Mirjam de VriesDe jaarlijkse bijeenkomst van de Society for psychotherapeutic research (SPR) werd gehouden in Pollock Halls, een campus van de universiteit van Edinburgh. Op de lijst van 600 deelnemers stonden de namen van de bekendste onderzoekers op het gebied van de psychotherapie naast veel junioronderzoekers. De deelnemers waren afkomstig uit West-Europa, de Verenigde Staten, Canada, Australië en Zuid-Amerika. Na afloop van de negen precongres workshops, waarin uiteenlopende onderwerpen – onder andere het transponeren van researchbevindingen naar de klinische praktijk – werden behandeld, vond de openingsceremonie plaats in een Victoriaanse balzaal in hartje Edinburgh. Clarkin (Cornel medical center, New York) reikte na een lopend buffet prijzen uit aan aankomende talenten en aan senioronderzoeker Piper, die in Canada jarenlang onderzoek verrichtte naar de effecten van meerdere vormen van groepstherapie op rouwverwerking.
SPR-voorzitter Lambert (Brigham Young University, Provo, VS) presenteerde in zijn openingsrede de eindresultaten van tien jaar onderzoek naar het effect van aanbevelingen aan therapeuten, gebaseerd op de van sessie tot sessie gemeten klachten van hun patiënten. De hiervoor gebruikte Outcome questionnaire-45 (OQ-45) meet de mate van angst- en depressieklachten, het interpersoonlijke functioneren, de vervulling van sociale rollen en de kwaliteit van leven. Zijn conclusie was dat bij 67% van de 2109 patiënten die in uiteenlopende behandelcondities gemiddeld 12,7 sessies lang waren behandeld en wier therapeuten voorafgaand aan elke sessie informatie over de vragenlijstscores kregen teruggekoppeld een verbetering optrad. Bij 6072 patiënten die treatment as usual kregen, was het behandeleffect matig (20,9 %) en leek de behandelduur veel te kort (4 sessies) om voldoende effect te bereiken. De mate van vooruitgang, stilstand of achteruitgang van de patiënten werd afgeleid uit indexcijfers per categorie patiënten, zoals klinisch, ambulant, in privépraktijk of bij studentenpsycholoog behandeld. Inmiddels heeft men vijftig curven voor tal van categorieën patiënten berekend, aan de hand waarvan men met algoritmes de mate van welbevinden van de patiënt online kan afleiden. Opvallend was dat het aantal sessies belangrijker bleek dan de ernst van de aanmeldingsklachten of DSM-IV-diagnose. Achttien sessies waren bij de feedbackprocedure gemiddeld nodig om bij 50% van de patiënten voldoende verbetering te bereiken. Na 20 sessies was 75% van de patiënten verbeterd. Opvallend was ook dat patiënten die langer in behandeling bleven daar slechter van werden.
Lambert bracht in herinnering hoe vaak therapeuten de plank misslaan als ze schatten of en in hoeverre hun patiënt verbetert. Therapeuten hebben het slechts bij 6% van hun patiënten bij het rechte eind, terwijl door gebruikmaking van de curven en de vragenlijstscores bij 85% van de patiënten betrouwbaar wordt vastgesteld dat men al of niet vooruit gaat. Van zeventig onderzochte therapeuten denkt ook nog eens 90% dat zij beter zijn dan hun collega’s, terwijl blijkt dat de grote meerderheid van therapeuten middelmatig presteert: van die zeventig gevolgde therapeuten bleken er maar drie echt uit te blinken.
De feedback (rode kaart = ‘alarm’, geel = ‘doorgaan’ en groen = ‘stoppen’) werd in een onderzoek onder 738 patiënten aangevuld met een checklist voor de therapeut. Zonder de therapeuten af te straffen volgden er aanbevelingen om na te gaan of de werkalliantie goed is en zonodig suggesties over hoe die te verbeteren. Is de patiënt niet voldoende geëngageerd, dan wordt geadviseerd hoe men de patiënt van de zogenaamde precontemplatie- naar de contemplatiefase helpt. In eerstgenoemde fase ziet patiënt de mogelijkheid van verandering onder ogen, in de laatstgenoemde fase is hij bereid om zich daadwerkelijk in te zetten voor het veranderingsproces. Verder kreeg de therapeut ideeën aangereikt over hoe hij de patiënt kon motiveren om zijn sociale netwerk uit te breiden opdat er meer hulpbronnen in diens omgeving ter beschikking komen. Ten slotte werd de therapeut gevraagd of er medicatie nodig was. Het verbeteringseffect met feedback werd door de aanvullende aanbevelingen met 10% verhoogd. Lamberts slotsom luidde: ‘Het is ethisch volstrekt onverantwoord om nog langer therapie uit te voeren zonder een deugdelijke feedbackprocedure voor de therapeut over de objectief bepaalde klachtenscores van de patiënt.’
Het programma op de resterende drie congresdagen begon elke dag, na een onvervalst Brits ontbijt, om acht uur ’s ochtends en eindigde om zeven uur ’s avonds, waarbij er keus te over was uit 70 panelsessies (per panel vier presentaties over een gemeenschappelijk onderwerp), 25 lezingen, 10 discussiebijeenkomsten, 10 workshops, chapter meetings (per continent) tijdens de lunch en na zessen de postersessies, met per avond 60 posterstands.
Veel aandacht trok het panel ‘Cognitieve therapie, medicatie en de behandeling van depressie’ van DeRubies (Universiteit van Pennsylvanië, Philadelphia) en zijn onderzoeksgroep. Zij presenteerden bevindingen uit gerandomiseerde trials waarin ambulante cognitieve therapie bij matig tot ernstige depressieve patiënten werd vergeleken met antidepressiva. Vroegere meta-analyses suggereerden dat cognitieve therapie even effectief was als medicatie maar dat dit niet gold voor ernstiger vormen van depressie, waarbij medicatie effectiever bleek. In een nieuwe, vergelijkende en met placebo’s gecontroleerd onderzoek blijkt dat bij vier maanden intensieve behandeling, mits gevolgd door een voortgezette behandelfase van twaalf maanden, het effect van cognitieve therapie bij ernstiger vormen van depressie wat beter is dan dat van antidepressiva. Wat terugvalpreventie betreft, zo suggereren de data, blijkt cognitieve therapie bovendien even effectief te zijn als het continueren van antidepressiva.
Gewoonlijk herstelt minder dan 60% van de patiënten bij effectieve behandelingen voor depressie en van deze groep voelt minder dan 65% zich blijvend verbeterd een jaar na de behandeling. Fournier (Universiteit van Pennsylvanië, Philadelphia) zocht daarom naar variabelen die succes zouden kunnen voorspellen. Patiënten met een as-II-diagnose reageerden beter op antidepressieve medicatie dan op cognitieve therapie. Bij borderlinepatiënten gold dit zelfs voor 75%. Wanneer medicatie bij de patiënten met een as-II-diagnose werd gestaakt, trad er grote terugval op. Cognitieve therapie is echter effectiever bij patiënten met een as-I-diagnose en bij patiënten met een ‘niet anderszins omschreven’ vorm van persoonlijkheidsstoornis. Factoren die het effect van cognitieve therapie doen afnemen zijn life events, depressieduur (hoe langduriger de depressie, hoe minder effect), ongehuwd zijn en werkeloosheid.
Het interessantst was de bijdrage van Tang (Northwestern University, Evanston, VS), die vond dat 40% van de patiënten die cognitieve therapie volgden een plotselinge ‘vroege-winstervaring’ had: een plotselinge sprong vooruit omstreeks de vijfde zitting van de behandeling. Van deze groep patiënten bleek 63% geen terugval te hebben tijdens de therapie. Van de patiënten die na hun behandeling niet terugvielen, had 73% een vroege winstervaring gehad tijdens de therapie. Alle reden dus om de mogelijke oorzaken van deze winstervaring te achterhalen. Helaas had Strung (Ohio State University, Columbia, VS) niet met een schooloverstijgende visie naar mogelijke verklaringen voor de winstsprong gezocht. Hij was niet verder gegaan dan te onderzoeken of een cognitieve therapeut volgens het boekje de therapie had uitgevoerd. Het blijft de vraag of de omslag door gemeenschappelijke factoren, zoals een goede werkrelatie, of door cognitieve of andere veranderingen tot stand komt (Tang, DeRubies, Beberman & Thu, 2005; Morgen, Roberts, Ciesla & Roberts, 2005).
In het panel ‘Ontwikkeling en evaluering van onderzoeksinstrumenten om persoonsgerichte en experiëntiële therapieën te bestuderen’ werden onder leiding van Elliott (Universiteit van Toledo, VS) onderzoeken gepresenteerd waarin met behulp van betrouwbare en valide kwantitatieve meetinstrumenten de experiëntiële proceservaringen van de patiënten waren onderzocht. Deze onderzoeksinstrumenten hadden voor de cognitieve therapeuten in bovengenoemd onderzoek een meerwaarde kunnen hebben. In dit verband was ook het gedegen overzicht van Muran (Beth Israel medical center, New York) over de sterk voorspellende waarde van de therapeutische alliantie interessant. Zijn onderzoek bij cognitieve en interpersoonlijke therapievormen wijst op het grote belang van het trainen van therapeuten om breuklijnen in de therapeutische relatie te leren herkennen en te herstellen.
In een panel over de verbetering en het herstel van persoonlijkheidsstoornissen werd opgemerkt dat de categorieën patiënten die Lambert had besproken vooral patiënten met aanpassingsstoornissen en lichtere problematiek betrof. In dit panel waren twee bijdragen van belang. Semniuk (Jewish general hospital, Montreal) onderzocht alle tot en met 2004 gepubliceerde vergelijkende en gecontroleerde behandelingstrials waarin ten minste één vorm van psychotherapie specifiek gericht was op beïnvloeding van de persoonlijkheidspathologie en waarin gebruik werd gemaakt van gestandaardiseerde meetinstrumenten. Hoewel de heterogeniteit van de onderzoeken het trekken van conclusies bemoeilijkte, toonden ze alle positieve effecten aan. Wat nog ontbreekt, is langdurend onderzoek gericht op herstel, met meerderde vervolgmetingen om te ontdekken en te verifiëren hoe duurzaam het herstel is.
Perry (McGill University, Montreal) rapporteerde hierna zijn naturalistische onderzoek naar het verloop van parasuïcidaal gedrag onder moeilijk te behandelen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, na afloop van hun klinische behandeling. 226 patiënten werden na hun opname dertien jaar gevolgd. Op regelmatige follow-upmomenten werd door middel van systematische interviews de frequentie van suïcidale gedachten, suïcidepogingen, zelfverwonding en ander destructief gedrag bepaald, waarbij tevens standaardvragenlijsten werden afgenomen om de stemming en sociaal en psychodynamisch functioneren te meten. Alle (para)suïcidale fenomenen gaven een sterke, significante afname te zien. Suïcidepogingen namen over de tijd gemeten het snelst af, gevolgd door zelfverwonding en ander destructief gedrag. Suïcidale gedachten namen het langzaamst af. Van de patiënten vertoonde 47 tot 75% volledig herstel.
Knekt (Helsinki psychotherapie-studiegroep, Finland) presenteerde de resultaten van een gerandomiseerd onderzoek naar het effect van kortdurende en langdurende psychotherapie bij 326 proefpersonen met depressie en angststoornissen. Eén jaar na afloop van de behandeling bleken de proefpersonen in de kortdurende psychotherapie een grotere vooruitgang te hebben geboekt dan de deelnemers in de langdurende therapie. Bij de follow-up, na 2 jaar, was er geen verschil in de uitkomsten. Na drie jaar bleken de proefpersonen uit de langdurige therapie beter te scoren. Na vijf en zeven jaar zullen nogmaals de metingen herhaald worden. Lindfors heeft in bovenstaand onderzoek gekeken naar het effect van twee verschillende kortdurende therapieën – oplossingsgerichte en kortdurende psychodynamische psychotherapie – op het zelfconcept. De oplossingsgerichte therapie besloeg 5 tot 12 sessies in een periode van acht maanden. De psychodynamische therapie omvatte gemiddeld 20 sessies gedurende zes maanden. Tijdens de therapieën en bij de follow-up, na 1 jaar, werden geen verschillen gevonden tussen de twee behandelvormen. Na beide therapieën werd 30% lager gescoord op de Attack self-schaal van de SASB (Structural analysis of social behavior). In het tweede jaar na de therapie veranderden beide groepen niet in hun scores. In het derde jaar na de therapieën bleek de psychodynamische groep meer verbeterd te zijn, terwijl de oplossingsgerichte groep een lichte achteruitgang vertoonde.
Onder de titel ‘De interactie van taal, symptomen en gedrag in de behandeling van ernstige stoornissen bij adolescenten’ werden onderzoeken gepresenteerd waarin transcripten waren gecodeerd om de relatie tussen verbale expressie en symptomen en gedrag te onderzoeken. Voor het coderen van de transcripten waren nieuwe computerprogramma’s gebruikt. Bucci (Adelphi University, New York) heeft bijvoorbeeld DAAP (Discourse attributes analysis program) ontwikkeld, dat met behulp van verschillende woordenboeken de taal van de cliënt codeert. Dit systeem bevat 85% van de in de Engelse taal gebruikte woorden. Het systeem meet onder andere de referential activity (de verbale activiteit die emoties en gebeurtenissen bevat die de lezer of toehoorder zich kan voorstellen en kan invoelen), het negatieve, positieve en mixed affect, reflectie en sensorisch-somatische preoccupatie. Bucci toonde grafieken over de zelfbeschrijvingen van anorexia nervosa-patiënten. Zij vond dat hoge referential activity-scores significant correleerden met minder hospitalisatie, kortere ziekteduur en minder medicijngebruik. Ronning (Universiteit van Minnesota, VS) paste DAAP toe op alle op het internet gevonden teksten van een jongen die in de VS op een school negen mensen doodde en twaalf verwondde voordat hij zelfmoord pleegde. De 130 op internet gevonden en geanalyseerde teksten vertoonden in golfbewegingen steeds meer referential activity. Maar het gebruik van reflectie in zijn teksten bleef steeds verder achterwege. Dit zou betekenen dat hij steeds meer emoties ervoer, maar daar steeds minder raad mee wist. Op het moment waar de grafiek de grootste afstand vertoonde tussen referential activity en reflectie, liep hij gewapend de school binnen. Opvallend was dat op enkele momenten in de grafiek de referential activity wel ondersteund werd door reflectie. Uit een reconstructie bleek dat hij in die tijd meer steun uit zijn omgeving had ervaren. Naar aanleiding van deze presentatie werd gediscussieerd over de communicatie van emoties door adolescenten. Uithongering en gebruik van geweld werden opgevat als communicatieve vormen voor emoties die de adolescent zelf niet kan reguleren. Door de taal van een adolescent te onderzoeken zou men kunnen vaststellen of hulp bij het reguleren van emoties geïndiceerd is.
In een panel over groepstherapie onder leiding van Burlingame (Brigham Young University, Pronto, VS) werden onderzoeken gepresenteerd over de veranderingsmechanismen in en het effect van specifieke vormen van groepsbehandeling. O’Brien (Women’s psychotherapy services Inc., West End, Australië) besprak een onderzoek naar het effect van langdurende expressief-ondersteunende groepsbehandeling voor vrouwen met borstkanker. Omdat de deelnemers in ver van het behandelcentrum gelegen plaatsen woonden, werden ondersteunende face to face-groepstherapieën afgewisseld met telefonische sessies. De deelnemers hadden voor het begin van hun groep een laag energieniveau en hoge depressiescores. Na twaalf maanden waren intrusieve gedachten en vermijdingssymptomen significant verminderd, maar het energieniveau bleef gelijk. O’Brien vond geen verschil in effect tussen de door haar uitgevoerde behandelingen en de in de literatuur gerapporteerde effecten van ondersteunende volledige face to face-groepstherapie bij patiënten met borstkanker (Burlingame, MacKenzie & Strauss, 2004). Snijders (Centrum voor persoonlijkheidsproblematiek, PsyQ, Den Haag) rapporteerde bevindingen uit een naturalistisch vervolgonderzoek onder 214 patiënten met een persoonlijkheidsstoornis uit cluster B en C, die behandeld werden in deeltijdgroepen, cognitieve groepstherapie of nazorggroepen. Een van de conclusies luidde: in ondersteunende nazorggroepen voorspelt een goede alliantie (veel individuele aandacht van de therapeut) in het begin van de behandeling minder klachten aan het eind van de behandeling. Het tegenovergestelde geldt voor deeltijdgroepen en cognitieve groepen, waar de therapeut er goed aan doet om zich in het begin terughoudend op te stellen om de groepscohesie te bevorderen. Burlingame concludeerde dat in onderzoek naar groepstherapie op internationaal niveau tegenwoordig veel meer gebruik wordt gemaakt van dezelfde, onderling uitgewisselde onderzoeksinstrumenten. Zo wordt de OQ-45 veel gebruikt en zijn over en weer dezelfde cohesievragenlijsten vertaald. Baker (Brigham Young University, Provo, VS) presenteerde bijvoorbeeld een valideringsonderzoek van een in Nederland uitgeteste observatieschaal voor interventies van groepstherapeuten. Deze observatieschaal was gebaseerd op door onderzoek ondersteunde interventies die het therapeutisch klimaat in een groepstherapie optimaliseren. Opvallend genoeg werd er wel een positieve correlatie gevonden met het therapeutische klimaat, maar geen met groepscohesie (gemeten met de Group cohesion questionnaire-23).
Het was een boeiend congres, met veel presentaties op niveau in een informele collegiale sfeer die in de wandelgangen veel uitwisseling van onderzoeks- en therapie-ervaringen mogelijk maakte. En dat alles op loopafstand van het historische centrum van Edinburgh, waar veel te bezichtigen viel.
