Dit boek richt zich in eerste instantie tot de gevorderde cognitieve gedragstherapeut, maar ook beginnende therapeuten kunnen er veel profijt van hebben. Het start waar ‘Cognitive therapy: Basics and beyond’ van dezelfde auteur eindigt (Beck, 1995). In dat boek liet Judith Beck, de dochter van de grondlegger Aaron T. Beck, de lezer kennismaken met de basisprincipes van de cognitieve therapie. In haar nieuwe werk beschrijft ze een aantal specifieke problemen waarmee de therapeut regelmatig wordt geconfronteerd. In de dertien hoofdstukken vinden therapeuten antwoorden op veelgestelde vragen en krijgen zij handvatten aangereikt om het therapeutisch handelen te verbeteren. Thema’s zijn onder andere de identificatie van problemen tijdens de behandeling, de opbouw van een therapeutische relatie en de herstructurering van automatische gedachten, conditionele assumpties en basisassumpties. De heldere taal, de consequente toepassing van cognitieve analyses bij alle genoemde problemen en de vele verbatim verslagen van therapiefragmenten maken het tot een boeiend en lezenswaardig boek.
Beck maakt een onderscheid tussen gedragsproblemen van patiënten tijdens de sessie en problematisch gedrag tussen de sessies. Problemen tijdens een sessie kunnen bestaan uit de overtuiging van de patiënt niet te kunnen veranderen of niet te profiteren van de behandeling, niet kunnen of willen veranderen van cognities, externalisatie van problemen, boze of opgewonden uitingen of het ontbreken van een adequate reactie. Complianceproblemen, zoals huiswerkopdrachten niet maken of noodzakelijke medicatie weigeren, zelfbeschadigend gedrag en veelvuldig bellen naar de therapeut tijdens crises noemt Beck probleemgedrag tussen de sessies. Met klem waarschuwt zij de lezer voor de toepassing van trucs of standaardoplossingen bij dat soort problemen. Oplossingen kunnen pas gevonden worden na een grondige analyse van het probleemgedrag. Dit kan tot een bijstelling van de oorspronkelijke casusconceptualisering leiden. Sommige problemen worden door externe factoren veroorzaakt, andere betreffen het therapeutische proces en de inhoud. Externe factoren hebben betrekking op het niveau van behandeling of op de setting waarin de behandeling plaatsvindt. Een van de eerste vragen die de therapeut zich volgens Beck moet stellen is of de patiënt wel voldoende behandeling krijgt. Verder of de frequentie van de sessies te hoog of te laag is, de behandelintensiteit geschikt is en de juiste behandelsetting werd gekozen. Concreet betekent dit dat de therapeut zich bij een impasse in de therapie moet afvragen of de behandeling ambulant, semiklinisch of klinisch moet zijn en de patiënt individuele, groeps-, partnerrelatie- of gezinstherapie moet krijgen. Het behandelbeloop kan volgens Beck ook ongunstig worden beïnvloed door een gebrek aan specifieke expertise bij de therapeut. Uitbreiding van het therapeutische systeem met een andere discipline, zoals diëtetiek, maatschappelijk of pastoraal werk, of deelname aan een zelfhulpgroep zoals de Anonieme Alcoholisten kan dan noodzakelijk zijn. Patiënten die onvoldoende van behandeling profiteren of al lange tijd medicatie gebruiken, kunnen baat hebben bij een medisch consult. Dit kan tot het gebruik van medicijnen of verandering van middel of dosering leiden. Ook is het mogelijk dat lichamelijke problemen, bijvoorbeeld hyperthyreoïdie, niet onderkend zijn en klachten ten onrechte als psychische stoornis worden opgevat. Omgevingsfactoren zoals werkproblemen of huiselijk geweld kunnen eveneens met de behandeling interfereren. Beck adviseert bij onvoldoende verbetering van de patiënt uitgebreid bij deze externe factoren stil te staan.
Ongetwijfeld zijn de problemen voor veel therapeuten herkenbaar, maar ze zijn zeker niet specifiek voor de cognitieve therapie. Elke therapeut wordt met dit soort problemen geconfronteerd en elke therapeut zal de aanbevolen principes bij een therapeutische impasse (moeten) toepassen. Problemen kunnen ook veroorzaakt worden door fouten in de diagnostiek, de casusconceptualisering, de implementatie van technieken of de behandelfocus en door een gebrekkige therapeutische relatie. Een derde oorzaak voor problemen in de behandeling komt voort uit disfunctionele overtuigingen van de patiënt die tijdens de sessies worden geactiveerd en die verandering in de weg staan. De meeste van deze problemen liggen wel specifiek op het terrein van de cognitieve therapie. Het boek tracht daarop een antwoord te geven. Ik wil er daarom iets dieper op ingaan. Net als andere scholen onderkent de cognitieve therapie het belang van een goede therapeutische relatie. Al sinds Freud is bekend dat overdrachtsgevoelens daar een belangrijke rol in spelen. Cognitieve therapeuten gaan ervan uit dat kerngedachten van patiënt en therapeut tijdens de behandeling gemakkelijk worden geactiveerd en de therapeutische relatie beïnvloeden. Vriendelijke patiënten hebben meestal een positieve attitude tegenover hun therapeut: zij zien hem als begripvol, competent of zorgzaam en hebben doorgaans de verwachting dat zij zich door de therapie beter zullen gaan voelen. Beck suggereert dat in dat geval de therapeutische relatie weinig problemen oplevert. Maar dat kan een valkuil zijn. Patiënten met afhankelijke trekken ervaren zichzelf als hulpeloos en incompetent en de ander als competent en steunend. Hun kernstrategie is hechten en aanpassen (Sprey, 2002). Expliciete aandacht voor de therapeutische relatie is volgens Beck wel noodzakelijk bij patiënten met een negatieve kijk op anderen of op de wereld. Zij laat zien hoe de therapeut kan omgaan met therapiebelemmerende negatieve kerngedachten van de patiënt. Voorbeelden zijn: ‘De therapeut zal me pijn doen. De therapeut zal kritiek op me hebben. Ik faal. Door de therapie zal ik me slechter voelen.’ Enkele cognitieve basisprincipes, zoals actief samenwerken met de patiënt, tonen van empathie, zorg en begrip, aanpassen van de therapeutische stijl en feedback geven aan het einde van de sessie, kunnen helpen de therapeutische relatie te verbeteren. Maar net als bij de analyse van de externe factoren geldt ook hier dat deze interventies door therapeuten van verschillende couleur gebruikt worden en feitelijk behoren tot de bekende non-specifieke factoren. Wel zijn de formulering en de conceptualisering specifiek cognitief van aard. De disfunctionele gedachten over de therapeut kunnen met behulp van het socratisch ondervragen (‘Wat voor bewijs is er dat ik niet om u geef?’) bewerkt worden. Even interessant als de paragraaf over het bewerken van overdrachtsgevoelens van de patiënt is het hoofdstuk over de disfunctionele reacties van de therapeut op de patiënt. Beck laat in talrijke voorbeelden zien hoe onrealistische verwachtingen of disfunctionele gedachten van de therapeut het therapeutische contact kunnen verstoren. Een grondige rationele zelfanalyse, die ook al door Sprey (2002) is voorgesteld, kan uitkomst bieden.
Cognitieve therapeuten zijn van mening dat het niet voldoende is om tijdens een sessie alleen maar te praten over de moeilijkheden die de patiënt ervaart. Patiënten moeten tijdens de sessie leren om oplossingen voor hun problemen te vinden en deze tussen de sessies implementeren. Psycho-educatie kan de patiënt helpen en motiveren om actie te ondernemen. De identificatie van automatische gedachten lukt soms onvoldoende met de gebruikelijke therapeutische vragen: ‘Wat ging er op dat moment in je om?’of ‘Waar dacht je aan’. Alternatieve formuleringen kunnen zijn: ‘Wat voor beelden had je? Wat verwachtte je? Wat kun je je herinneren? Wat betekende de situatie voor je? Of wat was volgens jou het ergste aan die situatie?’ Soms kunnen vragen naar gevoelens of lichamelijke sensaties helpen om de automatische gedachten te herkennen.
Een van de moeilijkste dingen in cognitieve therapie is de verandering van de basisassumpties. Het is volgens Beck belangrijk om realistische doelen te stellen, want kerngedachten kunnen vaak maar gedeeltelijk geherstructureerd worden. Soms lukt het om in een vroeg stadium een verandering te bewerkstelligen, maar meestal is beïnvloeding ervan gemakkelijker als de patiënt al minder symptomen heeft. Hij heeft dan ervaring met de werkwijze van de cognitieve therapie om disfunctionele gedachten te herstructureren. Bovendien is de therapeutische relatie dan ook steviger, zodat de patiënt eerder zijn kwetsbaarheid aan de therapeut zal tonen. Net als bij het opbouwen van een goede therapeutische relatie geldt ook hier dat de patiënt eerder bereid zal zijn basisassumpties te veranderen als hij ervan overtuigd is dat hij de therapeut kan vertrouwen, dat het therapeutische proces zal helpen en dat een verandering van basisassumpties uiteindelijk tot een betere levenskwaliteit zal leiden. Het in dit verband door Beck gepresenteerde informatieverwerkende model is interessant en in de praktijk goed bruikbaar. Het met figuren grafisch weergegeven model laat zien waarom patiënten zo sterk aan hun basisassumpties vasthouden. Schemabevestigende informatie wordt gemakkelijk opgenomen, terwijl incongruente informatie wordt buitengehouden. Een dergelijk diagram met de formulering van alternatieve basisassumpties kan helpen om de patiënt te leren openstaan voor de nieuwe informatie die het disfunctionele basisschema kan veranderen.
Aan het begin van deze recensie heb ik al aangegeven dat ik het een boeiend boek vind. Veel cognitieve therapeuten zullen de beschreven problemen die zich tijdens de behandeling voordoen herkennen. Beck laat zien hoe je effectief met deze problemen kunt omgaan. In elk hoofdstuk wordt een specifiek probleem besproken. Daardoor kan de lezer zich beperken tot specifieke hoofdstukken. Dat maakt het boek tot een echt leerboek. Slechts enkele thema’s komen niet aan bod, zoals de vraag of cognitieve therapie geschikt is voor alle patiënten. Het gemak waarmee de therapeut in dit boek met moeilijke patiënten weet om te gaan, suggereert van wel. Maar gezegd moet dat alle beschreven patiënten ‘yavis-patiënten’ lijken te zijn en uitstekend kunnen reflecteren, wat in de dagelijkse praktijk nog wel eens tegenvalt. Veel patiënten willen eerst ‘stoom af blazen’; zij zoeken vooral steun en advies en zijn minder bereid tot structurele verandering. Bovendien zijn ze niet allemaal in staat om op de voorgestelde gestructureerde wijze over hun problemen na te denken of hun automatische gedachten te verwoorden en te identificeren, zelfs niet op de door Beck voorgestelde manier.
In het verlengde daarvan ligt de door veel patiënten gebezigde uitspraak ‘Ik weet dat de gedachte niet klopt, maar het voelt wel zo’. De uitspraak is een voorbeeld van een ‘cold cognition’. Bij de cold cognitions leiden logische en corrigerende redeneringen van de patiënt niet tot een verandering in de emotionele reactie. Bij ‘hot cognitions’ is dat wel het geval (Teasdale, 1993). Beck verzuimt dit probleem te bespreken en negeert daarmee het gegeven dat niet alle patiënten met de traditionele cognitieve gedragstherapie opknappen. Nieuwe behandelvormen in de cognitieve gedragstherapie zoals mindfulness (Segal, Williams & Teasdale, 2002) of de Acceptance and commitment therapy (Hayes, Strosal & Wilson, 1999), waarin meer nadruk op de emotionele ervaring wordt gelegd, zijn niet voor niets ontstaan. Deze gedeeltelijk uit andere therapeutische stromingen stammende technieken zijn een belangrijke aanvulling op en verrijking van het tot nu toe gebruikelijke cognitief-gedragstherapeutische repertoire. De kracht van Becks boek ligt in de consequente toepassing van cognitieve analyses en interventies bij veel problemen. De zwakte ervan is de suggestie dat cognitieve therapie, mits consequent toegepast, gemakkelijk is en dat alle problemen oplosbaar zijn. Het is een typisch optimistisch, Amerikaans boek.
