Anne van den Berg uit in bovengenoemd artikel forse kritiek op het ‘risicotaxatiedenken’ in de Nederlandse forensische psychiatrie, in het bijzonder in de tbs-instellingen. Dit risicotaxatiedenken zou afleiden van de noodzakelijke investeringen in effectieve behandelingen en onderzoek daarnaar, en zou de werkrelatie tussen forensische patiënten en hun behandelaars op scherp zetten en daardoor schadelijk zijn. In deze reactie zal ik betogen dat Van den Berg een karikatuur schetst van de huidige forensische praktijk op het gebied van risicotaxatie en dat de door hem veronderstelde tegenstelling tussen risicotaxatie en behandeling een schijntegenstelling is. Hij doet aan het slot van zijn bijdrage een aantal aanbevelingen voor toekomstig gebruik van risicotaxatie-instrumenten. Ik zal beargumenteren dat de meeste van deze aanbevelingen goed wetenschappelijk te onderbouwen zijn en dat een groot deel ervan op dit moment al in de praktijk wordt gebracht. Voordat ik inga op zijn artikel geef ik eerst een beknopte samenvatting van enkele recente Nederlandse onderzoeken op het gebied van risicotaxatie bij forensische patiënten.

Tot voor kort werd risicotaxatie veelal op basis van een globale klinische indruk verricht. Dit leidde tot een gebrekkige onderbouwing en transparantie van de risicotaxatie en ook tot onjuiste inschattingen (Lidz, Mulvey & Gardner, 1993; McNiel & Binder, 1995; Monahan, 1981). Inmiddels zijn voor de Nederlandse forensisch-diagnostische praktijk een aantal in Canada ontwikkelde gestructureerde risicotaxatie-instrumenten beschikbaar gekomen. Deze instrumenten, zoals de HCR-20 en de SVR-20, geven een significant nauwkeuriger voorspelling van het recidiverisico dan het ongestructureerde klinische oordeel (De Vogel, De Ruiter, Van Beek & Mead, 2003; De Vogel, De Ruiter, Hildebrand, Bos & Van de Ven, 2004). Bovendien is er recentelijk door het Comité instrumentarium forensische psychiatrie (CIFP) een uit 30 indicatoren bestaand, specifiek voor de Nederlandse situatie ontworpen instrument ontwikkeld, de HKT-30 (CIFP, 2000), waarin relatief veel aandacht wordt besteed aan dynamische – dat wil zeggen: in principe veranderbare – risicofactoren. Door gebruik te maken van deze gestandaardiseerde risicotaxatie-instrumenten wint de inschatting van het delictrisico aan systematiek, transparantie en empirische onderbouwing.

In het aan de rechter uitgebrachte verlengingsadvies geeft de kliniek haar verwachting over het recidiverisico weer. De Vogel en anderen (2004) vatten de bovenbeschreven wijzen van uitstroom op als een ongestructureerd klinisch oordeel, waarbij een beëindiging ‘transmuraal’ werd gezien als het meest optimistische (laagste risico), en ‘herselectie’ als het minst optimistische oordeel over het recidiverisico (hoogste risico). De bevindingen laten zien dat de predictieve nauwkeurigheid voor gewelddadige delicten voor de HCR-20 goed is. Gewelddadige delicten werden met de HCR-20 significant beter voorspeld dan met het ongestructureerde professionele oordeel (zie tabel 2). In dit onderzoek vonden wij geen significant verschil tussen de ongewogen HCR-20-totaalscore en het gestructureerde eindoordeel.

Recent onderzoek van Hildebrand, Spreen, Schönberger, Augustinus & Hesper, (2006) in het kader van het parlementaire onderzoek naar het tbs-stelsel bevestigt de grote rol van dynamische risicofactoren bij de voorspelling van recidive tijdens de tbs-behandeling. Niet de historische factoren, zoals eerdere veroordelingen en intramurale behandelingscontacten, maar dynamische zoals alcoholgebruik tijdens de behandeling, een negatieve houding tegenover de behandeling en overtreding van de voorwaarden voorspellen recidive.

Het nut van de dynamische risicofactoren voor de behandeling wordt ook benadrukt door Belfrage en Douglas (2002), die 150 patiënten uit twee Zweedse forensisch-psychiatrische klinieken gedurende hun behandeling ieder half jaar onderzochten met de HCR-20. Hun onderzoeksresultaten lieten zien dat de scores op de klinische en de risicohanteringsitems van de HCR-20 afnamen met de duur van de behandeling. Recentelijk is dit ook in Nederlands onderzoek bevestigd (De Vogel, Smid & De Vries Robbé, 2006). De conclusie dat de klinische en de risicohanteringsitems van risicotaxatie-instrumenten als de HCR-20 niet relevant zijn voor de behandeling is simpelweg onjuist: dynamische risicofactoren zijn goede voorspellers van recidive en kunnen afnemen door behandeling. Van den Bergs opmerking: ‘Het gaat om rekenkundige instrumenten die aan de behandeling in de forensische praktijk weinig toevoegen’ (p. 281) vind ik dan ook misplaatst.

Er staan nog meer onjuistheden in de bijdrage van Van den Berg. Zo noemt hij Robert D. Hare de grote inspirator van de ontwikkeling van risicotaxatie-instrumenten in de forensische psychiatrie, maar de PCL-R is geen risicotaxatie-instrument en ook niet als zodanig bedoeld. Hare en zijn collega’s hebben de Psychopathie-checklist (PCL-R) ontwikkeld om de diagnose psychopathische persoonlijkheidsstoornis (kortweg: psychopathie) te kunnen vaststellen. Psychopathie is een van de belangrijke risicofactoren voor (seksueel) gewelddadig gedrag, maar de PCL-R is geen risicotaxatie-instrument. Al in 1998 wees Hare op de potentiële gevaren van onprofessioneel en onethisch gebruik van de PCL-R (Hare, 1998). De PCL-R is in dit opzicht vergelijkbaar met een instrument als het scalpeermes: de bekwame chirurg kan er levens mee redden, maar in de handen van een seriemoordenaar zal het dodelijk zijn. Door de PCL-R louter als een risicotaxatie-instrument te presenteren doet Van den Berg geen recht aan de fundamentele wetenschappelijke ontdekkingen op het terrein van de psychopathie, die de afgelopen twee decennia door experimenteel- en cognitief psychologen zijn gedaan (zie bijvoorbeeld Blair, Mitchell & Blair, 2005; Hare, 2006). Zonder de PCL-R, die voor het eerst een betrouwbare en valide vaststelling van psychopathie mogelijk maakt, had dit fundamentele onderzoek niet plaats kunnen vinden. Deze fundamentele inzichten zullen ongetwijfeld op de lange termijn leiden tot verbeteringen in de behandelmogelijkheden voor deze groep forensische patiënten. Dat bepaalde Nederlandse politici geneigd zijn mensen met een hoge PCL-R-score te stigmatiseren, zoals Van den Berg opmerkt, is misschien waar, maar het betekent niet noodzakelijkerwijs dat diagnostici en behandelaars in de forensische praktijk daartoe overgaan.

Van den Berg meent ‘dat het denken in termen van behandeling overschaduwd wordt door het denken in termen van risicotaxatie’ (p. 282). Hij creëert hier een schijntegenstelling. Het doel van forensisch-psychiatrische behandeling is immers reductie van het recidiverisico. Door een nauwkeurige taxatie van de risicofactoren krijgt de kliniek onmiddellijk inzicht in doelen voor de behandeling: dat zijn namelijk de dynamische risicofactoren waarop iemand hoog scoort; díe risicofactoren moeten door behandeling omlaag gebracht worden. Daarnaast dienen beschermende factoren tijdens de behandeling te worden versterkt (zie – eerder in dit nummer – De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2006). Ik ben van mening dat gestructureerde risicotaxatiemethoden juist een enorme bijdrage kunnen leveren aan de werkrelatie met de patiënt, die immers ook wel weet dat hij geen tbs opgelegd heeft gekregen voor zijn zweetvoeten. Een gestructureerde risicotaxatie legt iedere patiënt langs dezelfde wetenschappelijke meetlat: dit biedt de patiënt bescherming tegen willekeur, negatieve tegenoverdracht en blinde vlekken bij de diagnosticus. In mijn ervaring is het heel goed mogelijk om de uitslag van een risicotaxatie met de patiënt te bespreken: de behandeldoelen zijn transparant en voor patiënt en behandelaar duidelijk. Samen kunnen zij vervolgens gaan werken aan het terugdringen van risico’s en aan het ontwikkelen van gemeenschappelijk inzicht in de samenhang tussen de diverse risicofactoren.

Van den Berg schetst een karikatuur van risicotaxatie door alleen te wijzen op de mogelijke negatieve gevolgen, zoals risicotaxatie als afweer van de eigen angst van de behandelaars en dus als middel om controle te krijgen over de patiënt. Dit bevreemdt mij, omdat gestructureerde methoden van risicotaxatie als de HCR-20 nu juist ontwikkeld zijn met het oog op preventie van nieuw gewelddadig gedrag door gerichte interventies (medicamenteus, psychotherapeutisch, toezichtsvormen et cetera; zie Douglas & Kropp, 2002). Van den Berg plaatst risicotaxatie ten onrechte in het kamp van de repressieve strategieën om crimineel gedrag te beteugelen, terwijl zij bij uitstek thuishoort in de op preventie gerichte strategieën.

Grosso modo is mijn conclusie dat Van den Berg onvoldoende op de hoogte is van theorievorming (onder meer: Douglas & Kropp, 2002) en onderzoek (onder meer: De Vogel, 2005) op het gebied van gestructureerde risicotaxatie-instrumenten. Hij eindigt zijn bijdrage met zes aanbevelingen die naar mijn mening niet alleen niet nieuw, maar zelfs allang gemeengoed zijn in de Nederlandse tbs-sector. Ik kies er hier een paar uit (nummers 1, 2 en 3). Volgens Van den Berg ‘zullen we risicotaxatie-instrumenten moeten zien als hulpmiddelen om de kans op het welslagen van de behandeling te vergroten’ (p. 285). Het behoeft geen betoog dat ik deze stelling volledig onderschrijf omdat de gestructureerde risicotaxatie-instrumenten nu juist met dit doel zijn ontworpen. Zijn tweede aanbeveling, ‘niet behandelaars zullen risicotaxatie-instrumenten moeten afnemen, maar diagnostici’ (p. 285), is ook een terechte opmerking: onderzoek heeft immers laten zien dat behandelaars zich veelal bij hun risicotaxaties al te zeer laten leiden door hun persoonlijke sym- of antipathieën jegens patiënten (Dernevik, Falkheim, Holmqvist & Sandell, 2001; De Vogel & De Ruiter, 2004). Zij zijn eenvoudigweg niet voldoende objectief. In de Nederlandse tbs-klinieken worden risicotaxaties verplicht uitgevoerd door behandelaars in combinatie met onafhankelijke diagnostici. De derde aanbeveling, ‘risicotaxatie-instrumenten zullen een onderdeel moeten zijn van de dynamiek van de behandeling waartoe ook de verlofsituatie behoort’ (p. 285), zal door de tbs-klinieken van harte worden onderschreven. Zij gebruiken risicotaxatie-instrumenten expliciet om een verantwoord verlofbeleid vorm te geven. Helaas gaan daarin ook nog steeds zaken mis, getuige ook weer recente (najaar 2006) ernstige recidives van tbs-gestelden op verlof. Dat zou een stimulans moeten zijn voor klinieken om nog meer te investeren in deskundigheid op het terrein van risicotaxatie en behandeling van dynamische risicofactoren. Zo ontstaat effectieve risicohantering, zodat er geen nieuwe slachtoffers vallen en de dader niet opnieuw veroordeeld wordt voor een nieuw strafbaar feit.