Na de openingsceremonie koos ik uit het grote aanbod een aantal workshops, presentaties en panels waarvan ik hieronder verslag doe. Mijn selectie werd vooral bepaald door mijn interesse in de behandeling van justitiabele verslaafden. Dit zijn verslaafden die gedetineerd zouden zijn, ware het niet dat ze – zoals op mijn werkplek het geval is – door een justitiële maatregel in een behandelsetting zijn geplaatst.

Onder de titel ‘Criminal justice collaborations and the TC’ gaven Steve Rockman, director outpatient services (Samaritan Village. New York), en zijn collegae een interessante workshop. De justitiële instanties van de staat en stad New York zijn een intensief samenwerkingsverband aangegaan met de locale TG’s om het aantal behandelingsalternatieven voor (verslaafde) justitiabelen te vergroten. In deze workshop werden de huidige best practices van deze samenwerking gepresenteerd. Het was een goede en relevante voordracht, waarin het belang van samenwerken met de verschillende ketenpartners in de justitiële verslavingszorg duidelijk werd gemaakt. Kenmerkend was de geestdrift waarmee alle partijen aan tafel hun zoektocht naar effectieve en efficiënte behandelingen voor deze doelgroep willen voortzetten.

In de presentatie ‘We help ourselves (WHOS): TC’s “Down under”’ gaven Lyn Roberts, manager WHOS (Chippendale), en zijn collega John Roach een overzicht van de geschiedenis van de TG-behandelvorm in Australië. WHOS opende in 1974 de eerste TG in Australië en omvat thans zes TG’s. De sprekers schetsten de ontwikkeling van een meer aan het medisch model aangepaste, op abstinentie gerichte TG, waar opname met methadon mogelijk is. Zij vermeldden de bevindingen van een onderzoek uit 2005 waarin cliënten tot twaalf maanden na hun behandeling gevolgd werden. Het was een degelijke, goede lezing, maar de beschrijving van de Australische TG’s bracht voor mij weinig nieuws. De gepresenteerde onderzoeksresultaten werden bovendien onvoldoende duidelijk voor het voetlicht gebracht.

Gart Popple, executive director WHOS (Chippendale), stelde in zijn lezing dat harm reduction, een beleid gericht op het reduceren van de schade die drugs veroorzaken, niet strijdig is met de traditioneel op abstinentie gerichte TG. En dat terwijl dit van oudsher twee verschillende visies op behandeling van verslavingsproblematiek zijn. Zij vullen elkaar volgens Popple juist aan. Cliënten krijgen informatie om de gezondheidsrisico’s van het druggebruik te beperken, totdat men in staat is om abstinent te blijven. In deze presentatie werd duidelijk gemaakt hoe WHOS de schadereductie in de TG geïntegreerd hebben. Hoewel dit een moeizaam proces bleek, zijn de resultaten goed.

Het optreden van Robert Woodward en Marya Hemmings, onder de titel ‘Her majesty’s prison Dovegate therapeutic community UK’, bedoelde de filosofie en de dagelijkse praktijk van een TG in een penitentiaire inrichting weer te geven. In die opzet slaagden zij niet. Wel werd duidelijk dat het behandelende team voornamelijk uit psychologen bestaat en veel training nodig heeft om 200 seksuele delinquenten en moordenaars goed te kunnen behandelen. Noemenswaardige behandelprincipes waren de niet-hiërarchische opstelling tegenover de doelgroep en de mogelijkheid die cliënten hebben om elkaar uit het programma te zetten door te stemmen over een terugkeer naar reguliere detentie. Op zichzelf is het een bewonderenswaardig streven om het democratische model van een TG in een dergelijke populatie vorm te geven. Het werd tijdens de lezing echter niet duidelijk hoe dit in de praktijk vormgegeven is. De vraag welke overige beheersingselementen er op deze afdelingen nog aanwezig zijn, bleef onbeantwoord. De voordracht wekte de indruk dat de deelnemers in het behandelprogramma de controle hadden over de gang van zaken en voornamelijk bezig waren met creatieve therapie en praten over hun delicten. De functie van het behandelende team werd niet duidelijk. Ik vermoed dat dit kwam door de prikkelende en ongebruikelijke presentatie, die voorbijging aan de kern: uitleggen hoe de behandeling en structurering in deze setting werkelijk verliep.

Een sterk betoog hield Martien Kooyman, Nederlands consulterend psychiater, onder de titel ‘The self-help philosophy of the therapeutic community and the medical model’. De TG-filosofie van de zelf- en (goedkope) peer group-hulp is strijdig met het medische model, dat de nadruk legt op (dure) professionele hulp en de cliënt als patiënt niet verantwoordelijk stelt voor zijn eigen problematiek en herstel. Het belang van herstelde verslaafden als rolmodel in de TG komt door de overgang naar het medische model onder druk te staan. Het medische model wordt toonaangevend en het benutten van het rolmodel van de ervaringsdeskundigen wordt steeds meer verwaarloosd en ingeperkt.

Mardell Gavriel, managing director of mental health services and specific populations (Walden House, VS) sneed het onderwerp ‘Addiction and trauma: Maintaining clients with trauma histories in the TC’ aan. Veel cliënten in een TG hebben problemen door traumatische ervaringen in het verleden en TG’s worstelen met het juiste therapeutische antwoord hierop. Gavriel deed aanbevelingen over hoe therapeuten in een TG met traumatische ervaringen en symptomen kunnen omgaan, hoe copingmechanismen zijn te identificeren en met welke vaardigheden triggers van het trauma en de herbeleving van het trauma in de TG zijn te hanteren. De interventies en praktische vaardigheden om hulp te vragen en vertrouwensrelaties te vormen werden besproken, evenals de integratie van een seeking safety-module. Deze module biedt getraumatiseerde vrouwen ondersteuning bij het zoeken naar een veilig sociaal netwerk in hun leefomgeving. Het was een boeiende presentatie, waarin vastgehouden werd aan het onderscheid tussen seksueel misbruik bij vrouwen en oorlogstrauma’s bij mannen, en het veelvuldig voorkomen van seksueel misbruik bij verslaafde mannen onderbelicht werd.

James Sorensen, hoogleraar psychiatrie (universiteit van California, San Francisco), presenteerde enkele globale getallen over de TG als behandelvorm. Effectonderzoek is relatief beperkt, omdat er binnen TG’s weinig degelijk onderzoek verricht wordt. Sorensen stelde voor om de samenwerking tussen onderzoekers en behandelaren te versterken en het belang en de waarde van onderzoek op dit gebied te bespreken. Het was een professioneel en helder betoog. Evidence-based behandeling heeft ook haar invloed op de TG, zo stelde Edle Ravndal van het Noorse instituut voor alcohol- en drugsonderzoek en hoogleraar aan de universiteit van Oslo, in haar lezing. Zij besprak de mate waarin de ideologie van de evidence-based practice te rijmen is met de filosofie en principes van de TG. Het werd een theoretische, filosofische verhandeling over het belang van onderzoek en de betekenis van evidence-based behandeling.

In ‘The modified TC “Familia” for patients with psychotic disorders’ bespraken de Polen Andrzej May-Majewski en Witold Skalbania de behoeften en behandeldoelen in een TG voor cliënten met ernstige psychiatrische stoornissen. Zij hebben de TG-behandeling aangevuld met medicamenteuze behandeling en hanteren een minder confronterende aanpak. Ze bespraken wat de belangrijkste factoren voor therapiesucces in de aan het medisch model aangepaste TG zijn en hoe deze de geestelijke gezondheid van de cliënt optimaliseren. Helaas werd deze materie naar mijn mening te summier en te snel behandeld. De grote hoeveelheid aan informatie werd te beknopt weergegeven om haar goed te kunnen volgen.

Bod Mullen, president & CEO Amity foundation (Tucson, VS), en Harry Wexler, senior research scientist (Center for the integration of research & practice, Philadelphia), zetten uiteen dat TG’s in gevangenissen zich vaak toeleggen op gedetineerden met minder hoge straffen en minder zware delicten. Gedetineerden in een zwaar beveiligde penitentiaire inrichting (PI), met een gewelddadig verleden, vormen een moeilijke groep om in TG-behandeling te krijgen. Ook is het gecompliceerd om een intensief behandelprogramma in een zwaar beveiligde PI, met extreme controle en regelmatige opsluiting in de cel, te implementeren en vol te houden. In 1990 is de Amity foundation met een TG voor gedetineerden met ‘halfzware’ beveiligingsmaatregelen gestart in een PI in San Diego. De helft van de doelgroep had een geschiedenis met geweldsdelicten. Evaluatie van de resultaten toont een aanzienlijke afname van recidive aan voor de gedetineerden die het hele programma (in en buiten detentie) hebben voltooid. In 1998 is de Amity gestart met de eerste TG in gevangenissen voor gedetineerden met de hoogste mate van beveiliging in Los Angeles. Een recente evaluatie toont aan dat ook deze TG effectief is.

Vitka Eisen en Demetrius Andreas, werkzaam bij Criminal justice programs for Walden House (San Francisco), spraken over de post-prison shock, die veel personen na detentie ervaren. In gevangenissen geldt een eigen cultuur met eigen rollen, die gedetineerden aan moeten nemen om te overleven. Wanneer gedetineerden na de detentie in behandeling gaan, nemen ze dit gedrag en de erbij horende normen en waarden mee. Om deze cliënten in behandeling te houden en de behandeling tot een succes te maken is het belangrijk dat hulpverleners kennis hebben van de invloed die detentie op een cliënt heeft. In deze presentatie werd benadrukt dat de cultuur in de PI de cliënt institutionaliseert en dat dit het vermogen van de cliënt om in de samenleving te integreren sterk beïnvloedt. Het was een gedreven, concrete maar eigenlijk te korte presentatie. De sprekers wekten de indruk veel meer praktijkervaring te kunnen overdragen dan ze deden.

Het eerste gedeelte van het optreden van Michael Harle, president/executive director van Gaudenzia (Norristown, VS), en collegae onder de titel ‘TC treatment behind prison walls: special considerations and experiences at Gaudenzia’ ging over de samenwerking tussen justitie en Gaudenzia, een instelling voor verslavingszorg, in een PI in Pennsylvanië. Daar namen 1.096 gedetineerden met verslavingsproblematiek deel aan vier TG’s met een behandelduur van 12 maanden, met 250 gedetineerden per TG-programma. De overige 846 gedetineerden kregen voorlichting en psycho-educatie over verslaving en behandeling. Wat mij het meest imponeerde, was de inventiviteit die men aan de dag moet leggen om cliënten in de TG te motiveren, door hun het gevoel te geven dat ze door deze behandeling meer privileges en vrijheid krijgen. Het tweede gedeelte van deze presentatie ging over een aan het medisch model aangepaste TG voor vrouwelijke gedetineerden. Het model werd met het nodige enthousiasme gepresenteerd maar leek voornamelijk gestoeld op de persoonlijke betrokkenheid van de vrouwelijke medewerkers en was weinig onderbouwd met kennis uit theorie en onderzoek.

Erik Broekaert, hoogleraar orthopedagogiek (universiteit van Gent), besprak op animerende wijze de geschiedenis en identiteit van de Europese TG’s voor drugverslaafden. Deze TG’s hebben hun wortels in milieutherapie en psychoanalyse en worden vaak als ‘democratische TG’ aangeduid. De nadruk ligt op sociaal leren en beslissen op basis van consensus. In tegenstelling daarmee legt de TG in de VS meer de nadruk op het zelfhulpmodel.

De eerder genoemde Wexler heeft veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van TG’s in de samenleving, detentie en nazorg. Hij was betrokken bij het starten van behandelprogramma’s in gevangenissen in twintig staten en presenteerde onderzoeksresultaten waaruit blijkt dat door deelname aan een TG in gevangenissen het aantal geweldsdelicten na detentie significant vermindert, evenals het geweld tijdens detentie. Onder de titel ‘Treatment of persons with co-occuring disorders in the TC’ behandelden Wexlers collega’s Stanley en Joann Sacks de implementatie van een aan het medisch model aangepaste TG voor cliënten met verslavingsproblemen en andere psychiatrische klachten. Zij gingen in op het programmaontwerp, de elementen en activiteiten, waaronder adequate screening en diagnostiek, en het implementatieproces zelf. Met hun onderzoek hebben ze aangetoond dat het aangepaste TG-model een door onderzoek ondersteunde, succesvolle behandelmethode oplevert. Persoonlijk vond ik dit de beste presentatie van de conferentie. Hun verhaal was concreet en theoretisch, met een duidelijke visie en handvatten voor de praktijk. Dit alles werd onderbouwd met positieve onderzoeksresultaten. Mits men de TG aanpast aan de doelgroep – de verslaving en de comorbiditeit op as I en as II van de DSM IV –, dan blijkt het TG-model een effectieve behandelvorm.

Al met al was het een veelzijdige conferentie over de effectiviteit van de therapeutische gemeenschap, die als behandelvorm in de Verenigde Staten duidelijk meer aanzien geniet dan in Nederland. Bij verslaving is in de VS behandeling in een TG de eerste optie. In totaal zijn er jaarlijks 35.000 justitiabele patiënten in een TG in behandeling. Deze situatie verschilt sterk van Nederland, waar de TG zo goed als verdwenen is.

Door het overvolle programma heb ik helaas nog veel interessante lezingen moeten missen, maar over vier jaar is er een vervolg, in China.