De participanten voldeden bij de start van de behandeling aan de volgende inclusiecriteria:

1. ze behoorden ofwel tot de groep van child survivors (patiënten die tijdens de oorlog in een kamp of in de onderduik gezeten hebben en die pas na 5 mei 1945 achttien jaar oud zijn geworden) ofwel tot de naoorlogse generatie (patiënten die na 5 mei 1945 geboren zijn en ouders hebben die tijdens de Tweede Wereldoorlog traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt)¹;

2. ze waren gemotiveerd voor deelname aan het onderzoek;

3. ze hadden een score van 45 of hoger op de Global Assessment of Functioning schaal van de DSM-IV (APA, 1994);

4. ze hadden geen bezwaar tegen opname van de gesprekken op band en het uitschrijven van deze gesprekken op papier (de bandjes werden gewist na afloop van het onderzoek).

Uitgesloten van deelname aan het onderzoek waren patiënten die psychotisch waren of daar een hoog risico voor hadden (geïndiceerd door hun behandelaar) en patiënten met alcohol- of drugsgerelateerde problematiek.

De uitkomsten zijn onder meer gemeten aan de hand van de Symptom Checklist 90 (SCL-90). De SCL-90 omvat 90 items die een breed spectrum aan psychische klachten en problemen in kaart brengen (Arindell & Ettema, 1986). Het instrument wordt vaak gebruikt om klachtenreductie over het verloop van de behandeling te evalueren. Mede omdat de dimensionale structuur van de SCL-90 de laatste jaren ter discussie staat (Hafkenscheid, 2003; Hafkenscheid, Maassen & Veeninga, 2007) is uitsluitend de totaalscore opgenomen als effectmaat. Deze totaalscore ligt tussen 90 (geen symptomen) en 450 (ernstige symptomen waar de patiënt veel last van heeft).

Verder is gewerkt met de PTSD Symptom Scale-Self-Report version (PSS-SR). De 17 items van deze vragenlijst corresponderen met de DSM-IV-criteria voor PTSS (Foa, Riggs, Dancu & Rothbaum, 1993). De PSS-SR is meegenomen om te kunnen bepalen in welke mate de deelnemende patiënten leden onder symptomen van PTSS en of deze klachten afnamen na een behandeling met de getuigenismethode. De validiteit van de PSS-SR is vergelijkbaar gebleken met die van de Impact of Events Scale (IES), een andere veel gebruikte ernstmaat voor PTSS (Coffey, Gudmundsdottir, Beck, Palyo & Miller, 2006). De totaalscore op de PSS-SR ligt tussen 0 en 51.

Ook is gebruik gemaakt van de Beck Depression Inventory (BDI). De BDI bestaat uit 21 items. Deze komen overeen met symptomen van depressie of negatieve denkpatronen die met depressie geassocieerd worden (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961). De score op de BDI diende in dit onderzoek als ernstmaat voor depressieve klachten. De totaalscore op de BDI ligt tussen 0 en 63. Uit eerder onderzoek is naar voren gekomen dat de BDI gebruikt kan worden om behandeleffecten te evalueren (Bouman, 1994).

Ten slotte is met alle deelnemers een exit-interview gehouden. Aan patiënten is gevraagd hun indrukken van de behandeling op te schrijven en deze te beoordelen met een cijfer (0-10). Daarnaast werd door de auteurs een lijst opgesteld van acht elementen waarvan zij veronderstelden dat ze werkzaam waren geweest tijdens de behandeling. De participanten beoordeelden de nadruk die volgens hen tijdens de behandeling op deze elementen had gelegen met een score tussen 1 en 5, variërend van ‘helemaal niet’ tot ‘heel veel’. Het gaat om de volgende elementen: (1) het uiten van gevoelens die betrekking hebben op gebeurtenissen uit het verleden; (2) blootstelling aan nare herinneringen uit het verleden; (3) het samenstellen van een gestructureerd levensverhaal; (4) het opnieuw evalueren van gebeurtenissen uit het verleden waardoor deze in een nieuw licht komen te staan; (5) het getuigen, het afleggen van een verklaring en de ondertekening en de archivering van het verhaal; (6) erkenning; (7) het accepteren van wat er in het verleden gebeurd is; (8) een ander, door de patiënt zelf in te vullen element waarvan die veronderstelt dat het werkzaam is geweest.

Voorafgaand aan het onderzoek zijn twee voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd voor de ambulante behandelaars van het Sinai Centrum. Hierin werden de in- en exclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek toegelicht. Nadat een patiënt voor deelname werd aangemeld kreeg deze een gesprek om te bezien of hij of zij inderdaad voldeed aan de inclusiecriteria. Als de patiënt akkoord ging met het aan de behandeling gekoppelde onderzoek werd een informed- consentformulier getekend, waarna de drie vragenlijsten ten behoeve van de voormeting werden ingevuld (SCL-90, PSS SR en BDI).

Voor de getuigenisbehandeling werd gebruik gemaakt van een voor child survivors en de naoorlogse generatie aangepast protocol dat op enkele punten afwijkt van het door Van Dijk en Schoutrop (2002) beschreven protocol voor vluchtelingen. Het belangrijkste verschil is dat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen sessies gewijd aan gebeurtenissen van voor de traumatische ervaringen en sessies gewijd aan gebeurtenissen van daarna. Omdat er bij de meeste child survivors en patiënten die behoren tot de naoorlogse generatie niet duidelijk sprake is van één afgebakende traumatische periode of gebeurtenis werd een dergelijk onderscheid voor deze groep niet zinvol geacht. Na afloop van de getuigenisbehandeling (na het ondertekenen van het getuigenisdocument door de patiënt) werden de vragenlijsten ten behoeve van de nameting afgenomen, aangevuld met de exit-vragenlijst. Een follow-upmeting met dezelfde vragenlijsten, volgde 3 maanden na het einde van de getuigenisbehandeling.

Alle patiënten werden door dezelfde behandelaar (de eerste auteur) gezien. Deze behandelaar kreeg tijdens het onderzoek wekelijks supervisie van een bij het Sinai Centrum werkzame psychiater-psychotherapeut (de tweede auteur). Voorafgaand aan het onderzoek heeft de behandelaar ervaring opgedaan met de getuigenismethode tijdens zijn klinische stage bij het Sinai Centrum.

De scoreverschillen op de effectmaten (SCL-90, PSS-SR en BDI) werden zowel op groepsniveau als per afzonderlijke patiënt berekend. Op individueel niveau werd gebruik gemaakt van de index voor betrouwbare verandering, de Reliable Change (RC) index (Jacobson & Truax, 1991; Hafkenscheid, 2002). Deze index bepaalt of een scoreverandering zo substantieel is dat deze redelijkerwijs niet kan worden toegeschreven aan onbetrouwbaarheidsmarges (toevalsfluctuaties in scores) van de effectmaat zelf (Hafkenscheid, Kuipers & Marinkelle, 1998). Ervan uitgaand dat de behandeling met de getuigenismethode hooguit geen gunstig effect zou sorteren (dus in elk geval niet tot iatrogene schade zou leiden) werd eenzijdig getoetst op een significantieniveau van 0,05. De keuze voor eenzijdige toetsing is niet alleen inhoudelijk verdedigbaar, maar ook onderzoekstechnisch. Bij tweezijdige toetsing op hetzelfde significantieniveau zou er (waarschijnlijk onnodig en veel) verlies aan onderscheidend vermogen zijn bij de toetsing van scoreverschillen met de index voor betrouwbare verandering.

Door de beschikbaarheid van uitgebreide normgegevens (Arrindell & Ettema, 1986) voor een functionele normgroep (‘normalen’) konden de SCL-90-scores ook nog geanalyseerd worden met een index voor klinische significantie, Clinical Significance (Jacobson, Follette & Revenstorf, 1984; Jacobson & Truax, 1991). Van de drie door Jacobson, Follette en Revenstorf (1984) voorgestelde operationalisaties voor klinisch significante verandering werd gebruik gemaakt van definitie c, die gebaseerd is op het snijpunt tussen de populatieverdelingen voor een disfunctionele (psychiatrische) en een functionele normpopulatie. Is de score op de SCL-90 voor een bepaalde patiënt bij de nameting (T1) of de follow-up (T2) in termen van waarschijnlijkheid meer karakteristiek voor de functionele dan voor de disfunctionele normpopulatie (Hafkenscheid, Kuipers & Marinkelle, 1998), dan geldt dat er volgens definitie c sprake is van een klinisch significant resultaat.

Door het ontbreken van voldoende uitgebreide normgegevens voor een functionele populatie konden de BDI en PSS-SR-scores niet worden geanalyseerd met deze index voor klinische significantie (definitie c). Wel konden voor deze twee effectmaten scores van de patiënten bij de nameting en follow-up ten opzichte van elk van de beschikbare (kleine) normgroepen worden vergeleken. Voor de BDI (Luteijn & Bouman, 1988; Bouman, 1994) was volgens deze werkwijze sprake van klinisch betekenisvolle verbetering als (a) de score van een patiënt opschoof van de normgroep ‘major depressives’ naar ‘overige depressieven’ (dan wel naar ‘niet depressieven’) of (b) als de score van een patiënt opschoof van de normgroep ‘overige depressieven’ (of uiteraard van de normgroep ‘major depressives’) naar ‘normalen’ (dan wel naar ‘niet-depressieven’). Op vergelijkbare wijze gold voor de PSS-SR (Engelhard, Arntz & Van den Hout, 2007) dat een scoreverandering klinisch significant werd bevonden bij (a) een verschuiving van de PTSS-normgroep naar de normgroep ‘overige angststoornissen’ (of uiteraard naar de normgroep ‘gezonden’) of (b) bij een verschuiving van de normgroep ‘overige angststoornissen’ naar de normgroep ‘gezonden’.

Gemiddeld genomen bestond de behandeling met de getuigenismethode uit 12 gesprekken. Het minimum aantal sessies was acht, het maximum 20. Deze gesprekken vonden over het algemeen wekelijks of eens in de twee weken plaats.

Omdat de getuigenismethode werd onderzocht als aanvulling op de al lopende behandeling, werden alle behandelcontacten geregistreerd (zie tabel 2). De patiënten hadden gemiddeld 32 behandelcontacten (inclusief de 12 getuigeniscontacten). Als de twee patiënten met het grootste aantal behandelcontacten buiten beschouwing worden gelaten is het verschil tussen het gemiddelde totaal aantal behandelcontacten en het aantal getuigeniscontacten kleiner: 20,5 behandelcontacten waarvan 12 getuigeniscontacten. Het aantal behandelcontacten lijkt niet gerelateerd aan het succes van de behandeling. Bij de twee patiënten met het grootste aantal behandelcontacten daalden de scores op de ernstmaten voor psychische klachten niet of nauwelijks. Bij één van deze patiënten verslechterde het beeld zelfs.

Bij twee van de acht patiënten (patiënten 5 en 6) konden de SCL-90-scores over het verloop van de behandeling (T1 en T2) niet worden geclassificeerd met de index voor klinisch significante verbetering, omdat deze patiënten lage beginscores behaalden die al binnen het functionele bereik vielen (tabel 4). Bij een van die twee patiënten (patiënt 5) was sprake van een betrouwbare verbetering binnen het functionele bereik over het verloop van de behandeling (T0/T1).

Slechts één van de acht patiënten (patiënt 1) vertoonde ten aanzien van globale psychopathologie (SCL-90) zowel over het verloop van de behandeling (T0/T1) als in vergelijking tussen start en follow-up (T0/T2) een betrouwbare en klinisch significante verbetering. Bij één patiënt (patiënt 3) was er sprake van een uitgesteld positief effect van haar behandeling met de getuigenismethode: betrouwbare en klinisch significante verbetering bij follow-up (ten opzichte van de voormeting). Een andere patiënt (patiënt 2) behaalde bij de tweede meting (T1) weliswaar een SCL-90-score binnen het functionele bereik, maar de scoreverbetering ten opzichte van de startmeting (T0) bereikte niet het criterium voor betrouwbare verbetering.

De patiënten beoordeelden na afloop van de behandeling de mate waarin volgens hen de nadruk had gelegen op acht veronderstelde werkzame elementen. De meeste nadruk lag volgens hen op het element ‘samenstellen van een gestructureerd levensverhaal’. De minste nadruk lag op het element ‘uiten van gevoelens die betrekking hebben op gebeurtenissen uit het verleden’.

De patiënten kregen ook de mogelijkheid om zelf een element te noemen dat volgens hen een belangrijke rol had gespeeld tijdens de behandeling. Drie patiënten benoemden een eigen element:

• ‘Mijn leven als één geheel zien: verbanden en de samenhang.’

• ‘Het onder woorden brengen van moeilijke momenten uit het verleden.’

• ‘Inzicht in de totstandkoming van de gebeurtenissen.’

In deze pilot-studie werd geen ondersteuning gevonden voor de veronderstelling dat een behandeling met de getuigenismethode een effectieve aanvulling is op het behandelaanbod van familieleden van getraumatiseerden: child survivors en patiënten die behoren tot de naoorlogse generatie. Hoewel op groepsniveau de scores voor depressieve klachten (BDI) en voor globale psychopathologie licht daalden tussen de voor- en de nameting, is geen van de verschillen significant. Mogelijk interessant is de vermindering van de traumagerelateerde klachten (PSS-SR) bij de follow-upmeting drie maanden na de interventie. Bij alle participanten verbeterden de scores voor deze klachten ten opzichte van de voormeting en de nameting, maar deze bevinding bleek niet significant.

Vanwege het geringe aantal participanten werden de uitkomsten ook op individueel niveau geanalyseerd. De scoreverschillen op de effectmaten (SCL-90, PSS-SR en BDI) werden daartoe per afzonderlijke patiënt geanalyseerd met de index voor betrouwbare verandering (de Reliable Change) en zo mogelijk met een index voor klinische significantie (Clinical Significance). Ook met behulp van deze analyses werden echter geen aanwijzingen gevonden voor enig effect van de getuigenismethode. Afhankelijk van de effectmaat reageerden slechts 1 à 2 patiënten gunstig op de behandeling (betrouwbare verbetering op meerdere uitkomstmaten). Daarmee is in ieder geval geen specifieke werkzaamheid van de getuigenismethode voor de groep als geheel aangetoond. Een belangrijke vraag blijft echter of er wel een effect is bij patiënten die behoren tot een nader te specificeren subgroep van de child survivors en de naoorlogse generatie.

Opvallend is dat de patiënten die bij aanvang relatief de laagste scores voor psychopathologie hadden, het meeste baat leken te hebben bij de behandeling. Dit is merkwaardig daar de getuigenismethode ontwikkeld is voor vluchtelingen met PTSS die doorgaans hoge scores hebben. Bij twee patiënten met hoge aanvangsscores werd achteruitgang op bepaalde effectmaten vastgesteld. Het is derhalve mogelijk dat de getuigenismethode niet geïndiceerd is voor patiënten bij wie aan het begin van de behandeling al sprake is van ernstige lijdensdruk.

Deze hypothese vindt ondersteuning in de literatuur over reminiscentie (het oproepen van herinneringen aan het verleden) maar is niet in overeenstemming met het doel waarvoor de methode is ontwikkeld. Er is reden om aan te nemen dat behandelmethoden die gebruik maken van reminiscentie, zoals de getuigenismethode, bij patiënten met ernstige depressieve klachten kunnen leiden tot een verslechtering. Bij deze patiënten leidt het vertellen van hun levensverhaal vooral tot bitterness revival, het herleven van bitterheid, pessimisme en een negatieve blik op het zelf en de wereld. McKee, Wilson, Cheung Chung, Hinchitt, Goudie, Elfort en Mitchell (2005) ontdekten bijvoorbeeld dat reminiscentie bij ouderen die veel spijt hadden over gebeurtenissen in hun leven, duidelijk verband hield met psychische klachten.

Wellicht is bij patiënten die met bitterheid terugkijken op hun leven, een benadering gewenst die meer gericht is op het veranderen van negatieve cognities die samenhangen met probleemverhalen. Een behandelprotocol waarin reminiscentie wordt gecombineerd met cognitieve therapie, problem solving therapy of narratieve therapie zou hier uitkomst kunnen bieden (Bohlmeijer, 2007).

Bij patiënten met forse depressieve klachten zou het van belang kunnen zijn dat de behandelaar zich actiever opstelt dan bij de getuigenismethode doorgaans het geval is. Een mogelijkheid hiervoor is het structureren van de behandeling aan de hand van vragen. Een voorbeeld hiervan is beschreven in een studie van Serrano, Latorre, Gatz en Montanes (2004). Zij ontwikkelden een behandelprotocol waarin ouderen (65 tot 93 jaar oud) met een depressie in vier sessies over hun leven geïnterviewd worden. In elke sessie kwamen 14 vragen aan bod over een bepaalde periode uit het leven van de geïnterviewde. Na afloop van het onderzoek was er een duidelijke daling in depressieve klachten in de groep die met behulp van deze methode was geïnterviewd.

Een andere verklaring voor het feit dat in ons onderzoek zo weinig gunstige effecten van de getuigenismethode werden gevonden zou kunnen liggen in de geringe rol die emoties hebben gespeeld. Recent onderzoek heeft uitgewezen dat behandelingen waarin de nadruk sterk ligt op het uiten van emoties, over het algemeen effectiever zijn dan behandelingen waarin dat minder het geval is (Sloan, Marx, Epstein & Lexington, 2007). In dit verband zijn de scores op de exitvragenlijst interessant. Tijdens de getuigenisbehandeling lag de nadruk wat de patiënten betreft niet sterk op ‘het uiten van emoties die betrekking hebben op het verleden’. Op een vijfpuntsschaal beoordeelden zij de mate waarin op dit element de nadruk had gelegen met 2,63. Op geen van de andere zeven factoren lag volgens de patiënten zo weinig nadruk. De vraag dringt zich daarmee op of binnen de behandeling voldoende aandacht was voor het uiten van emoties.

De in dit onderzoek gevolgde procedure voor de behandeling met de getuigenismethode is inderdaad relatief zakelijk. De patiënt wordt aangemoedigd om de feiten op een gestructureerde wijze en in chronologische volgorde te vertellen. Hoewel het bewaken van de structuur van het narratief een krachtig therapeutisch element kan zijn, is dit wellicht toch onvoldoende om de behandeling echt effectief te maken. In dit verband zouden lessen getrokken kunnen worden uit de Narrative Exposure Therapy (NET) die is beschreven door Bichescu, Neuner, Schauer en Elbert (2007). Bij deze therapievorm die sterk lijkt op de getuigenismethode is de behandelaar nadrukkelijker aanwezig. Hij of zij ondersteunt de patiënt op verschillende niveaus tijdens het vertellen. Cognities, fysiologische reacties, emoties en de door de patiënt toegeschreven betekenis aan het gebeurde worden gespiegeld en verwoord door de behandelaar. Deze is empathisch en oordeelt niet. De behandeling krijgt daardoor een duidelijk cliëntgericht karakter. Een belangrijk doel van de behandeling blijft evenwel dat de patiënt met zijn of haar traumatische ervaringen geconfronteerd wordt tijdens een chronologisch opgebouwd narratief. NET bleek twee keer zo effectief als psychoeducatie tijdens een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (Bichescu, Neuner, Schauer & Elbert, 2007).

Mogelijk zou het effect van de getuigenismethode ook versterkt kunnen worden door patiënten met behulp van creatieve behandeltechnieken te laten stilstaan bij gebeurtenissen uit het verleden. Hierbij zou bijvoorbeeld gebruik kunnen worden gemaakt van verhalen, gedichten en tekeningen. Een onderzoek naar de effectiviteit van een reminiscentiemethode waaraan deze elementen zijn toegevoegd wordt op dit moment uitgevoerd (Bohlmeijer, Valenkamp, Westerhof, Smit & Cuijpers, 2005) .

Opvallend tijdens het getuigenisonderzoek was dat vrouwelijke patiënten tijdens de sessies meer emoties uitten dan mannelijke patiënten. De vrouwelijke patiënten bleken ook meer baat te hebben bij de behandeling. Deze bevinding lijkt aan te sluiten bij resultaten van eerder onderzoek dat liet zien dat vrouwen over het algemeen gedetailleerder en emotioneler vertellen over hun verleden (Sehulster, 1995; Siedlitz & Diener, 1998). Wellicht sluit een behandeling die gebruik maakt van reminiscentie, zoals de getuigenismethode, dus meer aan bij de hulpvraag en interne hulpbronnen van vrouwen dan bij die van mannen.

Zeker in het licht van de geringe positieve behandelresultaten is opmerkelijk dat zowel de mannelijke als de vrouwelijke patiënten over het algemeen tevreden waren over de getuigenisbehandeling. Gemiddeld genomen beoordeelden de vrouwen de behandeling met een 8,1. De mannen gaven gemiddeld een 7,7. Het laagste cijfer dat aan de behandeling werd gegeven was een 7. Ervan uitgaande dat deze relatief hoge cijfers niet louter sociale wenselijkheid of een ‘hello-goodbye-fenomeen’ representeren wijst dit erop dat de behandeling door de patiënten wel degelijk als zinvol werd ervaren, zelfs als de behandeling met de getuigenismethode niet tot een (grote) afname van symptomen leidde.

Het onderzoek moet nadrukkelijk worden gezien als een pilot-studie. Een aselecte steekproef uit het patiëntenbestand waarbij participanten willekeurig zouden worden toegewezen aan een experimentele groep of aan een groep die de gebruikelijke zorg kreeg, was niet haalbaar. Patiënten werden doorverwezen door hun behandelaars. Het is mogelijk dat hierdoor selectie-bias is opgetreden. Het verdient daarom zeker aanbeveling om onderzoek naar de werkzaamheid van de getuigenismethode bij familieleden van oorlogsslachtoffers te repliceren in een aselecte steekproef. Ook zou de steekproefomvang beduidend groter moeten zijn dan de huidige acht participanten. Het lage onderscheidende vermogen als gevolg van een kleine onderzoeksgroep was wellicht ook debet aan het gebrek aan gevonden effecten in deze pilot-studie.

Vervolgonderzoek zou zich daarnaast moeten richten op de vraag of er specifieke helende kenmerken zijn van de getuigenismethode die haar onderscheiden van andere behandeltechnieken. Mogelijk kunnen elementen uit de narratieve therapie, creatieve therapie of cognitieve therapie aan de getuigenismethode worden toegevoegd. Daarnaast lijkt het van belang specifieke subgroepen binnen de groep van child survivors en de naoorlogse generatie te onderscheiden voor wie de behandeling werkzaam is en niet leidt tot bitterness revival. De werkzaamheid van de getuigenismethode, al dan niet aangevuld met de hierboven beschreven elementen, zou getoetst kunnen worden aan de hand van goed opgezet gerandomiseerd onderzoek. Gezien het feit dat er enige aanwijzingen zijn voor een uitgesteld effect van de behandeling moeten daarbij zeker ook follow-upmetingen worden verricht.