De laatste twee jaren hebben onderzoekers en clinici in Nederland nauw samengewerkt om schematherapie, ook bekend als schema-focused therapy (SFT) of schemagerichte cognitieve therapie (Young, 1999; Young, Klosko & Weishaar, 2003) aan te passen aan en te integreren in het werk met forensische patiënten. SFT is een integratieve vorm van psychotherapie waarin cognitieve, gedragsmatige, psychodynamisch-objectrelationele en humanistisch-existentiële benaderingen gecombineerd worden. Jeffrey Young ontwikkelde SFT als behandeling voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en met andere moeilijk te behandelen problemen, die vaak slechte resultaten laten zien bij andere vormen van therapie. In recentelijk afgerond, gerandomiseerd klinisch onderzoek in diverse instellingen in Nederland verbeterden borderlinepatiënten die behandeld werden met SFT aanzienlijk in hun symptomen en functioneren over een tijdspanne van drie jaar behandeling en na één jaar follow-up (Giesen-Bloo en anderen, 2006). Deze resultaten duiden erop dat SFT een effectieve behandeling is voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Dit roept de vraag op of SFT eveneens effectief zou kunnen zijn voor de behandeling van ernstige persoonlijkheidsstoornissen bij forensische patiënten. In dit artikel presenteren de auteurs aanpassingen van het theoretische SFT-model voor forensische patiënten. Eveneens formuleren de auteurs aanbevelingen hoe SFT het beste geïmplementeerd kan worden in forensische instellingen.
Persoonlijkheidsstoornissen komen zeer vaak voor in forensische populaties (De Ruiter & Greeven, 2000; Hildebrand & De Ruiter, 2004; Leue, Borchard & Hoyer, 2004; Rasmussen, Storsaeter & Levander, 1999; Timmerman & Emmelkamp, 2001). Twee derde tot 90% van de patiëntenpopulatie in Nederlandse tbs-klinieken heeft een persoonlijkheidsstoornis, wat is vastgesteld met een gestructureerd diagnostisch interview (De Ruiter & Greeven, 2000; Hildebrand & De Ruiter, 2004; Timmerman & Emmelkamp, 2001). De antisociale, narcistische, borderline- en paranoïde persoonlijkheidsstoornissen komen het vaakst voor. Persoonlijkheidsstoornissen leveren een extra risico op voor criminele en gewelddadige recidive (Hemphill, Hare & Wong, 1998; Hiscoke, Langstrom, Ottosson & Grann, 2003; Jamieson & Taylor, 2004; Putkonen, Komulainen, Virkkunen, Eronen & Lonnqvist, 2003; Rosenfeld, 2003; Salekin, Rogers & Sewell, 1996). Uit recent Brits onderzoek bleek dat forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zeven maal zo veel kans hadden om na vrijlating uit een streng beveiligd ziekenhuis een ernstig misdrijf te plegen als patiënten met andere psychiatrische stoornissen (bijvoorbeeld schizofrenie; zie Jamieson & Taylor, 2004). Het hogere recidiverisico bij psychopathie, een ernstige variant van de antisociale persoonlijkheidsstoornis, is eveneens goed gedocumenteerd (Hemphill, Hare & Wong, 1998; Salekin, Rogers & Sewell, 1996). De ontwikkeling van effectieve behandelmethoden voor forensische patiënten zou, gezien het recidiverisico, hoge prioriteit moeten hebben.
De peiler van forensisch-psychiatrische behandeling is risicomanagement, dat wil zeggen: het risico reduceren van gewelddadige en criminele recidive (Heilbrun, 2003). SFT zou daarbij een rol kunnen spelen door de dynamische risicofactoren die bijdragen aan recidive te verminderen (De Ruiter & Hildebrand, 2005). Daartoe moeten het theoretische model en de behandeltechnieken van SFT echter wel aangepast worden. SFT is namelijk niet ontwikkeld voor de behandeling van forensische patiënten. De ‘typische’ SFT-patiënt is iemand met een persoonlijkheidsstoornis zoals men die tegenkomt in de klinische of ambulante psychiatrie (Young en anderen, 2003). Er is een gedeeltelijke overlap van de ambulante patiënten met een persoonlijkheidsstoornis met forensische persoonlijkheidsgestoorde patiënten; in deze laatste groep spelen kenmerken als geweld, manipulatief gedrag, gebrek aan spijt en verslaving duidelijk een prominentere rol. In de klinische forensische psychiatrie wordt de individuele psychotherapie gewoonlijk aangeboden in een context van multidisciplinaire behandelmodaliteiten (bijvoorbeeld muziek en drama) en rehabilitatietechnieken (arbeid en scholing) (De Ruiter, 2000). Ten slotte zijn forensische patiënten ingesloten en als ze al ambulant worden behandeld, gebeurt dit onder toezicht (voorwaardelijke vrijlating). Inmiddels wordt SFT in toenemende mate geïmplementeerd in forensische instellingen over de hele wereld, zoals in de Verenigde Staten, Canada, het Verenigd Koninkrijk en Nederland (Rijkeboer, 2005; Thunnissen & Muste, 2002; Young en anderen, 2003).
In Youngs oorspronkelijke SFT-model zijn de ‘Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s’ (early maladaptive schemas) de kernelementen: chronische, onaangepaste thema’s of patronen die hun oorsprong hebben zowel in traumatische ervaringen in de kindertijd als in temperamentskenmerken van het kind. Young heeft achttien van dergelijke schema’s geïdentificeerd (zie bijlage 1). Het zijn diepe, vaste overtuigingen die gezien kunnen worden als absolute waarheden die richting geven aan percepties en gedrag van mensen. Het ‘Verlatingsschema’ leidt bijvoorbeeld tot de verwachting dat men in intieme relaties onafwendbaar in de steek wordt. Wanneer ‘Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s’ worden uitgelokt, roepen ze intense emoties op als droefheid, angst en woede. Young stelt dat mensen op drie verschillende manieren met de activatie van een schema omgaan: ‘handhaving’, ‘vermijding’ en ‘overcompensatie’. Schemahandhaving betekent: toegeven aan het schema. Iemand met een Verlatingsschema kan zich bijvoorbeeld onbewust aangetrokken voelen tot juist die personen die hem (of haar) inderdaad in de steek zullen laten. Als deze persoon dan wordt afgewezen, bekrachtigt dit de overtuiging dat verlating niet te vermijden is. Schemavermijding houdt in: personen of situaties vermijden die het schema uitlokken. Iemand met een Verlatingsschema kan bijvoorbeeld hechte relaties geheel uit de weg gaan, omdat hij er zeker van is een nieuwe pijnlijke verlating te zullen moeten doorstaan. Wanneer een persoon het tegenovergestelde doet als het schema aangeeft, kan er gesproken worden van schemaovercompensatie: iemand met een Verlatingsschema kan bijvoorbeeld uit de relatie stappen vóórdat hij zelf in de steek wordt gelaten.
Na verloop van tijd vond Young dat de standaard SFT-technieken die de Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s en copinggedragingen benadrukken slechts beperkt effectief waren bij de behandeling van ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Eén mogelijke oorzaak hiervan is dat deze patiënten vaak zó veel Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s hebben, dat alles bespreken lastig is. Ten tweede hebben mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen vaak relatief ongeïntegreerde persoonlijkheden, waardoor ze snel wisselen tussen emotionele toestanden en het voor de therapeut moeilijk is om te weten waar de interventies op gericht moeten worden. Young ontwikkelde het schemamodimodel als een hanteerbaar en effectiever alternatief om de verschuivingen in emotionele toestanden te behandelen bij mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Het schemamodimodel is de aangewezen vorm van SFT bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen (Stelling 1), zoals antisociale, borderline-, narcistische en paranoïde persoonlijkheidsstoornissen. De schemamodus wordt gedefinieerd als de emotionele toestand die of ‘onderdeel van de persoon’ dat iemands gedachten, gevoelens en gedrag op dat moment domineert. Young heeft achttien modi geïdentificeerd, die gegroepeerd zijn in vier categorieën: Kindmodi, Disfunctionele copingmodi, Onaangepaste oudermodi en Compensatiemodi. De definities van de elf oorspronkelijke schemamodi zijn te vinden in bijlage 2.
Bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen zijn schemamodi relatief gedissocieerd van elkaar; het ontbreekt de patiënt aan een Gezonde-volwassenemodus, waarin de patiënt zich bewust is van de fluctuerende emotionele toestanden en ze kan integreren en temperen, ofwel bewust onder controle kan krijgen. Hierdoor ‘switchen’ patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen tussen modi, zowel binnen als buiten de therapiesessies. Dit gebeurt automatisch en vaak zonder dat de patiënt zich hiervan bewust is, niet van de emotionele toestand zelf en evenmin van de consequenties ervan voor zijn welzijn.
Een patiënt met een antisociale persoonlijkheidsstoornis kan bijvoorbeeld fluctueren tussen emotionele onthechting (Afstandelijke-beschermermodus), dwangmatige pogingen tot zelfsussend gedrag door drugs, alcohol of andere verslavingen (Onthechte zelfsussende modus), primitieve woede als reactie op narcistische verwondingen of verlating (Boze-kindmodus), megalomane devaluatie (Zelfverheerlijkingsmodus), listige pogingen om te bedriegen en te manipuleren (Bedrogmodus), pogingen om te intimideren of te pesten (Treiteren en aanvallenmodus), en meedogenloos gewelddadige acties gericht op eliminatie van (ervaren) bedreiging, rivaliteit of obstakels (Roofdiermodus).
Het doel van het schemamodimodel is de patiënt te helpen om zijn verschillende onaangepaste schemamodi te matigen of te elimineren en een Gezonde-volwassenemodus te ontwikkelen, die de patiënt kan helpen om op een aangepastere manier aan zijn basale emotionele behoeften te voldoen of om deze aan te passen.
Naar onze mening zou het schemamodimodel naast de elf oorspronkelijke modi, voorgesteld door Young en collega’s, uitgebreid moeten worden met vier nieuwe schemamodi voor forensische patiënten. De vier nieuwe modi zijn Boze-beschermermodus, Roofdiermodus, Bedrog en manipulatiemodus en de Overcontrolerende modus (obsessieve en paranoïde subtypes; zie bijlage 2).
De Boze-beschermermodus is een toestand waarin een patiënt boosheid gebruikt om zichzelf te beschermen tegen waargenomen dreiging of gevaar. In de Boze-kindmodus, waarvan de Boze-beschermermodus onderscheiden moet worden, ventileert de patiënt zijn woede door ongecontroleerde expressie van emoties, meestal in reactie op waargenomen onrechtvaardigheid. De Boze-beschermermodus heeft echter tot doel om een soort van ‘muur van woede’ te creëren waarmee de dreiging op een veilige afstand kan worden gehouden. De Roofdiermodus is een toestand waarin de patiënt gericht is op eliminatie van een dreiging, rivaal, obstakel of vijand en dit doet op een kille meedogenloze en berekenende wijze. Deze modus moet niet verward worden met de Boze-kind en Boze-beschermermodi, die beide boosheid tonen, en de Treiteren & aanvalmodus, waarin gebruikgemaakt wordt van pesten en intimideren om een superieure positie tegenover anderen te verwerven. De Bedrog en manipulatiemodus is een toestand waarin de patiënt op zodanige manier bedriegt, liegt of manipuleert dat een specifiek doel bereikt wordt: ofwel anderen tot slachtoffer maken ofwel straf ontlopen. De patiënt kan een valse identiteit aannemen, misleidende informatie verschaffen of zich gedragen op een verleidende, manipulatieve of theatrale wijze om zijn doel te bereiken. De Overcontrolerende modus verwijst naar een emotionele toestand waarin de aandacht wordt vernauwd/zich beperkt en wordt gekenmerkt door een ‘herkauwend’ peinzen op een poging om zichzelf te beschermen tegen een waargenomen bedreiging. In het obsessieve subtype probeert de patiënt de bron van de dreiging te controleren door het gebruik van orde, herhaling of een ritueel. In het paranoïde subtype probeert de patiënt de bron van de dreiging of vernedering op te zoeken en te beheersen, gewoonlijk door dreiging.
Deze vier nieuwe modi zijn afgeleid uit onze klinische ervaring en de ervaring van collega’s die met forensische patiënten werken. Het blijkt dat veel forensische patiënten gebruikmaken van modi met als kernelementen agressie, macht/dominantie, controle, en manipulatie/bedrog. Deze zijn prominenter aanwezig dan bij niet-forensisch-psychiatrische patiënten. Clinici berichten dat de toegevoegde modi in de praktijk eenvoudig te herkennen zijn en dat ze richting geven aan hun therapeutische interventies. Deze aanpassingen aan het conceptuele SFT-model kunnen zowel therapeuten als patiënten helpen om de meest voorkomende schemamodi te herkennen en er in de forensische setting mee te werken. Op dit moment zijn wij betrokken bij onderzoek om na te gaan in hoeverre clinici in staat zijn om schemamodi tijdens therapiesessies te herkennen (bijvoorbeeld interbeoordelaarbetrouwbaarheid) en in hoeverre er een relatie is tussen de modi van de patiënt en het recidiverisico. In onze ervaring vertonen schemamodi een voorspelbaar patroon bij forensische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen.
Omar, een man met een narcistische en paranoïde persoonlijkheidsstoornis, werd veroordeeld voor moord en behandeld in een tbs-kliniek. De zinloze misdaad kan gereconstrueerd en begrijpelijk worden gemaakt door het traceren van de fluctuaties in schemamodi. Omars delict kwam voort uit een obsessie voor een vrouwelijke collega, die hij nauwelijks kende, maar voor wie hij een pathologische fixatie had ontwikkeld. Hij was een zeer intelligente man met het Midden-Oosten als culturele achtergrond. Zijn ouders stonden erop dat hij een betere toekomst voor zichzelf zou creëren door een goede opleiding te volgen en hard te werken, wat hij ook deed. Tegelijkertijd voelde hij zich zowel een sociale uitgestotene als heimelijk superieur aan de mensen om hem heen. Hij droomde ervan te trouwen met een mooie, blanke Nederlandse vrouw, zodat hij anderen kon laten zien dat hij het helemaal gemaakt had in de Nederlandse samenleving.
Als tiener raakte Omar geobsedeerd door een blonde klasgenote met blauwe ogen. Toen zijn toenaderingen door haar werden afgewezen, had hij haar enkele maanden achtervolgd. Een aantal jaren later, toen hij begin twintig was, deed hetzelfde patroon zich voor met een collega, eveneens een blonde Nederlandse vrouw. Toen zij weigerde om met hem uit te gaan voelde hij zich diep vernederd (Vernederde-kindmodus) en had hij het gevoel dat het niet eerlijk was. Op zulke momenten geloofde hij dat hij zich altijd een buitenstaander en mislukkeling zou voelen. Uiteindelijk nam hij zich voor om de vrouw van zijn dromen nog ijveriger na te jagen, waarna een verschuiving in zijn stemming optrad; van beschaamd en afgewezen naar krachtig en superieur. Hij fantaseerde over het gevoel van triomf dat hij zou ervaren als zij van hem zou zijn. Zijn stemming ‘schakelde’ dus van de Vernederde-kindmodus naar de Zelfverheerlijkingsmodus, waarin gevoelens van speciaal-zijn en superioriteit onderliggende inferioriteitsgevoelens compenseren. Omar joeg het object van zijn affectie hierdoor nog vasthoudender na. In het begin wees de vrouw hem vriendelijk af, maar hij negeerde deze signalen en continueerde zijn jacht. Uiteindelijk, toen haar angst en irritatie toenam, vertelde ze hem in niet mis te verstane woorden dat ze niet in hem geïnteresseerd was. Hij werd woedend en dacht boos na over de vernederende onrechtvaardigheid die zij hem had aangedaan. In plaats van haar wensen te respecteren ging hij haar agressief achtervolgen en werd hij verbaal beledigend. Deze verandering van toestand van megalomane euforie naar vijandigheid vertegenwoordigt opnieuw een ‘omschakeling’ van schemamodus; van de Zelfverheerlijkings- naar de Treiteren & aanvalmodus. Hij gebruikt dreiging en agressie om zijn zin te krijgen; dit leidde echter alleen maar tot verdere afwijzing en escalatie van zijn agressieve gedrag.
Op dit moment nam het denken van de patiënt een paranoïde wending. Hij raakte ervan overtuigd dat de vrouw hem opzettelijk probeerde te vernederen en dat haar vrienden hiervan wisten en hem achter zijn rug uitlachten. Deze paranoïde wending representeert een nieuwe schemamodusverschuiving: dit keer naar de paranoïde Overcontrolerende modus. Uiteindelijk geloofde de patiënt dat hij de bron van zijn probleem had gevonden: hij was er zeker van dat het de beste vriendin van de vrouw was die haar tegen hem had opgezet. Zijn woede en schaamte werden vervangen door kille berekening toen hij een plan opstelde om de persoon die hem in de weg stond ‘uit de weg te ruimen’. Hij was er zeker van dat de vrouw naar wie hij verlangde verliefd op hem zou worden als hij maar de kans kreeg die hij verdiende. Hij was ervan overtuigd dat haar beste vriendin haar in deze richting zou kunnen beïnvloeden. Als zij zou weigeren om hem daarbij te helpen, zou hij haar vermoorden.
Deze omschakeling naar kille woede en berekening vertegenwoordigt een laatste moduswijziging – naar de Roofdiermodus. De patiënt voerde zijn plan uit: toen de vriendin weigerde hem te helpen stak hij haar dood. Gevraagd naar zijn motieven voor deze gruwelijke misdaad zei hij dat het doden van de beste vriendin de enige manier was om de vrouw van zijn dromen de pijn te laten voelen die hij zelf voelde. In werkelijkheid was het een daad van wraak voor de vernederende afwijzing die hij had geleden. In zijn gedachten had op deze manier het recht gezegevierd; zijn verloren gevoel van trots en waardigheid was erdoor hersteld. Hij had geen spijt van het misdrijf.
Bij mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen en een neiging tot geweld tonen schemamodi zich vaak in voorspelbare patronen met tragische consequenties. Schemamodi zijn dus nauw verbonden met de kans op geweld en recidive van de patiënt. Door de modi aan te pakken en te verbeteren, kan SFT leiden tot een vermindering van het risico voor de patiënt op toekomstig geweld en misdaad.
De Psychopathie-checklist (PCL-R: Hare, 1991) of de screeningversie ervan (PCL-SV: Hare, Cox & Hart, 1995) zou routinematig afgenomen moeten worden bij patiënten in forensische settings om de mate van psychopathie vast te stellen. Patiënten met een hoge mate van psychopathie laten een relatieve afwezigheid van morele emoties zien, zoals schuld, spijt, compassie of empathie, zijn sterk roofdierachtig en vertonen gedragingen als bedrog, manipuleren, liegen en openlijke agressie. Gezien vanuit de schemamodi veronderstellen wij dat patiënten met een (zeer) hoge mate van psychopathie prominent gebruikmaken van sommige van de onaangepastste en destructiefste schemamodi; vooral Roofdiermodus, Bedrog en manipulatiemodus en Treiteren & aanvalmodus. Een hoge PCL-R-score is dan ook geen uitsluitingscriterium voor behandeling met SFT (Stelling 2). Het gedrag dat een patiënt met een hoge mate van psychopathie vertoont in de Roofdiermodus doet mensen vaak denken aan het typische gedrag dat men met een psychopaat associeert. Deze modus kan gezien worden als een soort overlevingsmodus: een extreme copingmodus die de wereld ziet als een jungle waarin ‘de sterkste zal overwinnen’ en die is ingedeeld in slachtoffers en daders, prooien en jagers. Als een schematherapeut onbekend is met het concept ‘psychopathie’ of weinig ervaring heeft in het werken met zulke patiënten kan hij het werken met dergelijke personen als overweldigend, verbijsterend, beangstigend of weerzinwekkend typeren.
Onze werkhypothese is dat de Roofdiermodus gewoonlijk ontstaat in de kindertijd door condities van extreme dreiging en/of vernedering van het kind, vaak in combinatie met een omgeving waarin anderen roofdierachtig gedrag laten zien en waarin deze attitudes en gedragingen expliciet of impliciet worden gewaardeerd of gecommuniceerd (Campbell, Porter & Santor, 2004; Johnstone & Cooke, 2004). Het kind leert dat hij anderen respect kan afdwingen en zijn gevoelens van angst en schaamte kan overwinnen door een jager te worden, gevoelens, waaronder compassie en spijt, te blokkeren; zwakheden bij anderen te leren herkennen, zonder zelf tekenen van zwakheid te tonen; macht en autoriteit te handhaven door kracht te gebruiken en anderen bang voor je te maken; misleiding, charme en manipulatie te leren gebruiken om in de gunst van potentiële slachtoffers te komen. Dit proces wordt vergemakkelijkt door een escalerende reeks van geweld waarin hij macht en onbevreesdheid naar zichzelf en anderen demonstreert. Wij veronderstellen dat deze modus meer kans heeft zich te ontwikkelen bij individuen met een genetische dispositie voor emotionele ongevoeligheid (Taylor, Loney, Bobadilla, Iacono & McGue, 2003; Viding, Blair, Moffitt & Plomin, 2005) in combinatie met ongunstige levenservaringen (onder meer: Caspi en anderen, 2002).
Als jongen werd Carlos, een patiënt met een hoge mate van psychopathie, herhaaldelijk misbruikt en gepest door zijn eveneens psychopathische vader. Deze stond erop dat hij altijd bewees dat hij een ‘vent’ was: sterk, stoer, nooit een gevecht uit de weg gaan, nooit accepteren dat ander geen respect voor hem opbracht. Elke uiting van zwakte of kwetsbaarheid zou van hem een ‘watje’ maken. Zijn vader leefde deze waarden voor door zijn gezin te terroriseren. Hij eiste totale gehoorzaamheid; zijn woord was wet; elke overtreding zou gestraft worden.
Als jongetje was Carlos een verstoteling onder zijn leeftijdgenoten. Hij had geen (h)echte vriendschappen en paste nooit in welke sociale groep ook. Hij had problemen op school, had waarschijnlijk leerbeperkingen en was mogelijk hyperactief en gedragsgestoord. Hij werd als ‘slecht kind’ gelabeld, wat het fundament werd van zijn zelfbeeld. Hij voelde zich alleen en schaamde zich over zichzelf (Vernederende-kindmodus). Als tiener leerde hij dat de zekerste manier om te overleven in zijn vaders wereld was: hem imiteren. Hij gebruikte regelmatig fysieke kracht om zijn vriendinnen te treiteren en intimideren (Treiteren & aanvalmodus). Hij werd bevriend met andere delinquente jonge mannen die zijn roofdierachtige wereldbeeld deelden en bekrachtigden, en met wie hij regelmatig slachtoffers maakte. De jongen raakte betrokken bij een variëteit aan misdaad, waaronder inbraak en drugshandel. Zijn eigen drugs- en alcoholgebruik escaleerden tot het punt dat hij vrijwel altijd onder invloed verkeerde of in een toestand van emotionele ongevoeligheid (Afstandelijke-beschermermodus), wat hem in staat stelde om verder van zijn gevoelens, zoals empathie en compassie, te onthechten. Uiteindelijk werd hij ‘uitvoerder’ voor een lokale drugsbaas: bedreigingen uitvoeren of geweld uitoefenen om anderen te intimideren en soms een koudbloedige moord plegen (Roofdiermodus). In de Roofdiermodus beschreef hij zichzelf als ‘robotachtig’, ‘niets voelend’ en volledig gericht op uitvoering van zijn taken. Het was gewoon ‘werk’.
Vele jaren later, na een lange gevangenisstraf, raakte Carlos besmet met hiv. Hij nam deel aan een verslavingsprogramma, waardoor hij voor het eerst een aanzienlijke periode meemaakte waarin hij drugsvrij was. Uiteindelijk werd hij depressief en uitte hij gevoelens van spijt over zijn misdaden.
In het schemamodimodel vertegenwoordigen modi de cognitieve, affectieve en gedragsmatige neigingen van een persoon – ofwel zijn persoonlijkheidstrekken (Young, en anderen, 2003). Toch is een state model, dat psychopathie als toestand beschouwt, optimistischer over persoonlijkheidsverandering dan een model dat zich uitsluitend richt op persoonlijkheidstrekken. Theorieën die uitgaan van psychopathische trekken, zoals Hares populaire model, benadrukken kernpersoonlijkheidstrekken als meedogenloosheid, ongevoeligheid en gebrek aan spijt. In Hares model wordt verondersteld dat persoonlijkheidstrekken genetisch vastgelegde neigingen zijn die onveranderbaar zijn (Hare, 1993 ). In tegenstelling hiermee gaat het modimodel ervan uit dat patiënten met een hoge mate van psychopathie niet bestaan uit slechts één wezen, maar uit verschillende ‘delen’, waaronder delen die kwetsbaarder zijn en toegankelijker kunnen worden in het verloop van de behandeling. Als deze kwetsbaarheden succesvol geïntegreerd zouden worden in een Gezonde-volwassenemodus en onaangepaste schemamodi gewijzigd/gematigd worden, zullen sommige psychopathische patiënten mogelijk echte persoonlijkheidsveranderingen ervaren. Wij willen benadrukken dat zo’n verandering vooralsnog puur een werkhypothese is. Door de METC (medisch-ethische toestemmingscommissie) goedgekeurd onderzoek naar ‘Schemagerichte therapie bij forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis’ dat op dit moment in drie tbs-klinieken wordt uitgevoerd, moet empirisch bewijs leveren om dit beeld te ondersteunen of te verwerpen.
SFT maakt gebruik van diverse technieken: cognitieve technieken om de disfunctionele gedachten van de patiënt over zichzelf en anderen (bijvoorbeeld Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s) te veranderen; experiëntiële technieken om de patiënt te helpen gevoelens te ventileren en emoties te verwerken die met de schema’s verbonden zijn; de therapeutische relatie biedt ‘correctieve emotionele ervaringen’ in de context van een hechte relatie; en ten slotte gedragsmatige technieken om copingvaardigheden te leren en onaangepaste gedragspatronen te doorbreken. De centrale behandelconcepten van SFT zijn ‘beperkte reparenting’ en ‘empathische confrontatie’. In beperkte reparenting probeert de therapeut een zekere warmte, toegankelijkheid, begeleiding en steun te geven, waaraan het de patiënt in de kindertijd ontbrak. Het SFT-model gaat ervan uit dat de zelfdestructieve schemamodi ontstaan door een interactie tussen aangeboren temperamentskenmerken en het falen van de verzorgers om aan de basisbehoeften (liefde, begrip, begeleiding en bescherming) van het kind te voldoen. Met beperkte reparenting probeert de therapeut om binnen passende grenzen aan deze gefrustreerde en verwaarloosde behoeften tegemoet te komen. In de empathische confrontatie wordt de patiënt door de therapeut geconfronteeerd met zijn onaangepaste gedragspatronen, maar op een wijze die empathisch en niet bedreigend is. Het SFT-model biedt een objectieve en niet-afkeurende ‘taal’ om dit te bereiken. In het eerste stadium van de behandeling introduceert de therapeut het conceptuele SFT-model, gebruikt hij verscheidene sessies om samen met de patiënt diens zelfdestructieve levenspatronen in kaart te brengen en vertaalt hij deze in SFT-termen. Na verloop van tijd leert de patiënt dus om zijn disfunctionele patronen te herkennen en te begrijpen aan de hand van SFT-concepten. Wanneer de patiënt nadien zelfdestructief gedrag vertoont, is de therapeut in staat om deze patronen te confronteren met concepten die emotioneel en moreel neutraal zijn en gemakkelijk te begrijpen voor de patiënt.
Zoals gezegd brengen forensische patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen speciale uitdagingen met zich mee als gevolg van hun sterk fluctuerende emotionele toestanden/schemamodi. Verschillende soorten interventies zijn bijvoorbeeld nodig als patiënten ‘schakelen’ naar de Kwetsbare-kindmodus, Boze-kindmodus, of Treiteren & aanvalmodus. De mate waarin de therapeut zich bewust is van de fluctuerende emotionele toestanden van de patiënt geeft dus richting aan de interventies, die bedoeld zijn om de patiënt uit de onaangepaste schemamodi te halen, hem in een therapeutisch productievere modus (Kwetsbare-kind- of Gezonde-volwassenemodus) te brengen. Voor een diepgaander discussie over de schemamodi-behandeltechnieken bij patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen verwijzen wij naar Young en anderen (2003).
Recent onderzoek stelt dat standaard cognitieve en gedragsmatige benaderingen slechts beperkt effectief zijn bij forensische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (Timmerman & Emmelkamp, 2005). SFT zou een effectiever alternatief voor forensische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen kunnen bieden, en wel om een aantal redenen. Ten eerste biedt het theoretische model een conceptueel raamwerk waardoor de therapeut én de patiënt beter de betekenis kunnen begrijpen van uitlokkende gebeurtenissen. Een patiënt kan bijvoorbeeld herkennen dat hij eerder geneigd is tot gewelddadig gedrag wanneer hij waargenomen misbruik, verlating of vernedering heeft ervaren (Misbruikte-, Verlaten- en Vernederde-kindmodi). Aldus kan de SFT-benadering de effectiviteit van standaard cognitieve en gedragstherapeutische technieken vergroten door ze te koppelen aan de problematische Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s en schemamodi. Ten tweede biedt SFT experiëntiële technieken voor emotioneel ‘her-werkbare’ schema’s die niet bij cognitieve en gedragstherapeutische benaderingen teruggevonden worden. Ten derde gaat SFT ervan uit dat de therapeutische relatie van essentieel belang is om verandering te bewerkstelligen bij patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen, wier ervaringen met verzorgers vaak inadequaat waren. Deze beperkte reparenting maakt geen deel uit van de gebruikelijke cognitieve of gedragstherapeutische benaderingen.
In ons eigen werk met therapeuten die in forensische instellingen werken, bleek dat de SFT-behandelaanpak zonder grote aanpassingen toegepast kan worden bij forensische patiënten. De belangrijkste aanpassing is dat de therapeut zich bewust moet zijn van de schemamodi die vaker voorkomen bij forensische patiënten (bijvoorbeeld: Treiteren & aanvalmodus) dan in algemene psychiatrische populaties en hij moet zich deze ook hebben eigengemaakt. De basis-SFT-benadering blijft dus gelijk, maar kan op maat gesneden worden voor de behoeften van deze uitdagende populatie.
Een forensisch-psychiatrische instelling is een gecompliceerde organisatie waarin behandelaars met verschillende achtergronden en benaderingen samen naar een specifiek doel werken: vermindering van recidiverisico bij een patiënt (De Ruiter, 2000). Als een nieuwe aanpak, zoals SFT, geïntroduceerd wordt in deze ‘mix’ kan dit consequenties hebben voor de hele organisatie. Terwijl sommige behandelaars nieuwe therapeutische ontwikkelingen verwelkomen, zullen anderen erdoor verward raken of zich erdoor bedreigd voelen. Daarom is het aan te raden om de professionals training te geven in SFT – in de doelstellingen, principes en methodes – en hun de mogelijkheid te bieden vragen te stellen en hun zorgen te uiten over SFT (Stelling 3). Dit kan gepaard gaan met korte presentaties over SFT, gevolgd door vraag- en antwoordsessies. In zulke sessies is het van belang om de waarde van multidisciplinaire teambenaderingen van forensische behandeling, waarin verschillende therapeutische disciplines een belangrijke rol spelen, te bevestigen.
Een van de meest voorkomende klachten van SFT-therapeuten die werken in een forensische setting is dat hun reparentinghouding botst met de houding van andere leden van het multidisciplinaire behandelteam, die veeleer straffend optreden naar patiënten. Een therapeute zei het gevoel te hebben dat ze een soort beschermende ‘moederleeuw’ was, die zich gefrustreerd en hulpeloos voelde wanneer haar patiënt naar haar idee een buitensporig zware straf kreeg opgelegd voor een overtreding. Het behandelteam had echter het idee dat de therapeute gemanipuleerd was door de charmante patiënt, om een alliantie met hem te vormen tegen de rest van het team. Vanuit SFT-perspectief kan een dergelijke situatie begrepen worden als een complexe groepsdynamiek waarin de schemamodi van de patiënt corresponderende schemamodi uitlokten bij de stafleden, onder wie de therapeut. In haar reparentingrol moet de SFT-therapeut de patiënt steunen, maar hem tegelijkertijd helpen verantwoordelijkheid te nemen voor zijn eigen gedrag. Zulke straffende situaties bieden de patiënt, ook al zijn ze pijnlijk voor hem, de mogelijkheid om zijn eigen rol te herkennen in het uitlokken en handhaven van deze escalerende conflicten en om uiteindelijk deze patronen te doorbreken. Tegelijkertijd heeft ook het behandelteam een deel van de verantwoordelijkheid bij het verbeteren van deze moeilijke interacties. Het opleiden van personeel in SFT-concepten kan de oplossing van deze conflicten vergemakkelijken. Het schemamodimodel biedt de teamleden een objectief en niet-bedreigend middel om de provocaties van de patiënt te begrijpen, evenals hun eigen eventuele overreageren daarop. Als een dergelijke situatie in SFT-termen ingekaderd wordt, is ze vaak gemakkelijker op te lossen. Onnodig te zeggen dat een succesvolle implementatie van SFT afhankelijk is van een institutionele omgeving die voldoende veilig en ondersteunend is voor het herstel van de patiënt (Stelling 4). Geen enkele psychotherapie, hoe vaardig ook toegepast, heeft kans om succesvol te zijn als het institutionele model onveilig of wreed is. In het SFT-model zou een bedreigend of hard institutioneel klimaat de onaangepaste schemamodi bij forensische patiënten versterken die SFT juist probeert te verbeteren. Wij menen dat deze modi zich ontwikkelen als extreme vormen van aanpassing in condities, zoals ernstig misbruik of verwaarlozing, die het overleven van kinderen bedreigen. Het zou niet verrassend zijn als dezelfde modi later in het leven uitgelokt worden in situaties die vergelijkbaar zijn met die uit de kindertijd. De instelling zelf is een belangrijk onderdeel van de reparentingervaring van de patiënt.
In tegenstelling tot andere vormen van psychotherapie, die actief patiënten uitsluiten die niet in staat zijn om in te stemmen met het behandelcontract of die geacht worden te zwak te zijn voor confronterende vormen van therapie (zie onder meer Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999) kent SFT geen formele uitsluitingscriteria. In principe kan dus elke persoonlijkheidsgestoorde patiënt behandeld worden met SFT. In feite sluit SFT aan bij de forensische behandelprincipes van risico, behoefte en responsiviteit; namelijk dat behandeling aangeboden moet worden aan patiënten die haar het hardst nodig hebben, zoals patiënten die therapieresistent worden geacht, en dat zij gericht moet worden op verbetering van onderliggende psychologische risicofactoren voor geweld en recidive bij deze patiënten (Stelling 5).
Als algemene regel is psychiatrische comorbiditeit (bijvoorbeeld met as-I-stoornissen) geen contra-indicatie voor SFT (Stelling 6). Veel of bijna alle patiënten met persoonlijkheidsstoornissen hebben comorbide as-I-stoornissen, zoals angststoornissen, verslavingen, eetstoornissen, dissociatieve stoornissen of somatoforme stoornissen, of hebben die in het verleden gehad (Kreuger, 2005). Uitsluiting van dergelijke patiënten voor behandeling zou ertoe leiden dat slechts een zeer beperkt aantal patiënten geschikt zou zijn voor SFT. In deze gevallen is het de standaardprocedure om eerst de as-I-stoornissymptomen te behandelen (bijvoorbeeld met psychotherapie of medicatie) voordat SFT geïnitieerd wordt voor de behandeling van de onderliggende persoonlijkheidsstoornis. In de praktijk is het echter belangrijk om te erkennen dat sommige condities wél als contra-indicatie voor SFT gezien kunnen worden, zoals een lage intelligentie, neurologische beperkingen, autismespectrumstoornissen en bepaalde psychotische stoornissen (Stelling 7). Ook ernstige aandachtsproblemen (ADHD) of zeer impulsief gedrag kunnen de mogelijkheid van de patiënt om te participeren in SFT beperken. Psychofarmaca kunnen ertoe bijdragen deze stoornissen te verbeteren, zodat de patiënt profijt kan hebben van SFT. Patiënten met een neiging tot psychose kunnen kwetsbaar zijn voor decompensatie tijdens SFT, dit vanwege de exploratievere (imaginatieoefeningen) en confronterender aspecten van de behandeling. Bij een acute psychose zou de patiënt pas met SFT moeten starten als de psychotische symptomen zijn getemperd. Het gebruik van psychotrope medicatie is dan ook geen contra-indicatie voor SFT (Stelling 8).
Er is een complexe wisselwerking tussen persoonlijkheidsstoornissen en verslaving (Verheul, Van den Bosch & Ball, 2005). Deze interrelatie is potentieel van belang voor SFT-behandeling van forensische patiënten vanwege de hoge mate van comorbiditeit tussen beide typen stoornissen in forensische populaties (Verheul en anderen, 2005). Wat ernstige verslavingen betreft, moet SFT gecombineerd worden met evidence-based principes en praktijken van verslavingsprogramma’s om haar effectief te doen zijn voor dubbel gediagnosticeerde patiënten met verslaving en persoonlijkheidsstoornissen (Stelling 9). Het zou naïef zijn ervan uit te gaan dat SFT alléén toereikend zou zijn om de strijd aan te gaan met de effecten van verslavende middelen op gedrag. Bij actief verslaafden met ernstige drugs- of alcoholafhankelijkheid is onthouding of op zijn minst een substantiële reductie in drugs- en alcoholgebruik voorwaarde voordat SFT geïnitieerd kan worden.
Zorgvuldige diagnostiek van patiënten is een essentiële voorwaarde voor SFT (Stelling 10). SFT is een flexibele benadering waarin de therapeut zijn methoden aanpast aan de problemen van de patiënt. De benadering van de patiënt vloeit voort uit de casusconceptualisatie, waaronder as-I- en as-II-diagnoses. De klinische impressies van een psychiater of psycholoog, ongeacht hoe ervaren, zijn geen substituut voor een zorgvuldige evaluatie van de DSM-IV-criteria aan de hand van semigestructureerde diagnostische interviews. Semigestructureerde diagnostische interviews verhogen de kwaliteit van psychiatrische diagnoses (Segal & Coolidge, 2003 ). Afgemeten aan de hoge kosten die forensische behandeling met zich meebrengt, zijn de weinige uren die nodig zijn voor gedegen diagnostische beoordeling een kleine prijs om de behandeling te verbeteren. Om deze reden zou goede uitvoering van SFT in forensische settings de diagnostische beoordeling van as-I- en as-II-stoornissen aan de hand van semigestructureerde diagnostische interviews moeten inhouden.
SFT is een complexe vorm van psychotherapie die een uitgebreide training vraagt. De ernst van de problematiek van forensische patiënten maakt een gedegen opleiding van SFT-therapeuten absoluut noodzakelijk (Stelling 11). Bij deze training hoort ook super- en intervisie, die essentieel is voor therapeuten die aan het begin staan van hun SFT-training: wekelijkse supervisie of intervisie is noodzakelijk om te kunnen verzekeren dat SFT op een effectieve manier wordt gegeven in forensische instellingen (Stelling 12).
Wij bevelen op zijn minst drie jaar ervaring aan in psychotherapie voordat therapeuten zich SFT eigen maken (Stelling 13). Voorts bepleiten wij dat competentiemetingen opgenomen worden in de standaardprocedure, vooral in forensische settings waarin de competentie van de therapeut invloed kan hebben op het recidiverisico van de patiënt (Stelling 14). Het in kaart brengen van de competentie kan gezien worden als een kwaliteitscontroleprocedure die verzekert dat SFT op een acceptabel niveau wordt gegeven.
SFT werd ontwikkeld als een individuele vorm van verbale psychotherapie. Er zijn echter veelbelovende alternatieve vormen van SFT gecreëerd binnen het forensische veld. Voorbeelden zijn: drama-, beeldende en psychomotorische therapie, muziek- en groepstherapie. In sommige gevallen kunnen deze alternatieven een nuttige aanvulling of zelfs een alternatief zijn voor de oorspronkelijke individuele verbale vorm van SFT, zeker voor patiënten met beperkte verbale vaardigheden. Een andere veelbelovende ontwikkeling is de opname van de SFT-principes in het beleid van een gehele instelling. SFT-principes en methodes worden bijvoorbeeld in De Rooyse Wissel in Venray geïntegreerd in elke behandelfase, van intake tot ontslag. SFT-concepten worden gebruikt als een principe dat eenheid brengt in de behandelactiviteiten van de hele instelling.
De aanpassing van SFT voor toepassing bij forensische patiënten is work in progress. Onze stellingen zullen ongetwijfeld veranderd en geherdefinieerd worden naarmate we meer ervaring opdoen in het werken met deze populatie. Wij hopen dat de ideeën die in dit artikel naar voren zijn gebracht zullen helpen om de effectiviteit van behandeling voor deze uitdagende populatie te verbeteren.
|
Onverbondenheid en afwijzing: |
||
|
1. |
Verlating / instabiliteit |
De verwachting dat het onvermijdelijk is in de steek gelaten te worden. |
|
2. |
Wantrouwen / misbruik |
De verwachting dat anderen zullen vernederen, misbruiken, liegen, bedriegen, manipuleren, zullen kwetsen of profiteren. |
|
3. |
Emotioneel tekort |
De verwachting dat niet aan behoeften en aan een normale mate van emotionele opvoeding, empathie en bescherming voldaan zal worden. |
|
4. |
Tekortschieten / schaamte |
Het gevoel tekort te schieten, slecht, ongewenst en inferieur te zijn of geen waarde te hebben in belangrijke zaken. |
|
5. |
Sociaal isolement / vervreemding |
Het gevoel altijd een ‘buitenstaander’, anders dan en vervreemd van andere mensen, te zijn. |
|
Verzwakte autonomie en verzwakt functioneren: |
||
|
6. |
Afhankelijkheid / incompetentie |
De verwachting niet om te kunnen gaan met alledaagse verantwoordelijkheden zonder aanzienlijke hulp van anderen. |
|
7. |
Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar |
Overdreven angst dat een onvermijdelijke catastrofe elk moment kan plaatsvinden en dat die niet voorkomen kan worden. |
|
8. |
Kluwen / onderontwikkeld zelf |
Buitensporige emotionele betrokkenheid en nabijheid met anderen ten koste van volledig jezelf zijn of normale sociale ontwikkeling. |
|
9. |
Mislukken |
De overtuiging gefaald te hebben of onvermijdelijk te zullen falen, of fundamenteel inadequaat te zijn op verschillende gebieden waarin je iets hoort te bereiken. |
|
Beperkte grenzen: |
||
|
10. |
Veeleisendheid / grootsheid |
De overtuiging superieur te zijn aan anderen, speciale privileges en rechten te hebben en niet gebonden te zijn aan normale regels van sociale wederkerigheid. |
|
11. |
Onvoldoende zelfcontrole / zelfdiscipline |
Voortdurend problemen hebben met of weigeren om door zelfbeheersing en frustratietolerantie doelen te bereiken. |
|
Gerichtheid op anderen: |
||
|
12. |
Onderwerping |
Overmatige overgave aan controle door anderen omdat men zich daartoe gedwongen voelt of om boosheid, vergelding of verlating te vermijden. |
|
13. |
Zelfopoffering |
Overmatige gerichtheid op het vrijwillig tegemoet komen aan behoeften van anderen ten koste van voldoening van eigen wensen. |
|
14. |
Goedkeuring / erkenning zoeken |
Overmatige nadruk leggen op het verkrijgen van waardering, erkenning of aandacht van anderen. |
|
Overmatige waakzaamheid en inhibitie: |
||
|
15. |
Negativisme / pessimisme |
Een alles doordringende levenslange gerichtheid op de negatieve aspecten van het leven (bijvoorbeeld: pijn, dood, verlies) terwijl aan de positieve of optimistische aspecten voorbijgegaan wordt. |
|
16. |
Emotionele inhibitie |
De overmatige inhibitie van spontane acties, gevoelens of communicatie. |
|
17. |
Strenge normen / overkritisch zijn |
De overtuiging dat je moet streven naar het voldoen aan sterk geïnternaliseerde normen voor gedrag en prestatie. |
|
18. |
Bestraffendheid |
De overtuiging dat mensen hard gestraft moeten worden als er fouten gemaakt worden. |
|
Kindmodi |
Hebben betrekking op voelen, denken en gedragen op een kinderlijke manier: |
|
|
1. |
Kwetsbare kind (Verlaten, Misbruikte of Vernederde kind) |
Voelt zich kwetsbaar en overweldigd door pijnlijke gevoelens als angst, depressie, verdriet of schaamte/vernedering. |
|
2. |
Boze kind |
Voelt en uit ongecontroleerde boosheid of woede als reactie op vermeende of daadwerkelijke mishandeling, verlating, vernedering of frustratie; heeft vaak het gevoel onrechtvaardig behandeld te worden; gedraagt zich als een kind in een woedeaanval. |
|
3. |
Impulsieve/ongedisciplineerde kind |
Gedraagt zich als een verwend kind dat ‘krijgt wat hij wil wanneer hij dat wil’ en kan niet de frustratie van grenzen aanvaarden. |
|
4. |
Eenzame kind |
Voelt zich alleen en leeg, omdat niemand hem begrijpt, geruststelt of contact met hem maakt. |
|
Disfunctionele copingmodi |
Hebben betrekking op pogingen om jezelf tegen pijn te beschermen via onaangepaste vormen van coping: |
|
|
5. |
Afstandelijk beschermer |
Gebruikt emotionele onthechting om zichzelf te beschermen tegen pijnlijke gevoelens; is zich onbewust van zijn gevoelens, voelt ‘niets’, oogt emotioneel afstandelijk, vlak of robotachtig; vermijdt om hecht te zijn met anderen. |
|
6. |
Onthechte zelfsusser / zelfstimulator |
Gebruikt herhaaldelijk ‘verslavende’ of compulsieve gedragingen of zelfstimulerend gedrag om zichzelf te kalmeren of te sussen; gebruikt aangename of spannende sensaties om zichzelf te kunnen distantiëren van pijnlijke gevoelens. |
|
7. |
Gedweeë gehoorzame |
Geeft toe aan de echte of vermeende eisen of verwachtingen van anderen die als machtiger worden ervaren, in een angstige poging om pijn te vermijden of om zo toch nog aan zijn trekken te komen. |
|
8. |
Boze beschermer |
Gebruikt een ‘muur van woede’ om zichzelf te beschermen tegen anderen die als dreigend worden ervaren; houdt anderen op veilige afstand door groot vertoon van woede; boosheid is meer gecontroleerd dan in de Boze-kindmodus. |
|
Onaangepaste oudermodi |
Hebben betrekking op geïnternaliseerde disfunctionele ouderlijke ‘stemmen’: |
|
|
9. |
Bestraffende, kritische ouder |
Geïnternaliseerde kritische of straffende stemmen van ouders; richt strenge kritiek op zichzelf; brengt gevoelens van schuld of schaamte teweeg. |
|
10. |
Veeleisende ouder |
Stelt onmogelijk hoge eisen aan en is nooit tevreden over zichzelf; dwingt zichzelf om meer te doen en meer te bereiken. |
|
Overcompensatiemodi |
Hebben betrekking op extreme pogingen om gevoelens van schaamte, eenzaamheid of kwetsbaarheid te compenseren: |
|
|
11. |
Zelfverheerlijkingsmodus |
Voelt zich superieur, speciaal of machtig; kijkt neer op anderen; ziet de wereld in termen van winnaars en verliezers, slooft zich uit. Dit alles uit zich in gedrag dat zichzelf vergroot en zijn eigen belangrijkheid bevestigt; is meer bezorgd over uiterlijk dan over gevoelens of echt contact met anderen. |
|
12. |
Treiteren & aanvalmodus |
Gebruikt bedreiging, intimidatie, agressie of dwang om te krijgen wat hij wil, waaronder vergelding ten opzichte van anderen, handhaving van zijn dominante positie; ervaart een gevoel van sadistisch genoegen in het aanvallen van anderen. |
|
13. |
Bedrog en manipulatieve modus |
Bedriegt, liegt of manipuleert om een specifiek doel te bereiken, dat ofwel betrekking heeft op het anderen tot slachtoffer maken ofwel op het ontlopen van straf. |
|
14. |
Roofdiermodus |
Op een kille, meedogenloze en berekenende wijze bedreiging, rivalen, obstakels of vijanden elimineren. |
|
15. |
Overcontrolerende modus (paranoïde en obsessief-compulsieve types) |
Probeert zichzelf te beschermen tegen vermeende of daadwerkelijke dreiging door aandacht, gedachten en gedragingen extreem te controleren. Het obsessieve type gebruikt orde, herhaling of rituelen. Het paranoïde type probeert verborgen (vermeende) dreiging te lokaliseren en te onthullen. |
Literatuur
Schema-focused therapy in forensic settings: Theoretical model and recommendations for best clinical practice