‘Hallucinaties’ is een tegendraads boek waaraan bekende en minder bekende Nederlandse auteurs hebben meegewerkt. Tegendraads, omdat sterk wordt afgeweken van de gebruikelijke opvattingen in de psychiatrie, vooral waar het gaat over de bejegening en behandeling van mensen met psychotische stoornissen. Het boek is een eerbetoon aan stemmenhoorders en visioenenzieners. Om dit boek goed te kunnen lezen is kennis van neuropsychiatrische en psychotherapeutische terminologie noodzakelijk. Hetzelfde geldt voor het begrip van de etiologische modellen en de statistische gegevens, waarvoor ook enige basiskennis is vereist. Daar staat tegenover dat de veelvuldige casuïstiek op een eenvoudige en aansprekende wijze wordt gepresenteerd. Om de ‘grondtoon’ van het boek te laten horen kan ik het beste redacteur Jack Jenner aan het woord laten: ‘Hallucinaties zijn gedefinieerd als zintuiglijke waarnemingen bij afwezigheid van een objectiveerbare externe stimulus. De meningen zijn verdeeld over de vraag of hallucinaties bewijzend zijn voor abnormaliteit, symptomen zijn van ziekten, normale psychologische fenomenen zijn of uitingen van paranormale begaafdheid. Een eenduidig antwoord hierop is moeilijk te geven. Naast aard en context van de hallucinaties bepalen vooral bijkomende aspecten als hun invloed op iemands functioneren en de interpretatie ervan door anderen in hoeverre hallucinaties binnen de maatschappelijke norm vallen of gestoord worden genoemd. Dit laatste kan niet los worden gezien van tijdsbeeld en (sub)cultuur. In de huidige medische subcultuur ligt meer de nadruk op psychopathologie en behandeling dan op zingeving, spiritualiteit en paranormaalheid’ (p. 3).
Uit dit citaat spreekt een flinke relativering van de psychopathologie die doorgaans in de psychiatrie wordt gehanteerd. Het horen van stemmen geldt niet meer automatisch als een aanwijzing voor een psychose, maar kan ook worden opgevat als uiting van paranormale begaafdheid. Het strikte criterium voor abnormaliteit wordt losgelaten, waardoor er meer bewegingsvrijheid ontstaat voor patiënt en behandelaar in behandeling en gedragsvarianten. Dat de medische wetenschap hier als subcultuur wordt neergezet is eveneens een majeure relativering, die niet zo gauw zal worden overgenomen door de psychiatrie en overigens ook niet door de meeste auteurs in dit boek, die er maar wat graag blijk van geven veel waarde te hechten aan wetenschappelijk onderzoek en het statistisch bewerken van gegevens.
Soms neemt de relativering problematische vormen aan, zoals wanneer wordt gesteld: ‘Hallucinaties komen zo vaak voor bij mensen die somatisch noch psychisch ziek zijn dat mag worden aangenomen dat hallucinaties, zeker stemmenhoren en visioenen zien, normale (dat wil zeggen psychologische) verschijnselen zijn. Meerdere onderzoekers hebben aangetoond dat hallucinaties, vooral visuele en auditieve, kunnen worden geïnduceerd bij gezonde proefpersonen door op de zintuiglijke waarneming gerichte suggesties te combineren met ambigue stimuli. Het verwachtingspatroon van mensen speelt hierin een belangrijke rol’ (p. 3). Er lijkt hier te worden gesuggereerd dat hallucinaties normale verschijnselen zijn omdat ze ook bij normale mensen voorkomen. Wanneer een medische analogie wordt gevolgd, zou je kunnen zeggen dat verhoging van de lichaamstemperatuur een normaal fenomeen is omdat het bij normale (dat zijn gezonde) mensen voorkomt. Toch rekenen we koorts tot de symptomen die samen met andere verschijnselen wijzen op een ontsteking, bijvoorbeeld een longontsteking, hetgeen wij een ziekte noemen. Zo is ook een hallucinatie een symptoom dat kan bijdragen tot de diagnose ‘psychose’ of ‘schizofrenie’. Is de hallucinatie op zichzelf dan indicatief voor schizofrenie? Nee, want de tijdsfactor speelt ook een rol en er zullen meer tekenen dienen te zijn die wijzen op realiteitsverlies, voordat tot een psychotische structuur1 kan worden besloten. Bovendien komen hallucinaties ook anderszins dan bij psychotische aandoeningen voor, bijvoorbeeld gedurende extreme sensorische deprivatie bij gezonde personen. Het komt mij voor dat hier sprake is van een epistemologisch probleem. Wanneer je zegt dat alle verschijnselen die mensen kunnen vertonen niet abnormaal zijn, zal men nooit het discriminerend vermogen hebben om tot een ziekte te besluiten, noch in somatische zin, noch in psychiatrische zin.
In ‘Hallucinaties’ passeren vele verklaringsmodellen de revue, zoals de ‘neurale-netwerkhypothese’, de ‘bottom-uphypothese’, de ‘hyper-top-downhypothese’, de ‘zelfwaarnemingshypothese’, de ‘duale-route-zelfwaarnemingshypothese’, de ‘hyper-top-down-duale-route-zelfwaarnemingshypothese’ en de diverse hypothesen die gerelateerd zijn aan neurotransmittersystemen. De uiteenzettingen over deze hypothesen zijn nogal technisch en het is moeilijk uit te maken in hoeverre zij falsifieerbaar zijn. Behalve voor de psychofarmacotherapie als een uitvloeisel van de transmitterhypothesen kon ik niet beoordelen hoe zij in relatie staan tot de behandeling van stemmenhoren. Dat er behandeld dient te worden, staat wel vast, gezien het grote aantal pagina’s dat eraan wordt gewijd: meer dan de helft van het boek, de bijlagen en referenties niet meegerekend.
Het therapeutische deel is verreweg het interessantste wat het boek te bieden heeft. Verschillende behandelvormen worden beschreven, maar er is in feite maar één model dat in genade valt, namelijk de gedragstherapie, omdat zij evidence-based wordt genoemd. Andere therapieën werken niet of onvoldoende, zijn niet of onvoldoende onderzocht of zelfs gecontraïndiceerd. Ineens wordt het liberale van de inleiding losgelaten en moet het plaatsmaken voor een streng wetenschappelijk criterium. De gezinstherapie die wordt genoemd, is ontdaan van ieder systemisch denken en gereduceerd tot psycho-educatie voor het hele gezin, waarbij het medische, lineair-causale denken stevig wordt omarmd. De client-centered therapie is gecontraïndiceerd, maar enige twijfel bestaat omtrent de ‘pretherapie’ van Garry Prouty. Ook de psychoanalyse komt er bekaaid van af: ‘Empirisch onderzoek staaft nauwelijks de conclusie dat psychodynamische psychotherapie van cruciaal belang is bij patiënten met schizofrenie. De resultaten bleken mager en tegenstrijdig’ (p. 69). Het is opvallend dat een wat gedateerd en achterhaald beeld wordt geschetst van de psychoanalytische bemoeienis met psychotici. Naar mijn mening wordt de wereldwijde behandeling van psychotici door psychoanalytici afgedaan als niet ter zake doende, om de eenvoudige reden dat zij niet empirisch onderzocht is. Ineens wordt veel belang gehecht aan het eerder vermaledijde wetenschappelijk objectiverend onderzoek, dat deel uitmaakt van de medische wetenschap. Het probleem in relatie met de psychoanalyse is juist dat het wetenschappelijk onderzoek geen recht doet en geen recht kan doen aan het subjectieve aspect waaraan de psychoanalyse als geen ander prioriteit geeft. De ‘psychoanalytische wetenschap’ is de wetenschap van de subjectieve ervaring en niet van de objectiveerbare gedragsverbeteringen.
Zoals bij zovele boeken die door verschillende auteurs zijn geschreven is de stijl nogal uiteenlopend, maar wel overheerst de zakelijkheid en een grote hoeveelheid aan gegevens die de betrouwbaarheid moeten ondersteunen maar ook het imago van de schrijvers, kreeg ik de indruk. Mark van der Gaag heeft een helder en genuanceerd hoofdstuk geschreven over cognitieve gedragstherapie bij psychotici. In het boek zijn Marius Romme en Sandra Escher goed vertegenwoordigd met hun netjes op een rijtje gezette gegevens over 17 jaar onderzoek, met daaraan gekoppeld een schematisch overzicht van aanbevelingen voor interventies bij stemmenhoorders. Jack Jenner, die een uitgebreide maar helaas eenzijdig mechanistische uiteenzetting geeft van diverse modellen voor hallucinaties, wijdt ook een helder en instructief hoofdstuk aan Hallucinatiegerichte integratieve therapie (HIT), met soms creatieve interventies in de casuïstiek, die mij deden denken aan de benadering van Mara Selvini Palazzoli.
Dat Transcraniële magnetische stimulatie voor de behandeling van hallucinaties ook aan de orde komt, laat zien dat het boek naar volledigheid streeft. Maar dat is schijn want een aantal zaken komt niet of nauwelijks aan de orde. Ik mis een fenomenologische benadering; de geschiedenis van de hallucinatie wordt zeer stiefmoederlijk behandeld, terwijl daar toch een prachtige publicatie over bestaat van German Berrios (1996). De pseudohallucinatie wordt even aangestipt maar zeker niet geproblematiseerd, wat jammer is uit het oogpunt van de theorievorming. Het merkwaardige en voor het onderwerp zeer relevante fenomeen van de negatieve hallucinatie wordt helemaal niet genoemd. Voor het overige heb ik mij erover verbaasd dat het standaardwerk over hallucinaties nergens staat vernoemd en dus waarschijnlijk ook niet geraadpleegd zal zijn. Ik doel op het 1543 pagina’s tellende ‘Traité des hallucinations’ van Henri Ey (1976), waarin een organodynamisme2 wordt uitgedragen dat een model is voor de interactie tussen psyche en soma dat in ‘Hallucinaties’ niet zou misstaan. De verklaringsmodellen in ‘Hallucinaties’ blijven naar mijn mening steken in een lineair causaal denken, terwijl in de moderne neurobiologie toch steeds meer dynamisch-systemisch wordt gedacht en in termen van stimuli die vanuit de omgeving of de ander aanleiding zijn tot reentry loopings, waarbij langs de weg van feedback- en feedforwardmechanismen het neurale systeem wordt beïnvloed.
Ondanks deze kritiek zou ik ‘Hallucinaties’ graag ter lezing willen aanbevelen bij professionals die met psychotici en andere stemmenhoorders te maken hebben, omdat het een goede indruk geeft van een alternatieve visie op psychosen, waaraan in de psychiatrie zo veel behoefte schijnt te zijn. In dit boek wordt recht gedaan aan een subjectieve behandelvorm waarin de patiënt met zijn alter ego’s als een volwaardige gesprekspartner wordt gezien en gehoord.