Toen Wim Trijsburg mij (E.C.) in 1996 belde en vroeg of ik zitting wilde nemen in de redactie van het ‘Handboek voor integratieve psychotherapie’ (het werd uiteindelijk: Trijsburg, Colijn, Collumbien & Lietaer, 1998-2005), was ik aangenaam verrast én geïnteresseerd vanwege het onderwerp ‘integratie’, maar vooral geïmponeerd door de opzet en de ambitie van dit project. Het leek me titanenwerk en ik was er vooralsnog niet van overtuigd dat het er zou komen. Dat was natuurlijk buiten de titaan in ons midden gerekend, onze voorzitter Wim!

Germain Lietaer bespreekt allereerst de twee hoofdstukken over empirisch onderzoek en ik geef daarna een overzicht van de overige hoofdstukken.

Voor het eerste, ‘Algemene’ deel (I) van het handboek schreef Trijsburg twee hoofdstukken waarin onderzoeksgegevens gepresenteerd worden. Het empirisch georiënteerde hoofdstuk ‘Psychotherapie-integratie in Nederland en Vlaanderen: bevindingen uit een enquête-onderzoek’ is het product van een gemeenschappelijke Nederlands-Vlaamse onderneming. Colijn, Lietaer en Trijsburg construeerden een enquêteformulier waarmee een uitgebreide steekproef van therapeuten uit de Lage Landen werd ondervraagd. In dit hoofdstuk – waarin slechts een beperkt onderdeel van de data is verwerkt – worden de resultaten weergegeven die betrekking hebben op de ‘professionele-identiteitsbeleving’ van de therapeuten, met bijzondere aandacht voor hun houding tegenover eclecticisme en integrationisme. Het onderzoek toont aan dat – in tegenstelling tot wat uit Amerikaans onderzoek naar voren komt – slechts een kleine minderheid (ruwweg tussen de 3% en 8%) zichzelf in de eerste plaats als eclectisch of integratief therapeut bestempelt. Anderzijds geeft ongeveer de helft van de respondenten aan in de praktijk eclectisch of integratief te werken. Verder blijken therapeuten die eclectisch/integratief werken hun hoofdoriëntatie (psychoanalytisch-psychodynamisch, cognitief-gedragstherapeutisch, cliëntgericht-experiëntieel of systemisch) met een of meerdere andere hoofdoriëntaties te combineren, zij het in hoofdzaak met de cognitieve en systemische referentiekaders. Kortom, de klassieke oriëntaties worden zowel in Nederland als in Vlaanderen als de belangrijkste ervaren, maar er is een duidelijke tendens tot assimilatie van elementen uit andere stromingen.

Wim leidde het onderdeel ‘Bouwstenen van de therapeutische communicatie’ in met ‘Taxonomie van therapeutische factoren en interventies’. Hij was op zoek naar een meetinstrument waarin een zo omvattend mogelijk aantal operationeel gedefinieerde interventies zijn opgenomen. Het eindproduct is een geheel van 81 empirisch onderzochte en nauwkeurig omschreven interventies voor individuele therapie, stammend uit de vier grote therapeutische paradigma’s. Dit meetinstrument, de Comprehensive psychotherapeutic interventions rating scale (CPIRS), was een ‘lievelingskind’ van Wim. Hij was er terecht trots op, publiceerde er twee artikelen over in Psychotherapy Research (Trijsburg en anderen, 2002; Trijsburg en anderen, 2004) en gebruikte het in een serie onderzoekingen waarin hij de verschillende therapeutische oriëntaties met elkaar vergeleek. Vier van deze deelonderzoeken zijn in dit hoofdstuk samengevat. Zij maken duidelijk dat eenzijdigheden voortkomend uit de tegenstellingen monisme-eclecticisme en universaliteit-specificiteit niet gedragen worden door de klinische praktijk. De praktijk wordt namelijk gekenmerkt door het gebruik van zowel specifieke interventies (in verschillende gradaties) als van gemeenschappelijke factoren.

In deel I.2 over ‘De therapeutische relatie’ beschrijft Wim het aandeel van de cliënt en de cliëntvariabelen, die het vinden van de juiste behandeling, het weigeren of voortijdig stoppen en het effect van de behandeling beïnvloeden. Ook de interactie tussen cliëntvariabelen (copingstijl, tegendraadsheid of reactance en stadium van verandering) en de aangeboden therapie blijkt van belang.

Een tweede hoofdstuk in dit deel (hoofdstuk 2.3) schreef hij samen met Knaevelsrud en Vervaeke over de therapeutische relatie en de werkalliantie. Bij de voorgeschiedenis van het begrip ‘werkalliantie’ komt ook het onderscheid met de overdrachtsrelatie en met de reële en primaire relatie uit de psychoanalytische theorie aan de orde. Daarna wordt de therapeutische relatie, die als belangrijkste drager van het therapeutische proces gezien wordt, vanuit verschillende referentiekaders beschreven. Interventiestrategieën bij breuken in de alliantie maken de verschillen die er over de taken en doelen bestaan zichtbaar, maar hebben altijd, direct of indirect, te maken met problemen met de relationele band. Ze worden helder beschreven en met veel voorbeelden en vignetten geïllustreerd. Vijf in het Nederlands vertaalde meetinstrumenten worden op hun sterkten en zwakten beoordeeld. Uit twee meta-analyses worden de effecten van de werkalliantie op het therapieresultaat afgeleid, waarna Trijsburg concludeert dat de werkalliantie meer en meer als een gemeenschappelijke factor in elke vorm van therapie wordt gezien.

Hoofdstuk 4.4, ‘Op inzicht gerichte interventies’, kostte Wim meer hoofdbrekens dan hij had verwacht. Hij stelde vast dat inzicht iets vanzelfsprekends lijkt, maar dat het bij nadere beschouwing allerminst een duidelijk begrip is. Visies op inzicht omvatten de inzichten van de therapeut, de ontwikkelingslijn van infantiel, voorbijgaand besef naar volwassen inzicht in een relevante psychische context, ziekte-inzicht, cognitief inzicht, inzicht in eigen innerlijk, intellectueel versus emotioneel inzicht en cold versus hot cognitions. Vervolgens presenteert hij enkele klinische vignetten van Greenson (1974) om de op inzicht gerichte interventies volgens de klassieke psychoanalytische opvatting te illustreren. Analytici leggen van oudsher de nadruk op confrontatie, clarificatie en interpretatie. Cognitieve interventies die volgens Ellis (1962) bijdragen aan inzicht zijn rationeel-emotieve verbeelding, gebruik van overdrijving, confrontatie en uitdaging van bijvoorbeeld schaamtegevoelens, dramatiseren van anekdotes en verhalen, rollenspelen en huiswerk. Bij Beck (Beck, Clark & Alford, 1999) gaat het om de exploratie van de persoonlijke betekenis van overtuigingen en assumpties, in combinatie met experiëntiële technieken en emotie-georiënteerd rollenspel. De cliëntgerichte therapeuten stellen de empathische respons en reflecties centraal. In de systemische visie kunnen strategische en directieve interventies belangrijk zijn om inzicht te bewerkstelligen; het gaat dan om paradoxale interventies, metaforen, rituelen, ambigue opdrachten en de wondervraag. In de gedragstherapie is het begrip ‘inzicht’ niet wijdverbreid. De klinische vignetten zijn afkomstig van Cautela (1993) en gaan over inzicht in gedrag, eerder als bijproduct dan als bewust nagestreefd doel. Ten slotte worden beschouwingen gewijd aan inzicht als proces of als gebeurtenis, inzicht als doel of als middel, verandering zonder inzicht en inzicht zonder verandering.

Voor deel III, ‘Processen bij de cliënt’, bewerkte Trijsburg het hoofdstuk ‘Learning theory’ van Davey (1998). Voor hoofdstuk 6 over conditioneringsprocessen, een puur leertheoretische aangelegenheid, was het moeilijk auteurs van eigen bodem te vinden. Dus Wim, als geen ander van alle markten – dus ook de gedragstherapeutische – thuis, bood hier opnieuw de helpende hand.

Na de ‘Inleiding op klassieke procedures en procestaken’ (deel IV) besprak hij het fenomeen ‘weerstand’ in het gedeelte over ‘Procestaken’ (hoofdstuk 3.6). Procestaken zijn relevant in verschillende fasen van behandeling. De fase van probleembewerking omvat veel verschillende processen en fenomenen. Een daarvan is weerstand; Trijsburg ging ervan uit dat weerstand alomtegenwoordig is in de psychotherapie. Dat in geen van de hoofdstukken een schooloverstijgende visie wordt geformuleerd, noch een meer omvattende beschrijving wordt gegeven van relevante interventies voor het omgaan ermee was voor Wim reden om er in dit deel aandacht aan te schenken. Vanuit verschillende theoretische invalshoeken ontwikkelde hij een overkoepelende relationele visie op weerstand. Weerstand wordt in de literatuur op drie manieren benaderd: (1) als eigenschap van de patiënt, (2) als eigenschap van de therapeut of van de procedures die deze toepast en (3) als kenmerk van de therapeutische relatie. Hij verkent de psychoanalytische visies op Es- en Über-Ich-weerstand, weerstand als gevolg van ziektewinst, als habituele manier van omgaan met zichzelf en met de externe werkelijkheid, als inadequate therapeutische techniek en als dreiging van hertraumatisering. Met klinische vignetten illustreert hij weerstand in het cliëntgerichte en cognitieve model, de transgenerationele systeemtherapie, de groepstherapie en de kortdurende dynamische psychotherapie. Hij stelt een model van omgaan met weerstand voor, waarin onderscheid gemaakt wordt tussen directief en non-directief enerzijds en confrontatie van de cliënt of aanpassing door de therapeut anderzijds.

Met ‘Integratieve behandeling van angststoornissen: paniekstoornis, specifieke fobie en gegeneraliseerde angststoornis’ nam Trijsburg, samen met Stefan Joosten, een niet eenvoudig hoofdstuk in deel VI, ‘Doelgroepen’, voor zijn rekening. Natuurlijk kon hij aansluiten bij de ‘Multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van angststoornissen’, maar hij noemt ook redenen (uitvalpercentage, mislukking, onvoldoende effect, belemmerende omgevingsfactoren) om een meer omvattende behandeling te overwegen. In de richtlijn gaat de eerste keuze naar cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde behandelingen, die weliswaar in sommige opzichten kenmerken vertonen van psychotherapie-integratie, maar op een laag niveau (low level eclecticisme). Drie vormen van psychotherapie-integratie (eclectisme, gemeenschappelijke factoren en theoretische integratie) worden verkend aan de hand van enkele modellen die in de literatuur zijn uitgewerkt. De protocollaire behandeling van paniekstoornis wordt door de auteurs opgevat als een vorm van high level eclecticisme. Men werkt namelijk niet vanuit een monotherapeutische invalshoek, waarbij op geleide van de effecten wordt bezien of aanvullingen of wijzigingen noodzakelijk zijn, maar vanuit een behandelingspakket waarin alle elementen worden aangeboden. Ook worden modellen die gebaseerd zijn op theoretische integratie besproken en met casuïstiek geïllustreerd: het model van Scaturo (1994) over de behandeling van de paniekstoornis en de cyclische psychodynamiek van Wachtel (1989) met een voorbeeld van een specifieke fobie. Tot slot volgen nog enkele integratieve modellen voor paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis. Bij dit complexe geheel van monotherapeutische, eclectische en andere integratieve aanpakken waarschuwt Trijsburg voor een mogelijke overschatting van evidence-based technieken ten koste van interventies uit de gemeenschappelijke-factorenbenadering. Voor het positieve effect van deze laatste bestaat namelijk ook voldoende evidentie.

In haar inleidende hoofdstuk ‘Psychotherapie-integratie anno 2005: inventarisatie en perspectief’ noemt de redactie het handboek een pleidooi voor een schooloverstijgende visie op psychotherapie. De doorgemaakte ontwikkeling is terug te zien in de uitdrukking ‘van integratieve psychotherapie terug naar psychotherapie-integratie’. Het was ongetwijfeld Trijsburgs ideaal om zich verder in te zetten voor een schooloverstijgende beroepsidentiteit van de psychotherapeut en de psychotherapie, dit zowel op het vlak van theorie en onderzoek als van praktijk en opleiding.