In de gedragstherapeutische kliniek Overwaal worden cliënten behandeld met een ernstige angststoornis volgens de DSM IV (American Psychiatric Association, 1994). In 2003 werd bij 83% van de cliënten een tweede en bij 34% een derde stoornis op as I van de DSM IV vastgesteld; 79% had tevens een persoonlijkheidsstoornis volgens de clusters B en C van as II (Overwaal, 2004). De populatie van Overwaal wordt ook gekenmerkt door problemen op meerdere levensgebieden, zoals relatie, gezin, werk en sociaal netwerk. De achterliggende problematiek bij ernstige angststoornissen bestaat uit een negatief zelfbeeld, perfectionisme, faalangst, gebrekkige sociale, cognitieve, emotionele en probleemoplossende vaardigheden, emotionele geslotenheid, sociale angst, interpersoonlijke tekorten en separatie-individuatieproblematiek (Haaijman, 1994; Scharwächter, 2003a). De angststoornis waarvoor men zich heeft aangemeld, bestaat gemiddeld elf jaar. Voorwaarde voor klinische opname is dat eerdere behandelingen onvoldoende resultaat opleverden. Vóór de opname is 52% van de cliënten in een psychiatrische instelling behandeld en 48% ambulant. De gemiddelde duur van de klachten is acht jaar en 98% van de cliënten ervaart een hoge lijdensdruk. Na de opname van gemiddeld zes maanden vindt 83% van de cliënten dat de angststoornis is verbeterd. Zes maanden later is dit percentage ongeveer gelijk gebleven (79%).
In kliniek Overwaal is de behandeling individueel georiënteerd, wat de gedragstherapie van oudsher eigen is (Van Son, 1993). Wippoo (2004) stelt dat ‘de gedragstherapie, anders dan andere stromingen, in haar theorie van het individueel functioneren niet veel aandacht besteedde aan relationele aspecten’ (p. 132). Dit artikel heeft als doel om aan de hand van een casus de mogelijkheden van de groepsdynamische groepsgedragstherapie in deze klinische setting naar voren te brengen, dit wil zeggen: een geïntegreerd groepsbehandelingsaanbod met leertheoretische, interpersoonlijke en groepsdynamische aspecten. De casus laat zien hoe de groepsleden en de groep als geheel veranderingen in het problematische gedrag van de cliënte tot stand hebben gebracht.
Toen Els, een 29-jarige vrouw met een ernstige obsessief-compulsieve stoornis, voor behandeling naar kliniek Overwaal werd verwezen, had ze tien maanden gedragstherapeutische dagbehandeling gevolgd, waardoor de dwang gedeeltelijk was verbeterd. Ze kreeg graduele exposure, ondersteund met medicatie (50 mg fluvoxamine en 25 mg clomipramine). Het handenwassen was verminderd van 80 naar 40 keer per dag; het gebruik van 40 grote en kleine handdoeken werd teruggebracht naar 16. De dagelijkse portie washandjes bedroeg nog 14 in plaats van 30 en ze douchte een half uur in plaats van drie kwartier per dag. Voor haar fobische angst om besmet te zijn door hiv of herpes kreeg ze een cursus cognitieve therapie, na een bloedonderzoek dat normaal was. De smetvrees was ontstaan toen ze op haar eenentwintigste bij een huisarts werkte. Ze werd bang om door patiënten met hiv te worden besmet en ging haar handen wassen om de kans daarop te verkleinen. Toen ze op haar zesentwintigste in een ziekenhuis ging werken en zich bezeerde aan de naald waarmee ze bloed prikte bij een patiënt met herpes encefalitis kreeg ze smetvrees voor herpes.
Els had vanaf haar kindertijd buikklachten waarvoor geen medische oorzaak werd gevonden. Op haar vierentwintigste werd de diagnose coeliakie gesteld. (Coeliakie is een overgevoeligheid van de darmen voor gluten. De ziekte verdwijnt door een glutenvrij dieet.) Ze beleefde dit als een erkenning van haar buikpijn, maar accepteerde haar ziekte niet. In sociale situaties was Els angstig, geremd, liep ze op haar tenen en wilde ze wegvluchten. Ze was bang voor kritiek en complimenten. Door kritiek voelde ze zich als persoon afgewezen en complimenten wees ze van de hand. Ze compenseerde de gedachte dat ze minderwaardig en dom was door perfectionisme en prestatiegerichtheid. Ze beleefde haar lichaam als lelijk en dikker dan het in werkelijkheid was en vergeleek haar weelderigere bouw met de tengerheid van haar moeder.
Els groeide op in een gezin met vier oudere zussen, waarin de ouders naar de buitenwereld een onberispelijk beeld van zichzelf presenteerden. Ze verwachtten van Els sociaal aangepast gedrag, wat haar sociale angst, faalangst en perfectionisme conditioneerde. De relatie tussen vader en moeder was emotioneel afstandelijk en vader was fysiek vaak afwezig. Moeder richtte zich op haar kinderen en vooral op Els, de jongste met wie de relatie een symbiotisch karakter behield. Enerzijds appelleerde moeder aan emotionele zorg en medeleven, anderzijds keurde ze de emoties van haar dochter af door ze te bagatelliseren en te negeren of door schuld te induceren. Moeder veroordeelde vrouwelijke lichamelijkheid, kleding en gedrag omwille van de verleidelijkheid ervan. Van jongs af zorgde Els emotioneel voor haar sociaal angstige moeder en bleef ze van haar afhankelijk.
Vlak na het huwelijk van de ouders werd ontdekt dat vader coeliakie had. Moeder was hier zeer teleurgesteld over en uitte vaak haar irritaties. Els sloot een verbond met moeder tegen vader en twee zussen die ook coeliakie hadden. Toen de ziekte bij haar werd vastgesteld kwam ze in een loyaliteitsconflict. Ze voelde zich lotgenote van vader maar tegelijkertijd schuldig dat ze zijn ziekte en daarmee ook hem had afgekeurd. De ziekte dreef een wig in haar symbiose met moeder, die niet tegen de last van ziekte en pijn kon en coeliakie afkeurde.
Vader was dominant, streng en principieel. Hij overleed toen Els vijftien jaar was, zonder dat ze de doodsoorzaak kende. Tot acht weken voor zijn overlijden verborg vader zijn ziekte voor zijn gezin. Hij ontkende zijn ziekte en sterven. Els worstelde met tegenstrijdige gevoelens: ze wenste dat hij dood ging, zodat zij van haar onverdraaglijke angst voor de zieke vader af zou zijn, maar ze was ook bang hem te verliezen. Ze durfde hem niet vast te houden en te omarmen. In plaats van te zeggen dat hij van haar hield, vroeg hij op zijn sterfbed of ze weer naar de katholieke kerk wilde gaan. Ze had over haar kerkgang en over de keuze van haar opleiding al twee jaar een conflict met hem. Ze was boos, maar voelde zich daar schuldig over. Hij liet haar in de steek zonder dat ze hem beter had leren kennen. Vlak voor zijn overlijden openbaarde vader een jarenlange, geheime homoseksuele relatie. Dit kwam hard aan bij Els en de gezinsleden en voelde als verraad: het huwelijk en ouderlijk voorbeeldgedrag bleken op een illusie gebaseerd.
Els raakte in een conflictueus rouwproces dat ze ontkende, blokkeerde en uitstelde. In het gezin werden rouwgevoelens niet gedeeld of geuit. Ze ging door met haar schoolleven en drukte haar gevoelens weg, zoals ze van haar ouders had geleerd. Met de dwang bezwoer en controleerde ze haar gevoelens. Ze ging denken dat haar vader aan aids was overleden en vroeg dertien jaar later het autopsierapport op. Hij bleek aan een andere ziekte te zijn gestorven. Tijdens haar werk als huisartsassistente kreeg ze een autoriteitsconflict met de huisarts en ze ontwikkelde smetvrees voor hiv. Door de dwang verloor ze haar vriendinnen. Een partner had ze nooit. Moeder reageerde geïrriteerd en boos op de dwang en er ontstonden ruzies. Na de dood van vader stagneerde het separatie-individuatieproces en werd de symbiose met moeder nog sterker. Els nam als het ware de partnerrol over toen de vier oudere zussen het gezin hadden verlaten. Al verlangde Els naar zelfstandig wonen en had ze een urgentieverklaring, toch was ze ook bang om alleen te wonen en in haar dwang opgesloten te raken. Ze hield de aangeboden woningen af met de rationalisatie dat ze te duur waren. Uit schuldgevoel en uit angst voor eenzaamheid bleef ze bij moeder.
Els kwam in een groep van zes cliënten die samen het behandelingsprogramma doorliepen onder leiding van een psychotherapeut, bijgestaan door een gedragstherapeutische verpleegkundige. Het aanbod bestond uit de volgende groepsgerichte onderdelen: weekendbespreking, gedragsmodificatie, exposure, ontspanning, een cursus cognitieve therapie, sociale-vaardigheidstraining, psychomotorische therapie, dramatherapie, toneelgroep, creatieve therapie, psychodrama, videogroep en gezinsgedragstherapie. Een tot twee keer in de week kreeg ze individuele therapie bij de psychotherapeut en de gedragstherapeutische verpleegkundige.
De groepsdynamische groepsgedragstherapie neemt in het behandelingsprogramma een centrale plaats in (tweemaal 75 minuten per week) en zorgt onder andere voor de exploratie, differentiatie en integratie van de opgedane leerervaringen in de verschillende onderdelen. Groepsdynamische groepsgedragstherapie is een groepspsychotherapie die gebaseerd is op het leertheoretische referentiekader (Scharwächter, 2003b, 2005). Het is een open gespreksgroep waarin cliënten vrijuit over hun problemen kunnen praten en elkaar daardoor ‘spontaan’ conditioneren. Aan de cliënten wordt gecommuniceerd dat zij de inhoud van de bijeenkomst bepalen. Hierdoor ontstaan interpersoonlijke en groepsdynamische processen die tot leerprocessen en gedragsveranderingen leiden. Het is de taak van de groepsgedragstherapeuten om het leerklimaat met minimale interventies optimaal te houden. Zij maken gebruik van gedragstherapeutische technieken.
De sociale fobie werd gekozen als veranderingsdoel voor Els in de groepsdynamische gedragstherapie, omdat die centraal stond in haar functioneren. In gedragstherapeutische termen betekende dit: afleren van de geconditioneerde emotionele angstreactie door exposure in vivo aan de groep als geconditioneerde stimulus; afleren van oude en aanleren van nieuwe gedachten (cognitieve herstructurering) door exploratie en uitdaging in, door en met de groep; de frequentie verminderen van het geconditioneerde vermijdingsgedrag door onderzoek en contraconditionering van de consequenties en versterking van sociaal vaardig gedrag door gedragsinstructies, modeling, prompting, feedback, shaping, sociale bekrachtiging en gedragsoefening.
De eerste opmerking die Els in de groep maakte, was: ‘Oh, wordt hier persoonlijk over je problemen gepraat?’ Ze wilde van de dwang als extern probleem worden afgeholpen. Later werd haar duidelijk dat ze zo de verantwoordelijkheid voor mislukkingen bij de behandelaars kon leggen. Ze ging inzien dat haar dwang niet alleen de angst voor ziekte verminderde, maar ook een emotie reducerende functie had en haar omgang met haar sociale omgeving bepaalde. De groepsleden gaven Els veel emotionele steun, cognitieve correcties en praktische adviezen. Ze confronteerden haar met haar vermijdingsgedrag en moedigden haar aan om zelf oplossingen te bedenken, niet haar moeder met de dwang lastig te vallen en voor zichzelf op te komen in plaats van zich aan te passen aan veronderstelde wensen van moeder. Moeder liet horen dat Els niet zelfstandig kon wonen. De groepsleden reageerden hier verontwaardigd op en stimuleerden Els om haar verhuizing door te zetten. Els wilde haar dwang zo snel mogelijk kwijt om te kunnen gaan werken en dus nuttig bezig te zijn. De groepsleden stelden haar vaak de vraag of ze de behandeling wel wilde aangaan. Het duurde lang voordat Els accepteerde dat ze tijd nodig had en pas na vijf maanden nam ze meer verantwoordelijkheid voor de behandeling op zich en liet ze bij de dwang meer exposure en responspreventie toe.
In het begin was Els wantrouwend, stil en verlegen in de groep. Ze durfde geen aandacht te vragen, was bang voor kritiek, afwijzing en verlating. Ze wilde dat de groepsleden haar het woord gaven zonder dat ze er zelf om hoefde te vragen. Verscheidene malen trachtte ze de rondjesmethode in te voeren en ze werd jaloers en boos op twee vrouwelijke groepsleden die veel aan het woord waren en ook verontwaardigd en boos op haar reageerden. Ruziemaken in plaats van direct aandacht vragen was gedrag dat Els voortdurend herhaalde en dat geregeld met haar werd besproken. Toen ze haar plaats in de groep aan het veroveren was, deed zich een conflict voor buiten de groepssessie om. Een groepslid zou op een cliëntenavond aan de Miss Overwaal-verkiezing meedoen. De groepsleden besloten uit solidariteit en als steun ook mee te doen. Els durfde niet, maar sprak dat niet uit, totdat ze zich gesteund voelde door de uitlating van de gedragstherapeutische verpleegkundige dat ‘ze niet iets hoefde te doen wat ze niet wilde’. De groepsleden voelden zich bedrogen en in de steek gelaten en twee van hen reageerden woedend. Niemand wilde nog meedoen. Els was woedend, voelde zich miskend en vertrok zonder verdere boodschap naar haar moeder. De volgende dag sommeerde de psychotherapeut – onder dreiging van ontslag – haar terug te komen en om het conflict in de groep te bespreken. De gekwetste gevoelens over en weer werden gedeeld en langzamerhand groeide weer vertrouwen. Els werd in de groep geconfronteerd met het effect van haar normatieve denken over anderen en met haar negatieve interpretatie van positief bedoelde reacties van groepsleden. Dat was haar manier om haar negatieve zelfbeeld in stand te houden. Ze liet haar handelen nogal eens bepalen door ongetoetste en onjuiste interpretaties van andermans gedrag. Ze bood bijvoorbeeld ongevraagd zorg als ze dacht dat een ander dat nodig had. Dit leidde tot irritaties en misverstanden. Na regelmatige feedback hierover ging ze haar gedachten vaker toetsen. Tijdens het groepsgesprek begon Els steeds vaker in te breken. Ze sprak zich beter uit, ze luisterde naar feedback en begon te oefenen met ontvangen van positieve en negatieve kritiek. Ze werd beter in de groep opgenomen. Voor het einde van de behandeling kreeg ze een conflict met een medecliënt, die haar denigrerend bejegende. Ze liep weg uit de therapie en ging wederom zonder bericht naar huis, al besloot nu ze uit zichzelf om de volgende dag naar de kliniek terug te keren. Ze vreesde uit de groep te worden gezet en raakte uit haar evenwicht toen de groepsleden niet met verwijten en negatieve kritiek kwamen, maar betrokken en empathisch reageerden. Ze waren haar beter gaan begrijpen en door haar positieve gedrag waren ze om haar gaan geven. Els had de stille hoop gehad afgewezen te worden, want daarmee was ze van huis uit vertrouwd.
De relaties in de groep werden wederkeriger, flexibeler, betrokkener en er ontstond een warme band. Omdat moeder geen aanrakingen verdroeg, was Els weinig geknuffeld of aangehaald. Haar behoefte hieraan leerde ze gedurende de behandeling beter toe te laten en te laten bevredigen. Bij het afscheid kreeg iedereen van haar een dikke knuffel.
Bij ontslag waste Els haar handen nog 26 keer per dag (was 40), ze gebruikte nog 4 grote en kleine handdoeken (in plaats van 16) en het aantal washandjes bedroeg 2 in plaats van 14. Met viermaal daags haar beddengoed verschonen en overdag extra omkleden was ze gestopt. Dagelijks douchen deed ze in tien minuten (eerder een half uur) en aan- en uitkleden in 20 in plaats van in 40 minuten.
De metingen met vragenlijsten vonden bij opname en ontslag plaats. De dwang, gemeten met de Maudsley obsessive compulsive inventory, was verminderd van hoog tot gemiddeld voor dwangpatiënten. Fobieën, gemeten met de Fear survey schedule-III, waren verminderd van hoog naar gemiddeld voor vrouwelijke fobici. Op de Symptom checklist-90 (vergelijking met de poliklinische psychiatrische populatie) was de klachtenlijst verminderd van zeer hoog naar bovengemiddeld. De Schaal voor interpersoonlijk gedrag was veranderd van subassertief naar angstig uitvoerend.
Bij de eindevaluatie schreef Els over haar ervaring met de psychotherapie: ‘Toen ik in de groep kwam, viel de structuur weg en werd ik op mezelf teruggeworpen. Dit voelde alsof ik weer naar de lagereschooltijd terug was gegaan. Alles wat ik had geleerd, kon ik niet meer gebruiken en wat ik over had, waren angst, boosheid en verdriet. Ik blokkeerde, ik gedroeg me in het begin bokkig, ik was boos op mezelf, mijn medegroepsleden en de therapeuten. Ik werd geconfronteerd met de verhalen van de groepsgenoten en vond het in het begin heel moeilijk om de gevoelens en verhalen van mijn groepsleden te voelen; ik zette me erbuiten. De groep vond dat ik het zelf deed. Ik geloofde het niet. Het duurde even, maar ik merkte inderdaad dat ik mezelf moest laten horen en een plek moest innemen. De verhalen van de groepsleden riepen gedachten op aan mijn vader en dat ik dom was. Het hielp me om dit bespreekbaar te maken. Dit met mijn moeder en zussen in de gezinsgesprekken bespreken was nog enger. Ik leerde dat een conflict mocht bestaan en dat het opgelost kon worden. Ik leerde ook dat het veel in het vertrouwen onderling kapot kon maken. Vanuit wantrouwen en angst voor afwijzing heb ik om me heen geslagen totdat ik voelde dat er om me werd gegeven en de mensen me niet in de steek lieten. Hierdoor kreeg ik het vertrouwen in de mensen en in mezelf terug. Je problematiek delen in de groep schept een band en het heeft mij geleerd emoties te verdragen en er te laten zijn in plaats van ze weg te stoppen en ervan weg te vluchten. Ik heb weer toekomstdromen. Door hard te oefenen zijn de dwang, smetvrees en ziektefobie verminderd. Het is elke dag nog een gevecht. Het uiten van mijn gevoelens helpt me hierbij. Ik heb veel verdriet en boosheid over mijn vader kunnen uiten. Ik heb er nu vertrouwen in dat ik een eigen leven mag leiden, dat het ook kan en dat het contact met mijn moeder normaler zal worden. De coeliakie accepteer ik nu. Ik durf erover te vertellen en weet dat ik ermee mag zijn. Het is niet meer iets om me voor te schamen of om schuld over te hebben.
Met de geleerde handvatten ben ik nog steeds hard bezig om me te durven uiten en voor mezelf op te komen. Ik hoef niet alles meer perfect te doen. De verschillende reacties van de groepsleden en de therapeuten hebben me duidelijkheid gegeven dat er verschillende meningen en mensen bestaan en dat ik goed ben zoals ik ben. Ik schaam me niet meer voor mijn uiterlijk. Ik accepteer mijn lichaam zoals het is.’
Deze casus laat zien dat de groepsgerichte aanpak een psychotherapeutische meerwaarde heeft. Medecliënten helpen bij de gedragsverandering en de groepsdruk geeft een stevige contraconditionering. Het effect van de reacties van de medegroepsleden is groter dan van de psychotherapeut, vanwege de onderlinge herkenning en erkenning van de gedragsproblemen (Yalom, 2005; Orlemans, Eelen & Hermans, 1995).
Therapieresistente gedragsproblematiek vraagt om een krachtige aanpak. Behandelingen werken niet of te weinig omdat de gedragsproblemen niet systematisch genoeg worden behandeld. Het bijzondere van deze casus is dat de gelijktijdige behandeling van meerdere gedragsproblemen met behulp van leertheoretische, interpersoonlijke en groepsdynamische technieken en processen als een hogedrukpan werkte, waardoor alle symptomen in ernst afnamen.
Tot voor kort werd in Overwaal vanuit gedragstherapeutische achtergrond individueel met de cliënt gewerkt (Bekkers, 2004; Grondman, 2004; Lammerts van Bueren, 2004; Schippers-Hoek, 1999). In het stadium van de uitvoering werd de cliënt individueel behandeld en werden de groepen als werkgroep gezien. In de werkgroep werd de werkwijze van een individuele gedragstherapie behouden, maar dan wel in een groepssetting. De sociale interacties, de groepsprocessen en de kliniek werden niet expliciet als gedragstherapeutisch vehikel gebruikt. Bij de groepsdynamische gedragstherapie is de volgende visie van toepassing. Omdat gedrag de resultante is van het totale complex van wederkerige interacties van het organisme met zijn omgeving ligt het meer voor de hand om het individuele gedrag te situeren en te behandelen in zijn context. Het geconditioneerde gedrag van de cliënt komt in de huidige ketens van stimuli en reacties met het gedrag van anderen naar voren en interfereert met de geconditioneerde gedragingen van anderen. Zijn huidige gedragsreacties in interactie met de gedragsreacties van de sociale-groepsleden confronteren de cliënt met zijn geconditioneerde gedragspatroon, dat refereert aan de essentiële stimulusconfiguratie van het probleemgedrag. Door de herhaaldelijk of stelselmatig andere geconditioneerde gedragspatronen in de klinische context komt de cliënt onvermijdelijk onder druk te staan om zijn geconditioneerde rigide gedragsrespons te veranderen. De cliënt kan gedragsverandering leren in, door en met de groep.
De verschuiving van een individuele naar een interactionele en groepsprocesgerichte behandeling vraagt van de therapeuten een andere manier van kijken, denken en handelen. Deze gaat gepaard met angst en onzekerheid over de eigen beroepsidentiteit, vaardigheden, rolgedrag, taken, plaats en functie in de klinisch-psychotherapeutische organisatie.
Hoewel een psychotherapiegroep met zes groepsleden goed kan functioneren (Berk, 2005), biedt een groep met zeven tot tien deelnemers meer ‘groepsspanning’, meer groepsprocessen en meer mogelijkheden voor gedragsverandering. In Overwaal is men in 2005 standaard met groepen van acht cliënten gaan werken. Er is noodzakelijkerwijs meer aandacht voor groepsprocessen gekomen omdat een groep zonder groepsdynamiek onmogelijk is. Een optimaal gebruik van de groepsprocessen is echter afhankelijk van het overkoepelende behandelingsbeleid.
Klinische psychotherapie is een vorm van intensieve psychotherapie waarin gebruik wordt gemaakt van alle facetten van het opgenomen zijn (Delimon, 1999). Een psychotherapeutische gemeenschap op leertheoretische basis is zeker mogelijk (Haaijman, 1994; Janzing & Kerstens, 1997). Kliniek Overwaal is weliswaar met vier basisgroepen van acht cliënten gaan werken, maar maakt nog geen gebruik van alle klinische facetten. Er zijn bijvoorbeeld geen patiënt-stafbijeenkomsten of sociotherapeutische activiteiten. Met de invoering hiervan zouden de optredende individuele, interactionele en groepsmatige stimulus-responsketens in de grote groep van de kliniek expliciet en direct psychotherapeutisch in de behandeling van het probleemgedrag van de cliënten kunnen worden beïnvloed, waardoor de behandeleffectiviteit wordt vergroot. De huiskamer en de andere ruimten van de kliniek zouden minder een vrijplaats voor vermijdings- en ontsnappingsgedrag zijn. Op het gebied van de intensiteit en snelheid van gedragsveranderingen valt dan ook nog winst te boeken.
Literatuur
‘O! Do we speak personally to each other about our problems here?’ Treatment with group dynamic behavioural group therapy