Het verhaal gaat dat Eissler eens gezegd heeft dat hij zich een psychoanalyse kon voorstellen waarin de analyticus nooit iets zou zeggen, waarmee het ideaal wordt uitgedrukt van een analyse waarin de patiënt louter ‘zichzelf aan zichzelf onthult’. De inbreng van de analyticus zou daarbij allicht verstorend kunnen zijn. Zo’n behandeling is uiteraard onmogelijk omdat contact zonder enige invloed van beide zijden ondenkbaar is. Ik zal hierna ingaan op de redenen waarom het feit van deze wederzijdse invloed en het belang van de therapeutische relatie – ten onrechte – zo lang buiten de aandacht van sommige therapeutische scholen is gebleven.1 Maar ook al weten we inmiddels dat de therapeutische relatie belangrijk is voor het beloop van een psychotherapie en dat de kwaliteit van de therapeutische relatie een eigen, onafhankelijke bijdrage levert aan het therapie-effect (Trijsburg, Knaevelsrud & Vervaeke, 2001), het is toch de vraag of onze kennis over interactionele processen in psychotherapie uiteindelijk niet slechts het topje van een ijsberg vormt, waarvan mogelijk een groot deel nog onder water ligt. Ik zal in het tweede deel van mijn betoog aan de hand van onderzoek naar hechtingstijlen verduidelijken dat de wederzijdse beïnvloeding in psychotherapie veel verder gaat dan we mogelijk beseffen.
Nu eerst over de historische achtergrond van het gebrek aan aandacht voor interactie en relatie.
In een lezing bij de opening van het Tweede Psychoanalytische Congres in 1910 stelde Freud dat de analytische techniek bepaalde veranderingen moet ondergaan omdat fobici niet toegankelijk zijn voor de analyse ‘zolang zij zich door het naleven van de fobische voorwaarden beschermd voelen. (...) Pas nadat [zij ertoe kunnen besluiten af te zien van de bescherming die de fobie hun biedt,] wordt het materiaal toegankelijk waarvan de beheersing tot de oplossing van de fobie leidt’ (Freud, 1990/1910, p. 18). Een belangrijk punt is dat Freud niet bedoelde dat de vermijding rechtstreeks moet worden aangepakt, maar indirect, door de duidingarbeid op de vermijding toe te spitsen. Een verdergaande modificatie van de techniek, het rechtstreeks aanpakken van de fobie door middel van exposure, is uiteindelijk niet doorgedrongen tot de officiële psychoanalytische techniek. Dit was het gevolg van een principiële tegenstelling die al vroeg in de geschiedenis van de psychoanalyse begon, namelijk die tussen de officiële leer die voorschreef dat het beter is alleen te duiden, en de dissidente leer dat men zijn invloed bewust moet aanwenden, bijvoorbeeld om vermijding te doorbreken.
De principiële opvatting dat de problemen in en door de analyse tot een oplossing gebracht moeten worden, waarbij de analyticus een strikt neutrale en abstinente positie inneemt, leidde, anders dan Freud bedoelde, tot een dogmatische opstelling en daarmee tot scheefgroei in de psychoanalytische behandelingstechniek in de richting van een onderschatting of zelfs ontkenning van de reële invloed die de analyticus heeft op de therapeutische relatie en het behandelingsproces. De even principiële opvatting dat de psychotherapeut zijn invloed moet aanwenden om de patiënt tot verandering te brengen, kan op haar beurt eveneens aanleiding zijn tot scheefgroei. Deze opstellingen leidden tot vervreemding van psychotherapeuten van verschillende denominatie ten opzichte van elkaar en uiteindelijk ook tot een tweespalt in de psychotherapie. Die tweespalt belemmert nu al langdurig de ontwikkeling van ons vak en daar moet een einde aan komen, wil de psychotherapie zich kunnen blijven ontwikkelen.
De tweespalt lijkt mede het gevolg te zijn van twee onderliggende tegenstellingen, namelijk het therapeutisch monisme versus eclecticisme en specificiteit versus universaliteit (Karasu, 1986). Pogingen om de tweespalt ongedaan te maken, stuiten op bezwaren die te maken hebben met het mensbeeld achter een psychotherapeutische oriëntatie (Meser, 1992), met de wetenschappelijke status van de psychotherapie en de maatschappelijke status van psychotherapeuten. Ik zal mij nader verklaren.
Therapeutisch monisme, door Karasu (1986) sektarisme genoemd, houdt in dat men de eigen behandelingsmethode unieke kwaliteiten toedicht die deze onderscheidt van andere methoden. Vaak beroept men zich op de grotere effectiviteit van de eigen richting in vergelijking met andere richtingen, soms in relatie tot bepaalde diagnoses of problemen, of tot een specifieke werking van de behandeling die andere behandelingen niet zouden hebben. Negatieve kanten van het monisme zijn in de eerste plaats de eenzijdigheid die aanleiding kan geven tot het bagatelliseren of ontkennen van processen die heel wezenlijk zijn in de psychotherapie; in de tweede plaats het consequent toepassen van één type behandeling, ongeacht de problemen en de kenmerken van de patiënt, waardoor deze mogelijk ten onrechte een voor hem/haar relevantere behandeling wordt onthouden. En in de derde plaats leidt monisme tot splitsing van het beroepsveld, competentiestrijd en verkettering. Dit alles neemt overigens niet weg dat het zeer verantwoord kan zijn vast te houden aan een ingezette monomethodische behandeling, ook onder moeilijke omstandigheden en zelfs als het effect lang op zich laat wachten. Juist een verandering van strategie kan op inhoudelijke gronden onverantwoord zijn en leiden tot ongefundeerd eclecticisme. Maar er bestaan ook eclecticistische behandelingen die adequaat gefundeerd zijn, namelijk op een duidelijke probleemanalyse en een bijbehorend behandelingsplan, waardoor de patiënt de optimale behandelingsmogelijkheden aangereikt krijgt. Kortom, geen van beide modellen is op zichzelf strijdig met de eisen van een goede psychotherapeutische zorg en geen van beide modellen kan in dit opzicht een exclusieve claim uitoefenen.
De tweede tegenstelling is die tussen specificiteit en universaliteit. Het specificiteitsmodel wordt wel het wetenschappelijke, medische of farmacotherapeutische model genoemd, in tegenstelling tot het tweede, dat een universeel model van verandering representeert. Het specificiteitsmodel houdt in dat er een vaste, wetenschappelijk onderbouwde relatie bestaat tussen een interventie en een effect. Als de ingreep onder optimale condities wordt uitgevoerd, treedt het bedoelde effect daadwerkelijk op. In de psychotherapie wordt de relatie tussen een ingreep en een effect onderzocht in randomized controlled trials (RCT’s). Dit type studies heeft betrekking op de werkzaamheid (efficacy) van een interventie. RCT’s leveren bewijskracht voor de werkzaamheid van interventies onder optimale condities. Dit houdt in dat de manier waarop de interventie wordt uitgevoerd en het aangrijpingspunt ervan eenduidig zijn. De gegevens die RCT’s opleveren, kunnen worden gebruikt om de behandeling van eerste keuze te bepalen. Gegeven de verantwoordelijkheid van psychotherapeuten voor het leveren van psychotherapie die wetenschappelijk onderbouwd is, voor het handhaven van hun professionele kwaliteit in relatie tot andere professionals, en voor het bieden van de maatschappelijk, financieel en voor de patiënt meest verantwoorde zorg ligt het voor de hand de keuze te laten vallen op effectief gebleken interventies. Uiteraard dringen de overheid, de ziektekostenverzekeraars en de patiënten daar ook op aan. Sommigen zullen geneigd zijn behandelingen waarvan de effectiviteit niet is bewezen zonder omhaal in de ban te doen. Dit is vanuit ideologisch, maatschappelijk of financieel oogpunt wel invoelbaar, maar wetenschappelijk en professioneel onjuist. Niet-bewezen effectief is immers niet hetzelfde als niet-effectief. In dat geval dient nader onderzoek prioriteit te krijgen.
Een hardnekkig probleem van het RCT-model is dat het weinig evidentie heeft opgeleverd waaruit de superioriteit van de ene psychotherapie boven een andere blijkt, met uitzondering van de gedragstherapie bij sommige klachten (Lambert & Bergin, 1994). Redenen hiervan zouden kunnen zijn dat het onderzoek nog niet goed genoeg is, of dat therapeutische effecten langs verschillende wegen tot stand komen, of dat er naast specifieke factoren andere factoren in het spel zijn, die het effect mede bepalen. Deze factoren worden universeel genoemd omdat ze in elke helpende relatie een rol spelen, of dit nu een ouder-kindrelatie, geestelijke/volgeling-, leraar/leerling-, of ‘genezer’/patiëntrelatie is. In de psychotherapie hebben ze te maken met eigenschappen van de patiënt en diens omgeving, de therapeut en diens omgeving en met hun onderlinge relatie. Van de kant van de patiënt uit gezien, gaat het om zaken als motivatie, vertrouwen, hoop, idealisering en steun uit de omgeving; van de kant van de therapeut om bijvoorbeeld suggestie, overreding, verleiding, warmte, empathie, betrokkenheid, directiviteit en de expert-status; en van de kant van hun relatie bijvoorbeeld om contact, interactie, relatie, band, overeenstemming, rapport, contract en afspraken. Het gaat in belangrijke mate om interactionele en relationele factoren.
In het kader van RCT’s worden deze universele factoren ‘non-specifiek’ genoemd omdat zij conform het aan de geneeskunde ontleende model van farmacotherapeutisch onderzoek gezien werden als therapeutisch inert, als een placebo. In farmacotherapeutisch onderzoek is het onderscheid specifiek – non-specifiek zinvol, omdat aangetoond kan worden wat het effect is van werkzame in vergelijking met niet-werkzame stoffen in een middel. Dit geldt echter niet voor de psychotherapie, omdat zowel de specifieke als de non-specifieke factoren hun werkzaamheid ontlenen aan psychologische mechanismen (Lambert & Bergin, 1994). Lambert en Bergin tonen in dit verband aan dat placebo’s (bijvoorbeeld minimale aandacht) bij effectonderzoek in de psychotherapie meer verbetering opleveren dan geen behandeling of een wachtlijstconditie. Tot een echte controle op het effect van non-specifieke factoren komt het echter zelden, omdat non-specifieke factoren in placebobehandelingen meestal inadequaat geoperationaliseerd zijn. Met andere woorden: minimale aandacht is geen echte aandacht. Het is dan ook de vraag hoe groot effectverschillen zouden zijn als non-specifieke factoren wel op een adequate manier worden gedefinieerd, geoperationaliseerd, ingeoefend en vervolgens toegepast (Arkowitz, 1992). In dat geval rijst tevens de vraag of deze factoren niet alsnog specifiek genoemd zouden moeten worden (Lambert & Bergin, 1994). De belangrijkste constatering is echter dat geen enkele vorm van psychotherapie bij uitsluiting gebruik maakt van specifieke factoren. De erkenning hiervan is aanleiding geweest tot het benoemen en erkennen van non-specifieke (universele) factoren als ‘gemeenschappelijke’ factoren. Maar gemakkelijk valt die erkenning niet.
Therapeutische scholen hebben traditioneel getracht de schijn te vermijden dat gemeenschappelijke factoren van invloed zouden zijn op het effect van een behandeling conform die school. Een eerste reden heeft betrekking op de hiervoor genoemde wetenschappelijke overwegingen. Dit geldt in ieder geval voor therapiescholen die ernst maken met het belang van de empirisch-wetenschappelijke onderbouwing van de behandelingspraktijk, bijvoorbeeld de gedragstherapie. De tweede reden heeft te maken met de vrees dat de behandelingsmethode, juist vanwege de invloed die men als psychotherapeut op de patiënt uitoefent – en dat gold zeker in de begintijd van de psychotherapie, in casu de psychoanalyse – als een onwetenschappelijke wordt gezien,wat tot statusverlies kan leiden, of uitstoting uit de gemeenschap van wetenschappers en professionele behandelaars, dan wel tot betiteling van kwakzalver. De echo van ‘de kapper van Anbeek’ – de ouderen onder ons weten wie en wat ik bedoel – met wie je net zo goed kan praten als met een psychotherapeut, klinkt ook in deze tijd nog na. En, in aansluiting bij recentere voorvallen: psychotherapeuten willen al helemaal niet beschuldigd worden van het implanteren van herinneringen aan traumatische gebeurtenissen in patiënten, hetgeen inderdaad een wel erg pregnante manier van beïnvloeden is.
De neiging om in het kader van het specificiteitsmodel geen aandacht te schenken aan universele, gemeenschappelijke factoren heeft ertoe geleid dat zeer relevante aspecten van de behandeling geen aandacht kregen in de diverse monistische modellen. Zo is de werkalliantie decennialang buiten de aandacht van de gedragstherapie gebleven (Keijsers, Schaap & Hoogduin, 2000; Trijsburg, 1995) en de rol van interactie en suggestie buiten die van de psychoanalytische behandeling (Trijsburg, 1995). Intussen is juist uit empirisch onderzoek gebleken dat deze factoren, uiteraard mits correct toegepast, een positief effect hebben op de resultaten van een psychotherapeutische behandeling (Keijsers en anderen, 2000; Lambert & Bergin, 1994).
Uit het voorgaande is duidelijk dat specifieke interventies, afgeleid uit een monistische theorie, en gemeenschappelijke factoren in een psychotherapie naast elkaar bestaan en beide bijdragen aan positieve effecten van de behandeling. De gemeenschappelijke factoren representeren een theorieoverstijgende visie op psychotherapie. Deze visie is bij uitstek verwoord door Frank (Frank & Frank, 1991). In diens universalistische opvatting is de persoon die in behandeling komt, gedemoraliseerd. Een geneeswijze die demoralisatie tegengaat, wordt gekenmerkt door een emotioneel geladen, vertrouwelijke relatie met een hulpverlener, een genezende setting, een rationale, dat wil zeggen: een begrippenkader of mythe die een plausibele verklaring geeft voor symptomen en een ritueel of procedure voorschrijft om ze op te lossen. Bij de uitvoering van dit ritueel of van de procedure is een actief aandeel van zowel de patiënt als de therapeut vereist. Beiden dienen ervan overtuigd te zijn dat dit het beste middel is om de gezondheid te herstellen. De functies van mythe en ritueel zijn het bestrijden van belevingen van vervreemding en het versterken van de therapeutische relatie, het bevorderen en handhaven van de verwachting geholpen te worden, het aanbieden van een nieuwe leerervaring, het opwekken van emoties als middel tot verandering, het bevorderen van belevingen van beheersing of competentie en het aanbieden van oefenmogelijkheden.
In de praktijk van de primitieve geneeswijzen staat de genezer enigszins buiten de gemeenschap en buiten het alledaagse leven van de patiënt. Hij (of zij) is door de gemeenschap met gezag bekleed en treedt ook met gezag op (charisma). Hij is erkend genezer, beschikt over speciale kennis en draagt de insignes die bij zijn status horen. De patiënt die hulp zoekt, treedt in een afhankelijkheidsrelatie met de genezer. De patiënt wordt ontslagen van een eigen verantwoordelijkheid voor het ontstaan van klachten, onder meer doordat deze verklaard worden door bovennatuurlijke krachten (de rationale). De patiënt is wel verplicht zelf aan het genezingsproces mee te werken. De genezer gebruikt een speciale setting en procedures (rituelen) om de patiënt in een aparte gemoedstoestand te brengen (trance) en om heftige affecten te bewerkstelligen (catharsis). Langs deze weg is het mogelijk de patiënt te bevrijden van de bovennatuurlijke invloeden, waarna deze tot het ‘gewone’ leven terugkeert.
Ook in de praktijk van de wetenschappelijke psychotherapie staat de psychotherapeut enigszins buiten het alledaagse leven van de patiënt. Evenzo is de psychotherapeut doorgaans een sociaal gesanctioneerde hulpverlener die met gezag kan optreden, onder meer door zijn professionele status (opleiding) waarvan hij of zij de insignes draagt (diploma’s aan de muur). Ook in de psychotherapie is sprake van afhankelijkheid, maar – als het goed is – niet van ongelijkwaardigheid. In sommige, maar zeker niet altijd en in alle psychotherapieën, wordt de patiënt ontslagen van eigen verantwoordelijkheid voor het ontstaan en voortbestaan van klachten. Voor zover dit wel gebeurt, lijkt dit te gebeuren met het oogmerk van ik-versterking, vermindering van gewetensdruk en het versterken van de therapeutische relatie (de patiënt wordt immers niet veroordeeld). Zo kan een depressieve patiënt worden aangeraden om zijn werk, waarvan hij vindt dat hij dat eigenlijk niet in de steek kan laten, toch maar even te laten voor wat het is. Aan dit voorbeeld is tevens te zien dat een psychotherapeut het gezag heeft om het bestaan van problemen te sanctioneren. De wetenschappelijke psychotherapie baseert zich, anders dan de voorwetenschappelijke geneeswijzen, niet op verklaringen van de stoornis in termen van bovennatuurlijke krachten, maar op een wetenschappelijke theorie die bij voorkeur ook empirisch is gefundeerd. De wetenschappelijk georiënteerde psychotherapie maakt, net als de voorwetenschappelijke geneeswijze, gebruik van een speciale setting en procedures om verandering te bewerkstelligen. Daarbij worden affectmanipulatie en suggestie vaak minder expliciet, en zeker niet als enige manier gebruikt om verandering te bewerkstelligen.
Samenvattend vormen zowel de dimensie monisme–eclecticisme als de dimensie specificiteit–universaliteit tegenstellingen die aanleiding kunnen zijn tot eenzijdigheid. Maar ieder voor zich zijn noch monisme en specificiteit, noch eclecticisme en universaliteit in staat de hele klinische werkelijkheid te omvatten.
Verschillende groepen van interventies kunnen in het ordeningsschema worden geplaatst. Hierbij kan worden verondersteld dat interventies uit de monistische en de universalistische modellen elkaar aanvullen. Er wordt van uitgegaan dat specifieke interventies een toegevoegde waarde hebben die het effect van de aanwezige gemeenschappelijke factoren versterken (Strupp & Hadley, 1979). Andersom versterken de gemeenschappelijke factoren de werking van specifieke interventies. Toevoeging van specifieke interventies aan een monomethodische benadering kan het effect daarvan versterken, terwijl andersom een monomethodische benadering noodzakelijk is voor de ontwikkeling en toepassing van interventies in een eclectisch kader (Trijsburg, 1997). Dit omvattende model is bij uitstek een integratief model van psychotherapie.
Om te onderzoeken in hoeverre psychotherapeuten mono- of multimethodisch werken en in hoeverre ze gemeenschappelijke factoren toepassen, hebben we in de afgelopen periode een instrument ontwikkeld voor de beoordeling van psychotherapie zoals die in de praktijk wordt uitgevoerd.2 Dit instrument is gebaseerd op al bestaande beoordelingsinstrumenten, die veelal in het kader van onderzoek naar de behandelingsintegriteit zijn ontwikkeld. Een deel van deze instrumenten heeft tot doel na te gaan of een behandeling zoals die in het kader van een wetenschappelijk onderzoek is gegeven, daadwerkelijk beantwoordt aan het behandelingsprotocol zoals dat was voorgeschreven. Een ander deel heeft tot doel na te gaan of behandelingen in de praktijk daadwerkelijk van elkaar verschillen op de manier die theoretisch wordt verwacht. Het voordeel van deze instrumenten is dat ze theoriegestuurd zijn en beproefd in wetenschappelijk onderzoek. Een beperking is dat slechts een of enkele behandelingsvormen in een instrument vertegenwoordigd zijn. Door de instrumenten te combineren en bovendien alleen die interventies te kiezen waarvan het belang in wetenschappelijk onderzoek is aangetoond, kon een solide basis voor het huidige instrument worden gelegd. Met 69 interventies begonnen, is de lijst in de afgelopen twee jaar, door toedoen van ijverig speurwerk van onderzoeksstudenten, uitgegroeid tot 81 interventies, die zijn geordend in faciliterende, experiëntiële, psychodynamische, directief-gedragstherapeutische, cognitieve, groepsdynamische en systemische interventies.
Uit een drietal onderzoeken is gebleken dat psychotherapieën door getrainde studenten betrouwbaar kunnen worden beoordeeld.3 Ervaren psychotherapeuten die niet getraind zijn, zijn minder betrouwbaar in het beoordelen van hun eigen behandelingen dan de getrainde studenten. Ook blijkt dat verschillen tussen psychotherapieën met het beoordelingsinstrument nauwkeurig in beeld gebracht kunnen worden. De belangrijkste conclusie uit een onderzoek waarin uiteenlopende vormen van psychotherapie met elkaar werden vergeleken, was dat zij voor een deel specifiek zijn, dat wil zeggen: zij omvatten interventies die bij een bepaalde school horen. Maar voor een ander deel blijken psychotherapeuten uit verschillende richtingen gebruik te maken van interventies uit andere scholen. En ten slotte blijken alle psychotherapieën in ongeveer gelijke mate gebruik te maken van gemeenschappelijke factoren. Een vierde onderzoek richtte zich in de vorm van een enquête op de praktijk (Trijsburg, Lietaer, Dekeyser & Colijn, 2005). De geënquêteerde psychotherapeuten, psychiaters en psychologen beantwoordden een groot aantal vragen, waaronder vragen over een recente behandeling. Aan de hand van het beschreven beoordelingsinstrument werd gevraagd welke interventies in deze behandeling worden toegepast. Een tussentijdse analyse van de gegevens van zo’n zeshonderd respondenten wijst uit dat de beschreven groepen van interventies vijf onafhankelijke componenten vormen, te weten: drie componenten met specifieke interventies (cognitief-gedragstherapeutische interventies, experiëntieel-psychodynamische interventies en specifieke procedures) en twee componenten met gemeenschappelijke factoren, te weten: contact- en werkalliantie bevorderende interventies, door ons ‘faciliterende’ interventies genoemd, en interventies waarbij de therapeut als een gids, begeleider, steunpilaar, expert en raadgever optreedt, door ons ‘coaching’ genoemd. Naar onze indruk is hiermee voor het eerst de onafhankelijkheid van deze twee factoren aangetoond. Uitgaande van de primaire oriëntatie van de geënquêteerden blijkt dat beide gemeenschappelijke factoren een rol spelen in alle psychotherapieën. Faciliterende interventies worden naar verhouding het minst toegepast door cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde psychotherapeuten. De andere oriëntaties verschillen niet van elkaar in dit opzicht. Daarentegen worden coachende interventies het minst toegepast door cliëntgerichte en psychodynamische psychotherapeuten. Opnieuw verschillen de andere oriëntaties niet van elkaar in dit opzicht. Cognitief-gedragstherapeutische interventies worden eveneens in alle oriëntaties toegepast, het meest in de cognitief-gedragstherapeutische en het minst in de cliëntgerichte en de psychodynamische oriëntatie. Voor psychodynamische interventies geldt het omgekeerde patroon. Opvallend is dat degenen die de eclectisch-integratieve of de systematische oriëntatie als hun primaire oriëntatie zien, een duidelijke mengeling laten zien van interventies uit verschillende scholen.
De conclusie uit deze onderzoeken is dat psychotherapeuten van verschillende oriëntaties in bepaalde opzichten van elkaar verschillen, maar ook dat men andere interventies toepast dan behorende bij de primaire oriëntatie. Ook is duidelijk dat gemeenschappelijke factoren in alle psychotherapieën toegepast worden. Op de consequenties hiervan kom ik later terug.
Gemeenschappelijke factoren vormen een belangrijk onderdeel van iedere behandeling. Zij dragen bij aan de totstandkoming van een vruchtbare therapeutische relatie. De vraag die ik aan het begin stelde, was in hoeverre psychotherapeuten zich bewust zijn van hun grote invloed op die relatie. Er is veel onderzoek dat uitwijst dat dit niet altijd het geval hoeft te zijn. Evidentie voor het belang van de invloed die uitgaat van verborgen en subtiele gedragingen over en weer komt onder andere naar voren uit onderzoek naar de non-verbale communicatie tussen psychotherapeuten en hun cliënten, bijvoorbeeld over de zichzelf bevestigende voorspelling en andere experimenteel gemanipuleerde therapeuthoudingen (zie voor een overzicht: Vrugt, 2002). De meer verborgen signalen zijn relevant, omdat een psychotherapeut en een patiënt zich er niet bewust van hoeven te zijn, terwijl ze wel beslissend kunnen zijn voor het verloop van het contact.
Ter verklaring van het positieve dan wel negatieve verloop van een behandeling wordt vaak gekeken naar eigenschappen van patiënten en therapeuten en naar de patiënt-therapeutrelatie. We weten inmiddels dat vooral de kwaliteit van de therapeutische relatie voorspellende betekenis heeft voor het effect van de behandeling. Onderzoek naar de interactie tussen patiënteigenschappen en de behandeling (aptitude by treatment interaction) wijst bijvoorbeeld uit dat patiënten die daadwerkelijk iets doen met een therapeutische interventie betere werkrelaties hebben dan patiënten die zich terugtrekken of defensief reageren. Maar waarom ze zich terugtrekken of defensief reageren, is veel minder duidelijk: gaat het om een reactie van de patiënt op wat hem wordt aangeboden, of om een persoonlijkheidseigenschap, zoals verondersteld lijkt te worden, of gaat het om een interactie tussen psychotherapeut en patiënt? Hardy, Stiles, Barkham en Startup (1998) vonden in een onderzoek waarin cognitieve gedragstherapie werd vergeleken met psychodynamische psychotherapie dat psychotherapeuten verschillend reageren op het relationele aanbod van patiënten. Therapeuten reageerden meer met affectieve en relatiegeoriënteerde interventies op patiënten met een overbetrokken interpersoonlijke stijl, vooral in de psychodynamische conditie, terwijl therapeuten in de cognitief-gedragstherapeutische conditie meer cognitief-gedragstherapeutische interventies toepasten bij patiënten met een meer vermijdende interpersoonlijke stijl. Ondanks, of misschien juist dankzij deze verschillen, verschilden de behandelingen niet in effectiviteit. Hardy en anderen (1998) gaan ervan uit dat de gevoeligheid van de psychotherapeuten voor het interpersoonlijke gedrag van de patiënt leidde tot aanpassingen in de behandeling die een goede werkalliantie mogelijk maakten – en die overigens niet ten koste gingen van de uitvoering van het protocol. Niet onbelangrijk is ook dat het dezelfde psychotherapeuten waren die de behandelingen in de beide condities verrichtten. In het geval van deze studie lijkt het interactionele aanbod van patiënten adequaat te zijn opgevangen.
Volgens verschillende auteurs (bijvoorbeeld Safran & Muran, 2000; Wachtel & Seckinger, 2001) brengen patiënten reeds bestaande disfunctionele interpersoonlijke schema’s in de therapie, die dan ook worden herhaald. Therapeuten kunnen daarop op een manier reageren die het schema bevestigt, en dan blijft alles hetzelfde of wordt het erger. Maar hij of zij kan het schema ook herkennen, het tot beleving en bespreking brengen en zo de noodlottige cyclus onderbreken. De vraag is: waarom lukt dat soms wel, en soms niet? Waarom ‘zien’ we soms helemaal niet welk schema aan de orde is, waarom bevestigen we dat dan? En waarom lukt het dan soms niet om het te onderbreken?
Om dit te onderzoeken, zochten we aansluiting bij de attachmenttheorie. Dit deden we op basis van de veronderstelling dat vroeg aangeleerde interactiepatronen zich zullen herhalen in een psychotherapeutische behandeling. Niet onbelangrijk is ook dat de gehechtheidstheorie zeer bruikbaar is in empirisch onderzoek en belangrijke nieuwe feiten en bevindingen heeft opgeleverd omtrent de ouder-kindrelatie. Deze theorie gaat ervan uit dat gevaarsituaties vroeg in de ontwikkeling leiden tot activering van het gehechtheidssysteem, waardoor contact gezocht wordt met een ouder/opvoeder die veiligheid kan bieden. De ervaringen die met die ouder/opvoeder worden opgedaan, worden in de loop van de vroege ontwikkeling verinnerlijkt en gaan als een intern werkmodel functioneren. Dit interne werkmodel stelt het kind in staat om op het gedrag van zijn ouders/opvoeders te anticiperen. De hechtingstijl is dus op te vatten als een zelforganiserend systeem van informatieverwerking rond hechtingservaringen.
Omdat de hechtingstijl ook op volwassen leeftijd operationeel is, vroegen we ons af of deze stijl ook operationeel is in de psychotherapeutische relatie. Dat lijkt nogal voor de hand te liggen, omdat patiënten in een bedreigde situatie verkeren als zij in psychotherapie gaan en dan ook nog eens in behandeling komen bij iemand van wie zij niets weten. De voor hen typerende hechtingstijl zou ook van toepassing moeten zijn in de relatie met de psychotherapeut. De eerste vraag was of dit zo is. De tweede vraag was welke gevolgen de gehanteerde strategie heeft voor de behandeling?
Om de eerste vraag te onderzoeken, vergeleken we de attachmentrepresentatie ten opzichte van ouders/opvoeders met die ten opzichte van de psychotherapeut. Hiertoe kregen patiënten voorafgaande aan enigerlei bemoeienis van een hulpverlener een gehechtheidsbiografisch interview, het Adult attachment interview of AAI, dat vooral gaat over de relatie met de ouders/opvoeders. Na vijf therapiesessies kreeg men een interview dat is gebaseerd op het AAI, maar nu geheel toegespitst op ervaringen in psychotherapie, het Professional relationship interview. De interviews werden getranscribeerd en beoordeeld, hetgeen leidt tot classificatie in een van de drie hoofdgroepen, namelijk veilig en autonoom (Free-autonomous, F), onveilig-vermijdend (Dismissing, Ds) of onveilig-gepreoccupeerd (Preoccupied, Entangled, E). Na transcriptie en beoordeling van de eerste veertig interviews vonden we dat de beoordelingen van AAI en PRI in 80% van de gevallen overeenstemden. Hoewel nog niet alle interviews zijn beoordeeld, heeft het er alle schijn van dat de hechtingstijl ten opzichte van ouders/opvoeders in belangrijke mate overeenstemt met die ten opzichte van de psychotherapeut, althans rond de vijfde zitting in de behandeling.
Welke gevolgen heeft de hechtingstijl voor de behandeling? Uitgaande van de classificatie op basis van het PRI bij tachtig patiënten viel in de eerste plaats op dat bij een gepreoccupeerde hechtingstijl veel minder en ook minder duidelijke doelstellingen worden geformuleerd voor de behandeling dan bij de andere hechtingstijlen. Het kan zijn dat de ambivalenties die de gepreoccupeerde hechtingstijl met zich meebrengt het formuleren van behandelingsdoelen bemoeilijken. Bij het onderscheid tussen de vermijdende en de veilige hechtingstijl valt de tweedeling op in meer praktische en klachtgerichte doelen bij de vermijdende hechtingstijl en de op inzicht georiënteerde doelen bij de veilige hechtingstijl. Opvallend is verder dat bij de vermijdende stijl naar verhouding vaker gedacht wordt aan een verwijzing. Dit zou een afspiegeling kunnen zijn van de relationele opstelling van de psychotherapeut in reactie op de gedistantieerde houding van de patiënt, wat een zichzelf bevestigende voorspelling impliceert.
Bij de toegepaste interventies valt opnieuw op dat deze bij patiënten met een gepreoccupeerde hechtingstijl niet eenduidig zijn. Bij de vermijdende hechtingstijl blijkt het vooral te gaan om het spatiëren van zittingen, om kortdurende behandeling met adviezen, steun, structuur en gedragstherapeutische interventies. Bij de veilige hechtingstijl wordt eerder een vaste frequentie aangeboden, is men procesgericht en inzichtgevend, en opereert men volgens rogeriaanse en psychodynamische behandelingsprincipes. Ook in dit opzicht lijkt sprake te zijn van zichzelf bevestigende interactiepatronen.
Hetzelfde als hiervoor geldt ten slotte ook voor behaalde resultaten tot dan toe. Opnieuw is er geen eenduidigheid bij patiënten met een gepreoccupeerde hechtingstijl. Bij de vermijdende hechtingstijl hebben behaalde resultaten vooral te maken met verbeteringen op het niveau van concrete klachten en problemen. In lijn met de vermijdende hechtingstijl blijken sommige patiënten te zijn verwezen en is hun zelfstandigheid bevorderd. Bij de veilige hechtingstijl lijken vooral resultaten te zijn bereikt op het gebied van inzicht en herstructurering van de persoonlijkheid.
Op grond van deze en andere bevindingen hebben we een model geformuleerd, waarvan de essentie is dat het hechtingsysteem van de patiënt geactiveerd wordt bij de eerste ontmoeting met de therapeut. Ook bij psychotherapeuten zijn gevoelens van spanning en onveiligheid niet onbekend in deze situatie. Beiden zullen op de voor hen kenmerkende wijze reageren met een autonoom-vrije opstelling (F), of met de-activatie (Ds) of hyperactivatie (E) van het attachmentsysteem. Samen zullen zij op het niveau van de primaire relatie, op basis van hun interne werkmodellen en deels onbewust, al heel vroeg in het contact al dan niet de voor déze relatie functionele distantie en intimiteit vinden. Als die overeenstemming bereikt wordt, impliceert dit bijpassende doelstellingen en werkwijzen, zoals hiervoor is uiteengezet. Dit komt neer op het aanvoelen van de zijde van de therapeut van de voor de patiënt optimale afstand en intimiteit, teneinde een werkbaar contact te creëren. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat een veilige hechtingstijl bij de therapeut hierbij goede diensten bewijst. Het kan zijn dat juist bij de gepreoccupeerde gehechtheid in het begin van de behandeling nog geen doelen en werkwijzen kunnen worden aangegeven omdat er nog geen overeenstemming is bereikt, bijvoorbeeld omdat de relationele opstelling van de patiënt dit verhindert. Als eerste zou mogelijk duidelijk moeten worden hoe men met elkaar moet omgaan, alvorens doelstellingen en werkwijze zich kunnen uitkristalliseren. Ook is het denkbaar dat het relationele functioneren zelf de focus is waarop de therapie zich zal richten.
Een onveilige hechtingstijl bij de therapeut geeft aanleiding tot problemen in de vorming van een werkalliantie. Bij patiënten met een veilige hechtingstijl hebben therapeuten met een vermijdende hechtingstijl moeite met de behoefte aan intimiteit van de patiënt. Zo’n therapeut kan de patiënt met een veilige hechtingstijl op den duur ontmoedigen door zijn terughoudende opstelling. Een therapeut met een gepreoccupeerde hechtingstijl heeft daarentegen moeite met de autonomie van de patiënt en kan zijn patiënt niet loslaten. In het eerste geval onderschat de therapeut zijn betekenis voor de patiënt, en in het tweede geval overschat hij deze.
Bij patiënten met een vermijdende hechtingstijl kan de therapeut met een vermijdende hechtingstijl door een afstandelijke houding en devaluatie van het belang van relationele thema’s de patiënt er gemakkelijk toe brengen zich terug te trekken en niets van belang over zichzelf te onthullen, terwijl de therapeut met een gepreoccupeerde hechtingstijl deze patiënten kan opjagen, dwingen en manipuleren.
Bij patiënten met een gepreoccupeerde hechtingstijl kunnen therapeuten met een vermijdende hechtingstijl woede, frustratie en wanhoop opwekken, soms tijdens, maar, zoals uit sommige interviews is gebleken, soms ook pas na afloop van de behandeling. De therapeut met een gepreoccupeerde hechtingstijl zou complete verwarring kunnen stichten.
Conform het model gaat het hierbij steeds om een niet-optimale en soms inadequate therapeutische relatie, zelfs als daarvan geen zichtbare sporen te zien zijn. De bedding van de relatie waarin de behandeling verloopt, kan bijvoorbeeld volkomen droog komen te staan, en wegens gebrek aan gespreksstof met wederzijdse instemming worden beëindigd. Zelfs de teleurstelling hierover blijft onbesproken. Vaak ook zal de behandeling een moeizaam verloop kennen, bijvoorbeeld met een zeer geringe onderlinge betrokkenheid, met affectstormen bij de patiënt, met verwarring, misverstanden en teleurstellingen, en mogelijk zelfs met grensoverschrijdingen.
Uiteraard betekent het voorgaande niet dat een veilige hechtingstijl bij de therapeut een garantie is voor de totstandkoming van een optimale werkrelatie. In veel gevallen zal de hechtingstijl van de patiënt van overheersende betekenis zijn voor het verloop van de behandeling. Zo kan een patiënt met een vermijdende hechtingstijl die gewezen wordt op wat er in het contact gebeurt zich erg ongemakkelijk gaan voelen en trachten dit thema terzijde te schuiven of het, al dan niet uitgesproken, als ‘geitenwollensokkengepraat’ devalueren. Het is de vraag of het zal lukken de patiënt op andere gedachten te brengen. Het verkennen en vormgeven van de grenzen in het contact met gepreoccupeerde patiënten kan op zijn beurt veel tijd kosten en niet altijd zal de patiënt zich in zijn ambivalenties begrepen voelen. Een veilig gehechte patiënt kan zich er pas op den duur gewaar van worden in welke opzichten de therapie tekortschiet en kan moeite hebben dit te bespreken. Hiermee kan kostbare tijd verloren gaan. Dit laatste meende ik te ontwaren in een interview met Jos Dijkhuis. Hij zegt over zijn eerste analyticus:
Ik had die man niet moeten hebben. Het was een passieve man die achter de bank zat af te wachten. Drie jaar lang heb ik dat vijf keer in de week volgehouden en me vaak afgevraagd: wat doet hij eigenlijk? Ik was alleen aan het woord. Niet dat dat helemaal onzinnig was. Ik meende toen dat ik er veel aan had. Alleen al het feit dat je jezelf dwingt om een paar jaar lang iedere dag orde op zaken te stellen, is op zich al zinnig. (…) Ik heb later (…) behoefte gehad aan iemand die juist niet passief was, iemand die me kon helpen in het verhelderen van mijn relaties (Anzion, 2001, p. 237).
De conclusie op basis van het voorgaande is dat de wederzijdse afstemming tussen de patiënt en de therapeut in het begin van de therapie in belangrijke mate bijdraagt aan wat er vervolgens gebeurt in die therapie. Het geschetste model is naar mijn indruk potentieel van grote betekenis voor het begrijpen van het verloop van psychotherapieën en voor de matching tussen therapeuten en patiënten. Verder onderzoek naar de effecten van de hechtingstijl op psychotherapeutische behandelingen en de effecten daarvan is belangrijk om de factoren op te sporen die van de kant van de psychotherapeut kunnen bijdragen aan een optimaal relationeel aanbod. Een wezenlijke vraag is ook of de hechtingstijl van patiënten verandert in psychotherapie – wat volgens Bowlby mogelijk is – en hoe dit komt. Vooral voor de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsproblematiek lijkt onderzoek hiernaar gewenst.
Net als het onderzoek naar houdingsvariabelen en de non-verbale communicatie (Vrugt, 2002) geven ook de bevindingen over de hechtingstijl aanleiding tot de vaststelling dat zich tussen patiënt en psychotherapeut veel meer afspeelt dan wat we ons bewust zijn, laat staan dat dit adequaat zou kunnen worden weergegeven in de uitslag op een vragenlijst over de werkalliantie. De krachten die aan het werk zijn in de therapeutische relatie vragen zeker om meer dan alleen lippendienst aan de gemeenschappelijke factoren en wijzen uit dat we inderdaad op het topje van een ijsberg zitten.
De Stichting hoogleraarstoel psychotherapie heeft de leerstoel ingesteld met als opdracht ‘De vernieuwing van de grondslagen van de psychotherapie’. Hierbij wordt vooral gedacht aan ‘studie naar de mogelijkheden tot integratie van de separate theorieën betreffende de psychotherapie, opdat een maatschappelijk relevante psychotherapeutische praktijk gevoerd kan worden op geleide van daartoe bruikbare theoretische grondslagen’. Ik hoop u duidelijk te hebben gemaakt dat de psychotherapeutische praktijk multimethodisch is en in belangrijke mate gegrondvest is op gemeenschappelijke factoren. Bij de uitwerking hiervan zijn we uitgekomen op het grote belang van de onderlinge relatie tussen patiënt en psychotherapeut. Vernieuwing van de grondslagen van de psychotherapie houdt naar mijn mening dan ook een heroriëntatie in op het belang van een adequate hantering van de gemeenschappelijke factoren, hetgeen in belangrijke mate neerkomt op het hanteren van voorwaarden op het relationele vlak. Het is volgens mij heel wezenlijk voor de latere beroepsuitoefening dat een psychotherapieopleiding ruimte biedt aan training in de verschillende specifieke behandelingsvormen en hun indicaties, en daarnaast veel mogelijkheden biedt voor het bestuderen en oefenen van interventies die gerangschikt worden onder de gemeenschappelijke factoren. Voorbeelden van dit laatste zijn het bestuderen en oefenen van faciliterende en coachende interventies, het bestuderen en leren toepassen van indicaties hiervoor en het leren opvangen van verstoringen in de werkalliantie. De relevantie van een systematische scholing in het hanteren van gemeenschappelijke factoren is des te groter naarmate meer patiënten met ernstige persoonlijkheidproblematiek in behandeling komen. Hun moeilijkheden en problemen hebben immers veelal ook betrekking op de therapeutische relatie zelf. Het zou een gemiste kans zijn voor de verschillende therapeutische scholen als zij bij het opzetten van dit soort trainingen geen gebruik zouden maken van elkaars expertise. Op dezelfde manier kan vergroting van het inzicht in de hechtingstijl van psychotherapeuten en hun patiënten leiden tot verbetering van de kwaliteit van de therapeutische relatie en het therapie-effect, dit ongeacht de primaire oriëntatie van de psychotherapeut. Ook hierin zijn goede aanknopingspunten te vinden voor samenwerking tussen therapeutische scholen.
Hoe de psychotherapie-integratie tot stand zal komen, is vooralsnog niet duidelijk. De tijd van de grote psychotherapeutische theorieën is weliswaar voorbij, maar er is niet één overkoepelende theorie voor in de plaats gekomen en vooralsnog lijkt assimilatie van inzichten uit verschillende scholen in de eigen theorie het meest haalbaar. Maar hoe het zal gaan, doet er eigenlijk ook niet toe; als we maar bereid blijven te werken aan de verbetering van de kwaliteit van de psychotherapie.
