De marktwerking in de geestelijke gezondheidszorg heeft ertoe geleid dat veel GGz-instellingen zich trachten te profileren door erop te wijzen dat hun behandelingen evidence based zijn. Zij beklemtonen dat zij de aanbevelingen uit de richtlijnen toepassen die onder andere voor angststoornissen, stemmingsstoornissen, eetstoornissen, schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen het licht hebben mogen aanschouwen. Implementatie van de richtlijnen gebeurt via de toenemende toepassing van gestandaardiseerde, stoornisgerichte protocollen. Op zichzelf is daar niets mis mee, want protocollen bieden voor veel psychotherapeuten handige handvatten, ze hebben hun waarde in de praktijk bewezen, en waarom zouden we steeds het wiel opnieuw uitvinden? Toch zijn er enkele kanttekeningen bij deze ontwikkeling te plaatsen. De voornamelijk op cognitieve gedragstherapie berustende protocollen leiden volgens critici, waaronder in toenemende mate ook cognitieve gedragstherapeuten, vooral bij complexe of meervoudige problematiek tot een versimpeling van het therapeutisch proces. Protocollen besteden onvoldoende aandacht aan belangrijke elementen als diagnostiek, functie- en betekenisanalyses, theoriegestuurde casusconceptualisaties, de therapeutische relatie, et cetera. Stoornisgerichte protocollen leiden tot een ongewenst reductionisme van de individualiteit van de patiënt. Het eigene gaat verloren.
De door de zorgverzekeraar geëiste kosteneffectiviteit van behandelingen, die zijn neerslag vindt in soms te korte protocollaire behandelingen en productieverhoging, herbergt bovendien het gevaar dat de ontwikkeling en toetsing van nieuwe experimentele behandelingen bij clinici vanwege geld- en tijdgebrek een ondergeschoven kindje wordt en daardoor vooral tot het domein van de universiteiten met haar onderzoekers gaat behoren. Vernieuwing en ontwikkeling van de psychotherapie kan echter slechts dan plaatsvinden als clinici en onderzoekers de handen ineen slaan en gebruikmaken van elkaars kennis. Er moet meer worden gekeken naar procesvariabelen in plaats van effectmaten uit RCT’s en er moet ruimte gecreëerd worden om kennis uit de biologie, neurologie en psychologie in nieuwe theorieën over de menselijke psyche te integreren, zodat nieuwe en hopelijk betere behandelingen ontwikkeld kunnen worden.
De auteurs van het huidige nummer hebben ieder op hun eigen wijze getracht aan deze uitdaging te voldoen. Klaas Huijbregts, Arend Veeninga en Anton Hafkenscheid laten ons in het eerste artikel kennismaking met de door twee Chileense psychotherapeuten ontwikkelde getuigenismethode voor patiënten met een posttraumatische stressstoornis. De behandeling lijkt verwantschap te vertonen met de narratieve therapie waarin het levensverhaal centraal staat. Hoewel de behandeleffecten in de kleine pilot-studie tegenvallen, roept zij voldoende relevante vragen voor verder onderzoek op. Annemarie van Elburg beschrijft in haar artikel de neurofysiologie van anorexia nervosa. Anorexia nervosa is een moeilijk te behandelen stoornis met hoge recidive-cijfers en mortaliteit. Onderzoek laat zien dat een genetische kwetsbaarheid en (neuro)biologische factoren bijdragen aan de pathogenese van deze ziekte. Een integratie van de nu nog vooral op dieronderzoek berustende neurowetenschappelijke kennis en de bestaande psychologische verklaringsmodellen kan de behandelmogelijkheden in de toekomst wellicht vergroten.
In een forumbijdrage verdedigt Jan Derksen zijn stelling dat het object van de psychotherapie de intrapsychische architectuur is. Hij onderbouwt zijn betoog vanuit de ontwikkelingspsychologie en maakt daarbij een onderscheid tussen emoties en gevoelens. Verandering van de intrapsychische architectuur is volgens hem slechts mogelijk als binnen de psychotherapeutische context sprake is van hechting. Zonder de in het hier en nu gevoelde, primaire emoties in een relatie tot een hechtingsfiguur zal de intrapsychische architectuur onvoldoende veranderen. Misschien bespeuren de cognitieve gedragstherapeuten onder de lezers een onderhuidse kritiek op hun werkwijze en voelen zij zich uitgedaagd om Derksen van repliek te dienen. Het belang van een voortdurende dialoog tussen professionals komen we tegen in de volgende forumbijdrage. Jan Jaspers reageert op het in het vorige nummer gepubliceerde artikel van Paul van der Heijden, Jos Eggers en Jan Derksen waarin betoogd werd dat psychodiagnostiek onderdeel van het psychotherapeutisch handelen behoort te zijn. De redactie heeft de auteurs in de gelegenheid gesteld op hun beurt Jaspers van repliek te dienen.
Verschillende collega’s waren weer bereid enkele boeken voor u te becommentariëren. Voor zijn promotie heeft Van Dam het weerstandsbegrip in de psychoanalyse onderzocht. Een korte bespreking van het onderzoek kunt u in de recensie van Ad Gerritsen lezen. Pascal Wolters en Maryke Geerdink bevelen het boek ‘Groepsgedragtherapie bij agressie’ van Van Dam en Van Tilburg aan voor behandelaars die beginnen te werken in de forensische psychiatrie. Het ogenschijnlijke spanningsveld tussen een meer geesteswetenschappelijk en een meer biologisch georiënteerde psychiatrie komt tot uiting in de bijdrage van Max Lauteslager. In één recensie bespreekt hij twee boeken van Mooij, te weten ‘De psychische realiteit’ en ‘Psychoanalytisch gedachtegoed’ in combinatie met de publicatie ‘Hoe wetenschappelijk is de psychiatrie?’ onder redactie van De Kroon. Als laatste staat Luc Taccoen stil bij ‘Alcohol- en drugsverslaving: een gids voor effectief gebleken behandelingen’ van Emmelkamp en Vedel. De auteurs bevelen vooral een gedragstherapeutische behandeling aan, waarbij de recensent een kritische noot plaatst.
In de rubriek ‘Gehoord’ ditmaal één bijdrage. Sanne Rosema heeft het lentecongres van de NVP in Amersfoort bezocht. Ingegaan werd op de vraag welke rol universele en specifieke therapiefactoren spelen, en of het mogelijk is om tot een integratie van verschillende referentiekaders te komen.