Sjef PeetersWie had ooit durven dromen dat de Vereniging voor gedragstherapie en cognitieve therapie (VGCt) haar 40-jarig jubileumcongres het motto ‘Gedragstherapie en het onbewuste’ zou meegeven? Beroemde grondleggers van het behaviorisme en de gedragstherapie zoals Watson of Skinner zouden zich waarschijnlijk in hun graf omdraaien, maar voor de huidige generatie cognitieve gedragstherapeuten is het heel normaal om zich met vraagstukken bezig te houden die enkele jaren geleden nog uit den boze waren. Elke gedragstherapeut onderkent het belang van de therapeutische relatie. Identificeren en bewerken van (onbewuste) basisschema’s is vanzelfsprekend en experiëntiële technieken, zoals imaginaire dialogen creëren, niet-afgemaakte emotionele zaken afronden of met droomdialogen werken, die vroeger tot het terrein van de client-centered therapie of de Gestalttherapie behoorden, worden met hetzelfde gemak toegepast als exposure of het herstructureren van disfunctionele gedachten. Desalniettemin: het thema van het congres was pretentieus en maakte ons benieuwd hoe de zoals altijd talrijke sprekers en workshopgevers er in hun presentaties mee zouden omgaan. We vroegen ons ook af of we met nieuwe inzichten naar huis zouden terugkeren.
Bij een eerste blik op het programma viel op dat er veel ruimte werd geboden aan de zogenaamde ‘derde generatie gedragstherapie’. In verschillende presentaties stonden Mindfulness-based therapy, Acceptance commitment therapy, Dialectische gedragstherapie of zelfs mentaliseren centraal. Waarschijnlijk zullen veel integratieve psychotherapeuten bij deze vormen van therapie van mening zijn dat de nieuwe ontwikkelingen in de cognitieve gedragstherapie niet meer zijn dan ‘oude wijn in nieuwe zakken’. Veel van de gepresenteerde methoden zijn immers allang bij andere therapeutische oriëntaties in gebruik en feitelijk door cognitieve gedragstherapeuten geassimileerd. Maar dat is alleen maar toe te juichen. Toch was het congresthema op het eerste gezicht verrassend. Je verwacht niet dat de gedragstherapie zich expliciet met het onbewuste bezighoudt. De in de introductievideo door het VGCT-erelid Orlemans zonder enige aarzeling verkondigde stelling dat bij uitstek gedragstherapeuten zich de laatste veertig jaar met het onbewuste hebben beziggehouden, riep bij de eerste auteur dan ook enige verwondering op. Onwillekeurig of misschien zelfs onbewust gingen zijn gedachten uit naar het kritische artikel van Lauteslager (2006) in dit tijdschrift, waarin deze de arrogantie en soms ook gebrekkige zelfkritiek van menig cognitief gedragstherapeut aan de kaak stelt; een zelfgenoegzaamheid waarvoor ook de Nijmeegse hoogleraar en gedragstherapeut Kraaimaat in het filmpje waarschuwde. Natuurlijk zijn de conditioneringsprincipes onbewust, maar gaat het niet te ver om daarmee het onbewuste specifiek tot het terrein van de gedragstherapie te verklaren? Wij zijn ervan overtuigd dat niet alleen psychoanalytici, maar ook gedragstherapeuten de term ‘onbewust’ waarschijnlijk eerder met Freud associëren dan met de leertheorie.
Het najaarscongres start bijna altijd met twee keynotes door boeiende en uitzonderlijk gekwalificeerde sprekers. Ook dit jaar had de congrescommissie weer met succes twee bijzondere coryfeeën benaderd. De Amerikaan McNally, hoogleraar psychologie aan Harvard University, verrichtte de aftrap. Hij bediscussieerde de vraag of traumatische ervaringen scherp ingeprent zijn in het geheugen of dat de geest zichzelf beschermt door traumatische ervaringen uit het bewustzijn te verbannen. Anders geformuleerd: verdringen sommige mensen hun herinneringen aan traumatische gebeurtenissen om ze jaren later weer in het geheugen op te roepen als het psychologisch voldoende veilig is of is het concept van verdringing van traumatische herinneringen een mythe waar weinig wetenschappelijke ondersteuning voor bestaat? McNally is van mening dat, ondanks de ogenschijnlijk enorme wetenschappelijke ondersteuning, de feitelijke empirische onderbouwing van het concept traumatische amnesie onvoldoende is. Volgens hem trekken veel aanhangers van deze theorie onjuiste conclusies uit het bestaande onderzoek. Hij somde daarvoor een aantal redenen op. Ten eerste wordt normaal alledaags vergeten verward met traumatische amnesie. Het posttraumatische geheugenverlies is volgens hem vaak gewoon ‘normaal vergeten’. Het betekent niet dat de getraumatiseerde persoon niet in staat zou zijn om zich het trauma te herinneren. Ten tweede moet psychogene amnesie niet met traumatische amnesie worden verward. Psychogene amnesie is een plotseling en aanzienlijk retrograde geheugenverlies dat enkele uren, dagen of weken duurt en spontaan herstelt, maar dat betrekkelijk zeldzaam is. Een derde reden om traumatische gebeurtenissen niet goed te kunnen herinneren kan de gebrekkige codering ervan in het geheugen zijn. Soms is het niet mogelijk een bepaald aspect van het trauma op te roepen of is de betekenis van een symptoom ambigu. De menselijke geest is immers geen videorecorder die elk aspect van een traumatische ervaring opslaat. Een vierde argument is dat het niet vermelden van een traumatische gebeurtenis verward wordt met traumatische amnesie. In een onderzoek gaven slachtoffers toe dat zij als kind waren misbruikt, maar ze wilden er niet over praten. Een vijfde oorzaak is het normale onvermogen om gebeurtenissen uit de eerste levensjaren te herinneren. McNally haalde een onderzoek aan van Williams (1994): van 129 vrouwen ontkenden er 16 dat zij als kind seksueel waren misbruikt, terwijl dit aantoonbaar wel was gebeurd. Zij waren te jong om het zich te kunnen herinneren. Ten zesde: dat je ergens niet aan denkt, betekent nog niet dat het dan om traumatische amnesie gaat, want dat begrip staat voor het onvermogen zich iets te herinneren. Ten slotte kunnen organische oorzaken ten grondslag liggen aan het onvermogen om zich een traumatische gebeurtenis te herinneren. Organische amnesie is echter wat anders dan traumatische amnesie. McNally concludeert dan ook dat veel zogenaamde evidentie voor traumatische verdringing feitelijk ondersteuning is voor andere geheugenproblemen en niet voor de onmogelijkheid je vreselijke traumatische gebeurtenissen te herinneren.
De tweede keynote werd gegeven door iemand van eigen bodem. Van den Brink, hoogleraar aan het AMC en werkzaam bij het Amsterdam institute for addiction research, ging in zijn lezing in op de onbewuste, impliciete en automatische processen bij ontstaan, terugval en behandeling van verslaving. Hij nam ons mee op een korte reis door de geschiedenis van de verslavingsleer. Elk verklaringsmodel leidt tot andere maatregelen. Soms zijn die vooral maatschappelijk van aard, in andere gevallen meer persoonsgericht. De modellen sluiten elkaar niet uit en hebben alle tot op heden aanhangers. Het morele model propageert gevangenisstraf en heropvoeding. Het circa 1920 opgekomen farmacologische model leidt tot het verbod van een middel. Het twintig jaar later geïntroduceerde symptomatische model beoogt een persoonlijkheidsverandering. Het ziektemodel dat vanaf 1940 bestaat, mikt op abstinentie. Sinds 1975 wordt er ook gebruikgemaakt van het leermodel; cognitieve gedragstherapie en cue exposure zijn belangrijke, uit dit model afgeleide interventies. De combinatie van medicatie en sociaal-psychiatrische interventies berust op het biopsychosociale model uit 1980. Omstreeks 1990 werd ten slotte het hersenmodel geïntroduceerd. Vooral dit laatste model is volgens ons interessant, omdat de primair psychosociale invalshoek ten gunste van een meer biologistische benadering wordt opgegeven. De paradigmawisseling leidt tot andere psychologische interventies. Volgens Van den Brink zijn er vier verschillende aanwijzingen voor de opvatting dat verslaving een hersenziekte is. Tweelingonderzoek laat zien er een genetische kwetsbaarheid voor verslaving bestaat. De rol van biologische risicofactoren blijkt volgens hem uit een gevoeligheid voor bijvoorbeeld alcohol, de onafhankelijkheid van verslaving en andere as-I-stoornissen, het opioïde systeem en de alcohol-metaboliserende enzymen. Talrijke neurotransmitters spelen een rol bij de initiatie, de craving, gewoontegedrag, stress of terugval; fenomenen die behoren bij verslaving. Last but not least ondersteunt de effectiviteit van sommige medicatie de hypothese. Hij verwacht dat de behandeling van verslaving aanzienlijk zal veranderen. Behandeling zal zich niet langer richten op de oorzaken, maar verschuiven naar een combinatie van directe beïnvloeding van het brein en training om onderliggende neurobiologische processen – en daarmee indirect het verslavingsgedrag – aan te pakken.
Na deze voortreffelijke keynotes bestond het middagprogramma uit een aantal parallelsessies waaruit een keuze moest worden gemaakt. Meijden en Korsten, psychologen bij respectievelijk de Geestgronden en GGZ Buitenamstel, lieten het publiek in een leuke en informatieve workshop kennismaken met de praktijk van de Acceptance and commitment therapy (ACT). Opvallend is dat ACT van een geheel ander pathologiemodel uitgaat dan de traditionele (gedrags)therapie. Psychologische pijn is normaal, een onvermijdelijk deel van het menselijk bestaan en niet het resultaat van disfunctionele gedachten. Niet verandering van de pijn, maar acceptatie is het doel van behandeling. In de therapie leert de patiënt contact te maken met het hier en nu, dingen te aanvaarden zoals ze zijn, duidelijke waarden en doelen te identificeren en los te komen van de inhoud. Niet iedereen zal zich door dit model aangesproken voelen. Soms doet het geheel wat zweverig aan, maar gelukkig waren de workshopgevers in staat met behulp van rollenspel, oefeningen en een indrukwekkende video de toeschouwers kennis te laten maken met de therapeutische realiteit.
In het middagvullende symposium van de sectie Angststoornissen van de VGCt ging het vooral om de inspanningen die verricht moeten worden om de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (MRA) te implementeren in een ‘doorsnee’ GGZ-instelling. Peeters (2007) maakte al eerder gewag van de problemen met het doorvoeren van een dergelijke richtlijn. Misschien dat het onbewuste vooral een rol speelde in de bezwaren die vanuit de zaal werden opgeworpen. Berretty, psychotherapeut en hoofd van de afdeling Angststoornissen van PsyQ in Den Haag, had er merkbaar schik in zijn gehoor te prikkelen met een managementkijk op de implementatie. Dat maakte dat er opeens op een inhoudelijk symposium zaken als efficiëntie en kosteneffectiviteit aan de orde kwamen, terwijl het gehoor het liever over de therapeutische relatie wilde hebben.
Op de tweede dag trok het symposium ‘Mentaliseren en emotieregulatie: nieuwe perspectieven’ veel belangstellenden. Mentalisering speelt een belangrijke rol bij de affectregulatie (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002). Eurelings-Bontekoe, werkzaam als psycholoog aan de Universiteit Leiden, ging in op het (on)vermogen tot mentaliseren en de samenhang met onveilige hechting en somatiseren. Lichamelijke sensaties representeren volgens haar emoties en cognities. Voordat lichamelijke gevoelens voor cognitieve therapie toegankelijk zijn, dienen zij volgens haar eerst vertaald te worden in cognities en gevoelens. Somatiseren is vooral een poging de confrontatie met negatieve affecten te vermijden. In het directe verlengde van de lezing van Eurelings lag de bijdrage van Spaans, psycholoog bij Altrecht. Ook hij stelt dat somatiserende patiënten onvoldoende in staat zijn de betekenis van lichamelijke gevoelens op correcte wijze te interpreteren. In zijn lichaamsgerichte mentaliseringstherapie leren somatiserende patiënten lichamelijke gevoelens te herkennen en te verwoorden. Spaans past cognitieve, gedragsmatige en waarnemingsoefeningen toe. De klinische praktijk laat zien dat patiënten daardoor minder gaan somatiseren. Beide lezingen maakten de toehoorder nieuwsgierig.
Van der Heiden en Stolk, beiden als psycholoog werkzaam bij ENZIS in Rotterdam, gaven een boeiende workshop over metacognities bij de gegeneraliseerde angststoornis. Metacognities spelen een cruciale rol in Wells’ (1997) verklaringsmodel van deze stoornis. Metacognitie is ‘denken over het denken’: in het geval van de gegeneraliseerde angststoornis het piekeren over het piekeren. Het gaat hier om cognities waarvan de patiënt zich in eerste instantie niet bewust is. De gepresenteerde therapiemodellen trachten geslaagde pogingen van de patiënt om het piekeren te stoppen of uit te stellen op te sporen. Van daaruit wordt de patiënt getraind om onzekerheid beter te leren verdragen. Dat gebeurt onder andere door het uitdagen van de automatische gedachten en door de stelligheid van de negatieve lading van die cognities te doorbreken.
Terugkijkend op de twee dagen kunnen we vaststellen dat het een boeiend congres was. Vooral de keynotes van McNally en Van den Brink maakten duidelijk dat veel psychologische theorieën en behandelingen nog onvoldoende onderbouwd zijn. Het congres liet zien dat de traditionele cognitieve gedragstherapie, die van bewuste processen uitgaat, geen panacee is. Kennis van neurologische en neuropsychologische processen kan het therapeutische handelen alleen maar verbeteren, want nog steeds weten we onvoldoende hoe emotiestructuren en onbewuste basisschema’s ontstaan en beïnvloed kunnen worden. Nieuwe theorievorming en nieuwe interventies zijn noodzakelijk.
Deze dagen toonden aan dat de gedragstherapie in beweging is. De derde generatie wint terrein. Er werden op deze conferentie veel vragen opgeroepen, maar veel vragen bleven ook onbeantwoord, zoals de vraag wat het onbewuste eigenlijk is. Zijn het de neuropsychologische mechanismen waar Van den Brink het over had, zijn het toch de conditioneringsprincipes die Orlemans noemde of zijn het de niet-bewuste cognities en basisschema’s, die ons gedrag bepalen? Niettemin: gedragstherapeuten houden zich bezig met het onbewuste. Quod erat demonstrandum!
