‘Hoe wetenschappelijk is de psychiatrie?’ is het materiële substraat van lezingen en beschouwingen ter gelegenheid van het afscheid van Jos de Kroon als A-opleider psychiatrie op 25 maart 2005. Het boekje ziet er mooi uit, met een (dubbel gelaagde) reproductie van De Chirico voorop, die al aangeeft dat ‘de poppen aan het dansen zijn’. Het opent, niet met een lezing, maar met een hoofdstuk uit het ‘Handboek neurobiologische psychiatrie’ (Hovens, Loonen & Timmerman, 2004) van de hand van Johan A. den Boer en Gerrit Glas. Helaas hebben geen van alle betrokken redacteuren en uitgevers blijkbaar de moeite genomen deze tekst voor de publicatie nog eens grondig te redigeren, want het is een warrig en slecht geschreven betoog. Vaak is door de onbeholpen formuleringen niet vast te stellen wat de auteurs nu precies willen betogen en wat hun logica is. Het is niet zo dat er nooit een zinnige opmerking in het stuk staat, maar het geheel wordt ontsierd door een verwarde betoogtrant, knullige formuleringen en (daardoor?) rammelende logica.
Bovendien begrijp ik niet waarom gekozen is voor een openingshoofdstuk dat de (neuro)biologische psychiatrie op de korrel neemt. De biologische psychiatrie is toch (nog) niet de psychiatrie? Wat beoogde De Kroon toen hij dit hoofdstuk toevoegde? Misschien heeft hij willen laten zien wat de hoofdstroom in de psychiatrie anno 2005 is? Maar daarvoor is de toonzetting van de bijdrage van Den Boer en Glas weer te kritisch. Als hij heeft willen laten zien hoe matig het niveau van de wetenschappelijke en filosofische discussie in de Nederlandse psychiatrie is, dan is hij daar zeker in geslaagd, maar als inleiding op de centrale vraag en de rest van het boek voldoet het stuk beslist niet.
Omdat ik de denkbeelden van Antoine Mooij, Marc De Kesel en Jos de Kroon redelijk goed ken, verrasten mij de bijdragen van twee onbekenden het meest. Die van Jim van Os, hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit Maastricht, over ‘De wetenschappelijke waarde van epidemiologisch onderzoek in de psychiatrie’ is duidelijk een uitgeschreven lezing (daardoor soms wat erg spreektalig) maar glashelder en verfrissend. Deze wetenschapper struint nu eens niet de platgetreden paden af. Zijn hoofdlijn is dat er voor schizofrenie en psychose andere modellen nodig zijn die meer oog hebben voor omgevingsfactoren. Hij attaqueert modieuze stokpaardjes als de erfelijkheid van schizofrenie (‘[E]r zou bij schizofrenie sprake zijn van een erfelijkheid van 80 tot 90%. Wat zegt dit? Dit zegt niets’ (p. 62).) en laat zien dat de vertaling van groepsgemiddelden naar uitspraken over het individu onwetenschappelijk is, omdat ‘het gat eigenlijk nooit te overbruggen is’ (p. 50). Meer van dit soort lezingen!
Ook Hubert van Hoorde, psychiater-psychoanalyticus en werkzaam aan de Universiteit van Gent, laat zich weinig gelegen liggen aan hedendaagse trends. Hij heeft er geen moeite mee om de psychoanalyse aan te prijzen om haar ‘sterke heuristische kracht’ en ‘haar therapeutische waarde’ (p. 67). De titel van zijn lezing zegt al veel: ‘Psychiatrie en wetenschap in depressie’, met als toelichting: ‘Depressie wordt wel eens de ziekte van onze tijd genoemd en naar mijn mening is ook de psychiatrie als klinische wetenschap eraan onderhevig’ (p. 67). Hij beschouwt het verschijnsel ‘depressie’ vanuit lacaniaans perspectief, een theoretische invalshoek die in Vlaanderen aanmerkelijk meer geestdrift ontlokt dan in Nederland. Hij is, zoals te verwachten, kritisch over de pretenties van cognitieve gedragstherapie en citeert gretig literatuur die laat zien dat CGT toch niet zo effectief is bij depressie als cognitief gedragstherapeuten zelf menen.
Omdat het mij altijd enig ‘genot’ verschaft om de gedragstherapeutische gemeenschap een beetje te kietelen, het volgende citaat: ‘[E]en val waarin wij als psychiater en vooral als psychotherapeut voortdurend dreigen te worden gestrikt [is] die van de meesterpositie. […] Het is zelfs een mechanisme dat in een aantal therapievormen verscholen zit. Ik denk daarbij aan gedrags- en ondermeer cognitieve therapie. De therapeut is er daar als het ware – tenzij ik dit volledig verkeerd zou hebben begrepen – aan gehouden de gezonde mens te vertegenwoordigen die weet hoe het is om normaal te zijn en die daarenboven ook nog weet hoe je vanuit een positie als zieke naar die norm van gezondheid kunt terugkeren. In wezen zijn we daarbij niet zo ver verwijderd van een opvatting die de geesteszieke als afgedwaald, als zondig verloren gelopen schaap op het rechte pad zal helpen. Het hoeft geen lang betoog om te begrijpen dat de therapeut zodoende de positie van de wijze meester inneemt, van hij die weet hoe het moet versus de door onwetendheid zondige zieke. Cognitie zal die onwetendheid herstellen en de cirkel wordt gesloten’ (pp. 75/6). Belangwekkend is ook zijn diagnose van de hedendaagse psychiatrie: ‘[E]en symptoomgerichte aanpak moet leiden tot snelle repertoriëring van de patiënt en zijn lijden. Eenmaal ondergebracht in een categorie volgt de behandeling als vanzelf. Dat de medicamenteuze aanpak daarbij de boventoon voert, spreekt bijna vanzelf en het psychotherapeutische luik krijgt de functie van vijgenblad onder de vorm van cognitieve therapie. Becijferbaarheid, functionaliteit, snelle afhandeling en cognitie krijgen in het postmoderne tijdsgewricht het gewicht van de goudstandaard. Dat is precies wat ik “psychiatrie in depressie” noem: de psychiatrie wijkt voor het woord en vlucht in het cijfer, maar laat daardoor haar eigen identiteit uitgommen’ (p. 81). Nog kritischer is hij over het feit dat de psychiatrie haar heil zoekt bij de biologie: ‘In ons tijdsgewricht komt de belangrijkste bedreiging echter uit de hoek van het zogenaamd biologisch denken wanneer de aanhangers hiervan, al dan niet met zoveel woorden, hun stellingen zonder aanvulling en voor het geheel van de klinische psychiatrie ongenuanceerd geldig achten’ (pp. 86/7).
Mooij spreekt, soms opstandig, soms berustend van ‘de dominantie van een naturalistische benadering in de psychiatrie. Onder naturalisme kan de opvatting worden verstaan dat verschijnselen die primair geen deel uitmaken van een natuurwetenschappelijk opgevatte natuur toch als zodanig benaderd worden’ (p. 95). ‘Als men daarentegen, tegen de hoofdstroom van het hedendaagse naturalisme – in de algemene mening, de wetenschap en de psychiatrie –, aan de zelfstandigheid van de psychische realiteit wenst vast te houden, […] houdt dit de erkenning in van een zekere vorm van dualisme van lichaam en geest en, in samenhang daarmee, van [een] zekere mate van indeterminisme’ (p. 98). Dualisme! Het is weer eens wat anders, want dat woord hoor je tegenwoordig alleen nog maar in pejoratieve zin.
De Kesel toont, zoals altijd, in heldere bewoordingen het belang van de psychoanalytische visie à la lacanienne op de mens en de geestelijke gezondheidszorg. Hij maakt duidelijk dat een beetje filosofie en een beetje lacaniaanse psychoanalyse geen enkele psychiater, psycholoog of psychotherapeut kwaad zou doen, al was het maar om je niet je hele leven blind te staren op het fata morgana van het definitieve wetenschappelijke antwoord. ‘Niet de vraag of de psychiatrie wetenschappelijk is, is essentieel. Essentieel is of zij zich in haar praktijk op haar wetenschappelijkheid mag beroepen. De psychoanalyse antwoordt hier, als volbloed psychiatrische theorie, met een duidelijk neen’ (p. 127).
Jos de Kroon komt als feestvarken en als redacteur van deze bundel als laatste aan het woord. Hij vertelt dat hij zijn eerste versie aan zijn studenten had laten lezen en een golf van kritiek over zich heen kreeg. Het begin van zijn gepubliceerde tekst is sterk, maar voor wie hem kent weinig verrassend. Ik deel zijn diagnose van harte: ‘Er doet zich in de psychiatrie een eigenaardigheid voor die catastrofale gevolgen lijkt te hebben voor patiënten. Het psychiatrisch discours ontdoet zich steeds meer van [zijn] veelvoudigheid ten gunste van een eenvoudig natuurwetenschappelijk vertoog. […] De grootste fout die de sciëntisten binnen de huidige psychiatrie maken is dat zij het subject stelselmatig wegschrijven uit hun discours. Zij beschouwen het subject eerder als een vervuiler van de zuivere wetenschap. […] In naam van de wetenschappelijkheid wordt een wezenskenmerk van de psychiatrische patiënt geëlimineerd, met name het subjectieve. […] Het zal duidelijk zijn dat ik de psychiatrie helemaal niet als wetenschappelijk beschouw zolang zij niet het subject in haar denken betrekt of op zijn minst problematiseert’ (pp. 130/1).
Helaas is zijn kuur heel wat minder helder dan zijn diagnose. En dat is jammer, want daarmee bereikt hij het tegendeel van wat hij wil bewerkstelligen: de lezer voor wie het werk van Sartre, Heidegger, Derrida en Lacan geen gesneden koek is, zal opgelucht vluchten in het simplisme van de huidige biologische psychiatrie en neuropsychologie, want die zijn tenminste te begrijpen (hun licht verteerbare simplisme draagt ongetwijfeld bij tot hun aantrekkingskracht). Maar in elk geval heeft De Kroon een paar kanonnen in zijn boekje verenigd en dat is ook al een hele verdienste.
Is er een alternatief voor de biologisering van de mens- en sociale wetenschappen? Dat is er, drie maar liefst: de (traditionele) psychologie, de psychoanalyse en de hermeneutiek. Antoine Mooij is een expert op de laatste twee terreinen. Hij is psychiater/psychoanalyticus en filosoof, een combinatie die bij ons niet of nauwelijks voorkomt. Mooij overziet als geen ander in Nederland de relatie(s) tussen de traditionele en de biologische psychiatrie, de filosofie en de psychoanalyse. In zijn boek ‘Psychoanalytisch gedachtegoed’ wijt hij de crisis van de psychoanalyse aan de verwaarlozing van de innerlijke band tussen psychoanalyse en filosofie: de psychoanalyse heeft ‘juist als vorm van psychotherapie een filosofische dimensie […], die niet zonder schade veronachtzaamd kan worden’ (p. 15). Psychoanalyse en filosofie staan beide in de traditie van de zelfreflectie (‘ken uzelf’); ze streven beide naar ‘verheldering van de bestaansverhoudingen’, zoals Mooij het uitdrukt (p. 23).
De moderniteit heeft volgens Mooij twee polen: die van de vrijheid (subjectiviteit) en die van de beheersing (instrumentaliteit). De huidige psychiatrie vertegenwoordigt de laatste pool: ‘Deze benadering – die de thans heersende is – gaat ten koste […] van de subjectiviteit en leidt tot […] ontmanteling van menselijke verantwoordelijkheid. Psychische stoornis wordt vooral gezien als iets dat iemand overkomt als het gevolg van cerebrale disfunctie, genetische defecten en dergelijke, waarvoor men geen verantwoordelijkheid kan dragen’ (p. 43). De concentratie van de psychiatrie op de instrumentele pool is een manier om onder de vlag van wetenschappelijkheid de confrontatie met de complexiteit van psychische problematiek en stoornis te ontlopen – ‘wat uiteindelijk een weerspiegeling is van de hedendaagse cultuur’ (p. 51), zoals Mooij treffend vaststelt. De psychoanalyse heeft dan ook de ‘historische taak’ tegenwicht te bieden aan de dominantie van de instrumentele en biologische oriëntatie en zo de niet-instrumentele pool van de moderniteit te belichten.
In hoofdstuk 3 en 4 plaatst Mooij de psychoanalyse in de fenomenologische en hermeneutische traditie. De ‘schraalheid van het empiristische gezichtspunt’ (p. 72) maakt dat vragen naar ‘betekenis en ervaring, situatie en existentie, vrijheid en verantwoordelijkheid’ (p. 71) niet kunnen worden gesteld. Hij pleit voor een rehabilitatie van de fenomenologie en laat, in navolging van de filosoof Theo de Boer, zien dat de fenomenologie, hoe hopeloos uit de mode thans ook, ons nog altijd belangrijke inzichten kan bieden, speciaal in haar hermeneutische variant. Mooij onderscheidt daarbij drie niveaus: de hermeneutiek (1) van de (objectieve) betekenis, (2) van de situatie en (3) van de betekenaar. In het verlengde daarvan heeft de cliënt in de psychoanalytische psychotherapie de keuze uit drie doelstellingen: hij wil zich ofwel ‘beperken tot meer inzicht in zijn doen en laten [ofwel] hij kan dieper willen graven en hij kan ten slotte streven naar de ervaring van de eigen eindigheid en identiteitsverlies, die het hem mogelijk maken het eigen verlangen af te zonderen van de verlangens van anderen’ (p. 107). Variant 3 verwijst natuurlijk naar de lacaniaanse versie van de psychoanalyse, waaraan een (te) kort hoofdstuk wordt gewijd (maar dit is dan ook geen inleiding in Lacan; daarvoor moeten we bij weer een ander boek van Mooij zijn: ‘Taal en verlangen’ (1975/2001)).
Uitgangspunt van het boek is dat de psychoanalyse méér is dan een vorm van psychotherapie: ‘Zij is een vorm van denken waarin de taal centraal staat en [zij] is een goed dat behoed moet worden’ (p. 147). Het grote belang van Lacans theorie ligt voor mij in de veronderstelde ‘oorspronkelijke dissonantie’ tussen mens en natuur (door de taal). Lacan heeft nooit geloofd, zoals Freud deed, dat de hele psychologie c.q. psychoanalyse ooit op een volledig neurologisch-fysiologische leest zou kunnen worden geschoeid. Volgens Lacan zijn Freuds ‘driften’ nooit bedoeld als ‘instincten’, als drijfveren met een vaste richting en een vast doel. Bijvoorbeeld: heteroseksualiteit als uitkomst van het individuele ontwikkelingsproces is geen natuurlijk eindpunt, maar resultaat van een min of meer toevallige, soms moeizame ontwikkeling. Dat maakt Lacan voor mij tot een welkom alternatief voor de biologistische theorieën die in onze hedendaagse cultuur zo welig tieren.
In ‘De psychische realiteit’, Mooijs recentste boek – een herziene en uitgebreide (3e) druk van dezelfde titel uit 1988/1999 – komen we in het geheel vernieuwde hoofdstuk 7 weer dezelfde hermeneutische drietrapsraket tegen, maar nu veel breder uitgewerkt. Het boek heeft de psychiatrie tot onderwerp én doelwit. Van alle menswetenschappen is de psychiatrie het meest aangeraakt door de biologisering, wat min of meer logisch voortvloeit uit het feit dat zij historisch deel uitmaakt van de medische wetenschap. Maar tegenwoordig is de weegschaal wel erg ver naar één kant doorgeslagen. Biologische psychiatrie en algemene psychiatrie zijn tegenwoordig bijna synoniem. Volgens Mooij houdt een psychiatrie die de naam ‘menswetenschap’ verdient ‘zich ook bezig met menselijk handelen en beleven, en interesseert zich tevens voor het psychische, ofwel de psychische realiteit’ (p. 10). Deze ‘tweede vorm van psychiatrie’ is ‘niet zozeer gericht op rubriceerbaarheid en repliceerbaarheid en ook niet op het vinden van wetmatigheden. […] Zij probeert de psychische realiteit voluit tot haar recht te laten komen. Zij is daarin wel praktisch maar niet pragmatisch, niet activistisch maar veeleer duidend van aard, en staat ook open voor de tragische kanten van het bestaan’ (p. 239).
Kenmerkend voor de boeken die ik hier van Mooij bespreek, is de realistische erkenning – zij het nergens van harte, zo lijkt het – van het ‘bestaansrecht’ en de ‘legitimiteit’ van de natuurwetenschappelijk georiënteerde psychiatrie. Maar pessimisme en zelfs defaitisme schemeren overal door de tekst heen. Toch schuilt onder alle droefenis waarschijnlijk nog ergens hoop, want anders schrijf je niet van zulke doorwrochte studies. ‘Is er een toekomst voor de geesteswetenschappelijke psychiatrie? Er is een tijd van komen en een tijd van gaan, en de tijd van gaan is misschien nu wel gekomen. Het is denkbaar dat de psychiatrie de psychische realiteit geheel gaat uitbannen. In dat geval is het ook sluitingstijd voor de psychiatrie in haar traditionele gedaante, waar steeds enige bipolariteit of tweesporigheid werd erkend’ (p. 239). Maar de alinea eindigt, typerend, toch weer met: ‘Het is, gelet daarop, niet aannemelijk dat dit zo zal gebeuren. Dit zou wel een zeer grote breuk met een duurzaam verleden inhouden’ (pp. 239/40). Ach, op de eerste zwaluw volgen er altijd weer meer, moet je maar denken (vgl. Mooij, 2003).
Ondanks alles is dit vernieuwde boek dus ‘nog nadrukkelijker’ dan de vorige drukken ‘een pleidooi voor een geesteswetenschappelijke benadering in de psychiatrie’ (p. 265); het voert daarom een nieuwe ondertitel en is nu uitgebracht in de reeks ‘Psychiatrie & Filosofie’.