Onder vroegkinderlijke traumatisering verstaan we alle situaties waarbij geweld en/of verwaarlozing in de ontwikkeling een cruciale rol speelden. We denken hierbij aan seksueel misbruik en aan fysieke en emotionele mishandeling. Dit vindt altijd plaats in een intersubjectieve context. Zelfs als ouders niet de daders zijn, zijn zij soms onvoldoende in staat geweest om het kind een veilige haven te bieden. Veiligheid wordt gecreëerd als een volwassene in staat is het kind nabijheid en troost te bieden in tijden van stress en in staat is het kind te zien en te behandelen als een intentioneel wezen, een wezen met bedoelingen en een eigen geest.
We weten uit de gehechtheidstheorie en de ontwikkelingstheorie dat de afwezigheid van een veilige volwassene ten koste gaat van de ontwikkeling van het emotionele brein, de weerbaarheid van het biologische stresssysteem, het vermogen tot emotieregulatie en het vermogen tot mentaliseren. Gelukkig worden kinderen groter en is ons brein plastisch en voortdurend in contact met de omgeving. Dat geeft een aangrijpingspunt in de behandeling. We bieden patiënten dan een veilige omgeving waarin zij leren hun gevoelens onder ogen te zien en hun angsten te verdragen en te verwoorden. Daarbij kunnen zij angstige kernfantasieën bijstellen en aan de realiteit toetsen, onderscheid maken tussen toen en nu, en uiteindelijk een coherent levensverhaal construeren.
Op weg naar dit doel zijn er bij patiënten met een vroegkinderlijke traumatisering verschillende ‘valkuilen’ (Chu, 1988). Eén ‘valkuil’ is de herhalingsdwang: de neiging de traumatische situatie te herhalen, zij het in verschillende vormen. Herhalingsdwang is op te vatten als een – falende – poging het oorspronkelijke trauma actief te bemeesteren. De tweede ‘valkuil’ is de specifieke herhaling van de traumatische intersubjectieve relaties in de relatie met de therapeut: dit is nu overdracht. Een derde ‘valkuil’ wordt gevormd door de reacties van de therapeut, zowel op de patiënt als op haar verhaal. Dit is de tegenoverdracht.
Ik schrijf ‘valkuilen’ tussen aanhalingstekens, omdat zij mits goed herkend, juist de belangrijkste bron van informatie blijken in een behandeling. De herhaling in de relatie vormt de royal road tot de binnenwereld van de patiënt, maar dan moet de therapeut wel in staat zijn om te reflecteren op wat er gebeurt, wat hij/zij ervaart, wat dit zegt over hem/haar, en wat over de patiënt. Soms moet de therapeut zich ook laten uitnodigen tot een tijd meereageren, voordat men snapt waar het over gaat. In dit artikel bespreek ik eerst de recente opvattingen over overdracht en tegenoverdracht. Vervolgens ga ik in op specifieke patronen bij de traumatische tegenoverdracht en collusies. Ten slotte geef ik aan hoe tegenoverdrachtsreacties te gebruiken zijn en eindig ik met enkele aanbevelingen.
Overdracht is de onbewuste herhaling van gedachten, gevoelens, fantasieën ten opzichte van een ander, dus ook ten opzichte van een therapeut, die oorspronkelijk gericht waren op de vroegste objecten, de ouders. Tot de jaren negentig was het gebruikelijk om onderscheid te maken tussen overdracht, een reële relatie tussen twee volwassenen, die elkaar zien en kennen, plus een werkrelatie of therapeutische alliantie, die gebaseerd is op de impliciete overeenkomst dat de ontmoeting tussen therapeut en patiënt gebaseerd is op samenwerking.
Nu door geheugenonderzoek en onderzoek naar de vroege moeder-kindinteractie duidelijk is dat veel van het contact tussen mensen gebaseerd is op impliciete en non-verbale communicatie, die in flitsen van seconden verloopt, is het accent verschoven (Beebe & Lachmann, 2002; Schore, 2001). Overdracht wordt nu gezien als impliciete (dat wil zeggen in het impliciete geheugen opgeslagen) gedragspatronen: schema’s of innerlijke werkmodellen, die al vroeg in de jeugd zijn aangelegd en zowel het zelfbeeld als het beeld van de ander bepalen.
Zo zal een gereserveerd-vermijdende, onveilig gehechte volwassene in elk contact de neiging hebben zich niet te laten raken. Hij/zij probeert zo onafhankelijk mogelijk te zijn en te vertrouwen op zelfregulatie ten koste van de interactieve regulatie die in alle contacten altijd een rol speelt. Een volwassene met een ambivalent gepreoccupeerde gehechtheid zal de neiging hebben te veel te vertrouwen op interactieve regulatie ten koste van het vermogen de eigen gevoelens en angstige opwinding te reguleren. Een veilig gehechte volwassene zal meer mogelijkheden hebben om de verwachte reacties te toetsen aan de realiteit. We hebben allemaal een bril op, die we niet kennen. De ene bril is sterker en dwingender en moeilijker aan de realiteit te toetsen dan een andere. We nemen deze impliciete relatiepatronen dus mee naar alle relaties in ons leven.
Het eenpersoonsmodel van de klassieke psychoanalyse, is nu vervangen door een interactief, intersubjectief, tweepersoonsmodel (Mitchell, 1993; Gabbard, 1995). Het duo in therapie – therapeut en cliënt – maakt samen een overdracht-tegenoverdracht re-enactment. Zij creëren als het ware samen een nieuwe situatie, waarin oude patronen een nieuwe uitvoering krijgen door de zeer persoonlijke reacties van de therapeut. Deze re-enactment of reënscenering vindt plaats in een virtuele ‘transitionele ruimte’. Als het over traumatische relaties gaat, zoals Allen (2001) dat noemt, wordt de overdracht/tegenoverdracht reënscenering dan ook per definitie een traumatische. Het is de kunst voor de therapeut dit te zien, te verdragen, te proberen het te begrijpen in een doorgaande relatie, het te verwoorden en er niet op te handelen, tenzij in het belang van de patiënt.
Kernberg (1999) onderscheidt de acute tegenoverdrachtsreacties van de chronische. De acute ontstaan direct in het contact met patiënten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek, die zich zo gedragen dat de therapeut meteen geprikkeld wordt of in de verdediging gedrongen. De acuutheid wordt ook gegeven door de onontkoombaarheid.
De chronische vorm van tegenoverdracht is de sluipende beïnvloeding door de pathologie van de patiënt, die tot aanpassing leidt van de therapeut. Deze aanpassingen kunnen op den duur leiden tot het onbespreekbaar blijven van verschillende onderwerpen. Denk hierbij aan de patiënte die de psychotherapeut op subtiele wijze steeds laat merken dat deze geen enkel belang voor haar heeft en de therapeut die steeds meer zijn best gaat doen, steeds actievere interventies doet, maar niet aan de orde stelt dat het therapeutische proces door deze beweging van afwijzing en aanpassing vast is komen te zitten.
Bij patiënten met een vroege hechtingstoornis of een of vroegkinderlijke traumatisering is meestal geen gesepareerd, autonoom zelf aanwezig. Het zelf van de patiënt is gevormd door gefragmenteerde objectrepresentaties, die emotioneel gebonden zijn aan (deel) zelfrepresentaties. Men kan dit zich het beste voorstellen alsof een patiënt ‘bezet’ is met slechte gevoelens en gedachten, die zij gedeeltelijk ontleent aan de verinnerlijkte oordelen, gekleurd door heftige gevoelens van ontreddering, angst, zelfverwijt en boosheid. Dit belemmert het meer volwassen onderscheid tussen een zelf en een aparte ander met eigen behoeften, gedachten en wensen. In tijden van heftige emotie of stress verdwijnt de ruimte om het perspectief van de ander te kunnen denken. Zo kan het angstige beeld van zichzelf als bedreigd door een machtige volwassene de waarneming van een patiënt zo sterk kleuren dat die niet meer ziet dat de therapeut tegenover haar niet de bedoeling heeft haar te manipuleren of in haar macht te krijgen. Ook al ‘weet’ de patiënt rationeel wel dat het zo is, het ‘voelt’ niet zo en zij gedraagt zich overeenkomstig; in de hoek van de stoel gedoken, verlamd, in de tegenaanval, al naar gelang de eigen geschiedenis. De ruimte om te mentaliseren verdwijnt. Elke andere persoon in de realiteit krijgt meteen een rol in dit innerlijke drama. Dit leidt tot een dwingend appèl.
Melanie Klein (1946) onderscheidde specifieke afweervormen zoals projectieve identificatie, splitsing en loochening die direct merkbaar zijn in het contact. Bij een patiënte die projectieve identificatie gebruikt als verdedigingsmechanisme, ervaart de therapeut direct dat zij in een rol geduwd wordt. Je wilt die rol niet, maar ervaart tegelijkertijd dat je er niet of nauwelijks over kan nadenken.
Projectieve identificatie wordt gezien als het ‘uitlenen’ van bepaalde onhanteerbare gevoelens aan de ander, in dit geval de therapeut, met de bedoeling deze gevoelens buiten zichzelf te houden en eventueel te bestrijden en onschadelijk te maken. Anders dan bij projectie vereist projectieve identificatie bepaald gedrag: de patiënt gedraagt zich zodanig dat de therapeut zich in zijn reactie complementair opstelt. Dat wil zeggen dat hij als het ware uitgenodigd wordt te voelen of ervaren wat de patiënt niet kan verdragen.
Intussen weten we uit onderzoek naar vroege moeder-kindinteracties dat in het begin elk contact verloopt via projectieve identificatie. Het is een gevolg van de neurobiologische wortels van sociale relaties en de kern van ons vermogen tot empathie en identificatie (Schore, 1999, 2000, 2001). De interacties met onze moeder liggen aan de basis van ons impliciete relationele weten: het vanzelfsprekend weten hoe je je tot de ander dient te verhouden, wat veilig en fijn is, wat eng en bedreigend. Onder dit impliciete weten valt het gehechtheidssysteem, de manier waarop we stress kunnen reguleren, maar ook of we geneigd zijn de wereld te onderzoeken of juist af te wachten, de functie van het exploratiesysteem. Het impliciete weten bevat ook ons inzicht in wat we zelf kunnen reguleren en waarvoor we een ander nodig hebben, zeker als we klein zijn.
Al deze interacties worden vastgelegd in onze rechterhersenhelft, die in de eerst twee jaar van het leven groeit en snoeit op het ritme van deze wederkerige interactie. Het vuren van de neuronen in het rechter limbisch systeem van het kind verloopt als het goed gaat synchroon met dat van de moeder. We leren emoties te herkennen door te kijken naar het gezicht van de moeder en de automatische activering van de spiegelneuronen, waardoor we impliciet een beeld krijgen hoe de ander zich zou kunnen voelen. Dit is de ervaringsafhankelijke rijping van het brein, leidend tot het ontstaan van een coherent en in de tijd continu gevoel een zelf te zijn. Hierdoor zijn we in staat de eigen emoties te herkennen als eigen, kunnen we de eigen opwinding weg laten ebben, komen we in contact met een eigen biologisch ritme van rust en opwinding en kunnen we ten slotte reflecteren over gevoel en anderen. Wanneer dat proces van hechting, affectregulatie en zelfregulatie niet goed verloopt, zoals bij vroegkinderlijke traumatisering, is projectieve identificatie vaak de enige wijze van communicatie waarin de patiënt zijn of haar binnenwereld kan laten ‘voelen’. Wat wij als therapeuten dan ervaren is een sensorische, lichamelijke, emotionele, rauwe, niet gecontainde spiegeling.
De patiënt vertelt een verhaal en de therapeut voelt zich slaperig en suf worden. Wanneer je daar niet bij stilstaat, kan een soort patroon ontstaan van verhalen zonder gevoel, een therapeut die worstelt om zichzelf bij de les te houden en een gezamenlijk vermijden van wat soms pas bij terugkijken van een video of het terughoren van een bandje duidelijk wordt: er is geen contact, er is geen enkele emotie: de patiënt dissocieert.
Een patiënte komt de kamer binnen. Op je vraag wat er speelt, antwoordt ze met de mededeling dat ze zeker weet dat je dat allang weet. Jij bent immers de deskundige. Je ontkenning wordt gezien als teken dat je haar aan een proef onderwerpt: je weet het wel, maar je wilt het haar niet zeggen. De ontkenning daarvan is het bewijs dat je haar wilt tergen en manipuleren. Als je haar vraagt wat haar ertoe bracht te denken dat je al bij voorbaat weet wat er speelt, wordt ze boos en zegt: ‘hou op met die spelletjes’. Gevoelens van angst en machteloosheid zijn van eigenaar veranderd.
Een patiënte vertelt over haar moeder. Ze vertelt vrij rustig en ‘volwassen’ hoe haar moeder haar seksueel misbruikte. Ze heeft dit verhaal eerder in horten en stoten verteld, met veel angst en paniek. Het is dus qua inhoud niet nieuw. Ze vertelt dat de blik van haar moeder het angstigste was: een blik zonder diepte, ‘alsof ze naar een vies ding keek’, vertelt de patiënte. Terwijl ze dit vertelt, voel je plotseling in je maag een knoop. Tegelijkertijd word je suffig. Je realiseert je pas nu in volle omvang wat dit voor patiënte als kind betekend moet hebben.
Een belangrijk onderscheid bij een traumatische geschiedenis is de tegenoverdracht op het verhaal van de patiënt – de ‘event’ tegenoverdracht of de ‘tegenoverdracht bij voorbaat’ – en de tegenoverdracht die zich in de loop van de behandeling ontvouwt (Danieli, 1994). De ‘event’ tegenoverdracht is een a priori-reactie op het traumaverhaal in eerste instantie zelf. Een voorbeeld daarvan is de angst, afschuw en machteloze woede die je als therapeut ervaart als je hoort wat er met de patiënte als kind gebeurd is.
Wilson en Lindy (1994) benoemen alle afweer en alle affectieve reacties die leiden tot het verlies van empathisch vermogen als tegenoverdracht. In deze affectieve reacties zijn twee patronen te onderscheiden. Het eerste patroon wordt gekenmerkt door een tekort aan empathie ofwel een empathische breuk, dat wil zeggen ontkenning, vermijding, ongeloof, bagatellisering, schaamte. Het tweede patroon is overbetrokkenheid, bekend als het gedrag waarbij grensoverschrijdingen van het therapeutische kader optreden: meer tijd geven, iemand in huis nemen, over je patiënten gaan dromen, verliefd worden, een relatie beginnen. Zij beschouwen tegenoverdrachtsreacties bij de therapeut als onvermijdelijk en alom aanwezig. Zij geven ook aan dat er reacties op angst en spanning bij de hulpverlener kunnen optreden wanneer de cliënt vertelt over gruwelijke en ingrijpende gebeurtenissen. Dit noemen zij ‘empathic strain’. Het zijn vaak aspecifieke fysiologische reacties zoals hartkloppingen, spanning in hoofd, nek of rug, slaapstoornissen, vergeetachtigheid en overweldigd worden (bijvoorbeeld door beelden). Behalve deze fysiologische reacties zijn er ook emotionele reacties, zoals schaamte, schuld, woede en walging. De combinatie van fysiologische, emotionele reacties en de pogingen deze weg te werken worden wel aangeduid met de term vicarious traumatization, compassion fatigue of secundaire traumatisering. Deze reacties worden ingegeven door het verhaal van de gebeurtenissen en zijn dus op te vatten als ‘event’ tegenoverdracht.
Dit model van Wilson en Lindy is een eenpersoonsmodel, waarbij de norm empathie is en alle inbreuken op die empathie als onwenselijk gezien worden. Vanuit het tweepersoonsmodel van overdracht/tegenoverdracht kunnen we de empathische aanslagen echter ook gebruiken. Zoals ik hierboven aangaf is het accent meer komen te liggen op de impliciete intersubjectieve interactie en vandaaruit op de manier waarop misverstanden en empathische breuken hersteld kunnen worden. Dit ligt in de lijn van wat bekend is geworden vanuit de gehechtheidstheorie, de mentalisatietheorie (Allen & Fonagy, 2006) en de intersubjectieve theorieën over wat er in een behandeling helpt (Beebe & Lachman, 2002).
In de praktijk van de traumabehandelingen dienen we dus onderscheid te maken tussen meer algemene aspecten van onwetendheid – onzekerheid en machteloosheid en het niet tot stand komen van een therapeutisch kader – en de veelal later in de hechtingsrelatie ontstaande overdracht/tegenoverdracht herhalingsscenario’s in destructieve vormen. Bij deze destructieve vormen wordt gehandeld in plaats van nagedacht, worden empathische breuken niet opgemerkt en dus ook niet gerepareerd. Dit kan leiden tot collusies, ‘zwarte gaten’, waarin de patiënt zich net als vroeger heeft aangepast aan een beangstigende ouder door gehoorzaam te zijn en zich te onderwerpen. Het kan ook leiden tot grensoverschrijdingen, zoals seksueel contact, een herhaling van het emotionele geweld, onverschilligheid en verwaarlozing.
In supervisie en onderwijs merk ik regelmatig dat de meest jonge ggz-professionals geconfronteerd worden met zeer moeilijke patiënten zonder enige ervaring met of kennis over chronische en vroegkinderlijke traumatisering. In de meest ggz-opleidingen wordt weinig aandacht besteed aan overdracht en tegenoverdracht en zeker niet aan het systematisch reflecteren op wat er zich in een therapeutische relatie ontvouwt.
Ook ervaren psychotherapeuten kunnen soms met de handen in het haar zitten als zij te maken krijgen met volwassen patiënten met een geschiedenis van geweld in de kindertijd. Er ontbreekt vaak kennis over de structurele veranderingen van de persoonlijkheid door vroegkinderlijke traumatisering. Voor ik overga naar de specifieke reënsceneringen, zal ik eerst enkele algemene tegenoverdrachtsaspecten bespreken, namelijk onwetendheid over de structurele veranderingen bij vroegkinderlijke traumatisering, onzekerheid, machteloosheid en het niet tot stand brengen van een therapeutisch kader.
Een jonge psycholoog brengt een casus in van een vrouw die hem was toegewezen voor een korte cognitieve, op traumaverwerking gerichte therapie. Zij zit hele zittingen onaanspreekbaar in de stoel en reageert nauwelijks. Hij meldt dat dit hem mateloos irriteert. Hij vindt dat ze de verantwoordelijkheid voor zichzelf ontloopt en twijfelt aan haar motivatie. Het gaat om een verder redelijk functionerende vrouw die in de intake en de eerste gesprekken een zeer adequate indruk maakte en goed kon onderhandelen over wat ze wilde (een korte cognitieve therapie voor herbelevingen van een verkrachting waar ze zes jaar na dato nog veel last van heeft). De psycholoog wil de behandeling nu stoppen.
Hij krijgt echter het advies om de veiligheid van de therapeutische relatie met haar te bespreken. Ze vertelt dan dat ze het moeilijk vindt om met hem in een kamer te zitten. Ze weet niet of ze weg kan. Ze blijkt met haar rug naar de deur te zitten, ziet zijn gezicht tegen het licht van het venster niet goed en merkt tot haar schrik dat zijn gezicht steeds lijkt te vervormen tot het gezicht van haar verkrachter, ook een jonge man.
Vroegkinderlijke traumatisering kan op de langere termijn uiteenlopende effecten hebben. Deze omvatten sprakeloosheid, desorganisatie van de hechting, fragmentatie van het zelfgevoel, introjectie van het daderschap, autonome reacties en beschadiging van het vermogen tot zelfregulatie.
Vroegkinderlijke traumatisering maakt sprakeloos. Ze vermindert of vernietigt het vermogen tot symboliseren en mentaliseren. Wat er terugkomt in het hier en nu zijn flarden: lichaamssensaties, somatosensorische ervaringen en beelden, in de vorm van nachtmerries of herbelevingen of herhalingsgedrag (Laub & Auerhahn, 1993). Er is geen herinnering, laat staan een herinnering waarbij de cognitieve impact de patiënt helder is. Het kan soms jaren duren voordat de verstikkende angst die iemand steeds ervaart als zij iets onderneemt, verhelderd kan worden als de onbewuste gedachte dat elke handeling haar schuldig maakt, omdat ze in essentie uitgaat van de fantasie dat wat er gebeurd is, haar eigen schuld was.
Vroegkinderlijke traumatisering leidt daarnaast vaak tot desorganisatie van de hechting. In plaats van één innerlijk werkmodel ontstaan er meerdere, tegenstrijdige representaties van het zelf en de ander. Het zelf wordt gezien als zwak en hulpeloos, de ander bij voorbaat als vijandig en kwaadaardig (Nicolai, 2008).
Ook leidt vroegkinderlijke traumatisering tot fragmentatie of splijting van het zelfgevoel. Dat is het helderst beschreven in de structurele dissociatietheorie (Van der Hart, Steele & Nijenhuis, 2006). Structurele dissociatie is het gevolg van chronische traumatisering. Elke ervaring van overweldigd worden leidt tot een splijting in een of meer ogenschijnlijk normale persoonlijkheidsdelen, die in staat gesteld worden het leven voort te leven, en een emotioneel persoonlijkheidsdeel, dat geheel in de greep is van niet-geverbaliseerde emoties in het impliciete geheugensysteem.
Vroegkinderlijke traumatisering leidt voorts tot dader-introjecten: tot zelfbestraffende sadistische en zelfsaboterende verinnerlijkingen. Fonagy benoemt dit als het alien self. Een stelselmatig, niet-adequaat reageren van de ouder op het kind blokkeert het ontstaan van een dyadisch regulatiesysteem, waarin het kind als veilig beoordeelde zelfaspecten in de moeder kan projecteren. Integendeel, de negatief beleefde aspecten van de ouder worden uitvergroot in een escalerende negatieve interactie. Dit geeft uiteindelijk als niet-eigen beleefde innerlijke ‘stemmen’, opvattingen over het zelf als zwak, defect, schuldig en slecht.
Bij een stelselmatige traumatisering van kleine kinderen ontstaat een opeenvolging van twee toestanden. Eerst worden ze overspoeld door angst (hyperarousal). Vervolgens ‘slaan’ ze compensatoir om en trekken zich terug in verlamde passiviteit (dissociatie). Deze twee verschillende autonome reacties komen voort uit twee vormen van biologische activering van het autonome zenuwstelsel: hyperarousal als de energie-producerende activatie van het sympathische systeem, met verhoogde spierspanning en hartslag en een neiging tot vluchten of vechten. Dat wordt opgevolgd door dissociatie als de energie-conserverende activatie van het parasympathische systeem met vertragende hartslag en beweging en een vermindering van zintuiglijke activiteit. Het is te vergelijken met onderwerping en een fysiologische collaps (Porges, 2001, 2003).
De gedissocieerde gevoelstoestand blijft later bestaan als ‘een dode plek’ in het subjectieve beleven. Vlak na het mislopen van een interactie, is een dissociërende patiënt weliswaar niet meer in de greep van emoties, maar de empathische, niet-dissociërende therapeut is via zijn of haar rechterhersenhelft nog steeds psychobiologisch aan het meeresoneren (Schore, 2001) en beleeft dus subjectief versterkt de negatieve gevoelstoestand
Een trauma leidt tot een beschadiging van het vermogen tot zelfregulatie. Zelfregulatie en interactieve regulatie zijn normaliter in balans. Als we in stress zijn, kunnen we onszelf rustig krijgen door weg te kijken, ons te hernemen tot we voldoende tot rust zijn gekomen om weer contact aan te gaan. Als we teveel in stress zijn, zoeken we de vertrouwdheid van een ander die ons rustig kan krijgen door nabijheid. Als we rustig genoeg zijn, kunnen we weer de wereld gaan verkennen. Dit vermogen ontstaat in de vroege kindertijd.
Beebe en Lachman (2002) stellen dat er een voortdurende uitwisseling is tussen zelfregulatie en regulatie door de ander. Als het goed gaat, is er een balans. Bij onvoorspelbare ouders bestaat verhoogde interactieve waakzaamheid, waarbij het kind voortdurend op de ander let, ten koste van het eigen vermogen tot zelfregulatie. We zien dit bij kinderen met een onveilige ambivalent gepreoccupeerde of een gedesorganiseerde hechting.
De patiënten die wij in onze spreekkamers krijgen zijn gedesorganiseerd gehecht (80 % van de kinderen die mishandeld zijn blijken een gedesorganiseerde gehechtheidsstijl te vertonen). Ze nemen een specifiek patroon van emotieregulatie met zich mee: een hyperwaakzaamheid op wat wij doen en laten. Ze nemen een beeld van de ander als dader mee, ook al fantaseren ze in de therapeut een redder. Vertrouwen in de wereld is hen niet met de paplepel ingegeven. Zij voelen zich verward en machteloos en zijn slecht in staat hun eigen emoties te reguleren. Dat strekt zich vaak uit tot het reguleren van basale biologische behoeftes, zoals eten, slapen, rust en ontspanning.
Psychotherapie bedrijven met volwassenen met een vroegkinderlijke traumageschiedenis is wandelen in een mijnenveld. Het ondergraaft ook de vanzelfsprekende filosofische aannames die we koesteren over goed en kwaad, over verantwoordelijkheid en eigen keuzes. Elke existentialistische notie dat de mens verantwoordelijk is voor zijn eigen lot en bestaan wordt aan het wankelen gebracht in een confrontatie met een patiënt die als kind is opgegroeid in een gezin, waar seksueel misbruik aan de orde van de dag was of kinderen opgesloten werden in kooien of kelders. Ons idee van het subject als actief handelend individu wordt op zijn kop gezet door onze patiënten bij wie de notie van agency nu juist zo beschadigd is.
Een andere bron van onzekerheid is de illusie dat een therapeut precies dient te weten wat er aan de hand is en hoe dat te behandelen. Fouten maken is uitgesloten. Uit het onderzoek van Dalenberg (2000) blijkt dat empathische missers en breuken, collusies en grensoverschrijdend gedrag echter aan de orde van de dag zijn.
In het kort kunnen we stellen: elk traumatherapeut maakt fouten; dat is nu eenmaal de aard van het materiaal. Niet dát er fouten gemaakt zijn, is het probleem, maar hoe met deze fouten wordt omgegaan. In het regulatiemodel van Beebe en Lachman (2002) en de mentalisatie-bevorderende therapie blijkt een basisopstelling van onzekerheid en nieuwsgierigheid de beste bron van verandering te zijn. Je kunt als therapeut niet alles weten en snappen. Laat het je uitleggen. Je maakt voortdurend missers. Je kunt immers geen gedachten lezen. Verontschuldig je als je mis zit en neem de verantwoordelijkheid voor je eigen fouten en misverstanden. Dit model van ‘missen, gissen en repareren’ blijkt heilzaam te zijn voor het ontwikkelen van een coherenter en meer geïntegreerd zelf.
Machteloosheid en hulpeloosheid zijn de kern van de traumadefinitie van de DSM. Beide gevoelens zijn overdraagbaar. Ze zijn ‘besmettelijk’. Een bekende valkuil is het onvoldoende onderscheiden tussen de machteloosheid als het gevoel dat zich in de tegenoverdracht voordoet bij de vaak gruwelijke en schokkende ervaringen van de patiënte, en de machteloosheid die ontstaat omdat je als therapeut niet weet wat je moet doen. Voor het laatste is het van belang om veel interventies in huis te hebben die erop gericht zijn de patiënt in kleine stapjes de controle over haar eigen leven te laten ontwikkelen of te hernemen. Het gaat om bekende interventies zoals het vergroten van zelfzorg, psychoeducatie, het installeren van een veilige plek, het leren communiceren met innerlijke delen, het leren van cognitieve vaardigheden om met herbelevingen om te gaan, en hulpbron- of resource-installatie met EMDR. Verder is van belang om een duidelijk beeld te hebben over het doel van de behandeling, een agenda, een veiligheidsplan en te werken volgens een fasemodel. Psycho-educatie is onontbeerlijk, omdat het de zelfregulatie en competentie van de patiënt verhoogt.
Een van de meest desastreuze gebeurtenissen is het niet tot stand komen van een consensus in de therapie over wat er dient te gebeuren en hoe dat zal gaan. Patiënten zoeken naar een plek waar ze de voortdurende verwarring van hun leven kunnen ontrafelen. Tegelijk zoeken ze impliciet ook naar de ‘ander’ die voor hen kan repareren wat er fout is gegaan in hun leven. Maar door hun eigen ervaringen in een gefragmenteerde en niet gementaliseerde wereld, waarin geweld de boventoon voerde, is het besef onderontwikkeld dat dit dient te gebeuren via het uitwisselen van woorden, gedachten en gedeelde momenten, via een dialoog dus, waarbij het gaat om de uitwisseling van woorden en niet om daden. Veel patiënten hopen op een wonder dat door de therapeut verricht kan worden. Veel patiënten die in het stadium van het equivalente denken verkeren (Bateman & Fonagy, 2004) menen dat alles wat er gebeurt door de therapeut bedoeld is en dat hun eigen gevoel over wat er gebeurt, de ‘waarheid’ is, zonder te beseffen dat het perspectief van de therapeut wel eens heel anders kan zijn. Dit kan in het begin van een behandeling tot onhoudbare toestanden leiden. De patiënt wil de kamer van de therapeut niet verlaten. Ze belt en snijdt, raakt in crisis, dreigt met zelfdoding als de therapeut haar niet aanhoort, kan weekends en vakanties niet verdragen. Ze eist bewijzen van liefde, trouw en betrouwbaarheid van de therapeut en wuift die vervolgens weg als onvoldoende. Ze eist geheimhouding over zaken die haaks staan op de beroepsethiek van de therapeut. Kortom, de acute vorm van tegenoverdracht treedt op de voorgrond.
Veel therapeuten ervaren deze patiënten als zo dwingend en eisend dat ze hen wegsturen, waarmee een nieuwe traumatische ervaring is toegevoegd. Anderen proberen door toe- en meegeven een therapeutische band te ontwikkelen en belanden zonder dat ze het weten in een regressieve collusie, waarin veel gehandeld (gebeld, gE-maild) wordt, maar weinig behandeld. Hoe begrijpelijk ook: het helpt niet om toe te geven wanneer een patiënt bijvoorbeeld eist dat een therapie frequenter wordt, dat de zittingen langer duren, dat de patiënt geheimen mag bewaren, of dat hij of zij geen verantwoordelijkheid hoeft te nemen voor zelfzorg.
De beste ingang om de therapie te redden is stelselmatig transparant te zijn over de eigen grenzen en de grenzen van wat de therapie wel en niet vermag. De therapeut dient in te zien wat de gehechtheidsbehoefte is die aangesproken wordt in een therapeutisch contact. Stress roept een verhoogde hechtingsbehoefte op en als dat een patiënte met een gedesorganiseerde hechting betreft, begint de behandeling met tegelijkertijd heftige angst voor een relatie en een verhoogde behoefte met de impliciete relationele vraag: ‘red me, maar kom niet te dichtbij’. Een eenvoudige opmerking die dit proces uitlegt, die wens en angst onder woorden brengt en uitlegt wat wel kan en wat niet – hoe legitiem de wens ook is – kan al veel rust geven.
Het verdient daarnaast aanbeveling vooraf duidelijk te bespreken wat het veiligheidsnetwerk is, ten aanzien van de bereikbaarheid van de therapeut, de opvang buiten kantooruren en de manieren om crises het hoofd te bieden, mochten deze zich voordoen. De patiënt met een traumatische overdracht test in het begin de houding van de therapeut: wat kan deze aan, is ze te vertrouwen, bij wie legt ze de schuld?
Uit Dalenbergs onderzoek bleek dat patiënten hun therapeut als empathisch en betrokken bleven ervaren, wanneer die duidelijk maakte dat hij/zij zelf tijd nodig had en niet alles aankon, maar de verantwoordelijkheid bij zichzelf legde en niet bij de patiënt (Dalenberg, 2000).
Een derde hulpmiddel is het therapeutisch kader. Hiermee wordt een klassieke vorm van psychotherapie bedoeld met regelmatige zittingen, duidelijke grenzen aan tijd en plaats, en een duidelijke afbakening in rollen. De therapie kan meer steunend of meer explorerend zijn, afhankelijk van de draagkracht en motivatie van de cliënt. Alleen als er een baseline is gemarkeerd, kunnen de afwijkingen geregistreerd worden en een bron voor overdenking door de therapeut vormen.
Zoals ik hierboven al aangaf, is de gehechtheidsbehoefte van een patiënt met een traumatische voorgeschiedenis op zijn minst ambivalent te noemen. ‘Help me, maar kom niet dichtbij’. Meestal is er een grote angst zich te hechten. Zo groot dat ‘er zijn, maar er niet zijn’ tot modus van communicatie wordt, door te dissocieren tijdens de zitting.
Dissociatie in de therapeutische zitting kan bij de therapeut tot verschillende reacties leiden. Ze kunnen een empathische breuk tot gevolg hebben. Dissociatie creëert afstand. Het is immers een extreme vorm van zelfregulatie bij het ontbreken van meer adaptieve vormen van regulatie in een intermenselijk contact.
Dissociatieve processen, waarbij de patiënt geen contact maakt, zich niet bloot geeft, op gedepersonaliseerde wijze over zichzelf praat leiden tot afstandelijkheid. In structurele termen: er is een ANP, die een niet gepersonaliseerd verhaal vertelt (Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2004). De effecten kunnen variëren van mee-dissociëren (en hele zittingen vergeten), moe en slaperig worden tot verward raken, hevige gevoelens van machteloosheid en irritatie omdat men geen greep kan krijgen op wat er gebeurt. Dissociatie van de cliënt wordt ook vaak als een – niet altijd bewuste – krenking ervaren. Meer dan welk ander verdedigingsmechanisme roept dissociatie als incident de behoefte op om iets te doen, zoals ingrijpende therapeutische interventies, of om de dissociatie te duiden als weerstand, passieve agressie of ageergedrag.
Ook het optreden van identiteitwisselingen kan men bekijken vanuit het standpunt van herhalingsgedrag. De persoonlijkheidsdelen dragen traumatisch materiaal en worden opgeroepen door prikkels in en buiten de therapeutische situatie. Kennis van de verschillende EP’s en hun functie is daarom van groot belang (Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2004; Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). Kinddelen komen vaak vanuit aanpassing en onderwerping, om een goede relatie te houden maar vooral om angst te bezweren. Kinddelen worden ook vaak naar voren geschoven om te kijken of de therapeut voorbij bepaalde grenzen te krijgen is (hoe ver zal hij gaan en wanneer draait zorg om in weerzin of misbruik).
Andere persoonlijkheidsdelen houden de relatie met de therapeut op afstand of veilig door deze te ontkennen, onmogelijk te maken en te controleren. Deze interne daderdelen (introjecten) hebben meestal de boodschap dat de therapie niet veilig is en niet vertrouwd kan worden. Deze daderintrojecten kunnen beter gezien worden als een poging tot bescherming. Een kind dat gestraft wordt, heeft de neiging zichzelf daarna straffend toe te spreken in een poging de pijnlijke situatie actief te overwinnen. Daderdelen zijn dus ooit ontstaan om pijnlijke situaties in een intersubjectieve wereld te voorkomen. Alleen is dit defensieve proces nu zijn doel voorbij geschoten. Een dergelijke uitleg helpt de patiënte ook om deze delen, waarvoor vaak grote angst bestaat, beter te leren kennen, dus te integreren.
Collusies ontstaan als patiënten op grond van hun traumatische voorgeschiedenis, angsten en geheime fantasieën de therapeut uitnodigen diverse rollen aan te nemen en de therapeut hierop ingaat zonder reflectie op wat er met hem gebeurt. Kenmerkend voor de impasse is dat de therapie blijft steken in een rigide rolverdeling. Het gevolg van een onbewust samenspel kan op den duur tot het verlies van het therapeutische kader leiden. Meestal blijven frequentie en aanwezigheid bestaan, maar komt de behandeling niet verder.
Typerend voor traumatische relaties is dat de rollen kunnen wisselen en omkeren. Davies en Frawley (1994) en Gabbard (1995) noemen als meest voorkomende scenario’s: het redder-slachtoffer-dader-scenario. Het reddersgedrag van therapeuten als reactie op de hulpeloosheid en pijn van hun cliënten is in eerste instantie het gevolg van de primaire empathische respons. De collusie ontstaat als de autonomie, de zelfregulatie en gelijkwaardigheid van de patiënt zich niet ontwikkelt.
Sommige patiënten houden hardnekkig vast aan het beeld van zichzelf als slachtoffer – zwak, hulpeloos en onschuldig – zelfs als daar gezien hun competenties en mate van zelfzorg op andere terreinen geen reden meer voor is. Dit vervult een aantal mogelijke functies. De ervaringen en symptomen van de patiënt roepen zorgend en empathisch gedrag bij anderen op. Voor de cliënt is het benadrukken van de eigen slachtofferpositie en machteloosheid vaak de enige manier om bij de therapeut te zijn en te blijven.
De omkering, het redden van de therapeut, komt overigens even vaak voor. De patiënt gaat dan al of niet bewust in op de behoeften van de therapeut, bijvoorbeeld aan een ‘beste’ patiënt of aan het strelende idee een goede therapeut te zijn. Dit uit zich in idealisering. De therapeut voelt zich gevleid, maar vervolgens geërgerd omdat er weinig gebeurt in de behandeling. De dynamiek is het scenario tussen het zoete, goede kind en het recht op genoegdoening van de almachtige, goedwillende ander.
Een ander voorbeeld van deze collusie is het ‘klein maar dapper’ scenario. Dat bestaat uit een oudere hulpverlener (man of vrouw) met een jonge patiënt(e) die in alle aspecten favoriet is. Zij is gemotiveerd en lijkt hard te werken, maar de ingrijpende aspecten van het trauma en de bijbehorende gevoelens van angst, woede, wraak, schaamte en haat komen nauwelijks aan de orde. Ook over seksualiteit wordt niet gesproken. Het overheersende tegenoverdrachtsgevoel is betrokken vertedering. De afgesplitste negatieve gevoelens worden meestal op het zelf gericht en de patiënt houdt wanhopig het beeld op van een ideaal kind met een ideale, goede ouder/therapeut. In extreme zin zien we dat er überhaupt over het trauma niet gesproken wordt. Er worden nog heel wat behandelingen afgesloten waarin incestervaringen nooit aan de orde zijn gekomen.
Het derde aspect, de dader, zien we terug in de irritatie bij therapeuten over vermeend slachtoffergedrag en in het laatdunkende en vaak ongefundeerde gebruik van diagnostische etiketten. Maar therapeuten kunnen ook het object zijn van de aanhoudende boosheid, minachting, verongelijktheid, agressie en eisen van de patiënt. De patiënt herhaalt dan in de daderpositie wat hem is overkomen. Een motief voor de daderpositie is soms ook dat een agressieve opstelling een effectieve manier is om een intieme (dus bedreigende) relatie te voorkomen. De therapeut kan zich in dergelijke posities net zo gevangen en machteloos voelen als de cliënt. Het gaat dan om het recht op genoegdoening van de almachtige goedwillende ander.
Seksueel contact tussen hulpverleners en patiënt en seksueel misbruik in hulpverleningssituaties is een serieus risico voor mensen die als kind misbruikt zijn. De kans op revictimisatie, dat wil zeggen een herhaling van seksueel misbruik als volwassene, is voor slachtoffers van seksuele kindermishandeling zeven keer groter (Acierno, Resnick, Kilpatrick, Sunders & Best, 1999). Helaas gebeurt dit ook – en misschien vooral – in de hulpverlening. Wat ook de rationalisaties zijn van de therapeut tijdens en achteraf, het is duidelijk dat het voor de patiënten altijd desastreus afloopt. Uit het onderzoek van Pope, Sonne en Holroyd (1993) blijkt dat veel psychotherapeuten verliefde of erotische gevoelens koesteren, vaak ook als reactie op de erotische gevoelens die de patiënt bekent. Het zal duidelijk zijn dat elk handelen kan leiden tot de slippery slope van een reënscenering van het oorspronkelijke trauma. Wie als therapeut zo handelt, verliest de symbolische ruimte van de therapie uit het oog.
Maar wat te doen als de patiënt heftig verliefd is op de therapeut en aandringt op een reactie? Of als de patiënte vraagt om vastgehouden te worden, een hand te mogen vasthouden of zich om de hals van de therapeut werpt? Dalenberg (2000) en haar collega’s onderzochten patiënten met een dergelijke ervaring en ontdekten dat niet-erotische aanrakingen, zoals een hand vasthouden of een schouderklopje krijgen, veel voorkwamen en door de patiënten hogelijk gewaardeerd werden. Wel ervoeren de patiënten het als positief dat deze handeling daarna besproken werd in het licht van de geschiedenis van de patiënt. Dat wil zeggen: het bleef geen beschaamd geheim.
Verliefdheid van de patiënt werd vaak meteen benoemd als ‘overdracht’. Dit werd door deze patiëntengroep als bijzonder afwijzend beleefd. Voor hen is hun gevoel immers echt. Trauma’s belemmeren mentalisatie: het gevoel van een ‘alsof relatie’. Patiënten waardeerden het als therapeuten zeiden dat ze zich gevleid voelden of dat ze hieruit begrepen hoe belangrijk ze waren, maar dat het niet tot handelingen zou komen. De meest succesvolle oplossing van een erotische overdracht komt van een mannelijke therapeut die zijn patiënte vertelde dat het vanzelfsprekend was dat beiden warme en intieme gevoelens ten opzichte van elkaar hadden, in een proces als deze therapie, en dat het een goed teken was dat deze gevoelens zo positief waren. Het enige negatieve zou zijn als deze gevoelens zouden leiden tot een wijziging van de basisdoelen van de therapie (Dalenberg, 2000, p. 213). Op die manier wordt het gevoel en de betekenis erkend, maar zo dat het contract gerespecteerd wordt.
Datzelfde geld voor vragen over persoonlijke zaken, zoals burgerlijke staat, eigen traumatische ervaringen of seksuele geaardheid. Een therapeut kan ook zeggen dat zij/hij liever deze vragen niet wil beantwoorden, omdat het hem/haar een ongemakkelijk gevoel geeft. Anderen exploreren de betekenis en antwoorden wel als duidelijk is dat het de veiligheid van de patiënt ten goede komt.
Een minder vaak genoemde grensoverschrijding is het perverse scenario waarin het geweld als emotioneel geweld herhaald wordt. ‘Pervers’ duidt hierbij niet op seksuele perversie, maar op het stelselmatig tekort doen of ten eigen bate gebruiken van de patiënt.
Een psychiater heeft een patiënt die hij beschrijft als ‘een spons, een zeur, een klit’. Niet dat hij de negatieve gevoelens heeft is het probleem, maar dat hij ze uit. Hij kan het niet laten om sarcastische opmerkingen te maken waarop de patiënt ineen krimpt en zwijgt en vervolgens door gaat met klagen over lichamelijk ongemak. Daar wordt de therapeut nog meer door geërgerd. Hij zucht, schuift heen en weer (zichtbaar op de video). Hij voelt zich woedend en machteloos. ‘Wegsturen’ is de eerste fantasie die in hem opkomt als hem gevraagd wordt wat hij zou willen doen. Na enig nadenken volgt dan: ‘Ik zou hem wel in elkaar willen slaan’. Pas dan gaat hem het licht op dat deze patiënt als jongen ernstig is mishandeld door zijn stiefvader. Daarover ging het overigens niet in de behandeling, die op de depressieve klachten gericht was.
Een vrouw is in behandeling bij een hulpverlener die haar extra laat betalen voor lange zittingen waarin hij haar vertelt over de problemen met zijn vrouw. Het blijft bij praten: er is geen seks. Vriendinnen dringen aan op staken van deze ‘behandeling’, maar zij stelt dat ze niet weg kan, omdat ze om hem geeft en hij dreigt met zelfmoord als ze hem in de steek laat.
Hierboven heb ik gesteld dat tegenoverdrachtsgevoelens ook belangrijke bronnen van informatie kunnen zijn. Ze geven inzicht in wat de patiënt ervaren zou kunnen hebben via het mechanisme van projectieve identificatie.
Het hanteren en herkennen van deze tegenoverdrachtsreacties als bron van informatie verloopt in drie stappen. De eerste stap is het zelfonderzoek. Een goede leidraad vormen de vragen die Danieli (1994) formuleert. Welke beelden roept dit op; is er een verband met mijn eigen leven? Welk gevoel roept het in mij op; wat zegt dit over mij en over de patiënt, en tot welke ‘dans’ word ik uitgenodigd? De ervaring leert dat nadenken in verbale termen meestal niet voldoende is. Zintuiglijke sensaties en metaforen zijn vaak onmisbaar bij dit zelfonderzoek. Een hulpmiddel is het zich concentreren op beelden (imaginatie). Het is ook belangrijk om de eigen fysiologische reacties zoals spierspanning of hartkloppingen te onderkennen en te beseffen dat alle therapeuten effecten ondergaan van het werken met getraumatiseerde patiënten. Verschillende onderzoekers wijzen erop dat angst bij alle door hen onderzochte therapeuten voorkwam (Lindy, Green, Grace, MacLeod & Spitz, 1988). Ook videoregistratie van de zittingen kan helpen.
Een tweede stap is het delen van dit gevoel met de patiënt. Dalenberg houdt een indrukwekkend betoog voor transparantie van de therapeut bij juist deze doelgroep. Transparantie betekent dat de therapeut zijn of haar observaties en gevoelens deelt op een respectvolle wijze en in de context van een behandelingscontract, waarin empathie en veiligheid voorop staan. Zo geeft zij een voorbeeld van een dreigende patiënt, die zes eerdere hulpverleners had gehad die hem niet konden behandelen omdat hij zo agressief was. Hij komt scheldend haar kamer binnen, waarop zij gaat zitten en zegt: ‘ik word bang van u en als ik bang ben kan ik niet horen wat u te vertellen heeft’.
Zij adviseert dus op basis van tegenoverdracht gedachten en gevoelens te bespreken, maar dat moet voldoen aan zekere voorwaarden. Ten eerste moet duidelijk zijn dat het gaat om het gevoel van de therapeut. Dus: ‘ik word bang’, of ‘ik begrijp niet goed wat er aan de hand is, waarom het gesprek vastloopt; zullen we samen eens kijken waar het mis ging?’ En niet: ‘u maakt me bang’, of ‘u projecteert uw agressie op mij’.
Ten tweede moet steeds de tegenoverdracht in het kader van de werkrelatie besproken worden. Het is belangrijk de nadruk te leggen op de realiteit van een werkcontract, waar beiden evenveel in investeren. Het samenwerkingsaspect houdt ook in dat de therapeut – als de patiënt de therapeut iets verwijt – deze gevoelens serieus neemt en zich niet meteen verdedigt of verschuilt achter een professionele distantie. Het is de moeite waard eerst te exploreren wat, wanneer en hoe iets gebeurd is, wat de patiënt gepercipieerd heeft, en excuses aan te bieden als er sprake is van een empathische breuk. De mentalisatiebevorderende therapie (MBT) van Bateman en Fonagy beschrijft in heldere termen hoe een dergelijke transparante basishouding in de behandeling het mentaliserend vermogen vergroot.
Zo zag ik op een video dat ik zelf voortdurend zat te friemelen en te bewegen terwijl de patiënt als een zombie aan het vertellen was. Ik was dus bezig met extra zelfregulatie. Kennelijk was ik angstig, zonder dat ik dit bewust waarnam. Pas in de avond schoot een beeld door me heen: ik voelde me als een konijn in de koplamp. Pas dan realiseer ik me dat dat is wat de patiënt gevoeld moet hebben toen ze klein was.
De eerste pijler is kennis over wat vroegkinderlijke traumatisering voor effecten heeft op affectregulatie, het zelfbeeld en beeld van de ander, de hechting en de diepgaande gevolgen van machteloosheid en hulpeloosheid.
De tweede pijler is het hierboven genoemde vermogen te reflecteren op de eigen ervaringen in de therapie, niet alleen verbaal, maar ook via sensorische, beeldende en fysiologische informatie.
Intervisie en supervisie vormen een derde belangrijke pijler. Intervisie heeft als belangrijkste functie de therapeut te leren de posttraumatische affecten, beelden en identificaties te containen. Een goede intervisie maakt gebruik van de afstand die andere groepsleden van een casus hebben, door ruimte te geven aan spontane associaties, beelden en gevoelens. Intervisie kan een veilig middel vormen om in samenspraak met collega’s tegenoverdrachtsreacties te herkennen. Intervisie dient dan niet oordelend of competitief te zijn. Datzelfde geldt voor supervisie. Een voordeel ten opzichte van intervisie is dat de paralelprocessen soms beter zichtbaar en bespreekbaar zijn. Supervisie, die ook leidt tot een oordeel over het functioneren, kan soms wel te onveilig zijn om heel persoonlijke reacties op getraumatiseerde cliënten in te brengen. Voor supervisie over traumabehandeling is net als bij de behandeling van deze cliënten meer aandacht voor veiligheid en zelfzorg noodzakelijk.
De vierde pijler bestaat uit bescherming tegen secundaire posttraumatische stressstoornis en compassion fatigue en goede zelfzorg door ook ander werk te doen, te sporten, een goede relatie te onderhouden, muziek, kunst, vriendschappen, meditatie.