Van der Heijden, Derksen en Egger (2008) pleiten in hun bijdrage voor een integratie tussen diagnostiek en behandeling. Zij zien psychologisch testonderzoek als een methode om objectieve informatie te verzamelen die een unieke en waardevolle bijdrage kan leveren aan het inzicht in de cliënt en diens mogelijkheden en daarmee rechtstreeks aan het therapeutisch proces. Zij beginnen hun bijdrage met de stelling dat ‘echte’ psychotherapeuten niet testen; hun testvaardigheden zouden verouderd, versleten of anderszins achteruitgegaan zijn. Deze stellingname vraagt om een reactie. Want zelfs als deze bewering, waar zij overigens geen evidentie voor aanvoeren, waar zou zijn, dan nog is het de vraag of testdiagnostiek, in welke vorm dan ook, wel zo’n waardevolle bijdrage vormt aan het werk van psychotherapeuten als Van der Heijden et al. suggereren. Cruciaal hierbij lijkt mij de vraag of testdiagnostiek een meerwaarde heeft voor het effect van de behandeling. Alvorens uitgebreider in te gaan op die vraag, maak ik enkele kanttekeningen bij de verschillende thema’s die in hun betoog aan de orde komen.

Psychodiagnostiek is, zoals Van der Heijden et al. aangeven, een van de pijlers van de klinische psychologie. Aan de waarde ervan hoeft dan ook niet getwijfeld te worden. Het pleidooi van Van der Heijden et al. om de psychodiagnostiek, in het bijzonder de testdiagnostiek, meer te integreren met de psychotherapeutische behandeling, lijkt dan ook vanzelfsprekend en sluit aan bij de klinische ervaring van veel psychotherapeuten dat terugrapportage van testgegevens al een therapeutisch effect kan hebben. Daenen (2008) wijst in haar ‘Inleiding’ van nummer 2 van deze jaargang bijvoorbeeld op het gunstige effect dat terugrapportage kan hebben op het vestigen van de werkrelatie. Van der Heijden et al. geven een korte uiteenzetting van de therapeutische psychodiagnostiek (Therapeutic Assessment) van Finn, zoals die in Nederland ook door Kamphuis is beschreven (Kamphuis & Finn, 2006). Dit samenwerkingsmodel, waarin de cliënt een actieve rol krijgt toebedeeld, verdient zeker meer aandacht van psychotherapeuten. Te verwachten valt dat deze actieve rol niet alleen bijdraagt aan het vestigen van de werkrelatie, maar ook aan het formuleren van een gezamenlijke theorie of rationale voor de behandeling, belangrijke non-specifieke therapiefactoren immers. De cliënt al in een vroeg stadium een actieve rol geven lijkt een aanbeveling die ongeacht theoretische referentiekaders door vakgenoten wordt gedeeld. In de cognitieve gedragstherapie komt dit onder andere tot uiting in de wijze waarop de cliënt wordt betrokken in het opstellen van de verschillende analyses aan het begin van de behandeling. Recent beschreven Kleen en Jaspers (2008) een techniek om de betrokkenheid van de cliënt in de taxatiefase nog te verhogen. Lezenswaard is ook het overzichtsartikel van Hilsenroth en Cromer (2007) waarin therapeutische interventies in de intake- en assessmentfase worden beschreven, die een positieve invloed kunnen hebben op het vestigen van de werkrelatie.

Van der Heijden et al. maken het onderscheid tussen descriptieve en structurele diagnostiek. De definiëring van deze twee vormen van diagnostiek in hun bijdrage is niet alleen onduidelijk, maar ook discutabel. Hun verdere beschrijving doet vermoeden dat zij van mening zijn dat de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen vooral binnen het domein van de structurele diagnostiek valt en dat de psychologische test die in dit kader de beste diensten kan bewijzen de MMPI-2 is. Over de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen zijn de meningen in ons vakgebied nog steeds zeer verdeeld. Hummelen (2008) pleitte recent nog voor het afschaffen van het begrip ‘persoonlijkheidsstoornis’. Hij verwijst onder andere naar onderzoek waaruit blijkt dat de temporele stabiliteit van de in de DSM onderscheiden persoonlijkheidsstoornissen erg laag is; bij de meeste stoornissen voldoet minder dan de helft van de mensen die op As-II een diagnose hebben gekregen na een jaar nog aan de criteria voor de gestelde diagnose.

De kritiek op de indeling in persoonlijkheidsstoornissen in de DSM is overigens wijdverbreid. Zelfs als men deze indeling zou willen volgen blijkt het geen sinecure om een betrouwbare en valide diagnose te stellen. Verheul, Van den Brink, Spinhoven en Haringsma (2000) formuleerden richtlijnen voor de klinische diagnostiek van DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen. Testdiagnostiek speelt hierin een zeer bescheiden rol: zij bespreken slechts een drietal zelfbeoordelingsvragenlijsten, die weliswaar betrouwbaar zijn, maar waarvan de validiteit niet of nauwelijks gewaarborgd is. Semigestructureerde interviews zijn een must, maar toepassing daarvan vereist uitgebreide en intensieve training. Ik vermoed dat Van der Heijden et al. de diagnostiek zoals Verheul et al. die voorstaan onder de noemer descriptieve diagnostiek zullen scharen. In ieder geval komt de MMPI-2 in het hele verhaal van Verheul et al. niet voor. Als Van der Heijden et al. in de eerste alinea van hun bijdrage spreken over ‘de tegenwoordige richtlijnen’ voor diagnostiek bij complexe stoornissen, waarbij zij verwijzen naar Derksen (2004), gaat het dan ook over geheel andere richtlijnen dan die van Verheul et al.

De dynamische-persoonlijkheidsdiagnostiek (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2003), gericht op het vaststellen van de persoonlijkheidsorganisatie, valt ongetwijfeld onder de noemer structurele diagnostiek. Niet alleen de profielinterpretatie van de NVM, ook die van de MMPI-2 speelt hierin een vooraanstaande rol. Deze specifieke vorm van structurele diagnostiek is zoals bekend zeer omstreden. In 2005 brandde de discussie los over de onbetrouwbaarheid van deze methode, zowel in dit tijdschrift als in ‘De Psycholoog’ (onder anderen Jaspers, 2005; Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2005; Smid & Kamphuis, 2005). De resultaten van een belangrijke studie op dit gebied (Brogtrop, Lindenborn & Ingenhoven, 2008), waarin een structurele diagnose op basis van het NVM-profiel werd vergeleken met die op basis van het Structurele Interview van Kernberg, bevestigden de bezwaren die in de discussie over de onbetrouwbaarheid van de methode door de tegenstanders ervan naar voren zijn gebracht (Jaspers, 2008). Overigens blijkt uit de bijdrage van Van der Heijden et al. dat zij een andere vorm van structurele diagnostiek voorstaan dan de methode Eurelings-Bontekoe / Snellen. Een belangrijk verschil is de wijze waarop zij de MMPI-2 gebruiken. Op de betekenis van de MMPI-2 kom ik in de volgende paragraaf terug.

Veel (psychologische) behandelingen van psychische klachten verdienen tegenwoordig het predikaat evidence based. Voor tal van stoornissen zijn behandelprotocollen ontwikkeld en onderzocht en de richtlijnontwikkeling in de GGZ heeft een hoge vlucht genomen. Zoals Van der Heijden et al. in hun bijdrage aangeven geldt dit ook voor complexe stoornissen als de borderline-persoonlijkheidsstoornis. Veel behandelprotocollen zijn ontwikkeld door cognitief gedragstherapeuten. Binnen dit referentiekader is ook altijd veel aandacht besteed aan een gedegen, op het individu toegesneden probleemanalyse, op basis waarvan het behandelplan en de toe te passen behandelmethoden en -technieken dienen te worden gekozen. Dit maatwerk is in de praktijk veelal vervangen door het ‘confectiepak’ van het behandelprotocol, dat op basis van een classificatie van de stoornis op As-I van de DSM in veel gevallen als toereikend wordt beschouwd. Sinds de opkomst van de behandelprotocollen zijn in gedragstherapeutische kringen dan ook vraagtekens gezet bij de noodzaak van het opstellen van geïndividualiseerde probleemanalyses in de vorm van een holistische theorie, functieanalyses en betekenisanalyses. Op een recente regionale bijeenkomst van gedragstherapeuten in Groningen ging Theo Bouman nog een stapje verder door de vraag te stellen hoe evidence based deze diagnostische procedures eigenlijk zijn. Hij constateerde dat de gedragstherapeutische literatuur, in het bijzonder de leerboeken voor gedragstherapeuten, vooral prescriptief zijn. Hierin wordt uitvoerig beschreven hoe de analyses dienen te worden gemaakt. Onderzoek naar betrouwbaarheid en validiteit van dit diagnostisch proces ontbreekt echter.

Op het eerste gezicht lijkt de situatie wat betreft psychologische tests aanzienlijk beter. Psychometrisch onderzoek naar tests en vragenlijsten krijgt meestal veel aandacht, ook al betekent dit niet dat de wijze waarop de tests in het diagnostisch proces worden gebruikt altijd betrouwbaar en valide is. Een treffend voorbeeld van de wijze waarop op zich betrouwbare en goed genormeerde psychologische tests op onverantwoorde wijze in het diagnostisch proces worden toegepast is de eerdergenoemde methode Eurelings-Bontekoe / Snellen. Deze valkuil op het gebied van evidence-based assessment is er slechts één van de vele die er op dit gebied zijn beschreven. Het zou te ver voeren hier een volledige beschrijving te geven van de belangrijke recente literatuur over evidence-based assessment, ik verwijs de lezer hiervoor graag naar het uitstekende overzichtsartikel van Hunsley en Mash (2007). Het eerste thema dat zij aanroeren is hier vermeldenswaard: onder het kopje ‘Problemen met veelgebruikte tests’ waarschuwen zij voor het gebruik van met name de Rorschach, de TAT en projectieve tekeningen. Hoewel voor de twee eerstgenoemde tests goede scoringssystemen zijn ontwikkeld, is de klinische praktijk vaak anders. Eerder gaf ik al aan dat de therapeutische diagnostiek van Finn meer aandacht van psychotherapeuten verdient. Waar Van der Heijden et al. bij hun beschrijving van deze methode aangeven dat de TAT en projectieve tekeningen in een bepaalde fase veelgebruikte tests zijn, lijkt mij een keuze voor andere, beter gevalideerde tests op zijn plaats.

Waar het gaat om evidence-based assessment is ook een recente discussie in het tijdschrift ‘Directieve therapie’ interessant. Verbraak (2008) stelt de vraag aan de orde of testpsychologisch persoonlijkheidsonderzoek bijdraagt aan betere resultaten van psychologische behandelingen. Hij wijst terecht op het ontbreken van empirische ondersteuning voor het gebruik van een uitgebreid testpsychologisch onderzoek, zoals in hun reactie ook door Derksen, Egger en Van der Heijden (2008) wordt beaamd. Deze auteurs breken niettemin een lans voor het klinisch gebruik van de MMPI-2. In de klinische psychologie is dit wereldwijd de meest gebruikte en onderzochte psychologische test; over de betrouwbaarheid en validiteit van de MMPI-2 bestaan dan ook weinig twijfels. Ook hier is echter weer de belangrijke vraag hoe de psychologische testgegevens in het diagnostisch proces worden gebruikt ten behoeve van de behandeling en wat de meerwaarde ervan is voor het behandelresultaat. Verbraak wijst erop dat het hier gaat om de zogenaamde incrementele validiteit van testpsychologisch onderzoek. Derksen et al. spreken liever niet van validiteit, maar van effectiviteit voor de behandeling of treatment utility. Overigens, zo stellen zij, gaat het in de klinische praktijk bijna altijd over meerdere tests en vragenlijsten, niet alleen om de MMPI-2. Derksen et al. (2008) benadrukken dat het een van de moeilijkste taken voor de psychodiagnosticus is om de gegevens van het uitgebreide psychologische testonderzoek te vertalen naar de behandeling. In methodisch opzicht volgt het diagnostisch proces de empirische cyclus. Observatie, onderzoeksgesprekken en tests verschaffen de diagnosticus de gegevens op basis waarvan hypothesen worden geformuleerd, die ook voor de aard en vormgeving van de behandeling relevant kunnen zijn. Gelet op deze genuanceerde visie van Derksen et al. was ik erg verbaasd over de beperkte casusbeschrijving in de bijdrage van Van der Heijden et al.: de testdiagnostiek blijkt zich te beperken tot één test, de MMPI-2. Slechts op basis van het MMPI-2-profiel, dat op de klinische hoofdschalen één verhoging laat zien (schaal 4, de vroegere psychopathische deviatieschaal), wordt blijkbaar besloten dat beter van psychotherapie kan worden afgezien. Informatie uit de observatie en de onderzoeksgesprekken lijkt bij deze beslissing geen rol te spelen, althans niet voordat sprake is van het feedbackgesprek. Overigens wordt niet duidelijk wat hier nu precies onder psychotherapie dient te worden verstaan en welke vorm van behandeling hier op basis van het MMPI-2-profiel dan wel is aangewezen. De lezer wordt in ieder geval in het ongewisse gelaten over wat de ‘tussenoplossing’ (enkele gesprekken met zijn huidige vriendin) heeft opgeleverd.

De diagnostische werkwijze en de vertaling van de uitkomsten ervan naar de behandeling, zoals in de bijdrage van Van der Heijden et al. beschreven, blijken dus allerminst evidence based. Nu begrijp ik wel dat deze auteurs in hun artikel slechts een illustratieve casus hebben willen geven en dat zij psychotherapeuten willen stimuleren meer gebruik te gaan maken van de mogelijkheden die de psychodiagnostiek te bieden heeft, maar ik vind het voorbeeld op zijn zachts gezegd niet gelukkig gekozen. Daarnaast lijkt het mij nuttig, alvorens wij overgaan tot het systematisch afnemen en interpreteren van de MMPI-2 bij de diagnostiek en indicatiestelling voor psychotherapie, na te gaan in hoeverre er evidentie is voor de incrementele validiteit van testdiagnostiek over het algemeen en van de MMPI-2 in het bijzonder.

Verbraak (2008) vond in zijn speurtocht naar onderzoeksliteratuur over de incrementele validiteit van testpsychologisch onderzoek voor het effect van de behandeling slechts één studie. Het betreft het onderzoek van Lima et al. (2005), waarin is onderzocht wat de toegevoegde waarde van de MMPI-2 is. In dit onderzoek werden de effecten van psychotherapie bij twee groepen vastgesteld: een groep van 70 cliënten bij wie de behandelaar wel beschikte over de testresultaten op de MMPI-2 en een groep van 64 cliënten bij wie de behandelaar niet beschikte over deze resultaten. Bij alle cliënten werd een testbatterij afgenomen, die behalve uit de MMPI-2 bestond uit verschillende zelfrapportageklachtenlijsten. Het effect van de behandeling werd met drie maten vastgesteld: de GAF-score uit de DSM, een schaal waarmee de behandelaar zijn klinisch oordeel kon geven over de ernst van de symptomen en de vooruitgang hierop en het aantal voortijdige beëindigingen van de behandeling in de twee groepen. Tegen de verwachting van de onderzoekers in was het effect van de behandeling in de groep bij wie de behandelaar beschikte over informatie uit de MMPI-2 niet positiever dan in de andere groep. Integendeel, op de tweede uitkomstmaat deed deze groep het zelfs slechter. Uiteraard zitten er veel haken en ogen aan dergelijk onderzoek en kan men speculeren over deze onverwachte uitkomst. Dat is in het oorspronkelijke artikel en in de eerdergenoemde discussie in ‘Directieve therapie’ ook wel gedaan. Duidelijk is wel dat we er niet bij voorbaat van uit kunnen gaan dat uitgebreider testdiagnostiek leidt tot betere behandelresultaten. De intrigerende vraag is natuurlijk wanneer, bij welke cliënten of bij welke problematiek dat wel het geval is. Toekomstig onderzoek zal mogelijk meer inzicht verschaffen in deze moeilijke kwestie.

Lima et al. (2005) noemen als een van de overwegingen voor hun onderzoek het aspect van de kosteneffectiviteit, naast het argument dat de cliënt recht heeft op de meest effectieve en minst belastende procedure bij diagnostiek en behandeling. Ook Van der Heijden et al. wijzen in hun bijdrage op het huidige zorgbeleid in de GGZ met de nadruk op stepped care en matched care. Deze overwegingen roepen de vraag op wat de toegevoegde waarde van de MMPI-2 is boven andere testpsychologische gegevens, die gemakkelijker, sneller en met minder kosten zijn te verzamelen. Met andere woorden, het gaat hier om de incrementele validiteit van de MMPI-2 boven andere tests. Naar deze vraag zijn recent enkele onderzoeken gedaan. In Nederland verscheen het proefschrift van Kloens (2005) over diagnostiek met vragenlijsten in de eerste lijn. In dit onderzoek zijn de NPV, NVM, UCL, SCL-90, NPST en MMPI-2 betrokken. Ten aanzien van de Nederlandse versie van de MMPI-2 worden door Kloens (zie ook Kloens, Barelds, Luteijn & Schaap, 2003) verschillende kritische noten gekraakt. De twee belangrijkste kritiekpunten worden hieronder samengevat.

Als eerste kritiekpunt wordt de normering van de Nederlandse versie van de MMPI-2 genoemd. Hiervoor is gebruikgemaakt van een niet-klinische normgroep. Kloens vond in zijn onderzoek bij 414 cliënten van eerstelijnspsychologenpraktijken dan ook sterk afwijkende gemiddelde MMPI-2-scores in vergelijking met de normgegevens zoals vermeld in de handleiding van de MMPI-2. Kloens spreekt de verwachting uit dat de scores bij psychiatrische patiënten nog sterker zullen afwijken van de normgegevens. Normering voor klinische groepen is dan ook dringend noodzakelijk. Wellicht heeft deze inmiddels plaatsgevonden, maar uit de casusbeschrijving van Van der Heijden et al. is niet duidelijk welke normgroep hierbij is gehanteerd. Als tweede kritiekpunt noemt Kloens de item-overlap tussen de verschillende schalen van de Nederlandse versie van de MMPI-2, met alle negatieve gevolgen voor de validiteit. De Amerikaanse schaalindeling is zonder nader onderzoek overgenomen. Omdat cultuur verschillende aspecten van persoonlijkheid en psychopathologie kan beïnvloeden, dienen vertaalde tests opnieuw op hun psychometrische kwaliteiten onderzocht te worden.

Uit het onderzoek van Kloens blijkt dat er sterke verbanden bestaan tussen de schalen van de MMPI-2 en de schalen van de NPV en NVM. Met uitzondering van de Mf-schaal, de schaal die mannelijkheid-vrouwelijkheid meet, zijn de MMPI-2 schalen goed te voorspellen uit de NPV en NVM. Ook verder factoranalytisch onderzoek – zie Kloens (2005) voor een uitgebreider beschrijving – wijst erop dat het toevoegen van de MMPI-2 aan de NVM, NPV, UCL en SCL-90 bij cliënten in de eerste lijn geen toegevoegde waarde heeft. Kloens is dan ook van mening dat de MMPI-2, gelet op de lengte en de twijfelachtige psychometrische kwaliteiten, voor het diagnostisch proces in de eerste lijn niet nuttig of wenselijk is.

De discussie over de validiteit van de MMPI-2 betreft overigens ook de Amerikaanse versie. Tellegen, Ben-Porath, McNulty, Arbisi, Graham en Kaemmer (2003) hebben met behulp van factoranalyse de validiteit van de klinische schalen proberen te verhogen: dit leidde tot een drastische reductie van de acht klinische schalen van 411 tot 174 items. Rogers en Sewell (2006) spreken van een paradigmaverandering door het invoeren van deze zogenaamde Restructured Clinical (RC) Scales, een ontwikkeling waar zeer verschillende reacties op verschenen, zie bijvoorbeeld de bijdrage van Finn en Kamphuis (2006) aan het themanummer van het ‘Journal of Personality Assessment’ dat aan dit onderwerp is gewijd. Interessant aan de bijdrage van Finn en Kamphuis is dat zij ook de klinische toepassing van de RC-schalen bij twee casussen beschrijven. Zij nemen in de discussie tussen voor- en tegenstanders van de RC-schalen een genuanceerde positie in, maar wijzen er niettemin op dat veranderingen in (het gebruik van) de MMPI-2 noodzakelijk zijn, wil de MMPI-2 zich niet uit de markt prijzen ten koste van kortere, meer hedendaagse instrumenten, zoals de Personality Assessment Inventory van Morey. Deze ontwikkeling maakt in ieder geval nieuwsgierig naar een Nederlandstalige variant van de RC-schalen.

Het zou te ver voeren in deze bijdrage verder in te gaan op het onderzoek naar de incrementele validiteit van de RC-schalen ten opzichte van de oorspronkelijke MMPI-2 (zie bijvoorbeeld Sellbom, Graham en Schenk, 2006). Wel wil ik nog terugkomen op de vraag naar de incrementele validiteit van de MMPI-2 ten opzichte van andere meetinstrumenten. Het onderzoek hiernaar is echter zeer beperkt en de kwaliteit ervan loopt nogal uiteen. Ik wil volstaan met enkele voorbeelden. Recent stelden Wygant, Sellbom, Graham en Schenk (2006) vast dat de MMPI-2 Personality Psychopathology Five (PSY-5)-schalen een duidelijke meerwaarde hadden boven de klinische en inhoudsschalen van de MMPI-2 als de Multiaxial Diagnostic Inventory wordt gebruikt als criterium. Betreft het hier nog een vergelijking van verschillende MMPI-2-schalen, in de studie van Byravan en Ramanaiah (2002) werd nagegaan wat de incrementele validiteit van de MMPI-2 PSY-5-schalen was boven de Revised NEO Personality Inventory schalen met als criterium de Personality Adjective Checklist schalen. In deze studie bleken de PSY-5-schalen zeer weinig toe te voegen aan de NEO. Een beperking van deze studie is echter dat de respondenten bestonden uit psychologiestudenten. Vermeldenswaard is ook de studie van Blais, Hilsenroth, Castlebury, Fowler en Baity (2001) die onderzochten wat de incrementele validiteit is van MMPI-2- en Rorschach-data bij het voorspellen van DSM-IV-cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen. Zoals Romp en Zevalkink (2008) in dit tijdschrift onlangs nog opmerkten worden beide instrumenten vaak samen gebruikt bij de psychoanalytische indicatiestelling, hoewel uit literatuuronderzoek blijkt dat de verschillende schalen van de MMPI en de Rorschach nauwelijks met elkaar samenhangen. Dit laatste komt ook naar voren in het onderzoek van Blais et al. (2001). Ondanks de geringe samenhang tussen beide instrumenten blijkt dat de combinatie van specifieke schalen uit de twee tests een zinvolle samenhang met de cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen vertonen. Blais et al. vonden zowel aanwijzingen voor de incrementele validiteit van de Rorschach variabelen boven de MMPI-2-PD-schalen als voor de incrementele validiteit van de MMPI-2-PD-schalen boven de Rorschach variabelen. De onderzoekers zien hun resultaten als ondersteuning voor de klinische praktijk waarin vaak beide tests in combinatie worden gebruikt. Overigens lijkt mij dit een nogal gewaagde conclusie en is het de vraag of het niet kosteneffectiever is om de door Verheul et al. (2000) beschreven gestructureerde interviews te gebruiken om tot een As-II-diagnose te komen.

In deze reactie op de bijdrage van Van der Heijden et al. (2008) heb ik benadrukt dat hun streven naar een constructieve alliantie tussen psychodiagnostiek en psychotherapie weliswaar de aandacht van psychotherapeuten verdient, maar dat er nog een lange weg te gaan is naar een meer evidence-based psychodiagnostiek. Niet alleen stelt dit eisen aan het te gebruiken instrumentarium, ook de wijze waarop betrouwbare, valide en genormeerde tests worden gebruikt in het diagnostische proces is hierbij van cruciaal belang.

De meest relevante vraag in dit verband is naar mijn mening de vraag of testdiagnostiek een meerwaarde heeft voor het effect van de behandeling. Met andere woorden, wat is de incrementele validiteit of treatment utility van testdiagnostiek? Naar deze belangrijke vraag is verbazingwekkend weinig onderzoek gedaan. Ook de vraag aan welke tests, uit het oogpunt van kosteneffectiviteit en de belasting die dit voor de cliënt met zich meebrengt, de voorkeur gegeven zou moeten worden, is nauwelijks te beantwoorden op basis van wetenschappelijk onderzoek. Zo komt Kloens wel met een heel duidelijke conclusie ten aanzien van het gebruik van de MMPI-2 in de eerste lijn, maar of deze conclusie ook opgaat voor cliënten met ernstiger of complexere problematiek blijft een open vraag. Overigens kleven er aan het gebruik van de MMPI-2, zowel de Amerikaanse als de Nederlandstalige versie, nogal wat bezwaren. Mogelijk dat de ontwikkeling rond de Restructured Clinical (RC) schalen een bijdrage kan leveren aan een meer evidence-based psychodiagnostiek.

Hoe belangrijk de verdere ontwikkeling van evidence-based psychodiagnostiek ook is, er zal altijd een kloof blijven bestaan tussen de wetenschappelijke onderbouwing van de klinische praktijk en de klinisch praktijk zelf. Hoe goed onze psychologische tests ook worden, het diagnostisch proces zal slechts tot op zekere hoogte in richtlijnen kunnen worden vastgelegd. Sno (2008) beschrijft hoe voor het psychiatrisch onderzoek in Nederland een richtlijn is ontwikkeld naar het voorbeeld van de Amerikaanse richtlijn. Sno was nauw betrokken bij het opstellen van deze richtlijn en hij verzucht hoe weinig wetenschappelijke evidentie er bij het opstellen van deze richtlijn voorhanden bleek. Nader empirisch onderzoek acht hij dan ook gewenst, maar zo stelt hij, men dient zich te realiseren dat psychiatrie een toegepaste klinische en ook ideografische wetenschap is, waarbij een verstehend-hermeneutische benadering onontbeerlijk is. De situatie lijkt mij voor de klinische psychologie niet fundamenteel anders.