Van Heeringen heeft op internationaal vlak zijn sporen verdiend als onderzoeker van suïcide en suïcidepreventie. Zijn onderzoeken beslaan een breed terrein, van sociaal-epidemiologisch en klinisch-wetenschappelijk onderzoek tot biologisch-psychiatrisch onderzoek. Daarbij is de vorming van een integrale theorie die recht doet aan de complexiteit van suïcidaliteit en suïcide terecht een belangrijke drijfveer. In 2000 publiceerde hij samen met Hawton ‘The international handbook of suicide and attempted suicide’, door vakgenoten beoordeeld als een van de beste handboeken op dat terrein.
Nu achtte hij de tijd rijp om in een Nederlandstalig handboek de wetenschappelijke kennis te bundelen en aanbevelingen te doen voor behandeling en preventie van suïcidaal gedrag. Het is een Vlaams-Nederlandse coproductie geworden, waaraan 27 auteurs meewerkten en die haar doelgroep breed formuleert: van maatschappelijk werkenden tot beleidsmakers en van studenten tot nabestaanden. Zeventien hoofdstukken zijn ondergebracht in drie delen met als onderwerpen onderzoek, behandeling en preventie van suïcidaal gedrag.
Historicus Van Hooff bijt de spits af en confronteert ons met de wilsdood uit de oudheid in situaties van schaamte of ontering, met suïcide als doodzonde in de Middeleeuwen, het onaangevochten christelijke taboe op suïcide, dat onder meer leidde tot onterende behandeling van lijken van zelfmoordenaars in de vroeg-moderne tijd. In diezelfde periode kregen intellectuelen als Montaigne, Shakespeare en Burton juist meer oog voor zielsconflicten en melancholie als katalysator van zelfmoord. In de 18e eeuw kregen romantiek en rede meer overwicht, met een suïcidegolf na het verschijnen van ‘Die Leiden des jungen Werther’, totdat de Franse Revolutie een einde maakte aan de criminalisering van zelfmoord. Een eeuw later verscheen het eerste sociologische werk over dit thema van Durkheim.
In het volgende hoofdstuk over de epidemiologie van suïcidaal gedrag in Vlaanderen en Nederland staat Neeleman stil bij de enigszins verwarrende internationale nomenclatuur. Het ons zo bekende begrip ‘suïcidepoging’ of ‘tentamen suicidi’ als niet-letaal suïcidaal gedrag wordt opgenomen in de categorie ‘deliberate self-harm’, waarbij de wens om te overlijden geen noodzakelijke voorwaarde meer is, maar andere motieven vooropstaan.
Kerkhof, die meewerkte aan vier hoofdstukken, beschrijft op heldere wijze de rol van belangrijke psychologische factoren als langdurige kwetsbaarheid, krenking, agressie- en affectregulatie, imitatie, depressie en hopeloosheid, bedreigde belangen, impulsiviteit, persoonlijkheidskenmerken, probleemoplossende vaardigheden, dichotoom denken en beschermende factoren. Hij gaat nader in op de gradaties in doodswens en op de risico-inschatting.
Van Heeringen geeft in hoofdstuk 4 een overzicht van het onderzoek naar biologische en genetische oorzaken, maar het motto van dit hoofdstuk is een citaat van Shneidman (1996): ‘The main cause of suicide is psychological pain’. Gelukkig wordt het steeds duidelijker dat de opsplitsing in psychologische en biologische factoren achterhaald is. In het algemeen geldt dat psychiatrische aandoeningen een noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde voor suïcide zijn. Mensen met een psychiatrische aandoening kunnen al dan niet een predispositie tot suïcidaal gedrag hebben op basis van erfelijke factoren. Het noradrenerge systeem van neurotransmissie en de hypothalamus-hypofyse-bijnieras zijn waarschijnlijk betrokken bij de stress- en toestandsgebonden aspecten van suïcidaal gedrag. Wat het serotonerge systeem aangaat, wijst onderzoek in de richting van een trait-gebonden en dus een persisterende disfunctie, die zich manifesteert als de neiging om te reageren met uitgesproken hopeloosheid, impulsiviteit of agressiviteit in uitlokkende omstandigheden.
Naudts en Van den Eynde nemen, behalve maatschappelijke invloeden, ook de relatie tussen geweld en suïcide onder de loep. Het risico van suïcide is duidelijk vele malen verhoogd onder gedetineerden, ook al gaat het om straffen van minder dan een jaar. Ongeveer een kwart van de suïcides vindt plaats tijdens de eerste drie uur van de detentie en de helft binnen 24 uur! Het fenomeen homicide-suïcide is wellicht de extreemste uiting van de associatie tussen suïcidaal gedrag en geweld. De voorbeschiktheid om impulsief-agressief gedrag te vertonen vormt de belangrijkste gemeenschappelijke factor tussen beide, naast klinische kenmerken als alcohol- en druggebruik, persoonlijkheidsstoornis en vroege traumatische levenservaringen.
In het deel over behandeling staan eerst vier hoofdstukken over suïcidaal gedrag bij stemmingsstoornissen, schizofrenie, borderlinepersoonlijkheidsstoornis en afhankelijkheid van middelen. Deze keuze of deze indeling is enerzijds begrijpelijk vanuit de rol die deze ziektebeelden hebben in de totstandkoming van suïcidaal gedrag, anderzijds leidt het in de hoofdstukken over schizofrenie en borderlinestoornis tot een te uitgebreide beschrijving van deze ziektebeelden, zodat het eerder capita selecta zijn geworden dan illustraties van het ziektebeeldoverschrijdende karakter van suïcidaliteit. Kerkhof slaagt erin om ons in amper tien pagina’s inzicht te geven in de relatie tussen middelenafhankelijkheid en suïcidaal gedrag. Alle belangrijke aandachtspunten in de behandeling passeren de revue vanuit een heldere en geïntegreerde visie – een pareltje van een hoofdstuk waarin geen woord te veel of te weinig geschreven is!
In het volgende, lange hoofdstuk staan Van Oenen, Van Dam, Bernardt en Van der Post stil bij de spoedeisende ambulante hulp bij suïcidepogingen en levenstwijfel. Het is een uitermate praktijkgericht verhaal geïllustreerd met veel korte vignetten. Eerst worden interventies beschreven met de focus op de psychiatrische stoornis en daarna met de focus op de context van suïcide. Hierin worden zeven ‘deviezen’ verwerkt: ten eerste betrokken en onbevangen doorvragen met erkenning van de wanhoop van de suïcidant, wiens omgeving vaak met ongeloof, woede of schuldgevoel reageert; ten tweede het isolement doorbreken en zo veel mogelijk netwerk proberen te betrekken, of de hulpvrager hier nu toestemming voor geeft of niet. Als vuistregel geldt dat goed hulpverlenerschap prevaleert boven de privacywetgeving en het recht op autonomie, maar dat de hulpverlener zijn handelen achteraf moet kunnen verantwoorden. Het derde devies gaat over het waarborgen van de veiligheid in overleg met het systeem; het vierde over suïcide-uitstelafspraken met als doel een bezinningsperiode in te lassen. Het moge duidelijk zijn dat het hier alleen om een intentieverklaring kan gaan. Goede begeleiding van de bezinningsperiode (vijfde devies) is het neteligst bij patiënten die voor suïcide blijven kiezen nadat alle opties onderzocht zijn. Als de hulpverlener zich ervan vergewist heeft dat er geen behandelbare psychiatrische aandoening is en een second opinion door een collega heeft laten uitvoeren, moet hij afscheid nemen van de patiënt en de valkuil vermijden om het contact te rekken of schijnafspraken te maken. Na de bezinningsperiode (zesde devies) kunnen hanteerbare veranderingsopties en bronnen van hoop aangeboord worden; een signaleringsplan kan helpen om terugval te voorkomen. Het zevende devies betreft de explicitering van bewuste en onbewuste relationele boodschappen, het opsporen van ‘het mikpunt’ van de patiënt en deze persoon zo mogelijk in het contact betrekken. Verder worden onderwerpen als de langetermijnaanpak besproken, de kwaliteiten van de crisisinterventor, het delen van verantwoordelijkheid om niet de laatste strohalm te zijn, de meerzijdig partijdige opstelling in de systeemaanpak en de organisatie van de zorg.
Het hoofdstuk van Bakker over ethische dilemma’s rond suïcide en over de methodologische en ethische problemen in het onderzoek naar suïcide bevat inhoudelijk interessante thema’s zoals visieverschillen tussen medische en rechtenstudenten en het mogelijke effect van een dwangopname die niet door de rechter wordt bekrachtigd op het verdere verloop van de behandeling. Het geheel wordt niettemin te fragmentarisch aangeroerd en besproken.
In deel III komen predictie, preventie, nabestaanden en het Werther-effect aan bod. In het hoofdstuk over predictie passeren sociaal-demografische, psychologische en psychiatrische risicofactoren de revue bij suïcidale ideatie, suïcidepogingen en suïcides. In feite levert dit weinig nieuwe informatie op: het blijkt dat afzonderlijke predictieve factoren onvoldoende aangrijpingspunten bieden om mensen met een verhoogd risico van suïcidaal gedrag te identificeren. Het hoofdstuk van Maes en Kerkhof over preventief georiënteerde bevolkingsstrategieën neemt de lezer mee naar een andere invalshoek dan de individueel gerichte strategieën uit het medische denken. Deze ‘universele’ preventie richt zich op de gehele bevolking of een grote bevolkingsgroep zonder rekening te houden met aanwezige risicofactoren. Voorbeelden hiervan zijn wetgeving over alcoholconsumptie en het gebruik van vuurwapens, van pesticiden enzovoort, of veiligheidsmaatregelen in metro’s, op spoorlijnen en soorten verpakking van bepaalde geneesmiddelen. Ten tijde van de perestrojka golden in de Sovjet-Unie strikte beperkingen op de productie en consumptie van alcohol en werd openbare dronkenschap streng bestraft. Het suïcidecijfer onder mannen daalde toen met een derde, maar nadat Jeltsin aan de macht was gekomen, schoot het omhoog naar de oorspronkelijke waarde.
De Wilde en Portzky constateren dat in de groep van adolescenten tussen 15 en 19 jaar, suïcide als doodsoorzaak op de derde plaats staat bij meisjes en op de tweede bij jongens. Ze beschrijven achtergronden van het ‘suïcidaliseringsproces’ bij jongeren en bespreken preventieprogramma’s in scholen, zoals psycho-educatie, gatekeeper (poortwachter) training van onderwijzend personeel, peer-helpingprogramma’s en bredere op geestelijke gezondheid georiënteerde interventies. Ook hier komen restrictieve strategieën aan bod en richtlijnen voor de media, opgesteld door de WHO. De auteurs besteden aandacht aan de signalering van suïcidaal gedrag, de interventies en het ‘postventieplan’, dit wil zeggen: de begeleiding van alle bij een school betrokken groepen na de suïcide van een leerling.
Terecht is een apart hoofdstuk gewijd aan de nabestaanden van suïcidanten. Ofschoon relevante aspecten en specifieke problemen aan bod komen, verliest dit hoofdstuk voor mij aan kracht door de hoeveelheid ruimte die besteed wordt aan algemene theorieën over rouw, rouwverwerking en cognitieve gedragstherapie. Als afsluiter bespreken twee communicatiewetenschappers samen met (weer) Kerkhof de rol van de media bij suïcidaal gedrag. Ze discussiëren over het wel of niet bestaan van het Werther-effect, dat wil zeggen: een ruim verspreid bericht over suïcide van een bekend persoon zou tot navolging van dit gedrag leiden. Ofschoon dit effect zelf niet eenduidig bevestigd wordt (na de zelfmoord van Marilyn Monroe zou het suïcidecijfer met 12% gestegen zijn maar na die van Kurt Cobain bleef het verwachte effect uit), blijkt de wijze waarop de media er aandacht aan besteden toch van invloed. Het aantal suïcides in de Weense metro daalde in de jaren ’80 van de vorige eeuw met 75% nadat de pers gevraagd was om hier minder geruchtmakend over te rapporteren. Hier kan de lezer ook de lijst van aanbevelingen vinden die in Vlaanderen en Nederland in de mediasector gehanteerd worden.
Het ‘Handboek suïcidaal gedrag’ is inderdaad een verdienstelijk handboek dat niet van kaft tot kaft gelezen moet worden, maar de lezer de keuze biedt uit zeer biologische materie of maatschappelijke beïnvloeding en uit epidemiologie of praktische interventies. De kwaliteit van de hoofdstukken is wisselend, op een continuüm van veel te uitgebreid of ‘te veel theorie erbij gesleept’ naar buitengewoon goed geïntegreerd en getekend door grote expertise. Dus toch een aanwinst op Nederlandstalig gebied!