Zoals beschreven in ons artikel ondersteunen wij het belang van tijdige onderkenning van het niveau van functioneren van de onderliggende persoonlijkheidsorganisatie ten behoeve van een nauwgezette indicatiestelling en zorgtoewijzing. Het vanuit de klinische praktijk ontwikkelen van efficiënte theoriegestuurde methoden en instrumenten en deze middels empirisch onderzoek te valideren is dan ook aan te moedigen. De theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM is hier een actueel voorbeeld van. Een dergelijke nieuwe methode verdient brede toepasbaarheid als de betrouwbaarheid, validiteit en meerwaarde ervan zijn aangetoond. Dit is onder andere mogelijk door een vergelijking met een gouden standaard. In ons onderzoek betrof dat de persoonlijkheidsorganisatie vastgesteld op basis van het Structurele Interview (SI) van Kernberg.
De suggestie van Scholte om de hele boel om te draaien en de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM als gouden standaard te nemen voor de validering van het SI, vinden wij vanuit een historisch perspectief geen gepast alternatief en ook zeker niet passend bij de vraagstelling van ons onderzoek. Tevens draagt deze suggestie niet bij tot verdere validering van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. Een goed alternatief zou zijn geweest om niet het SI maar de LEAD, Longitudinal Expert evaluation using All Data (Spitzer, 1983; Skodol, Rosnick, Kellman, Oldham & Hyler, 1991), te gebruiken voor het bepalen van de persoonlijkheidsorganisatie. Voor ons onderzoek was dit echter niet verantwoord omdat het diagnostisch expertiseteam ten tijde van hun gezamenlijke bijeenkomsten niet blind was voor de hier onderzochte NVM-methode, ten tijde van de afname van het SI was de interviewer dat overigens wel.
Scholte verwijst vervolgens naar onderzoek waaruit een te geringe interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het SI zou blijken. Echter, in de drie eerdere studies naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het SI (Carr, Goldstein, Hunt & Kernberg, 1979; Armelius, Sundbom, Fransson & Kullgren, 1990; Derksen, Hummelen & Bouwens, 1994) blijkt juist dat (de herberekeningen van) de kwadratisch gewogen Kappa’s varieerden van 0,68 tot 0,90, hetgeen als substantial tot almost perfect kan worden geclassificeerd (zie ook Ingenhoven en anderen, nog te verschijnen). Dit staat in contrast met de door Scholte geciteerde stellingname van Hummelen (1997) (die overigens in zijn publicatie niet de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid in engere zin heeft beschreven, maar de overeenstemming tussen de afzonderlijke beoordelaars met een consensusscore). De mate van overeenstemming tussen de beoordelaars varieert ook in ons onderzoek van redelijk tot goed, voor ons een voldoende acceptabel resultaat om de scores van het SI als variabelen in ons onderzoek te gebruiken.
Wij beamen de stellingname van Scholte dat het goed mogelijk zou kunnen zijn dat As I stoornissen de structuurpathologie zoals vastgesteld op basis van het SI hebben beïnvloed. Ook Reich & Frances (1984) trekken de aanname van Kernberg in twijfel dat op basis van één cross-sectional interview de onderliggende persoonlijkheidsstructuur kan worden vastgesteld zonder dat een actueel psychiatrisch toestandsbeeld daar invloed op heeft. Het onderzoek van Blumenthal, Carr & Goldstein (1980) suggereert dat dit voor de aanwezigheid van een affectieve stoornis inderdaad het geval is. Uit de follow-upstudie van Kullgren & Armelius (1990) blijkt bovendien dat de aanwezigheid van een affectieve stoornis bij index-evaluatie inderdaad na vijf jaar een hoger niveau van persoonlijkheidsorganisatie voorspelt (nadat de depressie weer in remissie is). Het vaststellen van de persoonlijkheidsstructuur middels het SI lijkt dus inderdaad te kunnen worden beïnvloed door aanwezige As I pathologie. De opbouw van de data van ons onderzoek liet helaas niet toe de invloed van deze mogelijke confounders te corrigeren. Echter, andersom is het ook geheel niet uitgesloten dat de aanwezigheid van een As I stoornis ook de betreffende NVM-scores heeft beïnvloed. In welke mate de NVM-methode gevoelig is voor state-polution zal in het kader van verder valideringonderzoek dienen te worden onderzocht.
Verder stelt Scholte nog twee methodologische vragen. Het is ons bekend dat een ongelijke verdeling van de randtotalen van de matrix waarover de overeenstemming berekend wordt, kan leiden tot een beperkte Kappa-waarde. Het probleem hierbij is echter niet dat de Kappa-berekening dan niet toegepast zou mogen worden, maar dat in het voorkomende geval de gevonden lage Kappa-waarde niet mag worden gekwalificeerd volgens de gangbaar zijnde omnibus van Landis en Koch (1977). Dit was bij onze verdeling van de resultaten over de matrix ook het geval. Het leek ons dan ook zinniger om de sensitiviteit en specificiteit in samenhang met elkaar in ogenschouw te nemen, dan ons blind te staren op de betekenis van de hoogte van deze Kappa-waarde.
Tenslotte, in de wijze waarop wij tot consensusbepalingen zijn gekomen is door ons, na ons te hebben laten adviseren hierover, nadrukkelijk gekozen voor het omzeilen van de nadelen van consensusbesprekingen. Want dat was het alternatief geweest. Wij hebben ervoor gekozen om bij het uitblijven van consensus uiteindelijk at random de overblijvende scores te verdelen. Wij vinden dat nog steeds de meest verstandige oplossing. Overigens kan deze methode net zo goed voordelig hebben uitgepakt voor de NVM-methode, en niet slechts nadelig zoals Scholte stelt. Zelfs als de zeven genoemde interviews buiten het onderzoek waren gehouden, had dat de gevonden problemen rond de sensitiviteit en de specificiteit van de NVM-methode niet verbeterd (de nullen in de hoeken van de matrix blijven ook dan nullen). Daar zit het probleem. Het gegeven blijft dat patiënten met een neurotische persoonlijkheidsorganisatie of een psychotische persoonlijkheidsorganisatie volgens het SI in ons onderzoek niet als zodanig werden herkend door de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. Beide groepen werden in ons onderzoek door deze methode als borderline persoonlijkheidsorganisatie geclassificeerd.
Tenslotte vinden wij het van belang te benadrukken dat onze studie slechts één onderzoek is naar de validering van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. Nader valideringsonderzoek is nog in volle gang. Het is dan ook gerechtvaardigd om de komende publicaties van die nieuwe onderzoeksresultaten af te wachten alvorens verdergaande conclusies te trekken over de betrouwbaarheid, validiteit of de klinische toepasbaarheid van deze methode.