Allereerst wil ik Corine de Ruiter complimenteren met haar degelijke reactie op mijn forumbijdrage (Van den Berg, 2006). Forumbijdragen zijn bedoeld om een discussie over wezenlijke vraagstukken op gang te brengen en dat is, gezien haar reactie en de vele e-mails die ik toegestuurd kreeg, goed gelukt. Ik wil die mails bij mijn dupliek betrekken, omdat zij voor mij belangrijke signalen uit de forensische praktijk zijn.

De Ruiter stelt in haar reactie dat het doel van de forensisch-psychiatrische behandeling de reductie van het recidiverisico is. Dat deze gedachte inmiddels gemeengoed geworden is, moge blijken uit het eindrapport van de commissie-Visser (2006), waarin staat dat de behandeling van patiënten in de forensische psychiatrie moet leiden tot vermindering van delictgevaar en uitmonden in een zo klein mogelijk risico voor de samenleving. In kringen van de forensische psychiatrie wordt deze gedachte nogal eens op populaire wijze vertolkt met de uitspraak dat tbs er niet is om mensen gelukkig te maken – alsof behandeling van een stoornis gelijkstaat aan gelukkig maken! In de jeugd-forensische psychiatrie hoor je echter andere geluiden, bijvoorbeeld dat opvoedings- en ontwikkelingstaken gericht op ‘empowerment’ belangrijk zijn (Lodewijks & Doreleijers, 2006).

De forensische psychiatrie worstelt al tijden met de dubbele opdracht die in het Wetboek van Strafrecht (de artikelen 13, 37b en 37c) met betrekking tot tbs geformuleerd staat, namelijk beveiligen en behandelen (‘van een veroordeelde, die ten tijde van het delict leed aan een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens’). Deze twee doelstellingen zullen in samenhang met elkaar aan bod dienen te komen. Dingemans (2006) stelt dat men in psychiatrisch effectonderzoek te veel let op symptoomreductie en te weinig op andere uitkomstmaten. Dit geldt in zijn ogen des te meer voor de forensische psychiatrie; de opdracht aan de forensische psychiatrie mag niet teruggebracht worden tot alleen het beveiligingsaspect. Een dergelijke reductionistische visie op de taak van de forensische psychiatrie werkt niet een persoonsgerichte, maar een symptoomgerichte aanpak in de hand, en wel gericht op de inventarisatie en positieve beïnvloeding van risico’s, zoals gegeven in de HCR-20 (zie tabel 1 in De Ruiters bijdrage). Behandeling is dan niet gericht op stoornissen maar op risicofactoren. Een dergelijk doel staat wat mij betreft ook haaks op de beroepscode voor psychotherapeuten, die zegt (artikel 1.3.1) dat de psychotherapeut de behandeling dient te richten op verbetering van het niveau van functioneren van de cliënt. Leidt deze verschillende insteek ook niet tot de kloof tussen forensische psychiatrie en GGZ?

De PCL-R, de psychopathie-checklist van Hare (1991), is een integraal onderdeel van de HCR-20 en van de HKT-30, de meest gebruikte risicotaxatie-instrumenten. Daarmee is in Nederland de PCL-R een onderdeel van het risicotaxatiedenken. Ik ben het met De Ruiter eens dat de checklist van Hare oorspronkelijk niet is opgesteld om risico’s te taxeren, maar om het begrip ‘psychopathie’ te definiëren en te standaardiseren. In de praktijk blijkt de PCL-R echter voor allerlei doeleinden gebruikt te worden. Een aantal e-mails dat ik kreeg, betrof het onoordeelkundig gebruik van de checklist. Medewerkers uit verschillende forensische instellingen lieten mij weten daar een kritisch artikel over te willen schrijven. Een voorbeeld van onoordeelkundig gebruik is de afname van de PCL-R in een behandelsituatie zonder inbedding in een breder risicotaxatie-instrument, waardoor het voor de individuele patiënt een te absolute uitkomst geeft. Een hoge PCL-R-score voor behandelaars kan dan reden zijn om onnodig beperkend naar de patiënt op te treden. Het onderzoeksinstrument PCL-R kan zo in een behandelsituatie gemakkelijk een machtsinstrument worden.

De Ruiter stelt dat de uitslag van de risicotaxatie goed aan patiënten uitgelegd kan worden. Maar dan gaat zij voorbij aan het feit dat tbs-patiënten hun delict hebben gepleegd terwijl zij (sterk) verminderd toerekeningsvatbaar waren. Het delict is vaak een uitdrukking van een zeer verwarde binnenwereld. Het denken, voelen en gedrag is zo gestoord dat tbs-patiënten dergelijke ingrijpende uitslagen niet reëel kunnen inschatten en met angst en/of boosheid reageren. Deze miskenning van de psychopathologie kom ik ook tegen in de behandelmethodiek ‘What works’ van Andrews en Bonta (2003), die gericht is op het inventariseren en bewerken van risicofactoren bij forensische patiënten. Nogal wat FPC’s (forensisch-psychiatrische centra) werken op basis van dat model.

Hare schrijft recentelijk: ‘Het klinische psychopathiebegrip is oorspronkelijk niet gemaakt om het recidiverisico te bepalen. Maar vanwege het bewezen vermogen om recidive, geweld en behandeluitkomsten te meten wordt de PCL-R routinematig gebruikt voor forensische assessments’ (Hare, 2006, p. 710). Verderop in hetzelfde artikel geeft hij wel een waarschuwing: ‘In elk geval moet de PCL-R gebruikt worden conform de hoogste ethische en professionele standaarden’ (p. 719). De PCL-R kan een gevaar zijn in handen van behandelaars en diagnostici door de impact die een score op dit instrument op het leven van de patiënt kan hebben. Ook Hare komt met de aanbeveling om de PCL-R niet alléén, maar in combinatie met andere risicotaxatie-instrumenten te gebruiken.

Naast mijn eerdere constatering (Van den Berg, 2006) dat het door Hare gehanteerde psychopathieconcept als persoonlijkheidstrek grotendeels gebaseerd is op een cirkelredenering, kan ik me ook niet aan de indruk onttrekken dat het effect van de meting van psychopathie een hoog selffullfilling prophecy-gehalte heeft. Zij die hoog scoren op psychopathie zullen in de behandeling als psychopaten benaderd worden, naar welke benadering zij zich zullen gedragen, wat de hoge psychopathie weer bevestigt enzovoort. Ik blijf liever zorgvuldig luisteren naar het eigen verhaal van de patiënt, omdat ik ervan uitga dat vragenlijsten en gestructureerde interviews hulpmiddelen zijn om doelen in de therapeutische relatie vorm te geven en te stellen. Soms kom ik tijdens de behandeling tot andere inzichten dan de PCL-R-score aangeeft, bijvoorbeeld omdat de ‘psychopathische’ houding aangeleerd werd tijdens lange detenties en een duidelijke afweerfunctie voor de kwetsbaarheid heeft. Je kunt dan niet spreken van een persoonlijkheidstrek ‘psychopathie’.

De Ruiter stelt dat ik onvoldoende op de hoogte ben van theorievorming en onderzoek op het gebied van gestructureerde risicotaxatie-instrumenten. Het klopt dat ik de door haar genoemde artikelen niet gelezen heb en niet kende. Ik pretendeer ook niet alles te weten. Mijn informatie kwam vooral uit de promotieonderzoeken van Philipse (2005) en Hildebrand (2004), die door De Ruiter niet genoemd worden. Philipse komt tot andere uitkomsten dan De Vogel, De Ruiter, Hildebrand, Bos en Van de Ven (2004) waar het gaat om de predictieve waarde van dynamische factoren. Wetenschappelijke onderzoekers kunnen op eenzelfde terrein tot verschillende analyses komen. Dat is inherent aan het moeilijke vak van onderzoeker van menselijk gedrag.

Zo lees ik bij Dingemans: ‘Gezien de beperkte diagnostische validiteit van de huidige risicotaxatiemethoden, en zeker die van klinische predicties, lijken deze aan vervanging toe en dienen zeker aangevuld te worden met relevantere operationalisaties van concepten. Multidimensionele uitkomstmaten is de boodschap’ (Dingemans, 2006, p. 110). Hij sluit hiermee onder andere aan bij de multidimensionele diagnostiek van Eurelings-Bontekoe en Snellen (2003). Deze visie op onderzoek zal, net als die van De Ruiter en Philipse, een deel van de werkelijkheid zijn en ze hoeven elkaar niet uit te sluiten.

De Ruiter geeft aan het eind van haar reactie blijk van een zeer optimistische visie op de toepassing van risicotaxatie en risicohantering in de behandeling, ‘opdat er geen nieuwe slachtoffers vallen’. De vraag is of zij daarmee een karikatuur van deze methodiek maakt of dat ik dat doe. De wetenschappelijke stand van zaken rechtvaardigt een dergelijke positieve stellingname (nog) niet, getuige het rapport van de Gezondheidsraad (2006) over de forensische psychiatrie, waaraan De Ruiter zelf heeft meegewerkt. De conclusie ervan is dat het wetenschappelijk onderzoek van de behandeling in de forensische psychiatrie nog in de kinderschoenen staat.

De bedoeling van mijn artikel over risico’s van risicotaxatie was om ervoor te waken dat niet één bepaalde methodiek of benadering het primaat in de behandeling van forensische patiënten krijgt. Ik sta nog steeds achter die bedoeling. Eén enkele methodiek of benadering zou ten koste gaan van andere methodieken en ervaringen die ook veel bij te dragen hebben. De Ruiter geeft met haar repliek aan dat zij maar in één enkele methodiek gelooft. Dat past naar mijn mening niet in tijden van integratie van behandelingen. Kortom, ik pleit voor een bescheidener opstelling en voor gebruikmaking van meerdere invalshoeken in onderlinge samenhang.