Bij elke vorm van behandeling komt het voor dat een patiënt niet of alleen gedeeltelijk meewerkt aan zijn genezing. In de psychoanalyse wordt dit gebrek aan therapietrouw aangeduid met de term ‘weerstand’, in de geneeskunde met ‘non-compliance’. In beide gevallen is er sprake van tegenstrijdigheid in het gedrag van de patiënt: enerzijds wil deze herstellen, anderzijds werkt hij of zij het behandelproces bewust of onbewust tegen. Weerstand kan mild en oppervlakkig zijn, maar ook sterk en hardnekkig. In het laatste geval kan dat aanleiding geven tot langdurige impassen of verstoringen, of zelfs tot het afbreken van de analyse. Ondanks het klinische belang dat aan weerstand wordt toegekend, is er nauwelijks wetenschappelijk onderzoek naar het verschijnsel gedaan. Het verschijnsel weerstand is slechts eenmaal in een studie van vier psychoanalyses en vier keer in psychoanalytische psychotherapieën empirisch onderzocht. Het begrip weerstand is vooral gebaseerd op klinische evidentie en theoretische overwegingen.
Van Dam heeft voor zijn promotie onderzoek gedaan naar het begrip weerstand. Begripsonderzoek (concept research) is een vorm van onderzoek dat zich richt op verheldering en afbakening van een klinisch begrip. Slechts vier keer eerder vond er dergelijk onderzoek in de psychoanalyse plaats. Na het beroemde Hampsted Index Project begin jaren vijftig deed Sandler onderzoek naar het begrip psychisch trauma. In Nederland zijn begripsonderzoeken gedaan over ageren (Van Waning, 1994) en over empathie (Van Strien, 1999).
Van Dam geeft in zijn inleiding een helder en klinisch bruikbaar overzicht van het begrip weerstand vanuit vijf theoretische modellen, namelijk het topografische model, het structurele model, de egopsychologie, de objectrelatietheorie en de gehechtheidstheorie. In de gehechtheidstheorie wordt het begrip weerstand niet gebruikt.
Greenson (1967) onderscheidt vier aspecten aan weerstand, namelijk dat er weerstand is, waarom deze zich voordoet, wat ermee wordt afgeweerd en hoe weerstand optreedt. Van Dam richt zich op de operationalisering van weerstand binnen het psychoanalytische behandelproces ofwel op de concrete, manifeste verschijning van het begrip weerstand, het gedrag dat de psychoanalyticus kan waarnemen. Als werkdefinitie hanteert de auteur de volgende omschrijving van weerstand. ‘De patiënt verzet zich in de analytische situatie tegen overgave aan de vrije associatie. Dat verzet kan tot uiting komen in emoties, houdingen, ideeën, impulsen, fantasieën of handelingen.’ Alleen het eerste en vierde door Greenson genoemde aspect van de weerstand, namelijk dat er weerstand is en hoe deze optreedt, zijn terug te vinden in de operationalisatie van de werkdefinitie van weerstand bij Van Dam.
Voor het onderzoek werden 146 Nederlandse praktiserende psychoanalytici gevraagd om twee fragmenten van een analyse-uur schriftelijk te beschrijven, waarvan één betrekking heeft op een patiënt met een gemakkelijk en één op een patiënt met een lastig te behandelen weerstand. Het onderzoek laat onder meer zien dat weerstand wordt herkend als afgebakend verschijnsel in het behandelproces door de 53 analytici (36,3%) die meewerkten aan het onderzoek. De groep van 53 analytici leverde samen 95 vignetten in, waarvan er 13 (14%) ongeschikt werden bevonden. Hieraan werden 123 oude vignetten afkomstig uit de empirische onderzoeken naar het psychoanalytisch proces (Schalken et al., 1998) en naar empathie (Van Strien, 1999) toegevoegd. De totale pool bestond uit 205 vignetten.
Een eerste panelgroep van drie leden had voldoende overeenstemming (minimaal twee leden van het panel kwamen tot hetzelfde oordeel) over de aard van de weerstand: zij kon een groep van 205 vignetten verdelen in een groep lastig en een groep gemakkelijk te behandelen weerstand. Van de vignettenpool was de weerstand bij 35 vignetten niet goed te beoordelen.
Een tweede panelgroep beoordeelde in welke mate de kenmerken van weerstand aanwezig waren in de pool van 170 overgebleven vignetten. Hiervoor werd door het panel van vier ervaren clinici een lijst van 40 kenmerken geselecteerd die naar het oordeel van deze clinici kenmerkend waren voor weerstand. Deze kenmerken kwamen tot stand op basis van een aantal vignetten uit het onderzoek naar het psychoanalytische proces van Schalken en anderen (1998) en uit de literatuur waaraan kenmerken uit internationale onderzoekslijsten en van de panelleden zelf werden toegevoegd die als typerend voor weerstand werden gezien. Bij 73,9 % van de meerderheidsoordelen bleek sprake van een voldoende betrouwbare beoordeling van de kenmerken over alle onderzoeksvignetten.
Een derde panelgroep beoordeelde of de in het vignet weergegeven zitting bevorderlijk was voor het psychoanalytische proces. Bij 76,5 % van de 170 ofwel 130 vignetten bleek dat de tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid voldoende of maximaal was. Deze 130 vignetten zijn betrokken bij het onderzoek naar de relatie tussen het oordeel over de aard van de weerstand, het oordeel over de kenmerken van de weerstand en het oordeel over de bevordering van het proces.
Uit het onderzoek konden drie clusters van weerstandskenmerken door een groep van acht ervaren analytici worden onderscheiden. Deze drie typen kunnen worden beschreven als weerstand tegen de bereidheid tot zelfonderzoek (cluster A), weerstand tegen het openstaan voor de analytische werkrelatie (cluster B) en weerstand tegen het openstaan voor bevrijdende invallen in de analyse (cluster C). In de klinische praktijk zullen alle drie de typen weerstand in meer of mindere mate aanwezig zijn. Een grote mate van weerstand in de drie clusters gaat, zoals te verwachten valt, significant vaker samen met een lastig dan met een gemakkelijk te behandelen weerstand. De clusters A en C hangen ongeveer even sterk samen met de behandelbaarheid van weerstand; de samenhang van cluster B met de behandelbaarheid van weerstand is significant minder.
De informatie die de clusters A en C bieden is voor een klein gedeelte specifiek voor de eigen cluster en voor een relatief groter deel gemeenschappelijk (overlappend ten opzichte van elkaar). De bereidheid tot zelfobservatie (cluster A) biedt meer voorspellende informatie over de bevordering van het psychoanalytische proces dan het openstaan voor de analytische werkrelatie (cluster B) en het openstaan voor bevrijdende invallen in de analyse (cluster C). Ten slotte bleek een als gemakkelijk behandelbaar beoordeelde weerstand significant vaker samen te gaan met een positief eindoordeel over de bevordering van het proces. Deze bevinding komt overeen met de klinische praktijk. Afname van weerstand leidt in veel gevallen tot meer openheid en toegankelijkheid bij de patiënt en tot een gunstige ontwikkeling van het psychoanalytische proces.
Het is verheugend dat Van Dam een klinisch relevant psychoanalytisch begrip als weerstand wetenschappelijk heeft onderzocht. De indrukken uit de dagelijkse praktijk worden door zijn onderzoek bevestigd. Methodologische beperkingen van begripsonderzoek, die de auteur zelf ook vermeldt, zijn hierbij onontkoombaar. Begripsonderzoek dwingt ons om na te denken over psychoanalytische begrippen die in de dagelijkse praktijk gemakkelijk worden gebruikt.