De jaarlijkse ‘Dag van de psychotherapie’ heeft het karakter van een reünie: veel bekende gezichten, veel grijze of geverfde hoofden maar gelukkig ook nieuwe aanwas. De NVP voert actief beleid om jonge collega’s, te beginnen met drie psychologiestudenten van elke universiteit, voor het congres te interesseren. Ze zijn nog in de minderheid maar toch duidelijk aanwezig.
In de vroege uren kon men kiezen uit drie ochtendpresentaties. Ik koos voor ‘De therapeutische relatie in de behandeling van patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis’ door Philip Spinhoven, hoogleraar klinische psychologie en psychotherapeut. Hij presenteerde de uitkomsten van een onderzoek naar het verschil tussen Schema-focussed therapy (SFT) en Transference-focussed psychotherapy (TFP) bij de behandeling van borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). Het ging hierbij om intensieve ambulante behandelingen van drie jaar van gemiddeld twee sessies per week. In het onderzoek werden in de loop van de drie jaren metingen uitgevoerd. De uitkomsten zijn van belang: patiënten met borderlineproblematiek kunnen worden gemotiveerd voor een langdurige ambulante psychotherapie; het grootste risico van uitval ligt voor TFP in het eerste jaar en voor SFT in het derde jaar van de behandeling; patiënten in SFT lopen minder risico om te vroeg met de behandeling te stoppen dan patiënten in TFP; van de patiënten met een SFT-behandeling was volgens de BPDSI, een vragenlijst die de ernst van borderlinepersoonlijkheidsproblematiek meet, 66% na drie jaar beter; bij de TFP-behandeling was dat 43%.
De kwaliteit van de alliantie tussen patiënt en therapeut bleek, vooral in de beoordeling door de patiënt van deze kwaliteit, duidelijk samen te hangen met succes. Bij SFT, waarin de therapeut zich actief ondersteunend opstelt, werd de alliantie positiever beoordeeld dan bij TFP: de nadruk in TFP op de overdracht van vijandige gevoelens op de therapeut zet de therapeutische alliantie onder druk. De onderzoekers vroegen zich ook af wat de invloed was van de persoonlijkheid van de therapeut. Opvallend was dat veel therapeuten niet mee wilden werken aan het in kaart brengen van hun persoonlijkheid. Voor wie dat wel deed, bleek dat een verschil in persoonlijkheid tussen patiënt en therapeut het resultaat positief beïnvloedde. De hypothese daarover is dat te veel overeenkomsten blinde vlekken in de hand werken.
De eindconclusie luidde dat de ontwikkeling en instandhouding van een positieve alliantie tussen therapeut en cliënt in belangrijke mate bijdraagt tot vermindering van BPS-symptomen en dat een actieve en steunende opstelling van de therapeut de voorkeur verdient.
De dag werd hierna plenair geopend door Sjoerd Colijn, opleider en psychotherapeut. Hij benadrukte het actieve beleid om studenten en jonge collega’s te engageren om de toekomst van het vak psychotherapie te waarborgen. De voorzitter van de NVP, Arend Veeninga, schetste met humor en vriendelijke ironie de historische wantoestanden rond de psychotherapie: door de overheid als specialisme erkend, vervolgens opgeheven en daarna weer erkend. Opleidingen werden parallel hieraan ontwikkeld, erkend, opgeheven en weer in het leven geroepen. Het aantal zittingen psychotherapie werd beperkt tot 90 zittingen, daarna tot 50, vervolgens teruggebracht tot 25 met uitzonderingen, en nu weer verruimd tot 50 zittingen of meer. In deze chaos heeft de psychotherapie zich kunnen ontwikkelen tot een wetenschappelijk onderbouwde en succesvolle behandeling bij psychisch lijden, met de therapeutische relatie – misschien – als belangrijkste instrument. Volgens Veeninga accentueren evidence-based studies kunstmatig de verschillen tussen de verschillende vormen van psychotherapie. Hij stelt voor ons te bekeren van EBP tot PBE: practice based evidence: wat werkt wanneer voor wie.
Jude Cassidy, hoogleraar psychologie in de VS, volgde met de lezing ‘Attachment and emotions in children and adults and the implications for the therapeutic relationship’. Een sympathiek maar wel erg basaal verhaal over de uitgangspunten van Bowlby, de grondlegger van de gehechtheidstheorie. De therapeutische relatie biedt een veilige haven wanneer de cliënt het hier en nu en oude pijn kan exploreren met de therapeut als vertrouwde metgezel (trusted compagnion). In de therapie komen pijnlijke herinneringen naar boven aan situaties uit de kinderjaren waarin de cliënt zich verlaten, afgewezen of gekwetst voelde. Veilig gehechte personen kunnen deze pijnlijke herinneringen oproepen en de pijn (h)erkennen terwijl ze toch stevig verankerd blijven in het heden. Onveilig gehechte personen van de vermijdende modus kunnen de pijnlijke ervaringen ontkennen, zich niets herinneren (‘alles was prima’) of zich de nare ervaringen herinneren maar de pijn ontkennen die ermee verbonden is. Hun emoties blokkeren en deze personen zijn niet in staat een coherent verhaal over hun verleden te vertellen. Een derde groep, eveneens onveilig gehecht maar van de gepreoccupeerde modus, herinnert zich de pijn en de emoties uit het verleden maar is daar in het heden gepreoccupeerd mee bezig. Dit gaat vaak gepaard met ergernis en woede die volgens Cassidy verdriet afweren.
Het is moeilijk te aanvaarden dat het gemankeerde verleden nooit kan veranderen. De vraag is of het (h)erkennen van pijn uit het verleden mensen helpt beter te functioneren in het heden. Volgens Cassidy is dit zeker het geval. Veilige gehechtheidsrelaties kunnen bestaan tussen ouders en kinderen, tussen geliefden en in een therapeutische relatie. Dit vraagt van de therapeut betrouwbaarheid, aandacht, empathie en responsiviteit. Therapeuten dienen daartoe ook hun eigen pijn uit het verleden te (h)erkennen. Dit is opnieuw een pleidooi voor de leertherapie als een noodzakelijk ingrediënt in de opleiding tot psychotherapeut.
Van de vele parallelsessies koos ik voor Peter Rober, klinisch psycholoog en gezinstherapeut, over ‘Samen in therapie: de therapeutische relatie in gezinstherapie’. Hij verraste door te starten bij schijnbaar toevallige grepen uit de geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg. Zo behandelde hij de Nobelprijswinnaar Moniz, de zenuwarts die begonnen is met de lobotomie: het weghalen van verbindingen in het frontale brein via gaten in de schedel om een halt toe te roepen aan psychisch lijden. Tussen 1940 en 1950 vonden er alleen al in de VS 40.000 lobotomie-ingrepen plaats. Deze operaties werden wetenschappelijk erkend en gesteund. Rober vroeg zich af hoe dit mogelijk was bij een ingreep die zo weinig specifiek, zo riskant en zo weinig effectief is. Slechts 40% verbeterde en er waren drastische bijwerkingen na de ingreep, zoals zombiegedrag. Lobotomie raakte in onbruik na de opkomst van de psychofarmaca. De populariteit van lobotomie en aanverwante theorieën komt volgens Rober voort uit de behoefte van psychologen en zenuwartsen om een definitief antwoord te vinden op het psychische lijden van psychiatrische patiënten: de desperate cure in plaats van de acceptatie van machteloosheid. Volgens Rober hebben gezinstherapeuten tot 1980 zich hieraan eveneens schuldig gemaakt: ook zij dachten het antwoord gevonden te hebben op psychiatrische ziektebeelden en ander psychisch lijden. Zij ontwikkelden een ambitieuze theorie over psychopathologie en pasten heroïsche, therapeutische interventies toe. Magische oplossingen beloofden veel, maar konden niet waargemaakt worden. Gezinstherapeuten groeiden daarna toe naar grotere bescheidenheid. Nu is er een integratievere tendens: er wordt gezocht naar samenwerking met collega’s en met de familie. De tijd van de grote goeroes lijkt voorbij. Evidentie zoeken om de effectiviteit van een aanpak te onderbouwen moet volgens Rober samengaan met de erkenning van machteloosheid: we kunnen niet alles oplossen en behandelen; het leven brengt veel tragiek met zich mee en dat zal niet veranderen.
Uit veel onderzoek komt naar voren dat de therapeutische relatie van groot belang is maar van nog meer invloed zijn de cliëntfactoren. Dat wil zeggen: cliënten met een hogere intelligentie en positieve levensomstandigheden (geld, voeding, behuizing) profiteren meer van psychotherapie; bij cliënten met weinig mogelijkheden en veel problemen werkt psychotherapie slechter. Dit baart Rober zorgen. We moeten daarom ook onderzoeken hoe we ons vak beter kunnen laten aansluiten bij cliënten met minder bronnen en meer problemen. Hij pleit voor samenwerking met andere disciplines; we kunnen onze eigen beperkingen maar beter erkennen. Rober is tot het inzicht gekomen dat ‘alleen praten’ beperkingen met zich meebrengt; hij ziet de non-verbale therapieën als een noodzakelijke aanvulling. Parallel hieraan kiest hij voor samenwerking met cliënten en voor erkenning van hun expertise en natuurlijke resources: relaties, gezin, vrienden enzovoort. Eigen bronnen en kennis blijken van essentieel belang en worden bij individuele psychotherapie en psychiatrische opnames te vaak verwaarloosd.
Tot slot: Rosenhan deed in 1973 een experiment waarin hij zich meldde bij psychiatrische centra en zei dat hij stemmen hoorde. Hij werd overal opgenomen. Na opname deed hij weer ‘normaal’, maar het bleek maar wát lastig om weer ontslagen te worden. Recentelijk werd dit experiment herhaald. Dit keer leidde ‘stemmen horen’ niet tot een opname; de bejegening was humaan en vriendelijk en de ‘patiënt’ die stemmen hoorde, kreeg veelal 10-12 minuten een psychiater te zien die steevast psychofarmaca voorschreef, soms een grote hoeveelheid. De waan van de dag?
Na de overheerlijke lunch in de wintertuin koos ik voor de presentatie van Dorien Philipszoon, psychiater en psychotherapeut, en Carla Hoogstraten, psychiater-psychotherapeut, getiteld: ‘Paulien en ik: het belang van de therapeutische relatie in een mentaliseren-bevorderende therapie’. Zij behandelden de mentalization-based treatment (MBT), die is ontwikkeld door Fonagy, Bateman en anderen. Deze behandeling kan individueel of in een groep plaatsvinden. Na een toelichting op het begrip mentaliseren en MBT gingen zij in op het falen van mentaliseren onder stress, wanneer het gehechtheidssysteem onder druk komt te staan. Zij presenteerden als voorbeeld de behandeling van Pauline, 29 jaar. Deze bestond uit vier fasen. In de eerste fase wordt de ernst van de symptomen in kaart gebracht en ontwikkelt zich de werkrelatie. In de eerste middenfase gaat het om de ontdekking van gevoels-en gedragspatronen en wordt een begin gemaakt met de regulering van gevoelens en de ontwikkeling van mentaliseren. In de tweede middenfase ligt de focus geheel op het verder ontwikkelen van en het oefenen met mentaliseren, gericht op zichzelf, de ander en de relatie tussen die twee. De therapeut draagt er zorg voor dat de patiënt merkt dat je haar mind voortdurend in mind houdt. In de eindfase staat de toekomst centraal en wordt er afscheid genomen.
De presentatie was nogal warrig: informatie werd gefragmenteerd aangeboden zodat velen het spoor bijster raakten. Er ontstond zelfs gemor onder de toehoorders die meenden dat Philipszoon en Hoogstraten het bevattingsvermogen en de mind van de toehoorders uit het oog verloren. Zelf had ik de indruk dat zij bekwame psychotherapeuten zijn die te veel wilden overbrengen in te korte tijd. Dit ging ten koste van het contact met de zaal.
De dag werd afgesloten met een plenaire lezing over ‘Dynamiek in de therapeutische relatie: het interne werkmodel als kruiwagen’, door Jolien Zevalkink, psycholoog en antropoloog. Zij vroeg de aanwezigen om met handopsteking te kennen te geven of zij zichzelf typeren als (1) afwachtend en bedachtzaam, (2) emotioneel en expressief of (3) afwisselend 1 en 2. De overgrote meerderheid koos voor 3. Vervolgens bouwde zij haar heldere betoog op aan de hand van stellingen. Zij betoogde dat het interne werkmodel van de therapeut, dat zij definieerde als een innerlijke structuur die het individu conditioneert tot een vast reactiepatroon in interpersoonlijke situaties, in belangrijke mate diens therapeutische houding bepaalt: nieuwe informatie wordt vermeden, oude ervaringen zijn bepalend. Verbonden met het innerlijke werkmodel is een representatie van zichzelf en de ander. Het werkmodel van de therapeut vormt de ‘kruiwagen’ tot een effectieve therapeutische relatie. Afwachtende en bedachtzame therapeuten zijn aan de gereserveerde en vermijdende kant, emotionele en expressieve therapeuten zijn aan de gepreoccupeerde en ambivalente kant, terwijl therapeuten die de modi afwisselen ofwel autonoom en veilig ofwel gedesorganiseerd zijn. Vervolgens koppelde zij deze modi aan de afsluiting van therapieën. Afwachtende therapeuten vormen een goede match in timing met gepreoccupeerde cliënten, maar sluiten met gereserveerde patiënten vaak te vroeg af. Expressieve therapeuten sluiten met gepreoccupeerde patiënten vaak te laat af maar vormen weer een goede match in timing met gereserveerde cliënten.
In psychotherapie krijgt de patiënt de gelegenheid om een alternatief werkmodel mee te maken en de betrouwbaarheid/veiligheid van dit werkmodel te ervaren. Het gaat dan om balanceren tussen autonomie en intimiteit in een veilige gehechtheid met samen delen en samen werken. Een goede afstemming tussen de problematiek van de patiënt en het werkmodel van de therapeut vergroot de kans op een effectieve therapeutische relatie. In deze relatie is het mogelijk dat pijn uit het verleden wordt ervaren, erkend en gedeeld. Interessant was ten slotte de stelling van Zevalkink dat therapeuten alleen een protocol kunnen aanleren wanneer dit niet te sterk afwijkt van hun eigen werkmodel.
Het is duidelijk dat de hechtingstheorie en de toepassing daarvan in het vak psychotherapie veel inspiratie biedt. Toch zie ik ook valkuilen. Therapeuten zijn in deze theorie belangrijk en eigenlijk ook redders, zij kunnen zorgen voor limited reparenting waar ouders gefaald hebben. Het beschuldigen en diskwalificeren van ouders ligt steeds op de loer. Therapeuten doen het beter. Mentaliseren kan gestimuleerd worden in de relatie van een individuele therapeut met een individuele cliënt maar ook in families. Wat dat betreft voel ik me thuis bij de voordracht van Peter Rober die het faciliteren van emotionele en zinvolle uitwisseling in de natuurlijke omgeving van cliënten centraal stelt, mentaliseren bevordert en zelf een bescheiden positie ambieert.
Het was weer een stimulerende en gezellige dag. Wel miste ik het politieke discours. Een van de heikele kwesties is de eis dat diagnoses worden aangegeven op de rekeningen aan verzekeraars. Deze verregaande inbreuk op de privacy van onze cliënten is voor velen onacceptabel. Deze dag zou gebruikt kunnen worden om een handtekeningenactie op touw te zetten om tegen deze gang van zaken te protesteren. Ik pleit ervoor om naast een inhoudelijk programma ook een politiek punt te zetten op de agenda te zetten bij elk NVP-congres. Dat zal de verbondenheid van de psychotherapeuten kunnen stimuleren.