle van het eetgedrag door middel van strenge eetregels. De eetbuien komen niet direct voort uit de kernpathologie. Deze kunnen verschillende oorzaken hebben. In eerste instantie worden zij veroorzaakt door een energiebehoefte. Eetstoornispatiënten trachten de calorische energieopname te beperken, waardoor een tekort ontstaat. Ze zijn lijngericht (Herman& Mack, 1975) en hanteren strenge eetregels die zelden volgehouden worden. Het doorbreken van de eetregels wordt als gebrek aan zelfbeheersing ervaren en roept eetbuien op (Pudel& Westenhöver, 1998). De geanticipeerde consequenties van de eetbuien worden vervolgens door nieuwe compensatoire maatregelen ongedaan gemaakt. Al gauw ontstaat er op deze wijze een vicieuze cirkel van lijnen en eetbuien.

Een tweede verklaring voor het ontstaan van eetbuien is de gebrekkige emotieregulatie. Negatieve gevoelens lokken eetbuien uit (Ouwens, Van Strien, Van Leeuwe& Van der Staak, 2009; Polivy, Herman& McFarlane, 1994, Polivy& Herman, 1999). Niet-complexe koolhydraten werken in op het dopaminesysteem en zorgen ervoor dat eten tot inadequate coping voor de emotieregulatie: er wordt gegeten als men zich eenzaam of verdrietig voelt of boos is. Door zichzelf te verwennen gaat men zich beter voelen.

Fairburn noemt zijn nieuwe op het transdiagnostische model gebaseerde behandeling Enhanced cognitive behavior therapy (CBT-E) ter onderscheiding van de vroegere methodiek. Op basis van het model maakt hij onderscheid tussen twee vormen van cognitief-gedragstherapeutische behandeling voor alle eetstoornissen: een gefocuste vorm (CBT-Ef) die zich voornamelijk richt op de kernpathologie en een bredere versie (CBT-Eb) voor complexe gevallen met de genoemde additionele pathologie, namelijk extreem perfectionisme, basaal lage zelfwaardering, stemmingsintolerantie en interperoonlijke prolemen. CBT-E is geen protocollaire behandeling, maar wordt voor elke patiënte specifiek op maat toegesneden. De behandeling is geschikt voor ambulante hulp; een adaptatie is gemaakt voor klinische en deeltijdbehandeling (Dalle Grave, Bohn, Hawker& Fairburn, 2009).

Volgens Fairburn (2009) verschilt CBT-E van andere vormen van cognitieve gedragstherapie. CBT-E maakt geen gebruik van de traditionele gedachtenrapporten en past geen expliciete cognitieve herstructurering toe. Bekende begrippen als automatische gedachten, assumpties, kernopvattingen en schema’s zal de lezer in Fairburns boek tevergeefs zoeken. In de traditionele cognitieve gedragstherapie wordt veronderstelt dat zogenaamde automatische gedachten in een bepaalde situatie emoties oproepen die vervolgens een bepaald gedrag uitlokken. Psychopathologie ontstaat volgens het traditionele cognitieve model als deze gedachten niet in overeenstemming met de werkelijkheid zijn. De patiënt leert vervolgens het waarheidsgehalte van zijn gedachten te onderzoeken en vervolgens door reëlere gedachten te vervangen. Dit wordt cognitieve herstructurering genoemd. Wel wordt aandacht besteed aan bijvoorbeeld cognitieve biases, zoals dichotoom denken en selectieve aandacht; die worden op de gebruikelijke manier behandeld.

Feitelijk keert Fairburn zelfs weer terug naar de aloude gedragstherapie: de beste manier om cognities te veranderen is patiënten te helpen zich anders te gedragen en om de effecten en implicaties van deze veranderingen te analyseren, een opvatting die Hermans, Eelen& Orlemans (2007) ook aanhangen. Ook spreekt Fairburn vrijwel nooit over persoonlijkheidsstoornissen omdat de diagnostiek van een persoonlijkheidsstoornis bemoeilijkt wordt door de eetstoornis; er bestaat immers een overlap in symptomen van eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Volgens de DSM IV mag geen persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd worden als de symptomen bij een as-I-stoornis behoren. Bij adolescenten mag per definitie geen as-II-diagnose worden vastgesteld.

De behandeling is directief van aard. In elke sessie wordt een agenda opgesteld. De behandeling begint met een uitvoerige klachtenanamnese en onderzoek naar lichamelijke complicaties. Daarna wordt een keuze voor CBT-Ef of de uitgebreidere versie CBT-Eb gemaakt. In principe is de CBT-Ef de standaardbehandeling en volgens Fairburn voor de meeste patiënten geschikt. Voor de uitgebreide versie wordt alleen dan gekozen als perfectionisme, basaal lage zelfwaardering of specifieke interpersoonlijke problemen duidelijk aanwezig zijn en geacht worden tot de instandhouding van de eetstoornis bij te dragen. Ook bestaan er voor elk van beide varianten twee vormen van intensiteit: een van twintig sessies voor patiënten met BMI>17,5 en een versie van veertig weken voor patiënten met 15≤BMI≤17,5.

Een bekend probleem bij een multidisciplinaire behandeling is splitsing. Hiermee wordt bedoeld dat hulpverleners tegen elkaar worden uitgespeeld, of dat de noodzakelijke informatie niet bij de juiste hulpverlener terechtkomt. Fairburn pleit er daarom voor dat de behandeling in één hand komt te liggen. Wij verwachten dat dit zeker in instellingen tot discussie zal leiden, waar het gebruikelijk is het diëtistische gedeelte aan diëtisten uit te besteden. Vervolgens worden via een dagboek het eetgedrag en het compensatoir gedrag in kaart gebracht. Psycho-educatie over eetstoornissen is een onlosmakelijk onderdeel. In de eerste fase worden de behandeldoelen geformuleerd.

Een belangrijk onderdeel van de behandeling is de casusformulering waarin de belangrijkste eetstoornis-instandhoudende mechanismen zijn opgenomen. Deze conceptualisatie verschilt van de gebruikelijke cognitieve casusconceptualisaties, die bijvoorbeeld door Beck (2005) zijn beschreven en waarin verduidelijkt wordt hoe kernopvattingen tot de klachten leiden. De casusformulering van Fairburn moet de patiënt helpen de dynamiek van het eetprobleem beter te begrijpen. Oorzaken en basisschema’s die Beck in haar cognitieve casusconceptualisatie expliciet noteert, worden bij Fairburn niet meegenomen in de conceptualisatie.

Een voorbeeld van een conceptualisatie

---

In het begin van Fairburns CBT-E-behandeling staat net als in de traditionele cognitieve gedragstherapie het opbouwen van een goed eetpatroon centraal. Daarna richt zich de focus op de kernpathologie en de zelfwaardering. Monitoring van het checken van lichaamsvorm door in de spiegel kijken, wegen, bestudering van de buik na eten of juist vermijden zichzelf in een spiegel te zien, is een essentieel onderdeel. Negatieve gevoelens behoren tot de bekende uitlokkende prikkels voor eetbuien (Waller& Osman, 1998; Agras& Telch, 1998). Fairburn heeft om die reden het leren omgaan met stemmingen opgenomen in de CBT-Ef en niet, zoals op grond van het transdiagnostisch model te verwachten zou zijn, in CBT-Eb. Aanbevolen wordt om een analyse te maken van gebeurtenissen die tot het negatieve gevoel leiden. De betekenisgeving van de gebeurtenis wordt op traditionele cognitieve wijze geherstructureerd. Is dat niet mogelijk, dan leert de patiënt de gevoelens te accepteren in plaats van te elimineren. Psycho-educatie over gevoelens is daarbij belangrijk, net als het aanleren van adequate gevoelsregulatoren zoals het luisteren naar muziek, met iemand praten, een bad nemen et cetera.

Overeenkomsten met de dialectische gedragstherapie bij eetstoornissen zijn hier onmiskenbaar. Dialectische gedragstherapie is gericht op het aanleren van vaardigheden om emoties te reguleren. De technieken stammen uit de cognitieve gedragstherapie en het boeddhisme. Een kettinganalyse van gebeurtenissen die tot een ongewenst gevoel leiden staat voorop. Daarna leert de patiënt met aandachtsoefeningen de gevoelens te herkennen en te accepteren. Als laatste worden adequatere vaardigheden aangeleerd. Hiertoe behoren eten met bewuste aandacht, een oordeelsvrije houding aannemen, positieve gevoelens vermeerderen, jezelf troosten of jezelf afleiden. Patiënten met anorexia nervosa vermijden vaak gevoelens of zijn in hun uiting zeer geremd. Feitelijk hebben zij last van overcontrole. Patiënten met boulimia nervosa of een eetbuistoornis daarentegen hebben juist een ondercontrole. Ze kunnen negatieve gevoelens niet verdragen en zoeken door eten direct verdoving (Telch, Agras& Linehan, 2000); ze behoren tot het type emotionele eters (Van Strien, 2006).

Een belangrijke techniek om de zelfwaardering te verbeteren is direct aan te grijpen op de kernpathologie. Fairburn heeft daarvoor een aantal technieken beschreven die niet tot het standaardrepertoire van de cognitieve gedragstherapie behoren, maar in Nederland en België wel vaak door psychomotore therapeuten worden toegepast zoals spiegeloefeningen (Probst, 2002). Andere technieken zijn het op een formulier bijhouden van situaties waarin ze hun uiterlijk of gewicht checken. Bijvoorbeeld: na het eten van de lunch onderzoeken zij of hun buik dikker is geworden. De therapeut vraagt de patiënt hoe vaak hij dit gedrag vertoont en wat het effect daarvan is: heeft het checken tot geruststelling geleid of roept het juist meer angst op? Soms wordt met gedragsexperimenten gewerkt. De patiënte wordt gevraagd haar buik uit te steken en aan vrienden te vragen of zij iets vreemds kunnen zien.

Als in een vroeg stadium blijkt dat perfectionisme, basaal lage zelfwaardering en interpersoonlijke problemen aan de eetstoornis bijdragen, wordt gekozen voor de brede versie. Een aantal specifieke modules is daarvoor ontwikkeld. Voor de behandeling van het perfectionisme en de lage zelfwaardering maakt Fairburn gebruik van technieken die in de vele handboeken voor cognitieve gedragstherapie zijn beschreven. Een voorbeeld is de toepassing van het taartdiagram. Het uiterlijk bepaalt meestal voor een onevenredig percentage het zelfvertrouwen; andere domeinen zoals werk, vrienden, hobby’s verhogen het zelfvertrouwen nauwelijks. De patiënte wordt vervolgens uitgenodigd deze domeinen te gaan uitbouwen. Voor de interpersoonlijke problemen adviseert Fairburn interpersoonlijke psychotherapie (IPT).

Beide vormen van CBT-E-behandeling zijn inmiddels bij eetstoornispatiënten met een normaal gewicht bestudeerd (Fairburn en anderen, 2009). De resultaten zijn veelbelovend. Patiënten met eenvoudige problematiek (CBT-Ef) en met complexe problematiek (CBT-Eb) profiteerden beiden van de behandeling. De behandeling is bij de meeste patiënten ambulant uitstekend toe te passen. Het succespercentage ondersteunt het oordeel van velen dat klinische behandeling, die ondanks het grote aanbod aan gespecialiseerde ambulante hulp vooral in Nederland veel voorstanders kent, slechts in uitzonderingsgevallen van toegevoegde waarde is, behalve als er direct gevaar voor de gezondheid bestaat of eerdere ambulante hulp onvoldoende succes had. Ambulante patiënten met complexe problematiek hadden meer baat bij CBT-Eb dan bij CBT-Ef. Bij niet-complexe problematiek leidt CBT-Ef daarentegen tot betere resultaten. De verbeteringen waren onafhankelijk van de diagnose boulimia nervosa of eetbuistoornis.

Het transdiagnostisch model is niet onomstreden. Birmingham, Touyz en Harbottle (2008) waarschuwen dat een nieuwe indeling tot onvergelijkbaarheid van eerdere behandel- en epidemiologische onderzoeken zou leiden. Door gebruikmaking van Hills criteria of causation (Hill, 1965) onderzochten Birmingham cum suis of er verband tussen anorexia en boulimia nervosa bestaat. Volgens hen is dat niet het geval. Zij vonden dat er duidelijke verschillen bestaan in genetica, epidemiologie, respons op psychotrope middelen en neuro-imaging, en concluderen dat het verschillende stoornissen zijn.

Daartegen kan worden ingebracht dat – als de veronderstelling van Fairburn juist is dat anorexia en boulimia nervosa verschillende uitingsvormen van dezelfde psychologische kernpathologie zijn – niet uitgesloten mag worden dat er op de verschillende momenten van de ziekte verschillende fysiologische mechanismen werkzaam zijn. Bovendien nemen deze verschillen niet weg dat de gemeenschappelijke psychologische problematiek als eerste behandeld moet worden. Het is op dit moment dan ook te vroeg de conclusie van Birmingham en anderen te delen. Toegegeven: echte ondersteuning vindt het model pas als de voorgestelde werkwijze ook effectief blijkt te zijn bij anorexiapatiënten. Gezien de veelvuldige negatieve zelfwaardering van deze patiënten en de veelvoorkomende interpersoonlijke problemen moet anorexia, meer dan boulimia nervosa en de eetstoornis NAO, als complexe eetstoornis worden gezien. Het is te verwachten dat op grond van het transdiagnostische model voor anorexiapatiënten de uitgebreide versie CBT-Eb geïndiceerd is.

Zoals gezegd: bij niet-complexe eetstoornissen lijkt CBT-Ef veelbelovend te zijn. Op dit moment verdient deze behandelvorm dan ook onze voorkeur. De behandeling is door ervaren therapeuten makkelijk uit te voeren. Wij hebben daarentegen onze twijfels of CBT-Eb bij complexe problematiek altijd de meest aangewezen behandeling is. De werkwijze van Fairburn bij de complexere pathologie, waarin extreme vormen van perfectionisme, lage zelfwaardering en interpersoonlijke problemen behandeld worden, richt zich primair op de inhoud van de cognities. Hij veronderstelt dat deze altijd bewust toegankelijk zijn. Daar kunnen echter vraagtekens bij worden geplaatst.

Elders hebben we uiteengezet dat er verschillende vormen van cognities zijn die verschillende interventies vereisen (Daansen& De Jong, in druk a en b). Twee niveaus van cognitie kunnen worden onderscheiden. Op het eerste niveau liggen cognities die direct uit het geheugen herleidbaar en voor het bewustzijn toegankelijk zijn. Het zijn zogenaamde cold cognitions. De cognitieve gedragstherapie richt zich daar traditioneel in haar behandeling op en ook de interventies van Fairburn liggen op dit niveau. De cognities van het tweede niveau zijn echter niet direct uit het geheugen op te diepen. Zij behoren tot de diepere lagen. De codering van deze vorm van cognities (hot cognitions) is zelden verbaal, maar vooral affectief. De informatie in het hier en nu is ‘ruw en onverwerkt’ en vooral sensorisch van aard. De patiënt heeft bijvoorbeeld last van lichamelijke spanning, zonder dat aangegeven kan worden waar die precies vandaan komt. ‘Koude’ cognities bevatten vooral betekenis en kennis in termen van concrete concepten; de onbewuste ‘hete’ cognities omvatten daarentegen vooral impliciete, met emoties verbonden kennis, en algemenere, holistische betekenissen (Teasdale, 1996) – ook wel aangeduid als schema’s.

Patiënten met eetstoornissen hebben vaak geen toegang tot de ‘koude’ cognities, maar kennen alleen ‘hete’. Zij hebben weinig vaardigheden deze te reguleren. De enige manier die zij kennen om met emoties om te gaan zijn eetbuien of vasten. Intussen bestaat veel empirische evidentie voor de functie van dit gedrag (Stice, Bohon, Marti& Fischer, 2009). Samoilov en Goldfried (2000) stellen dan ook terecht dat de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie verhoogd kan worden als zij verder gaat dan betekenisgeving op cognitief niveau en als behandelaren de therapeutische focus uitbreiden naar de onderliggende emotionele betekenis. Dit pleidooi sluit aan bij het model van Greenberg en Lietaer (2003). De keuze van het interventieniveau kan bepaald worden door de bron van het affect dat aan de basis ligt van het probleem: het evolutionair ‘lage’ emotiepad waarin de automatisch geactiveerde emotie centraal staat of het evolutionair ‘hoge’ emotiepad dat een meer bewuste verwerking door de prefrontale cortex inhoudt. Bij het lage emotiepad kan bijvoorbeeld sprake zijn van een thema ‘onveiligheid’. Dit kan door vroege traumatische ervaringen zijn ontstaan. Teneinde deze kennisstructuur te veranderen zal de patiënt actief het tegenthema ‘veiligheid’ moeten ervaren. Bij een thema behorend tot het ‘hoge’ emotiepad (‘ik ben waardeloos’) daarentegen kan de patiënt actief op zoek gaan naar informatie die strijdig is met deze opvatting. Het eerste indiceert tot meer experiëntiële interventies, het tweede tot meer cognitieve.

Het onderscheid tussen cognities van de eerste en tweede orde kan volgens ons belangrijke consequenties hebben voor de behandeling van eetstoornissen. Fairburn richt zich, zoals gezegd, in zijn CBT-E op de ‘koude’ cognities van het eerste niveau. Het is dan ook consequent dat hij adviseert om niet van de CBT-E-werkwijze af te wijken als de mate van verbetering in het begin van de behandeling gering is. Het overwinnen van een impasse zou vaak een belangrijk keerpunt in therapie zijn. Hiermee zijn we het eens, maar in de praktijk lukt dat niet altijd. Een grondige analyse van het type cognities is vereist. Vaak belemmeren ‘hete’ cognities van het tweede niveau de vooruitgang in therapie. Een andere vorm van behandeling kan dan geïndiceerd zijn; namelijk behandelingen die andere niveaus van cognities integreren (Hollon& Beck, 1994). Gedacht kan worden aan schematherapie (Waller en anderen, 2008) of Competitive memory training (COMET: Korrelboom, De Jong, Huijbrechts& Daansen, 2009). Beide leggen niet alleen de nadruk op de direct voor het bewustzijn toegankelijke cognities zoals Fairburn doet, maar ook op onderliggende betekenisgevende affectieve structuren die met experiëntiele technieken beïnvloed kunnen worden. Daarna kan de CBT-E weer worden voortgezet.

We zijn nu bij de hamvraag aangekomen. Het transdiagnostische model is naar onze mening zonder twijfel vernieuwend. Het is het eerste model dat de overeenkomsten van de verschillende DSM-IV-eetstoornissen beschrijft. Het model sluit aan bij de bestaande klinische praktijk. In klinische of deeltijdbehandeling worden patiënten met anorexia nervosa en boulimia nervosa bijna altijd gezamenlijk behandeld. Dit levert eigenlijk nooit problemen op, juist vanwege de vele overeenkomsten. Het model geeft vooral richting aan het therapeutisch handelen. Het laat zien dat de therapeut zich steeds op de kernpathologie moet richten die de verschillende eetstoornissen met elkaar delen. Deze kernpathologie wordt in de praktijk vaak uit het oog verloren. Patiënten klagen vaak niet ten onrechte dat behandelingen te veel gericht zijn op gewichtsherstel en normalisatie van het eetpatroon. Noordenbos en Seubing (2005) onderzochten de herstelcriteria voor eetstoornissen. Na een inventarisatie bij patiënten en hulpverleners kwamen zij tot een lijst van 47 items. Naar eigen oordeel varieerden patiënten sterk in de mate waarin zijn aan de herstelcriteria voor eetstoornissen voldeden. Patiënten noemden ‘positieve lichaamsbeleving’ en ‘acceptatie van het uiterlijk’ belangrijk. Aan het eind voldeed echter minder dan 50% van de patiënten aan een positieve lichaamsbeleving en acceptatie van het uiterlijk, wat de kans op terugval vergroot. In termen van Fairburn blijkt dus de kernpathologie onvoldoende veranderd te zijn.

Een tweede voordeel van het transdiagnostisch model is het aanbieden van handvatten voor de behandeling aan de therapeut. Hij kan weloverwogen beslissen of de complicerende factoren als basaal lage zelfwaardering, interpersoonlijke problemen of perfectionisme specifieke aandacht vereisen.

Minder vernieuwend is de behandeling zelf. Veel van de beschreven technieken behoren al tot het standaardrepertoire van de cognitief-gedragstherapeut. Het grootste verschil met de traditionele behandeling is dat minder accent wordt gelegd op cognitieve herstructurering. CBT-E vraagt vooral naar de effecten van gedrag. Feitelijk maakt CBT-E vooral gebruik van de socratische dialoog. Expliciete opdrachten zoals responspreventie of adviezen worden niet gegeven, maar het onderdeel dieetmanagement is onveranderd. Sommige technieken voor emotieregulatie die in de brede versie haar plek krijgt, worden in de derde generatie cognitieve gedragstherapie al toegepast. Afwijkend van veel bestaande protocollen is de gepersonaliseerde werkwijze. Elke patiënt krijgt wat hij nodig heeft. De voorgestelde werkwijze is meer een gids voor de therapeut dan een standaardprotocol.

Op dit moment bestaan er alleen evidence-based behandelingen voor boulimia nervosa. Met CBT-Ef of CBT-Eb is een belangrijke aanzet gedaan cognitieve gedragstherapie ook bij andere eetstoornissen effectief toe te passen. De behandeling berust op de in het transdiagnostische model geformuleerde vooronderstelling dat alle eetstoornissen een gemeenschappelijke kernpathologie delen die de primaire focus van behandeling moet zijn. We delen de mening van Fairburn dat er te weinig evidentie bestaat dat de verschillende vormen van eetstoornissen wezenlijk van elkaar te onderscheiden zijn en dienstovereenkomstig verschillende vormen van behandeling vereisen. De praktijk laat immers zien dat bij alle eetstoornissen de toegepaste behandeltechnieken bijna identiek zijn. We hopen dan ook dat in de nieuwe DSM (V) de huidige categorisering van eetstoornissen verdwijnt en vervangen wordt door een stoornis met subtypes restrictief en impulsief/purgerend.

De clinicus bevelen wij aan elke behandeling met CBT-Ef te beginnen en te proberen deze consequent uit te voeren. Bij complexe problematiek moet de behandeling uitgebreid worden naar de brede versie CBT-Eb. Maar als de behandeling niet het gewenste resultaat heeft, is naar onze mening integratie te overwegen met therapievormen die met behulp van experiëntiële technieken de hot cognitions trachten te beïnvloeden. Dit geldt ook als van meet af aan duidelijk is dat de eetproblematiek vooral aangestuurd wordt door deze cognities van het tweede niveau.