In het maartnummer van het Tijdschrift voor Psychotherapie verscheen een artikel van de hand van Brogtrop, Lindenborn en Ingenhoven, waarin verslag wordt gedaan van een onderzoek naar de overeenstemming tussen een structurele diagnose op basis van het Structurele Interview (SI), ontwikkeld door de groep van Kernberg (Kernberg, 1984) en de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM, ontwikkeld door Eurelings-Bontekoe en Snellen (2003; Eurelings-Bontekoe, Onnink, Williams & Snellen, 2008). De resultaten laten zien dat de NVM-profielinterpretatie sensitief is voor de aanwezigheid van een Borderline Persoonlijkheidsorganisatie. Van patiënten met een BPO volgens het SI wordt 74% als zodanig herkend door de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. Sommige patiënten die volgens het SI geen BPO hebben, krijgen deze diagnose echter wel met de NVM. Daarnaast lijkt de specificiteit van de NVM-profielinterpretatie voor het vaststellen van NPO en PPO groot. Als de NVM-methodiek niet concludeert tot het bestaan van een NPO of PPO, doet het SI dat ook niet. Alle patiënten met een PPO of NPO volgens de NVM worden door het SI echter ingedeeld in BPO.
De belangrijkste conclusie van hun onderzoek is dat op basis van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM een deel van de patiënten niet de juiste persoonlijkheidsorganisatie krijgt toebedeeld. Als inperkende opmerking wordt toegevoegd ‘althans volgens Kernberg en het SI’. De auteurs concluderen vervolgens dat deze interpretatiemethode van de NVM beperkte waarde heeft in het genereren van hypothesen over de persoonlijkheidsorganisatie.
In dit tijdschrift heeft een heftig debat gewoed over de waarde van de theoriegestuurde profielinterpretatie. Dit debat ontstond naar aanleiding van een redactioneel commentaar van de toenmalige hoofdredacteur Jaspers (2005) over de eerste valideringsstudie van dit model (Eurelings-Bontekoe, Bosch, Verschuur & Snellen, 2005).
De toon van het verslag van dit onderzoek is anders en de auteurs geven zelf ook een aantal beperkingen aan met betrekking tot hun onderzoek. Met name stellen zij vragen bij het gebruik van het SI als gouden standaard voor het meten van de constructvaliditeit van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. Ondanks de voorzichtige toon zijn er toch een aantal vragen te stellen bij dit onderzoek.
Het zoeken naar de persoonlijkheidsorganisatie van de patiënt tijdens de intakefase heeft een tweeledig doel. In de eerste plaats dient het om informatie te vergaren die gebruikt kan worden voor de indicatiestelling en in de tweede plaats om tot een beter begrip te komen van de onderliggende persoonlijkheidsstructuur die een verklaring kan vormen voor de klachten die de patiënt presenteert. Deze verklaring kan gebruikt worden om de casusconceptualisatie tot stand te brengen, een belangrijk onderdeel in de opbouw van de therapeutische werkrelatie (Eels, 2007).
De vraag is op welke wijze de persoonlijkheidsorganisatie het meest efficiënt en valide kan worden vastgesteld. Gezien de vragen die ook de auteurs hebben bij het SI als gouden standaard, is het net zo goed voorstelbaar om de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM als gouden standaard te nemen in plaats van het SI, te meer omdat afname en scoring van het SI vele malen tijdsintensiever is dan afname en interpretatie van de NVM. In veel gevallen was een tweede ronde nodig om tot overeenstemming te komen en onderzoek tot nu toe heeft niet overtuigend de validiteit van het SI kunnen aantonen. Uit het onderzoek van Hummelen (1997) blijkt dat het SI een geringe interbeoordelaarsovereenstemming heeft, wat Hummelen toeschrijft aan een groot aantal bronnen van variantie, zoals subjectvariantie (toestandsbeeld), informatievariantie (verschillen tussen interviewers in interviewmethodiek), situatievariantie, observatievariantie (de ene interviewer ziet iets anders en vraagt dus anders door dan de andere) en criteriumvariantie (verschillen tussen interviewers in de wijze waarop zij de diagnostische criteria interpreteren en operationaliseren). In die zin is het SI onvoldoende bruikbaar om als gouden standaard te kunnen gebruiken in validiteitonderzoek.
Dit betekent dat we in dit onderzoek niet goed weten wat met wat is vergeleken. Het zou dus net zo goed andersom kunnen zijn, namelijk dat de NVM superieur is aan het SI. Het gebrek aan een gouden standaard is overigens een algemeen gegeven in de psychodynamische psychodiagnostiek (vergelijk Valbak, 2004) en andere vormen van persoonlijkheidsdiagnostiek.
Een ander punt dat in het onderzoek onbeantwoord blijft is de vraag in hoeverre de structuurpathologie, zoals vastgesteld door het SI, beïnvloed is door de aanwezigheid van een As I stoornis. Kan het zijn dat tijdens een SI een patiënt met een NVM-BPO die enige waanachtige belevingen heeft onder invloed van een As I beeld, daardoor een PPO krijgt toebedeeld, terwijl wellicht op de NVM toch de BPO gescoord wordt?
Deze gedachtegang wordt mede gevoed door de afwijkende frequenties in de onderzochte populatie. Kok en Eurelings-Bontekoe (2007) melden bij een groep van ruim 1000 patiënten met een hulpvraag binnen een GGZ-instelling een frequentie van 6,4% PPO, 21,6% NPO en 72% BPO volgens de NVM. In het onderzoek van Brogtrop, Lindenborn en Ingenhoven vinden we met de NVM een verdeling van 14% PPO, 6% NPO en 81% BPO. Dit kan er op duiden dat er sprake is van een populatie met ernstige psychopathologie ook op As I, hetgeen de SI-uitslag beïnvloed zou kunnen hebben, zoals overigens de auteurs zelf ook aangeven.
Verder zijn er nog een paar statistische vragen te stellen. In het onderzoek wordt gebruik gemaakt van Kappa als maat van overeenkomst. Uit het gepresenteerde onderzoek blijkt dat er sprake is van lege cellen in de Kappa-matrix en sterke verschillen in frequentie. Dit kan leiden tot lagere Kappawaarden. Is het gebruik van Kappa dan nog gerechtvaardigd? (Vergelijk Grove, Andreassen, McDonald, Keller & Shapiro, 1981; Fernstein en Cicchetti, 1990.)
Een ander statistisch probleem is de wijze waarop omgegaan is met de zeven interviews waar geen overeenstemming over gekregen kon worden. Dit is 14 % van de totale populatie, hetgeen een hoog percentage is. Gezien de geringe omvang van de totale populatie (N=49) is het at random toewijzen van deze interviews aan de verschillende condities problematisch. Beide hier genoemde zaken kunnen nadelig voor de NVM uitpakken.
Daarnaast is opvallend het grote aantal SI’s waar niet direct overeenstemming werd verkregen en waarvoor er een tweede ronde van beoordeling nodig was.
De conclusie van de auteurs dat de theoriegestuurde profielinterpretatie een deel van de patiënten een onjuiste persoonlijkheidsorganisatie toebedeelt en dat deze methode daarom vooralsnog niet gebruikt kan worden om hypothesen te genereren over onderliggende persoonlijkheidsorganisatie is gezien bovengenoemde argumenten ook om te keren. Vanuit de NVM geredeneerd kan hetzelfde over het SI gezegd worden. Wel kan men concluderen dat men niet moet spreken van vaststellen van de structurele diagnose, zoals auteurs ook terecht in hun Engelse samenvatting stellen. Gezien het gebrek aan voldoende validiteitsstudies van zowel het SI als de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM is het de vraag of op dit moment al wel een keuze gemaakt kan worden. Is het daarom niet beter om de meest kosteneffectieve methode te kiezen om zo een hypothese te genereren over de persoonlijkheidsorganisatie van de patiënt? Deze hypothese kan vervolgens worden getoetst met behulp van andere testen, anamnestische gegevens en gegevens over het verloop van de behandeling. Deze hypothese-genererende wijze van testgebruik wordt ook bij de MMPI-2 aanbevolen (vergelijk Butcher & Perry, 2008).
Belangrijke achterliggende vragen zijn door dit onderzoek nog niet beantwoord. Hoe wordt de persoonlijkheidsstructuur (volgens Kernberg) van de patiënt het meest valide vastgesteld? En welke relevantie heeft deze indeling voor de behandelindicatie? Valbak (2004) concludeert in een review over psychodynamische diagnostische instrumenten dat de gevonden verbanden tussen de verschillende maten en therapieresultaten onvoldoende zijn om op individueel niveau toe te passen in het kader van de indicatiestelling. De vraag is dus of persoonlijkheidskenmerken van de patiënt bepalend zijn (en zo ja, in welke mate) voor het succes van de behandeling en gebruikt kunnen worden voor indicatiestelling en met welke instrumenten deze kenmerken het beste vastgesteld kunnen worden. Blijft over dat op dit moment de waarde van vaststellen van de persoonlijkheidsorganisatie vooral gelegen is in het zicht krijgen op de onderliggende persoonlijkheidsstructuur die een verklaring kan bieden voor de klachten die de patiënt presenteert en de therapeut houvast kan geven in de casusconceptualisatie.