Het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven heeft een therapeut bij beslissing van 1 december 2005, onder nummer 04112, de maatregel van doorhaling van de inschrijving als psychotherapeut in het register opgelegd en voorts bij wijze van voorlopige voorziening de schorsing van de inschrijving opgelegd. Tevens heeft het Regionaal Tuchtcollege bepaald dat de beslissing, zodra deze onherroepelijk is geworden, zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant en ter bekendmaking zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Psychotherapie.

De therapeut is in hoger beroep gegaan. De inspecteur-jurist voor de gezondheidszorg voor Noord-Brabant en Limburg, verweerder in beroep, tevens klager in eerste aanleg, heeft ook een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Het beroep is behandeld ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 23 november 2006. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg verwerpt het beroep en bevestigt daarmee het vonnis van het RTC Eindhoven en bepaalt dat deze beslissing op grond van artikel 71 wet BIG bekendgemaakt zal worden in de Nederlandse Staatscourant en met een verzoek tot plaatsing zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en het Tijdschrift voor Psychotherapie. Deze beslissing is uitgesproken ter openbare zitting van 9 januari 2007 onder nummer 2006/063 (Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 2007).

Met de onderhavige bijdrage wordt het verzoek tot bekendmaking ingewilligd. Er is gekozen voor een samenvatting van de casus. De lange geschiedenis en de talrijke procedures die voorafgegaan zijn aan de schorsing van de therapeut hebben tot een complex dossier geleid. Alle feiten en argumenten op een rij zetten, zou tot een te omvangrijk relaas leiden. Vanwege de leesbaarheid zijn de relevantste aspecten ervan uitgelicht zodat de beslissing tot schorsing begrijpelijker wordt. Verder worden er beroepsethische overwegingen geplaatst bij de casus en de uitspraak van het Tuchtcollege.

De patiënt was vanaf 1988 in therapie bij de psychiater-psychotherapeut. Terwijl de behandelrelatie nog niet beëindigd was, vroeg de patiënt in december 1997 inzage in zijn dossier. De therapeut weigerde. Daarop diende de patiënt een klacht in. De klachtencommissie van het ziekenhuis waar de therapeut destijds werkzaam was, verklaarde de klacht gegrond. De inhoud van het verweer van de therapeut gaf aanleiding tot een nieuwe klacht, namelijk schending van zijn beroepsgeheim. De therapeut zond onder andere een brief aan de directeur patiëntenzorg, waarin hij onder meer schreef dat de patiënt zijn vader altijd verweten had dat deze zich niet aanspreekbaar opstelde en dat dit grote woede bij de patiënt had opgeroepen. De klacht dat de therapeut zijn zwijgplicht geschonden had, werd eveneens gegrond verklaard (18 januari 1999). Deze bleef echter bij zijn weigering om de patiënt inzage in diens dossier te geven. Vervolgens vorderde de patiënt in kort geding de therapeut te veroordelen tot het verlenen van inzage. Deze vordering werd toegewezen (vonnis van 1 april 1999). Onder verbeurte van een dwangsom van ƒ 1000 per dag werd de therapeut veroordeeld tot het geven van inzage en het afgeven van kopieën van het dossier.

De therapeut heeft slechts heel beperkt voldaan aan dit vonnis en alleen de brieven die gericht waren aan de huisarts van de patiënt aan diens advocaat toegezonden. De patiënt heeft vervolgens de verbeurde dwangsommen geïncasseerd tot een bedrag van ƒ 126.000. Op 27 november 2000 is een schikking tot stand gekomen waarin onder andere bepaald is dat alle partijen elkaar finale kwijting verlenen: de patiënt heeft afgezien van het recht op verdere inzage in zijn dossier en het verder incasseren van dwangsommen, terwijl de therapeut heeft toegezegd het restant van het dossier te vernietigen. Daarna heeft de therapeut aan de ex-patiënt vergoeding gevraagd van kopieerkosten tot een bedrag van ƒ 701,50. Hij bleef de ex-patiënt benaderen met brieven over betaling van deze geldsom en hij vroeg ook informatie over de WAO-keuring van patiënt. De therapeut beweerde in die brieven dat het inzagerecht in zijn geval niet van toepassing was. Verder heeft de therapeut nog aan een aantal personen en instanties stukken verzonden waarin melding werd gemaakt van feiten en omstandigheden uit het privéleven van de patiënt die in de behandelrelatie naar voren waren gekomen.

Een en ander gaf aanleiding tot een klacht van de inspecteur bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven over de weigering van inzage in het dossier en het verstrekken van afschriften daarvan, het schenden van de zwijgplicht en het lastigvallen van de patiënt. Het college verklaarde de klachten gegrond, onder oplegging van een voorwaardelijke schorsing van zijn inschrijving als arts in het BIG-register voor de tijd van één jaar, met een proeftijd van twee jaar en een geldboete van € 4500 (15 januari 2003). In hoger beroep werden de klachten eveneens gegrond bevonden (4 december 2003). Op 3 december 2003 veroordeelde de strafkamer van het gerechtshof de therapeut wegens schending van zijn beroepsgeheim tot een geldboete van € 450.

Ondanks alle veroordelingen en maatregelen is de therapeut privacy-gevoelige informatie over de ex-patiënt blijven verstrekken aan allerlei instanties, waaronder een dagblad. Ook is hij doorgegaan de ex-patiënt dreigbrieven te sturen en heeft hij hem aansprakelijk gesteld voor een gepretendeerde schadepost van ruim één miljoen euro. Verder heeft de ex-patiënt van de therapeut een sommatiebrief ontvangen tot betaling van € 17.322,70 en heeft de advocaat van de therapeut de ex-patiënt op 17 augustus 2004 doen dagvaarden tot betaling van een factuur van 16 september 1999 ad € 318,33 (ƒ 701,50) voor kosten van kopiëren en verzenden van medische gegevens. Daarop diende de inspectie opnieuw een klacht in bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen de therapeut, zowel in diens hoedanigheid van arts als van psychotherapeut. Ook deze klacht werd door het Tuchtcollege op alle onderdelen gegrond verklaard. Besloten werd tot de maatregel van doorhaling van de inschrijving als arts in het register op 4 november 2004 en doorhaling van de inschrijving als psychotherapeut in het register op 1 december 2005.

Vervolgens is de therapeut opnieuw in beroep gegaan. Dat beroep is behandeld in zitting van het Centraal Tuchtcollege van 23 november 2006. Waar de klacht ging over weigering van inzage in het patiëntendossier is deze nu verschoven naar de aanhoudende schending door de therapeut van diens beroepsgeheim en het feit dat deze de ex-patiënt niet met rust liet. De stroom van brieven met intimiderende inhoud kwam niet tot stilstand. Zo dreigde de therapeut onder andere met een klacht over smaad en laster. In een andere brief aan de ex-patiënt is te lezen: ‘Zowel voor u als voor mij zal de verdere publiciteit buitengewoon onplezierig zijn.’ Ook verzoekt de therapeut zijn ex-patiënt om betaling van een bedrag van ƒ 25.000, te vermeerderen met rente, zodat hij zijn advocaat kan betalen. Hij schrijft verder: ‘Ik waarschuw u nogmaals dat dit najaar heel vervelend kan gaan worden want straks kan de pers rustig citeren uit een rapport dat door mij als zeer strikt medisch geheim neergelegd is bij de psychiater van het Centraal Medisch Tuchtcollege, maar waarmee men dan kennelijk toch weer aan de haal gaat.’ Ook stelt hij de ex-patiënt aansprakelijk voor een schade van € 2.000.000 enzovoort (Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 2007, pp. 3-4).

‘Het college is van oordeel dat er alle reden is om, gelet op al het bovenstaande, ook de doorhaling van de inschrijving van verweerder als psychotherapeut als maatregel op te leggen. Het college acht voldoende gronden aanwezig om, zoals verzocht, in het belang van de bescherming van de individuele gezondheidszorg, bij wijze van voorlopige voorziening, de schorsing van de inschrijving in het register als bedoeld in de wet BIG op te leggen’ (Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 2007, p. 7).

Tot zover de feiten. De eerste vraag die vanuit beroepsethisch perspectief opdoemt, is: waarom kwam de therapeut in december 1997 niet tegemoet aan het inzagerecht van de patiënt? De reacties van de therapeut tonen een aantal rationalisaties en ontkenningen die wel vaker voorkomen als mensen in verlegenheid gebracht worden en hun ongelijk niet willen erkennen. De therapeut was misschien – zoals meer collega’s in die tijd – nog niet goed geïnformeerd over de nieuwe patiëntenrechten. Het is mogelijk dat de therapeut wat nonchalant of slordig omgesprongen was met het bijhouden van het dossier, waardoor het zo weinig voorstelde dat het nauwelijks toonbaar was. Als hij wel op de hoogte was van het inzagerecht had hij misschien veel weerstand tegen die nieuwe maatregel. Wellicht schreef hij zijn dossiers alleen voor zichzelf en zijn vakgenoten. Hij was destijds – de therapie met deze patiënt was al begonnen in 1988 – zeker niet de enige in die situatie. Het is niet verwonderlijk dat een langlopend dossier niet meteen op zo’n wijze geschreven is dat het leesbaar is voor de patiënt. Het lijkt voor de hand te liggen om hierover eerlijk te communiceren. Maar de therapeut voerde als excuus aan ‘dat het inzagerecht niet van toepassing was’. Nog onbegrijpelijker is dat hij de zaak niet als afgesloten kon beschouwen nadat er in november 2000 een schikking tot stand gekomen was. De meesten van zijn collega’s zouden in zo’n geval opgelucht adem hebben gehaald en de nodige lessen getrokken hebben uit de onaangename ervaring.

Het inzagerecht van patiënten vroeg om een grondige mentaliteitsverandering in de hulpverlening. Waar vroeger vanuit een paternalistische houding – de arts beslist om bestwil van de patiënt – er alleen informatie uitgewisseld werd onder vakgenoten hebben patiënten nu inzage en medezeggenschap over hun persoonlijke gegevens. Zeker voor een wat autoritair ingestelde therapeut betekende het een grote ommezwaai om zijn positie van de deskundige die ‘weet wat goed is voor de patiënt’ te verlaten. Daarnaast is het voor veel vakgenoten echt wennen geweest om dossiers zo te schrijven dat patiënten mogen en kunnen meelezen. In principe gaat het om een rapportering over de professionele contacten. Het dossier bevat de vraagstelling en het behandelingsplan; het concretiseert het beroepsmatige handelen en het motiveert de interventies in functie van het doel dat aan de basis ligt van de professionele relatie. Op die wijze bevat het dossier een verantwoording voor het beroepsmatige handelen in geval de therapeut zich moet verdedigen en het beschermt hem bij eventuele klachten. Maar het belangrijkste doel van het dossier is een goede dienstverlening aan patiënten. Verschillende therapeutische oriëntaties kunnen soms een andere visie hebben op de gewenste openheid naar patiënten, maar dat ontslaat niemand van de plicht tot informeren.

Achter het inzagerecht ligt het idee dat de patiënt moet kunnen deelnemen als zelfstandige en verantwoordelijke persoon, niet als lijdzaam meewerkend voorwerp of als slachtoffer. Met de informatieplicht is de hulpverlening uit de sfeer van machtsmisbruik en manipulatie gehaald en is de patiënt versterkt in diens zelfwaarde en autonomie. Door relevante informatie te delen wordt de patiënt in staat gesteld om mee te beslissen over het hulpverleningsproces. In principe zou een dossier voor de patiënt geen verrassingen mogen bevatten, omdat de inhoud zou moeten overeenkomen met wat er tijdens de professionele contacten gebeurd is. Maar ook als iets al eerder besproken is, kan dat ‘zwart op wit’ in het dossier toch confronterender zijn dan wanneer het in een gesprek – eventueel meer omkleed of verhuld – aan bod gekomen is.

Het is begrijpelijk dat veel therapeuten even moeten nadenken of ze het dossier zomaar kunnen laten inzien. De wetgever heeft daar rekening mee gehouden, want de therapeut heeft twee weken de tijd om tegemoet te komen aan de vraag naar inzage. In die tijd is het raadzaam zich af te vragen of het dossier dingen bevat die niet kunnen of mogen worden ingezien, omdat ze bijvoorbeeld over iemand anders gaan of schadelijk kunnen zijn voor de patiënt; of omdat het afschrift van het dossier misbruikt kan worden voor doelstellingen waarvoor het dossier niet aangelegd werd, bijvoorbeeld ter argumentering in een vechtscheiding (zie verder Leijssen, 2005). Het inzagerecht betekent dus niet dat elke patiënt onmiddellijk zijn dossier moet kunnen inkijken en onder alle omstandigheden recht heeft op een afschrift. Het betekent wel dat de therapeut open communiceert over bezwaren of moeilijkheden die rijzen als de patiënt inzage vraagt. Het is verder een goede gewoonte om bij twijfels een meer ervaren collega te raadplegen. Collega’s zijn soms beter in de positie om eventuele valkuilen, blinde vlekken of tegenoverdrachtgevoelens op te merken.

Uit het pijnlijke vervolg van deze casus kan een buitenstaander die de feiten op een rij zet, afleiden dat de tegenoverdrachtgevoelens helemaal met de therapeut op de loop zijn gegaan. Zelfs na bemiddeling van de klachtencommissie en de inspectie houdt de therapeut zich niet aan de afspraken en escaleert de probleemsituatie. De therapeut steekt de hand niet in eigen boezem, maar begint zichzelf te verdedigen met uitlatingen over de patiënt en schendt zo het beroepsgeheim. Op zichzelf mag een therapeut zijn zwijgplicht doorbreken als dat noodzakelijk is om te verantwoorden waarom hij zus of zo gehandeld heeft. Maar dat spreekrecht geldt alleen voor de rechter en dan nog wordt dat slechts gebruikt in uiterste nood. Hier doorbreekt de therapeut de geheimhoudingsplicht om de patiënt te treffen. De ‘lekken naar de pers’ wekken de indruk van natrappen en van wanhopige pogingen om de eigen huid te redden en zijn op geen enkele manier te verantwoorden.

De therapeut moet zich bijzonder klem gezet en emotioneel overstuur gevoeld hebben, want hoe is het anders te begrijpen dat iemand langdurig blijft volharden in zijn boosheid en dat de situatie van kwaad naar erger evolueert? De therapeut blijft de patiënt achtervolgen met dreigbrieven en onredelijke eisen, ook als hij al door diverse beroepsinstanties op zijn onethische houding gewezen is. Het is jammer dat hij – naar eigen zeggen – de raad gevolgd heeft van juridische adviseurs. Goede vrienden/collega’s hadden hem misschien beter kunnen helpen zijn agerend gedrag te begrenzen en de psychologische krenkingen te verwerken. De catastrofale afloop van deze casus illustreert dat het geen overbodige luxe is dat therapeuten een vangnet hebben van collega’s die hen helpen eigen fouten te overdenken. Een intervisiegroep kan beschermend optreden bij burn-out of andere verwikkelingen die het functioneren van de therapeut aantasten. Die professionele ondersteuning is niet hetzelfde als de reflex om collega’s de hand boven het hoofd te houden, maar wel een daadwerkelijke bescherming om onethisch gedrag tijdig een halt toe te roepen, zeker wanneer de betrokkene de pedalen helemaal kwijt lijkt te zijn.

Wat begon met het weigeren van inzage in het dossier liep op grove wijze verder uit de hand toen de therapeut vertrouwelijke privégegevens over de patiënt zelfs aan de pers ging meedelen. Na duidelijke uitspraken van het Regionaal Tuchtcollege bleef de therapeut op intimiderende en dreigende wijze de patiënt lastigvallen. Het Centraal Tuchtcollege had uiteindelijk geen andere keuze dan de zwaarste maatregel van doorhaling van de therapeut uit het register in alle openbaarheid uit te spreken. De uitspraak van het tuchtcollege is wellicht een menselijk drama voor de betrokken therapeut, maar voor de beroepsgroep en voor patiënten in het algemeen kan het niet anders dan een opluchting zijn dat duidelijk gesteld wordt dat praktijken die deze casus laat zien absoluut niet door de beugel kunnen.