Een patiënte vertoont de volgende kenmerken.
Welke vragen roept deze casus op? Werd deze patiënte seksueel misbruikt en zien we haar dissociatieve reacties hierop? Zijn haar fantasieën een geseksualiseerde vorm van haar gewelddadige wens om het territorium van haar therapeut binnen te vallen en te controleren? Wat zijn de risico’s die in de behandeling kunnen ontstaan als de ene of de andere optie het uitgangspunt voor het handelen is?
Zij is vaak bang dat de mannelijke therapeut haar seksueel zal benaderen. Daarom gaat zij bij voorkeur in een stoel vlak bij de deur van de therapieruimte zitten zodat zij meteen kan weglopen. Ook staat zij erop dat de deur open blijft. Zij is erg bang voor mannen. Zij vermijdt het daarom om kleding te dragen die mannen seksueel prikkelend kunnen vinden. Soms raakt zij in een dissociatieve toestand waarin zij met een kinderlijke stem vertelt over seksueel misbruik en geweld. Soms valt zij terug op acties en geschreeuw. Daarbij lijkt zij scènes van seksueel misbruik te ensceneren. Zij beschrijft ook flashbacks over seksuele intimidatie; die doen zich voor als zij bijvoorbeeld een tandenborstel in haar mond heeft. Zij wordt angstig en gedesoriënteerd. Ook vertelt zij dromen waarin mannen inbreken in haar woning. In een droom wordt er een paal door haar raam gegooid. In andere dromen ontwikkelt zij een enorme kracht om mannen haar huis uit te gooien. In een droom steekt zij een paraplu in iemands keel. De patiënte is ervan overtuigd dat zij vroeger seksueel misbruikt werd maar zij heeft hieraan geen visuele herinneringen.
Lange tijd is het onder de non-directieve psychotherapeuten en psychoanalytici een groot probleem geweest om seksueel misbruik bij patiënten onder ogen te zien, zoals auteurs als Alice Miller (1990) en Jefrey Masson (1984) hebben duidelijk gemaakt. De stevig tegen de buitenwereld gebarricadeerde conservering van het gedachtegoed van Freud heeft deze blindering lange tijd in stand gehouden of zelfs versterkt. Freud lokaliseerde trauma als een interne, psychologische gebeurtenis, dat wil zeggen, als het fantaseren van het kind over wat er met zijn of haar lichaam gebeurt. Daarmee relativeerde hij de eenvoudige theorie van het fysieke seksuele misbruik als oorzaak van psychische abnormaliteiten ten gunste van een aanzienlijk ingewikkelder theorie die trauma als psychologische eigenschap van het fantasieleven van het kind beschreef.
Tot op de dag van vandaag wordt dit Freud niet in dank afgenomen. Howell (2005) bijvoorbeeld schrijft hierover: ‘had he (Freud) not changed course – a switch that led to the development of the version of the unconscious with which most of us are so familiar, but which moved away from his earlier trauma theory – he might have developed a model of the unconscious that included dissociated states.’ Hier kan natuurlijk tegenin worden gebracht dat Freud waarschijnlijk niet over het onbewuste had kunnen schrijven als hij niet ook de aanname van feitelijk seksueel misbruik van vraagtekens had voorzien. Op zichzelf beschouwd was de ontdekking van het dynamische onbewuste van groot belang voor de ontwikkeling van de psychoanalyse. In en buiten de psychoanalytische behandelpraktijk heeft het centraal plaatsen van het onbewuste innerlijke conflict en de manifestaties daarvan in de overdracht van de patiënt naar de analyticus de therapeut echter lange tijd belemmerd in het met open oor luisteren naar de patiënt (Bollas, 2007). In een eerder rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (1995) vroeg Lamping-Goos daarom aandacht voor de noodzaak tot deskundigheidsbevordering in de diagnostiek en behandeling van patiënten met vroege traumatisering.
De gevestigde psychoanalytische traditie werd in de jaren tachtig doorbroken, mede onder invloed van het feminisme en samengaand met talrijke andere maatschappelijke turbulenties uit die periode. De hypnotherapie werd herontdekt en in stelling gebracht tegen de toen nog dominante psychoanalytische behandelpraktijk. Zo werd ook de rol van dissociatie als structurele opdeling van de persoonlijkheid in reactie op trauma geplaatst tegenover die van repressie van het intrapsychische conflict. De naam van de Franse psychiater Janet werd de banier waarachter zich het verzet tegen de psychoanalyse van Freud schaarde. Dissociatie en hypnotherapie vormden het prisma waarin de werking van het seksuele misbruik herkend kon worden. Ook hier zien we, trouwens op vergelijkbare wijze als bij de psychoanalytische beweging, hoe het alternatieve gedachtegoed van de dissociatie de lijm werd die een grote groep aanhangers verbindt. Het risico dat hieraan vastkleeft is dat nuancering verdwijnt, totalisering van een gedachtegoed optreedt en dat het denken over de complexiteit van het psychische leven erodeert. Waar bij de behandeling van psychopathologie eerst de invloed en de betekenis van het trauma werden onderschat, wordt nu de aandacht voor de eigenschappen van de psychologische binnenwereld van de patiënt verwaarloosd. In hetzelfde inspectierapport vroeg Lamping-Goos dan ook aandacht voor de keerzijde van de medaille: het vermoeden van dissociatie bij de behandelaar – vooral van de (toen zo aangeduide) meervoudige persoonlijkheidsstoornis (MPS) als reactie op trauma – bevordert de uitdijing van MPS en het naar voren komen van ‘alters’. Zij vroeg om meer onderzoek op dit terrein. Dat is lange tijd uitgebleven, maar de laatste jaren wordt er meer aandacht aan besteed. In een recent nummer van dit tijdschrift werd een belangwekkend artikel van Geraerts en anderen over dit onderwerp gepubliceerd (Raymaekers, Geraerts & Merckelbach, 2008).
In 2004 verscheen het rapport van de Gezondheidsraad met de titel ‘Omstreden herinneringen’. Hierin werd een groot aantal problemen en risico’s gesignaleerd die zich in de psychotherapeutische praktijk kunnen voordoen, vooral als de psychotherapeut zodanig actief en suggestief werkt dat de patiënt op een verkeerd been wordt gezet. De Gezondheidsraad en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hebben naar aanleiding van het uitbrengen van dit rapport de beroepsgroepen gevraagd om zich hierover uit te spreken. Ook drongen zij erop aan dat de ontwikkelingen en implicaties van modern geheugenonderzoek opgenomen worden in de opleidingen tot psychiater, psychotherapeut en klinisch psycholoog. Dit is nadien echter slechts mondjesmaat gebeurd. Wel zijn in de recent herziene beroepscode voor psychotherapeuten enkele artikelen opgenomen die het normatieve en ethische kader voor het handelen van de psychotherapeut op dit onderdeel aangeven. Onduidelijk is echter op welke wijze dit kader wordt geïmplementeerd en hoe daarop wordt toegezien.
In de psychotherapie is de aandacht voor schadelijke effecten nog gebrekkig. Naar verhouding krijgt het probleem van schadelijke effecten en bijwerkingen van (psycho-)farmaca wel veel aandacht, in ieder geval veel meer dan in de psychotherapie. Misschien komt dit omdat het een voor de arts minder bedreigend of belastend onderwerp is en omdat het vast onderdeel van best practice is of op zijn minst behoort te zijn. Schadelijke effecten en bijwerkingen zal de arts zoveel mogelijk vermijden. Door psychotherapeuten wordt er soms gedacht ‘baat het niet, dan schaadt het niet’. Een variant hierop is: ‘de therapie is effectief en schaadt niet’. Een ernstiger type vergissing is aan de orde als de therapeut denkt: ‘ik doe goed, dus ik schaad niet’. Toch mag worden aangenomen dat ook in de psychotherapie veel fouten voorkomen en veel schadelijke effecten optreden, ook al weten we daarover feitelijk heel weinig.
Tijdens het congres ‘Chronic traumatization, disrupted attachment and the dissociative mind’, dat recentelijk in Amsterdam plaatsvond, werd veel boeiend en uiteenlopend materiaal gepresenteerd over trauma en dissociatie. Toch was de bijdrage vanuit het geheugenonderzoek gering en niet gericht op de risico’s die in het rapport van de Gezondheidsraad zijn beschreven. Wel bestaat er onder traumadeskundigen een neiging om een kritische instelling tegenover hun werk onnodig op te vatten als tegen de dissociatie en trauma gerichte, antagonistische krachten.
In dit artikel zal ik verschillende typen psychotherapeutische zorgverlening beschrijven die de gezondheid van de patiënt kunnen schaden. Schade kan ontstaan als theoretische aannames verstarren tot overwaardige ideeën of een self-fulfilling prophecy en als therapeutische methoden op zodanige wijze misbruikt worden dat zij de ontwikkeling en expressie van het persoonlijke idioom van de patiënt belemmeren. Het is een moeilijk onderwerp omdat het veel facetten heeft en psychotherapeuten in hun vezels raakt. Psychotherapeuten zijn niet gewend om op deze wijze naar zichzelf te kijken. Kritische reflectie op dit onderwerp is echter nodig om de zorg aan patiënten te verbeteren. Ik beoog hiermee tevens een bijdrage te leveren aan een verbetering en aanscherping van de certificatie, registratie en herregistratie van psychotherapeuten. Ik richt mij vooral op het probleem van de therapeut die onvoldoende openstaat voor een zorgvuldige inschatting van de aard, omvang en inwerking van traumatische gebeurtenissen op de patiënt, en die op voorhand eigen invullingen introduceert die maken dat niet herinneringen maar de therapeut en de therapie omstreden worden.
Vroege interpersoonlijke traumatisering in de vorm van emotioneel of fysiek misbruik, seksueel misbruik en verwaarlozing plaatst het kind in een uiterst complex ‘approach-avoidance’ conflict. Het wil zich vastklampen en tegelijk afkeren van de volwassenen van wie het afhankelijk is. Juist dit conflict zorgt ervoor dat het interpersoonlijke trauma zo beschadigend is. Een beschadigd kind zal onder stress naar de ouders toe rennen maar zich tegelijk op de grond laten vallen, of de blik afwenden of ander irrationeel gedrag gaan vertonen. Als interpersoonlijke trauma’s vroeg in de ontwikkeling van het kind plaatsvinden wordt dit ‘approach-avoidance’ conflict een consistente en schaamtevolle toestand waaromheen de persoonlijkheid van het kind zich vormt. De cascade aan effecten zal resulteren in een complexe posttraumatische reactie, vaak tot uiting komend in wat persoonlijkheidsstoornissen genoemd worden.
Door te spiegelen en praten helpen ouders hun kind om een ‘narratief’ en een autobiografisch geheugen te ontwikkelen. Als ouderlijke zorg en belangstelling echter ontbreken en het kind in stilte wordt gelaten omdat de ouders niet bij machte zijn innerlijke ervaringen te verbaliseren, dan leert het niet zijn of haar wereld te begrijpen en ermee om te gaan. Dit is van grote invloed op het zich ontwikkelende brein: neurale groei en integratie worden belemmerd en een abnormale ontwikkeling van de cerebrale cortex, corpus callosum en hippocampus zijn hiervan het gevolg. Een afname van het volume van de hippocampus gaat samen met gebreken in het omzetten van kortetermijn- naar langetermijngeheugen en met gebreken in de integratie van herinneringen tot een coherent narratief over het verleden en iemands identiteit. Het leidt anders gezegd tot een toename in dissociatieve symptomen (Cozolino, 2006): verschillende geheugensystemen lopen een van elkaar gescheiden traject.
Inmiddels weten we dat het feit dat iets niet bewust herinnerd kan worden, niet betekent dat het helemaal niet herinnerd wordt. De ‘verdrongen’ herinneringen blijven het hele leven door van invloed op cognities en gedrag via het procedurele en semantische of impliciete geheugen (Solms & Turmbull, 2004).
Het omgekeerde proces, namelijk het hervinden van herinneringen, is een andere zaak. Het is uiterst onwaarschijnlijk dat iemand zich gebeurtenissen uit de eerste levensjaren kan herinneren. De reden is dat het zogenaamde expliciete, episodische geheugen in de vroege kinderjaren nog niet beschikbaar is. Dat is een belangrijke reden om in een psychotherapie opkomende herinneringen aan vroege gebeurtenissen te interpreteren als een ‘reconstructie’ van informatie die uit andere bronnen afkomstig is dan het episodische geheugen. Dit heeft belangrijke implicaties voor wat om die reden ten onrechte het ‘hervinden’ van herinneringen wordt genoemd. Op basis van de huidige kennis kunnen vroegkinderlijke episodische herinneringen nooit worden hervonden. Op zijn best gaat het om gedegradeerde, episodische herinneringsbeelden die samengesteld zijn uit allerlei informatiebronnen.
In veel literatuur over trauma zien we een directe koppeling tussen trauma en structurele dissociatie. Putnam (1991) schrijft dat 85% van de patiënten met een dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) een voorgeschiedenis heeft van misbruik. Maar op dit onderzoek is veel kritiek gekomen (McNally, 2005). De situatie is aanzienlijk ingewikkelder dan de lineaire causaliteit die het onderzoek van Putnam lijkt te suggereren. Om de diversiteit en complexiteit te verhelderen geef ik enkele korte klinische vignetten.
Ellenberger (1970) schrijft in zijn boek ‘The discovery of the unconscious’ over een patiënte van de Italiaanse psychiater Morselli. De patiënte, Helena, sprak met hem in vloeiend Frans. Toen Morselli haar vroeg waarom zij niet haar eigen taal, Italiaans, sprak, antwoordde zij verwonderd dat zij dat wel deed. Zij klaagde erover dat mensen haar gedachten konden lezen en dat zij stemmen hoorde die de meest afschuwelijke beschuldigingen tegen haar uitten. Ook wilde zij Morselli ervan overtuigen dat, tegengesteld aan de feiten, haar vader was overleden. Toen Morselli een neurologisch onderzoek uitvoerde kwam zij in een lethargische toestand terecht, om vervolgens, Italiaans sprekend, te zeggen dat zij verrast was om Morselli aan te treffen, die zij immers helemaal niet kende. Vanaf dat moment wisselden deze Franse en Italiaanse persoonlijkheden elkaar telkens af. De Franse persoonlijkheid was manifest psychotisch; de Italiaanse persoonlijkheid toonde zich veel gezonder. Ook hallucineerde zij dat haar vader haar moeder vermoordde. Navraag leerde dat haar ouders vaak heftige ruzies hadden. Helena was als kind vaak ziek. Zij had een afkeer van seksualiteit en had geen liefdesrelaties. Morselli spande zich in om haar zoveel mogelijk in haar Italiaanse persoonlijkheid te houden en ontdekte dat hij haar zover kon brengen dat zij zelf van de Franse naar de Italiaanse conditie overstapte. Dit werd bereikt door haar 50 verzen van Dante te laten oplezen (!). Ook ontrafelde hij minutieus haar verleden. Morselli was verbaasd te merken dat Helena totaal onwetend was over seksuele dingen en dat er gaten in haar geheugen zaten. Zij herinnerde zich niets over een periode van enkele weken die zij met haar vader ergens had doorgebracht. Geleidelijk ‘hervond’ Helena haar herinneringen, ten koste van heftige emotionele reacties. Zij herinnerde zich zijn incestueuze aanvallen. De afschuwelijkste was die waarbij hij zijn tong in haar mond duwde. Haar vlucht in de Franse persoonlijkheid was bedoeld om de herinnering aan haar vaders ‘tong’ en alle andere incestueuze gedragingen af te splitsen.
Tijdens een behandeling kunnen zich aan de patiënt beelden opdringen die ten onrechte als herinneringen worden geduid, omdat zij zo authentiek aandoen. Hier volgt het illustratieve verhaal van Max Bircher’s patiënt ‘Ikara’ (Ellenberger, 1970). Ikara, een huisvrouw uit Zürich, verloor haar moeder toen zij 13 jaar oud was. Zij had een ongelukkige kindertijd doorgemaakt en ontwikkelde zich tot een praktisch ingestelde, ernstige en precieze vrouw. Zij had echter ook een fantasieleven dat zij voor haar intimi en kennissen verborgen hield. Toen zij vijftien was werd zij getroffen door het plotselinge besef dat zij van haar geboorte wist alsof zij er zelf getuige van was geweest. Op 25-jarige leeftijd kreeg zij bovendien toegang tot levendige en zeer persoonlijk gekleurde herinneringen aan gebeurtenissen uit een vorig leven: zij zou geleefd hebben in een primitieve hut aan de rand van een bos temidden van woest uitziende en in dierenvellen geklede mannen. Zo vertelde zij over een gebeurtenis waarin zij een kip had gestolen die zij rauw opat. Zij proefde de smaak van het bloed in haar mond. Op datzelfde moment zag zij boze mannen op zich afkomen met zwaaiende stokken en zocht ze haar toevlucht in een grot. Dat is het moment waarop haar visioen stopte. Dokter Bircher was ervan overtuigd dat deze beelden authentieke herinneringen zijn van een vorig, prehistorisch leven van deze vrouw.
Solms en Turnbull (2004) schrijven dat korsakoffpatiënten niet zozeer dingen vergeten, als wel over materiaal in het geheugen beschikken dat daar niet behoort. Zij hebben met andere woorden herinneringen die geen herinneringen zijn. Dromen, fantasieën, herinneringen en gedachten lopen door elkaar heen en worden met elkaar verward. Het gaat niet om herinneringen maar om confabulaties, die zich door tijdloosheid kenmerken en waarbij externe en interne psychische werkelijkheden door elkaar lopen.
In deze casus gaat het om een herhaaldelijk terugkerend en daarom kenmerkend voorbeeld van trauma in de vorm van wat wel ‘ritueel satanisch’ of ‘sadistisch misbruik’ (RSM) wordt genoemd. Mariza, een vrouw van 29 jaar, had al vanaf haar kindertijd sombere buien. Zij had een oudere broer en haar vader overleed toen zij vier jaar oud was. Volgens haar moeder was Mariza als kind eenzelvig, maar ook gevoelig, zorgzaam, intelligent en fantasievol. Zij had last van eczeem en vanaf haar twaalfde had zij enkele keren een epileptische aanval, althans iets dat daaraan deed denken. Mariza kreeg veel interesse voor het occulte en het leven na de dood en las daar allerlei boeken over. Haar moeder was daar niet verbaasd over. Reeds als klein kind toonde Mariza volgens haar moeder paranormale gaven, in nog sterkere mate dan zijzelf had. Na de middelbare school ging Mariza filosofie studeren.
Geleidelijk werd Mariza depressiever en meer teruggetrokken, wat in een psychiatrische opname resulteerde. Vervolgens werd zij naar een ambulante traumatherapeut verwezen en begon aan een wekelijkse therapie, die vele jaren zou duren. Ongeveer 1 jaar na aanvang vertelde zij aan haar moeder en zus dat ze tussen haar tweede en elfde jaar seksueel misbruikt was door een oom. Deze schrokken daar erg van; het contact met de oom werd verbroken en er werd aangifte gedaan bij de politie. De oom ontkende.
Mariza woonde aanvankelijk nog bij haar moeder en stiefvader, na een tijdje bij een vriendin te hebben ingewoond. De therapeut drong er bij Mariza op aan om uit huis te gaan omdat zij zich daar niet veilig zou kunnen voelen. Thuis begreep men dit niet. Haar moeder, stiefvader en zus vroegen zich af waarom het thuis niet veilig zou zijn. Het voorstel om een gezamenlijk gesprek met de therapeut te hebben wees Mariza echter ten stelligste af, want de therapeut was van haar. Daar moest verder iedereen van afblijven. Wel sprak Mariza regelmatig met haar broer op voorwaarde dat hij alles zou geloven wat Mariza hem vertelde. Een van de dingen die Mariza vertelde was dat mensen die aan DIS lijden seksueel misbruikt zijn. Zij vertelde over het bestaan van allerlei ‘alters’.
Geleidelijk werd het gedrag van Mariza in de ogen van de familie steeds vreemder. In plaats van het misbruik door de oom te verwerken werd zij steeds sterker beheerst door het idee dat zij uit verschillende persoonlijkheden of ‘alters’ bestond. Haar broer merkte zijdelings dat haar stem, lichaamshouding en gezichtsuitdrukking soms anders waren. ‘Kind-alters’ gingen ook tekeningen maken met daarbij horende misbruikverhalen. Maar Mariza sprak er steeds minder over, want het betrof een onderwerp dat in de therapie hoorde. Toch bleef zij vooral het contact met haar broer behouden, zij het minder dan voorheen. De verhalen over het misbruik breidden zich steeds verder uit, evenals het aantal ‘alters’. Dit liep op tot ongeveer 200. Ze zei meerdere miskramen te hebben gehad ten gevolge van het misbruik. Ze liet stukje bij beetje doorschemeren dat zij jarenlang ritueel misbruikt was door een geheime sekte waartoe ook haar eigen moeder en stiefvader behoorden.
Mariza had altijd wel vrienden om zich heen gehad, maar deze haakten steeds meer af. Zij konden het niet meer opbrengen om Mariza in haar gedachtewereld te volgen. Alleen haar broer bleef over, die haar niet meer begreep, maar wel loyaal bleef. Haar moeder voelde zich machteloos en al helemaal toen ze hoorde dat Mariza zou zijn bevallen van een doodgeboren kleinkind. Dit kon zij niet geloven. Het kon gewoon niet kloppen. Mariza was immers nooit zwanger geweest. De verwarring sloeg om in verbijstering toen Mariza vertelde dat de ‘sekte’ gedreigd had haar vierjarige zoontje te doden als zij niet meteen naar de sekte terugkeerde. Mariza maakte kort daarna een eind aan haar leven.
In een poging om zijn eigen leven weer een beetje op de rails te krijgen zocht de broer hulp bij een ambulante ggz-instelling. Daar deed hij zijn relaas in de hoop dat er een luisterend oor voor hem zou zijn. De hulpverlener reageerde echter met de opmerking dat er best een sekte zou kunnen bestaan. De broer is niet meer naar deze hulpverlener teruggekeerd.
Janet en Freud waren tijdgenoten. De benadrukking van hun verschillen gaat voorbij aan hun overeenkomstige tijdsgeest. Zij hielden beiden vast aan het toen populaire geloof dat alle ervaringen zijn vastgelegd in de hersenen en dus toegankelijk zijn als er maar een voldoende diepgaande archeologische analyse plaats heeft. Ook de huidige generatie psychotherapeuten treedt nog steeds in de valkuil om, meestal impliciet, het geheugen mechanistisch op te vatten als een compleet archief aan ervaringen (Blum, 2003; Fonagy, 2003), in plaats van een actieve functie die zich richt op het behoud van homeostase. Anaïs Nin schreef treffend: ‘We don’t see things as they are, we see them as we are’.
Het brein slaat herinneringen niet passief op maar gebruikt op een later tijdstip informatiesporen om herinneringen actief te reconstrueren. Daarom bestaat er geen één op één waarheidsgetrouw beeld van een in het verleden ervaren werkelijkheid. Wat gepercipieerd wordt is afhankelijk van veel factoren, waaronder rijping van neuronale systemen, het bij het kind nog aanwezige magische denken (zoals dat in dromen kan terugkeren), de behoefte om verhalen te creëren die een houvast in een eigen interne fantasiewereld bieden, enzovoorts.
Verschillende geheugensystemen hangen op complexe wijze samen met verschillende hersenstructuren: expliciete herinneringen worden vooral gereguleerd door de hippocampus en daaraan gerelateerde corticale structuren en emotionele herinneringen vooral door de amygdala. Een belangrijke eerste conclusie op basis van al het psychologische en neuropsychologische geheugenonderzoek is dat geaccepteerd moet worden dat wat we daarover weten voor het overgrote deel niet compatibel is met de zienswijze dat het blootleggen van kennelijk vergeten ervaringen en gebeurtenissen op een of andere manier intrinsiek therapeutisch zou zijn. Wat wel moet gebeuren is een wisselwerking op gang brengen tussen gedachten en gevoelens over de constructie van (vermeende) herinneringen die een innerlijke samenhang bij de patiënt bevorderen en die een positieve invloed op relaties en werk hebben.
Dit alles neemt niet weg dat het merendeel van wat iemand zich herinnert meer correct dan inaccuraat zal zijn, ook bij herinneringen aan traumatische gebeurtenissen. Dit wil echter niet zeggen dat het systematisch doorwerken van dergelijke ervaringen behulpzaam is in de behandeling van patiënten, met name bij patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis of met ernstige dissociatieve syndromen. De trauma’s die hun kindertijd bepaalden, interfereerden met de ontwikkeling van het autobiografische geheugen. Hun geheugenregulatie is daarvoor soms te beperkt, waardoor herinneringen kunnen worden geconfabuleerd en verhalen worden gefabriceerd die als belangrijke functie hebben om betekenis te geven aan allerlei moeilijk te bevatten visuele en auditieve geheugenfragmenten. Psychotherapie biedt soms te weinig containment en holding, en verschaft in die gevallen een context die onder invloed van de intensiteit van gevoelens compromitterend kan inwerken op een anders adequate cognitieve bronregistratie van herinneringen. Als de therapeut zich richt op het hervinden en herleven van herinneringen vergroot hij in sterke mate en onvermijdelijk het risico op verdere vertekeningen. Vooral de interpretatie van lichamelijke symptomen van de patiënt als fysiek gecodeerde herinneringen aan traumatische, vooral seksuele gebeurtenissen uit de kindertijd, zijn daarom disfunctioneel. Dezelfde symptomen kunnen immers ook ontstaan zonder dat er enig trauma aan ten grondslag ligt. Het zijn vooral sterke overtuigingen bij de therapeut, de patiënt of bij beiden, die zijn verworden tot een onontwarbare kluwen, in plaats van gebeurtenissen die werkelijk plaatsgevonden hebben, die maken dat de ontvankelijkheid voor het ‘hervinden’ van herinneringen toeneemt. Dit houdt de patiënt gevangen in een doolhof van concretistische en bizarre objecten, waaruit ontsnapping steeds moeilijker wordt.
Hetzelfde geldt als de patiënt ongewone of bizarre gedragspatronen vertoont of dromen vertelt. Als deze worden geïnterpreteerd als ensceneringen van trauma’s uit de kindertijd, in de vorm van geactiveerde procedurele geheugencircuits, dan gaat de therapeut eraan voorbij dat heel veel gebeurtenissen uit vroeger tijden procedureel worden verwerkt en dat het de vraag is in hoeverre ensceneringen herinneringssporen bevatten, uit fantasie voortkomen of misschien wel met verwikkelingen in de actuele therapiesituatie samenhangen.
Een van de routes die mensen aanleggen om te ontsnappen aan het achtervolgende verleden en aan knagende twijfel over de vraag wat er in hun kindertijd en jeugd is gebeurd, is een vroegtijdige afsluiting van een zoektocht daarnaar. Een schijnzekerheid wordt geschapen, die steeds meer uitdijt, het denken verlamt en voortdurend bevestiging zoekt. De cirkel is gesloten als de therapeut dat vervolgens bekrachtigt.
Onzekerheid en ambiguïteit zijn echter niet een weerstand tegen herinneren, maar de motor om mentalisatie op gang te helpen. Het in de therapie mogelijk maken van twijfel is dan ook een belangrijke therapeutische opgave. Het ontstaan van onzekerheid en twijfel is een teken van progressie bij de patiënt. Het verdragen van onzekerheid bij de therapeut is een noodzakelijke voorwaarde daarvoor.
De wenselijkheid van het verdragen van onzekerheid staat nogal eens haaks op het wijdverbreide misverstand dat het therapeutisch noodzakelijk is om de patiënt altijd onvoorwaardelijk te geloven, wat hij of zij ook vertelt. Dit probleem speelt vooral bij patiënten met een dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) bij wie ritueel satanisch seksueel misbruik als verklaring wordt genoemd (Fraser, 1997). Ofschoon er geen ondersteunende gegevens beschikbaar zijn die laten zien dat dit type misbruik daadwerkelijk aan de klachten ten grondslag ligt, is het risico aanwezig dat de therapeut deze onjuiste attributie als vertrekpunt neemt voor de behandeling, met alle schadelijke gevolgen voor de patiënt van dien. Traumatherapeuten die met DIS-patiënten werken kunnen geïnfecteerd raken door en bijdragen aan de misattributies van de patiënt. De problemen worden door de therapeut en patiënt eendrachtig naar buiten geschoven. Daarmee verhuist helaas ook de pathologie van de patiënt en raakt buiten het bereik van de behandeling, waardoor de dissociatieve stoornis een onwrikbaar geconsolideerde defensieve structuur kan worden. Deze externalisatie wordt versterkt als de betreffende therapeut meent dat ritueel misbruik niet serieus wordt genomen door mensen die hun kop in het zand blijven steken.
Reconstrueren hoe dingen in de kindertijd zijn gegaan, kan een bijdrage leveren aan het therapeutische proces. Recent onderzoek laat echter zien dat de therapeutische waarde niet gelegen is in de uitkomst van een dergelijke reconstructie, dat wil zeggen de herinnering aan een autobiografische gebeurtenis. Het gaat vooral om het proces van het doorwerken van huidige, actuele ervaringen in de context van andere, waaronder perspectieven die aan de kindertijd kunnen worden ontleend. Het is niet zozeer de vaststelling van een actuele of in het verleden liggende objectiviteit die van belang is, maar de exploratie van subjectiviteit met behulp van wisselende perspectieven (Bateman & Fonagy, 2005).
Dit betekent niet dat de vraag of iets echt is gebeurd er niet langer toe doet. In de therapie maakt het veel uit of hiervoor zorgvuldige en consistente aandacht bestaat. De vraag of iets wel of niet is gebeurd kan voor de patiënt de kern van het probleem vormen, zeker als er geen getuigen voor de patiënt beschikbaar zijn geweest. Voor het werken aan een antwoord op deze vraag – en dat kost tijd – is kennis van de (magische) wereld van het kind bruikbaar en ook een onbevangen en open aandacht van de therapeut voor niet-talige belevingen en beelden van de patiënt, als ook voor de eigen tegenoverdrachtsreacties, de eigen rêverie en gevoeligheid voor non-verbale communicatie en resonantie. De therapeut kan zijn open aandacht voor innerlijke lotgevallen van de patiënt mogelijk maken en bevorderen door risico’s die zich in het therapieproces kunnen voordoen, te onderkennen.
Het kan gebeuren dat een samenwerking tussen een representant van de behandelaar van de patiënt en een instantie die niet aan de behandeling is verbonden noodzakelijk is en tot stand komt. Dit kan het geval zijn als er aanleiding bestaat om een externe situatie, zoals actueel en doorgaand misbruik van de patiënt, objectief te onderzoeken en te valideren. Het is immers mogelijk dat de behandelaar er niet omheen kan dat er misschien een vorm van (al dan niet georganiseerd) misbruik van de patiënt plaatsheeft, dat voor de patiënt zeer risicovol is. Een brug tussen behandeling en het Openbaar Ministerie zou in een dergelijk geval de sociale rechtvaardigheid, maar óók de patiënt ondersteunen.
In het al genoemde onderzoeksrapport van de Gezondheidsraad naar omstreden herinneringen wordt aanbevolen om de behandelende therapeut geen taak in de juridische waarheidsvinding te laten hebben en wordt gesteld dat hij zich dient te onthouden van een waarheidsoordeel. Dit is een terechte aanbeveling, die de behandelaar echter niet ontslaat van de verplichting om in te schatten of het ten behoeve van de patiënt nodig is melding te maken van een onaanvaardbaar hoog risico. Het niet aanbieden van een dergelijke brug tussen behandelpraktijk en het OM kan de behandelaar voor een onoplosbaar dilemma plaatsen met desastreuze gevolgen voor de patiënt en de naastbetrokkenen van de patiënt.
Verschillende factoren kunnen gezondheidsrisico’s bij de patiënt opleveren en belemmerend inwerken op de psychotherapeutische taak. Ik noem er enkele die met enige regelmaat voorkomen.
Bij herhaling wordt de onjuiste veronderstelling aangehangen dat als trauma leidt tot dissociatie, dissociatie veroorzaakt moet worden door trauma. Een variant hierop is de onjuiste aanname dat er tussen de ernst van het trauma en de ernst van de dissociatie een lineair causaal verband bestaat.
Aard en uitingsvormen van dissociatieve stoornissen kunnen echter het gevolg zijn van allerlei verschillende factoren, zoals een labiele slaap-waakcyclus (Giesbrecht & Merckelbach, 2006), cultureel bepaalde normen voor ziektepresentatie (Marsella & White, 1984) en als onderdeel van een psychiatrische stoornis. Daarnaast leiden (sommige soorten) vroegkinderlijke trauma’s niet zozeer tot de aanwezigheid van specifieke dissociatieve of andersoortige syndromen, als wel tot de afwezigheid van capaciteiten en emotionele vermogens die voor een gezonde ontwikkeling noodzakelijk zijn. Ten slotte zijn ook psychotische, psychopathische en criminele ontwikkelingsroutes na vroege traumatisering mogelijk (Pfäfflin & Adshead, 2004).
Het idealiseren of koesteren van theoretische modellen als alomvattende paradigma’s vergroot het risico op schadelijke iatrogene inwerkingen op het verloop van de behandeling. Na de Janet-Freudcontroverse heeft de wetenschappelijke wereld niet stilgestaan. Het voortdurend terugvallen op oude helden versterkt clanvorming maar verzwakt de ontwikkeling van kennis.
De tegenhanger van idealisatie is devaluatie: tegenover het gekoesterde en geïdealiseerde idee komt een gedevalueerde tegenhanger te staan die integratie belemmert. Een voorbeeld heb ik aan het begin van dit artikel beschreven aan de hand van de polarisatie tussen aanhangers van Janet en Freud. Het splitsen brengt vanzelf als nevenverschijnsel een vijanddenken met zich mee: de therapeut moet zich verschansen tegen de niet-gelovigen. Het kwalijke gevolg daarvan kan zijn dat de uitvoering van de psychotherapeutische behandeling plaatsvindt in een claustrum, een situatie van defensieve afgeslotenheid.
Het fenomeen dissociatie trekt grote belangstelling. Het is een symbool geworden dat BIG- en niet-BIG-geregistreerde therapeuten bijeenbrengt. Deze eendrachtigheid doet afbreuk aan de kwaliteitseisen die aan (de organisatie van) deskundige beroepsbeoefenaren gesteld moeten worden. Een van de consequenties van het ontkennen van het belang van wettelijke registratie betreft de afwezigheid van de mogelijkheid voor de patiënt om in het geval van een klacht een beroep te doen op een onafhankelijke partij, als de klacht betrekking heeft op een niet-BIG-geregistreerde therapeut. Bij onafhankelijke partijen gaat het om de tuchtrechter, de klachtencommissie of de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Getraumatiseerde patiënten zijn vaak getraumatiseerd omdat het ontbrak aan een derde partij die de waarneming van de patiënt bevestigde dat er iets slechts gebeurde. Het ontbreken van een beroepsmogelijkheid zorgt daarom voor een herhaling van het oorspronkelijke trauma. Deze factor wordt versterkt als deze gecombineerd wordt met de volgende.
Dissociatie en splijting in relatie tot seksueel/fysiek misbruik zijn fenomenen die veel aandacht krijgen. Er is veel minder aandacht voor de beleving van misbruik in de overdracht of de herhaling daarvan in de therapie. Vooral in directieve therapieën kan veronachtzaming van de overdrachtsbeleving aan de orde zijn. Daarom is er in dit nummer van het tijdschrift ook een artikel van Nicolai opgenomen waarin zij overdracht en tegenoverdracht uitwerkt. Therapie is een proces waarin de herhaalde ervaringen van het verleden doorgewerkt kunnen worden. De veelvuldige herhaling van het trauma in de therapie is eveneens een bekende reactie op trauma. Het is onvoldoende als de therapeut intrusieve psychologische interpretaties, laat staan seksueel misbruik van de patiënt, vermijdt. De zich aandienende psychologische interacties moeten ook worden doorgewerkt in het hier en nu van de therapeutische situatie. Met andere woorden, de patiënt zal intrinsiek de actuele therapiesituatie herbeleven als een misbruiksituatie.
De therapeut moet de patiënt niet misbruiken. De therapiesituatie kan desondanks teweegbrengen dat de patiënt de therapie als misbruik beleeft terwijl die dat niet is. Een negatief gevolg hiervan kan zijn dat de patiënt zijn of haar eigen ervaring van de therapie of de therapeut verschuift naar het verleden in plaats van deze in de actuele therapeutische situatie door te werken. Deze verschuiving kan in de hand worden gewerkt door suggestieve interventies van de therapeut. De uitkomst van deze vermijding is een herinnering, maar dan met recht een omstreden herinnering door een omstreden therapie. Als de therapeut deze vermijding naar vroeger met suggestieve interventies versterkt, vindt een collusie plaats tussen therapeut en patiënt, waarin een feitelijk grensoverschrijdend misbruik door de therapeut zich in de therapie aandient.
Ten slotte noem ik het probleem dat ontstaat als in de hierboven genoemde complexe interacties de therapeut beschikbare kennis die uit wetenschappelijk onderzoek afkomstig is niet als relevante informatie gebruikt ten behoeve van de behandeling. Veel van dit onderzoek heeft betrekking op processen van informatieverwerking en op de werking van het geheugen. De hieruit resulterende kennis laat het belang zien om de patiënt niet iets aan te praten. De nadruk op vermeende herinneringen ten koste van de aandacht voor de actuele interacties in de therapie wordt ten onrechte gelegitimeerd door een scheiding aan te brengen tussen klinische praktijk en wetenschappelijke kennis, alsof de laatste niets zou hebben bij te dragen aan de eerste.
Het behandelen van complexe psychopathologie is in ggz-instellingen in toenemende mate een topreferente activiteit; voor beroepsbeoefenaren zijn vergelijkbare kwaliteitseisen minder in gebruik. Het ontbreken van kwaliteitseisen die aan beroepsbeoefenaren gesteld worden vergroot het risico op fouten en dus op schade. Schade verdwijnt helaas niet als gemaakte fouten niet opgemerkt of ontkend worden. Dit artikel wil bijdragen aan het expliciteren van risico’s en fouten, want alleen daardoor kan leren plaatsvinden.
Een van de open einden van dit artikel betreft de vraag naar de wijze waarop in noodzakelijke gevallen een brug geslagen kan worden tussen de behandelaar en het Openbaar Ministerie. Hieraan zal meer aandacht geschonken moeten worden.
De beschrijving van een aantal achtergronden en ontstaansgronden van risico’s in de psychotherapie aan patiënten met vroege trauma’s is bedoeld als opstap voor verdere aandacht voor verbetering van de kwaliteit van zorg in brede zin, van psychotherapie door psychotherapeuten, psychiaters en psychologen.