De psychotherapie verkeert in zwaar weer zegt men, waarbij de neurobiologie beurtelings als redder en als boosdoener wordt getipt. Meestal volgen dan al snel de begrippen nature versus nurture en daarbij lijkt het vanzelfsprekend om een positie in te nemen, met verdere polarisatie tot gevolg. Filosofen, Nobelprijswinnaars, neurowetenschappers, psychotherapeuten en professoren van uiteenlopend allooi schrijven tijdschriften en boeken vol om elkaar te overtuigen van hun gelijk. De vraag rijst wat de ‘man in de straat’, de cliënt voor uw bureau, bij de uitkomst van dergelijke discussies wint.
Klinisch wetenschappelijk onderzoek zal deze discussie weliswaar niet oplossen maar kan mogelijk wel leiden tot nieuwe behandelstrategieën; maar slechts dan wanneer de onderzoeker zich zoveel mogelijk observerend, waarnemend en verwonderend probeert op te stellen en liever hypothese genererend kijkt dan hypothese toetsend, ook al leidt dit laatste veel sneller tot dat andere belangrijke eindproduct: een wetenschappelijke publicatie.
Deze bijdrage beoogt u vanuit het klinisch wetenschappelijk perspectief mee te laten kijken in de keuken van de anorexia nervosa, het ziektebeeld van de onbegrensde lichtheid.
De ziektebeelden anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetbuistoornis – vaker aangeduid met de Engelse benaming binge eating disorder (BED) – zijn in westerse culturen pas in de twintigste eeuw als aparte aandoeningen bekend geworden. Zichzelf beperkingen opleggen lijkt in deze tijd van overdaad begrijpelijk. Beschrijvingen van (religieuze) zelfverhongering vindt men echter in de literatuur al sinds de middeleeuwen en vanaf de zeventiende eeuw ook in medische geschriften. De term ‘anorexia nervosa’ stamt van de Engelsman Gull, die in 1874 een artikel publiceerde over een ziektebeeld gekenmerkt door amenorroe, obstipatie, verlies van eetlust, uitmergeling en een verminderde vitaliteit (Gull, 1868). Gull schreef deze symptomen toe aan een morbid mental state en benadrukte het ontbreken van een interne ziekte. Gulls beschrijvingen van de lichamelijke verschijnselen, de vitaliteit en overactiviteit van cachectische patiënten, hun gebrek aan ziekte-inzicht en hun herstel via psychologische beïnvloeding van het eetpatroon zijn nog steeds van toepassing.
Een jaar eerder dan Gull gaf Lasègue (1873) in de Franse medische literatuur de naam anorexie hystérique aan een psychogene anorexia die vooral jonge meisjes treft die een emotioneel trauma hebben doorgemaakt. Hij ging uitvoerig in op de reactie van de familie op het gedrag van de betreffende dochter, die zich met dat gedrag steeds weer in het middelpunt van de aandacht plaatste. Omdat de reacties van de familieleden de ziekte leken te verergeren, vermoedde Lasègue dat het om een hysterisch beeld ging. Zijn patiënten werden streng geïsoleerd verpleegd, kregen frequente kleine maaltijden en ondersteunende psychotherapie.
In Duitsland ontwikkelde de Postpubertätsmagersucht of ziekte van Simmonds zich aan het begin van de twintigste eeuw als een ziektebeeld waarbij laesies van de hypofyse centraal staan (Sours, 1980). Deze opvatting bleef, onder invloed van gelijkluidende ideeën uit Amerika, tot in de jaren dertig van de twintigste eeuw overheersen.
Pas na de Tweede Wereldoorlog ontstond er belangstelling vanuit de psychiatrie. Hilde Bruch (1973) stond in de jaren zestig aan de wieg van de moderne definitie van anorexia nervosa en Gerald Russell (1979) beschreef in 1979 het beeld van boulimia nervosa, die in de DSM-III in 1980 als aparte classificatie werd opgenomen. De eetbuistoornis is in de DSM-IV uitsluitend als research-classificatie aanwezig.
Anorexia nervosa (AN) wordt beschouwd als de ernstigste eetstoornis en heeft de hoogste mortaliteit van alle psychiatrische stoornissen (Sullivan, 1995). AN wordt gekenmerkt door gewichtsverlies, ondergewicht of onvoldoende gewichtsgroei (minstens 15% onder de norm) en een afwijkend eetpatroon, dat gedomineerd wordt door vasten in combinatie met hyperactiviteit – het restrictieve type – ofwel door vasten afgewisseld met vreetbuien, braken en laxeren – het purgerende type. De kernproblemen bestaan uit een intense angst om dik te worden, een vertekend lichaamsbeeld en aanwijzingen voor een stoornis op endocrien gebied, die zich onder meer uit in het wegblijven van de menstruatie. Patiënten voldoen aan de DSM-IV-criteria van AN als ze niet in staat zijn om een minimaal normaal lichaamsgewicht te handhaven (BMI < 17,5 kg/m2 voor volwassenen), een intense angst hebben om dik te worden, een gestoord lichaamsbeeld hebben en secundaire amenorroe vertonen. Tot 80% van de AN-patiënten vertoont verhoogde fysieke activiteitsniveaus. De verklaring hiervoor is niet volledig duidelijk. Dit symptoom is geen onderdeel is van de DSM-IV-criteria, maar wordt door verschillende auteurs wel beschouwd als een kernsymptoom van AN (Hebebrand, Exner, Hebebrand, Holtkamp, Casper, Remschmidt et al., 2003; Casper, 2006).
Hoewel de piekleeftijd voor het ontstaan van de klachten tussen 13 en 16 jaar ligt, ziet men ook bij jongere kinderen beelden die sterk met het ziektebeeld overeenkomen, al is het vaak niet mogelijk de DSM-IV classificatie te stellen. Soms komt het ziektebeeld pas op volwassen leeftijd tot uiting. Een zorgvuldige anamnese levert dan echter vaak een sluipend beloop op of een wat mildere vorm die niet eerder voldoende klachten gaf om hulp te zoeken. Het is niet bekend waarom sommige patiënten altijd een restrictieve vorm van anorexia nervosa houden en anderen overgaan naar de purgerende vorm of naar boulimia nervosa. Verondersteld wordt dat restrictieve anorexia nervosa de duidelijkste genetische basis heeft.
AN gaat gepaard met hoge morbiditeits- en mortaliteitscijfers. Stabiel lichamelijk herstel treedt gemiddeld na 4,7 jaar op en psychosociaal herstel pas na 6,6 jaar. Recidieven treden frequent op, vooral in het eerste jaar na behandeling (Strober, Freeman & Morrell, 1997). De prognose van AN is matig. Slechts 50% van de patiënten bereikt volledig herstel en 20% blijft chronisch ziek (Steinhausen, 1997; 2002). AN heeft de hoogste mortaliteitscijfers van de psychiatrische ziektebeelden: 10-15% (Sullivan, 1995).
Men veronderstelt dat AN een multifactoriële etiologie heeft, een combinatie van een genetische kwetsbaarheid, uitgelokt door omgevingsinvloeden. Uit genetische studies is gebleken dat zich op de chromosomen 1, 2 en 13 interessante regio’s bevinden en associatie-studies hebben de betrokkenheid aangetoond van bepaalde genen zoals verschillende 5-HT-receptoren, AGRP en Dopamine-receptoren.
Angst- en dwangsymptomen komen bij zeer veel AN- en BN-patiënten voor, evenals depressies (Casper & Jabine, 1996; Piran, Kennedy, Garfinkel & Owens, 1985). Momenteel lijkt men vooral te neigen tot een verklaringsmodel waarbij zowel gemeenschappelijke genetische factoren als specifieke etiologische factoren een rol spelen bij het ontstaan van deze combinatie van symptomen. Conceptuele en methodologische problemen maken de interpretatie van de resultaten moeilijk als men zoekt naar directe verbanden. Wel is duidelijk dat deze ‘persoonlijkheidsstijlen’ erfelijk zijn en samen met een aantal andere kenmerken kunnen worden gezien als ‘endofenotypes’ die de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een eetstoornis vergroten en de prognose negatief kunnen beïnvloeden. Van de patiënten met een eetstoornis in de leeftijd van 12 tot 18 jaar is 90 tot 95% een meisje. Bij kinderen tot 12 jaar is de sekse-ratio minder uitgesproken; in verschillende onderzoeken worden percentages jongens tot 30% gerapporteerd (Fosson, Knibbs, Bryant-Waugh & Lask, 1987; Higgs, Goodyear & Birch, 1989). De Nederlandse praktijk levert vooralsnog een veel lager getal op. Boven de 18 jaar is de man-vrouwverdeling 1:10,5 voor AN en voor BN nog uitgesprokener: 1:26,8 (Hoek & Van Hoeken, 2003).
Er bestaan nog nauwelijks evidence based behandelingen voor AN. De beste behandelvormen zijn gebaseerd op de Amerikaanse en recent ook Nederlandse richtlijnen, met aanpassingen voor een jongere leeftijdsgroep, vooral in de vorm van betrokkenheid van het gezin bij de behandeling.
Er wordt nog slechts in beperkte mate beeldvormend onderzoek gedaan naar de bron van de symptomen van AN. Vanaf de jaren zeventig van de vorige eeuw vond er een aantal CT-onderzoeken plaats, die bij AN-patiënten vergroting van de sulci en verwijding van de ventrikels lieten zien, afwijkingen die bij gewichtsherstel (grotendeels) omkeerbaar bleken (Dolan, Mitchell & Wakeling, 1988; Krieg, Pirke, Lauer & Backmund, 1988). Bij BN-patiënten vond laatstgenoemd onderzoek vergelijkbare afwijkingen. Latere onderzoeken met MRI bevestigen deze bevindingen bij AN en soms bij BN (Hoffman, Ellinwood, Rockwell, Herfkens, Nikita & Guthrie, 1990; voor een overzicht zie Hendren, De Backer & Pandina, 2000) en tonen eveneens het verband met malnutritie aan, al blijven de afwijkingen bij een aantal patiënten bestaan. Zowel CT-scans als MRI hebben technische beperkingen die met name bij hertesten de betrouwbaarheid van de gevonden maten beïnvloeden.
De pathogenese van de gevonden afwijkingen is niet helemaal duidelijk. Dehydratie (uitdroging) speelt mogelijk een rol, evenals verlies van lean body mass, neuronale schade of hypercortisolemie (dergelijke afwijkingen worden ook gevonden bij de ziekte van Cushing en bij langdurige toediening van corticosteroïden), maar ook premorbide afwijkingen worden verondersteld. De meeste onderzoeken die trachten het klinische beeld en de gevonden afwijkingen te correleren, vinden een relatie met de ernst van het ziektebeeld maar niet met de duur. Pogingen om een verband tussen neuropsychologische disfuncties en structurele afwijkingen te leggen (Kingston, Szmukler, Andrewes, Tress & Desmond, 1996), hebben vooralsnog onvoldoende resultaat gehad, onder meer doordat het hertesten vaak bij een nog altijd lage BMI plaatsvond en er geen controlegroep te formeren is.
Het kleine aantal functioneel beeldvormende onderzoeken van AN- en BN-patiënten heeft tot nu toe inconsistente resultaten opgeleverd. Plaatselijke perfusieveranderingen die duiden op hypometabolisme zijn bij AN-patiënten gevonden in de frontale, pariëtale en temporale cortex, maar zouden behalve een teken van primaire pathofysiologie ook het gevolg van ondervoeding kunnen zijn of van comorbiditeit zoals depressie en angst.
Bij tests die gebruikmaken van de reactie op voedselinname ontstaan bij AN-patiënten dezelfde perfusieveranderingen in de genoemde corticale regio’s, maar bij BN-patiënten wordt temporaal juist hypermetabolisme gevonden. PET-scans gemaakt met behulp van selectieve neurotransmitterliganden laten zien dat na herstel van de eetstoornis het serotoninefeedbacksysteem afwijkend blijft. Het is dus mogelijk dat deze afwijkingen een trait markeren, zoals een verhoogd angstniveau of impulscontroleproblemen, die de persoon kwetsbaar maakt voor de ontwikkeling van een eetstoornis (Barbarich, Kaye & Jimerson, 2003).
Uit de literatuur komen wisselende conclusies naar voren betreffende het effect van een (ernstig) ondergewicht op cognitief en neuropsychologisch functioneren. Dit varieert van een minimale impact (Mathias & Kent, 1998) of een verminderd vermogen tot set-shifting (het vermogen flexibel te wisselen in gedrag en gedachten bij het doen van taken en de daarbij benodigde oplossingsstrategieën) (Tchanturia, Davies & Campbell, 2007) tot duidelijke uitval op aandachtstaken, verbale problemen, geheugenproblemen en lagere scores op visueel-ruimtelijke taken (Bradley, Taylor, Rovet, Goldberg, Hood, Wachsmuth, Azcue & Pencharz, 1997; Jones, Duncan, Brouwers & Mirsky, 1991).
De relatief zwakke prestaties op geheugentaken en taken die een beroep doen op de aandachtsconcentratie worden vaak verklaard door een gedrukte stemming en/of obsessieve gedachten over het (niet) eten. Op het gebied van de visuomotorische rijping worden over het algemeen weinig bijzonderheden waargenomen. Wat plannings- en organisatievaardigheden (frontale functies) betreft, komt een rigiditeit in het denken naar voren die vaker bij psychiatrische stoornissen wordt waargenomen. De gevonden neuropsychologische functiestoornissen kunnen waarschijnlijk gezien worden als endofenotypes, risicofactoren die op zich niet verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van eetstoornissen, maar er wel een verhoogde kwetsbaarheid voor doen ontstaan en bovendien behandeling en herstel belemmeren.
Bij AN, maar ook bij de andere eetstoornissen, is er sprake van een ontregeling van het honger- en verzadigingssysteem. Ons eetpatroon is het gevolg van de interactie tussen biologische regulatiesystemen rond voedselopname en stofwisseling en omgevingsinvloeden. Energieopname (voedselopname) en energieverbranding zijn met elkaar in evenwicht. Deze balans is vrij stabiel. Zeer geringe verstoringen van deze balans leiden op de lange termijn tot veranderingen in het lichaamsgewicht. Een energieoverschot van 10 kcal per dag leidt tot een gewichtstoename van een halve kilo per jaar. Aangezien de overvloed aan voedsel pas recent in de menselijke evolutie is ontstaan, hebben zich nauwelijks biologische defensiemechanismen ontwikkeld die overgewicht tegengaan. Er bestaan wel defensiemechanismen tegen ondervoeding, zoals het aanleggen van een vetvoorraad, aangezien in deze vorm het meeste energie kan worden opgeslagen per gram lichaamsgewicht. Het vergt een ziekte of een enorme wilsinspanning om een negatieve energiebalans vol te houden en te vermageren.
Al langer is bekend dat er in de hypothalamus kernen voor honger en verzadiging bestaan. Inmiddels is duidelijk dat de hormonale en neurale feedback uit het gastro-intestinale systeem, lever- en vetweefsel als gevolg van voedselinname of van een verandering in de energiebalans op het niveau van de hypothalamus en hersenstam vertaald wordt met behulp van neurotransmitters (aminen en neuropeptiden). In de hersenen wordt deze informatie uit de periferie geïntegreerd en wordt een respons georganiseerd die ertoe moet leiden dat de energiebalans intact blijft: er ontstaat wel of juist geen motivatie om te eten, meer te bewegen of het basale metabolisme te veranderen.
Veranderingen in de energiebalans gaan gepaard met uitgebreide veranderingen op neuro-endocrien gebied. Vaak gaat het om aanpassingen van het lichaam aan bijvoorbeeld de situatie van ondervoeding die omkeerbaar en niet levensbedreigend zijn. Kennis van deze processen is nuttig om overdiagnostiek te voorkomen. Maar er kunnen ook complicaties optreden die acuut levensbedreigend zijn en medisch handelen vergen, of die op langere termijn niet (volledig) omkeerbaar zijn.
De somatische gevolgen van anorexia nervosa zijn afhankelijk van de mate van ondergewicht, de snelheid van het gewichtverlies, de sekse en de leeftijd van de patiënt. Wanneer er sprake is van purgerend gedrag (braken, laxeermiddelenmisbruik) is er een hoger risico op dehydratie en elektrolytstoornissen, vooral hypokaliëmie. Naast misbruik van laxantia kan er ook sprake zijn van misbruik van diuretica, insuline, schildklierhormoon of dieetpillen (efedrine, amfetaminen). De somatische complicaties bij mannen zijn vaak ernstiger dan die bij vrouwen, mogelijk mede ten gevolge van een late diagnosestelling.
Bij kinderen en adolescenten kunnen als gevolg van deze hormonale ontregeling potentieel onomkeerbare afwijkingen optreden zoals groeiretardatie, het vertragen of zelfs stoppen van de puberteitsontwikkeling, osteopenie met afgenomen piekbotmassa en een mogelijk effect op het groeiende en zich nog ontwikkelende brein.
De behandeling van mensen met anorexia nervosa verlangt een goed op elkaar afgestelde multidisciplinaire benadering, gebaseerd op een gedegen kennis van de wederzijdse invloeden van somatische en psychologische factoren die bij dit ziektebeeld een rol spelen. De keuze van behandelsetting hangt in de eerste plaats af van factoren als de mate van het ondergewicht, de duur en de ernst van de eetstoornis, maar ook van de mate van ontkenning, hyperactiviteit, eventuele comorbiditeit en doorgemaakte trauma’s en niet op de laatste plaats de draagkracht van de omgeving. Ernstige lichamelijke complicaties kunnen een opname op een somatische afdeling noodzakelijk maken, zowel voorafgaand aan als tijdens een psychiatrische behandeling.
Welke setting men ook kiest, het behandelklimaat dient zo te zijn dat onderhandelen, humor, geduld en flexibiliteit de toon zetten tegen de achtergrond van het besef dat er een ernstige ziekte speelt met vergaande biologische ontregeling. Strikte gedragstherapeutische beloningsprogramma’s zijn zelden op hun plaats, ze kunnen gemakkelijk leiden tot een strafregime waarbij de patiënt steeds meer aan autonomie inboet en ten slotte alleen nog strijdend met de behandelaars ten onder kan gaan.
Motiveren is echter wel noodzakelijk. Anorexia nervosa gaat ook bij voldoende ziektebesef en -inzicht steevast gepaard met een enorme ambivalentie ten aanzien van het weer gezond willen worden. Dit is een proces dat als een rode draad door iedere behandeling loopt, zowel bij volwassenen als bij jeugdigen. Iedere behandeling kent zijn moeilijke fasen. Gewichtsherstel is weliswaar een noodzakelijke voorwaarde voor herstel maar niet voldoende: het brengt het vermogen om te voelen terug en daarmee de mogelijkheid tot het profiteren van psychotherapeutische interventies. Angst en verlangen om weer een gewone adolescent of een gezonde volwassene te zijn strijden daarbij heftig om de eerste plaats.
Het behandelaanbod varieert afhankelijk van de ernst en de duur van de eetstoornis, maar kent een aantal vaste bestanddelen zoals motiveren, dieetmanagement, een aantal verbale en non-verbale therapievormen en natuurlijk samenwerking met het gezin. Soms is ook farmacotherapie geïndiceerd. Farmacotherapie met traditionele middelen als neuroleptica en antidepressiva heeft bij anorexia nervosa tot nu toe zeer weinig opgeleverd. De nieuwere antipsychotica, zoals olanzapine en quetiapine, die weinig cardiotoxisch zijn en een relatief sterke affiniteit hebben voor de 5-HT2C-receptor, lijken wel de waanachtige preoccupatie met gewicht en lichaamsomvang gunstig te kunnen beïnvloeden en daarmee therapieondersteunend te zijn. Er zijn inmiddels enkele gerandomiseerde placebo-gecontroleerde onderzoeken die deze effecten bewijzen, maar nogal wat middelen kunnen niet gegeven worden omdat zij lichamelijk gevaarlijke bijwerkingen hebben. De belangrijkste biologische beïnvloeding is en blijft gewichtstoename en de recentere onderzoeken hebben dan ook gefocust op medicatie ter bestendiging van een genormaliseerd gewicht. SSRI’s zoals fluoxetine leken hierin een positieve rol te kunnen spelen. Recente studies hebben dit echter niet kunnen bevestigen.
Naast psychofarmacologische beïnvloeding betogen Södersten, Bergh en Ammar (2003) dat de kernsymptomen van AN en BN, in combinatie met de kennis omtrent de energiebalans opgedaan in neurowetenschappelijk en dieronderzoek, de basis zouden moeten zijn voor nieuwe vormen van behandeling. Zij stellen een behandeling voor waarin de patiënten worden getraind in een gezonder honger- en verzadigingsevenwicht, terwijl het ‘opwarmen’ van de patiënt moet leiden tot angstreductie en vermindering van hyperactiviteit, vanuit de ervaringen opgedaan in dierexperimenteel onderzoek. Psychofarmaca die aangrijpen op deze kernsymptomen, zoals leptine, zouden eveneens verder moeten worden onderzocht.
Een ander rechtstreeks aan wetenschappelijke bevindingen gerelateerde behandeling is de zogenaamde cognitive remediation therapy die stoelt op de bevindingen omtrent het verminderd vermogen tot set-shifting (het vermogen flexibel van overtuiging en oplossingsstrategie te veranderen) bij mensen die lijden aan anorexia nervosa.
De kennis van de signaaloverdracht vanuit het lichaam naar de hersenen, de verwerking door middel van hormonen, neurotransmitters en neuronsystemen en de reacties die erop volgen, is enorm gegroeid. Het verloop van het beeld, de abnormale neuro-endocriene respons die een neergaande spiraal niet verhindert, de reacties op het onderdrukken van de hyperactiviteit (door het weghalen van de tredmolen) en de farmacologische interventies die zijn toegepast, zijn ieder voor zich de moeite van bestudering bij mensen meer dan waard. Veel van deze kennis is nog afhankelijk van (dier)onderzoek dat wordt uitgevoerd door niet-klinisch geschoolde wetenschappers. De implicaties hiervan voor de klinisch-psychotherapeutische praktijk zijn één van de grote uitdagingen van de komende jaren.