In het maartnummer van de lopende jaargang van het Tijdschrift voor Psychotherapie viel in ‘Over DBC’s. Ten geleide’ (p. 114) te lezen dat de redactie ‘meer dan tien collega’s’ had benaderd die op een of andere manier betrokken waren bij de ontwikkeling van de diagnose-behandelingcombinaties (DBC’s) op het gebied van de psychotherapie, met het verzoek om ‘een positieve tekst’ te schrijven over de invoering van DBC’s. Maar geen van hen bleek bereid zo’n bijdrage te leveren. Hun redenen om te weigeren doen wat vreemd aan: argumenten als ‘te laat, gepasseerd station’ kunnen toch niet gelden als je een aandeel hebt gehad in de ontwikkeling van een maatregel en vervolgens hoort hoeveel onrust en weerstand de invoering ervan oplevert. Juist dan zou je de gelegenheid moeten aangrijpen om weerstand weg te nemen. ‘Geen tijd’ lijkt ook geen steekhoudend argument voor collegae die in de materie zijn ingewerkt. Veel waarschijnlijker lijkt dat men bij zó veel tegenstand ‘niet bekend wil staan als voorvechter van de DBC’s’ (p. 114).
Wel werd in hetzelfde nummer van TvP een pamflet gepubliceerd van enkele vertegenwoordigers van een actiegroep (Hees, Mengelberg, Velthuys & Van der Zee, 2006), waarin tamelijk stereotiepe waarschuwingen werden geuit tegen de gevaren van de invoering van de DBC’s. De auteurs suggereren dat de beroepsgroepen het erbij hebben laten zitten. Over de onheldere aard en achtergronden van hun argumenten, die ook in bredere kring worden gehoord, gaat het volgende betoog.
| 1. |
Er wordt gesuggereerd dat de privacy van de cliënten niet meer voldoende gewaarborgd wordt, doordat de verzekeraars informatie
eisen over de ziektebeelden van hun verzekerden. Verzekeraars worden daarbij soms afgeschilderd als op winst beluste ondernemingen,
die het maken van winst stellen boven het handhaven van de kwaliteit van de zorg en die gemakkelijk vertrouwelijke informatie
zouden laten uitlekken naar de werkgever.
|
| 2. |
Verwacht wordt dat er door de toenemende invloed van managers en verzekeringsconcerns op behandelingen de bureaucratische
handelingen en overheadkosten enorm zullen toenemen. Dit zal dan ten koste gaan van de directe cliëntenzorg.
|
| 3. |
Naast kritiek op de organisatorische en procedurele consequenties van de invoering van DBC’s worden vaak inhoudelijke argumenten
aangevoerd tegen het gebruik van een DSM-classificatie bij het vermelden van de diagnose in DBC’s. Dit zou principieel onjuist
zijn en leiden tot vermindering van de kwaliteit van zorg.
|
Hieronder zal ik op elk van de drie onderwerpen ingaan en mijn kanttekeningen bij de gehanteerde argumenten plaatsen.
1. Over de privacyrisico’s kan ik kort zijn. Ik vind de kritiek niet alleen tamelijk tendentieus en paternalistisch, maar verwerp ook de scheidslijn die hier wordt getrokken tussen de GGZ en de somatische gezondheidszorg, waar diagnostische gegevens wel aan de zorgverzekeraars verstrekt zullen gaan worden. Dit dualisme in de gezondheidszorg lijkt me uit de tijd. Natuurlijk gaat het bij psychologische problematiek soms om vertrouwelijke gegevens die iets zouden kunnen zeggen over sociale en beroepskundige risicoaspecten van cliënten. Maar dit geldt ook voor een aantal somatische aandoeningen (bijvoorbeeld aids, de gevolgen van roken en van risicovolle sporten die leiden tot werkverzuim). Verder is het natuurlijk niet uitgesloten dat een zorgverzekeraar aspecten van bedrijfsvoering zou kunnen laten prevaleren boven de kwaliteit van de vergoede behandeling, maar iemand die dit beweert, moet het ook kunnen aantonen. Voorlopig heb ik alleen aanwijzigen voor het tegendeel gevonden (onder andere een mededeling van een manager Zorg van een grote zorgverzekeraar die het plan heeft opgevat bijzondere kwaliteiten van psychotherapeutische zorg extra te vergoeden).
Moeite heb ik met het nogal bevoogdende standpunt dat de verantwoordelijkheid van de bewaking van de privacy bij behandelaars moet blijven liggen, zonder dat dit samen met de andere partijen goed is overlegd. Naar mijn mening is het primair de verantwoordelijkheid van de cliënt en de zorgverzekeraar om dit goed te regelen. Dat vindt de directeur van de Nederlandse patiënten-consumentenfederatie (NPCF), Iris van Bennekom, die nauw samenwerkt met de Stichting landelijke patiëntenraden in de GGZ (LPR), kennelijk ook. Zij benadrukte in een interview (Mentaal Beter Magazine, april 2006) dat er nu een privacyconvenant ligt met de verzekeraars dat zij door onderhandeling denkt te kunnen verbeteren. En zij vraagt daarbij geen hulp van de zorgaanbieder. Voorts is er tegenwoordig een officiële ‘waakhond’, de Commissie registratie persoonsgegevens (CBP), die op handhaving van de privacy toeziet. Behandelaars zijn natuurlijk vrij om hun bezorgdheid over de materie uit te spreken, maar dienen naar mijn mening het standpunt van het CBP te volgen.
2. De zorg die psychotherapeuten hebben over een toename van bureaucratische handelingen en overheadkosten door de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet lijkt mij niet ongegrond. Al jaren zie je dat in de gezondheidszorg door de ene reorganisatie na de andere en door de toenemende invloed van ‘het management’ op de behandelsector de beschikbare tijd voor directe patiëntenzorg afneemt en er meer tijd aan ‘overige werkzaamheden’ moet worden besteed. Deze ontwikkeling vind ik een probleem apart. In wezen gaat het hier om een tamelijk desastreuze paradox: de (maatschappelijke) roep om meer transparantie wordt door de toegenomen bureaucratisering, die hier het gevolg van is, juist versluierd. De vraag om kwaliteit vast te leggen brengt met zich dat er nog minder tijd beschikbaar is voor behandeling en dus voor de kwaliteit van zorg. Verzet van behandelaars tegen deze ontwikkeling stimuleert vervolgens het management om nog meer greep op het behandelproces te krijgen, waardoor er vaak nog meer tijd in ‘overig werk’ gaat zitten. Voor dit probleem zie ik maar één aanpak: de beroepsgroepen moeten met de zorgverzekeraars expliciet overeenkomen hoeveel tijd er maximaal besteed mag worden aan andere werkzaamheden dan directe cliëntenzorg en hoe die tijd zo economisch mogelijk kan worden ingevuld. Dit lijkt misschien een simpele oplossing, maar bij mijn weten wordt nauwelijks geprobeerd om managers en bewakers van de zorg hiervoor duidelijk verantwoordelijk te stellen. Dat komt ook omdat de behandelaars vaak wel ‘ageren’ tegen niet direct patiëntgebonden activiteiten maar de zeggenschap erover niet goed uit handen durven geven (ook een aspect van de paradox!).
3. Over het gebruik van DSM-categorieën bij het formuleren van DBC’s zijn recentelijk enkele opvattingen gepubliceerd (Van den Berg, 2006). De geuite kritiek komt me deels niet Bohn Stafleu van Loghum voor. In de afgelopen jaren zijn in enkele publicaties (Van Praag, 1999; Goedhart & Treffers, 1998; Veeninga, 2005) vaker ernstige, theoretisch goed onderbouwde bedenkingen geplaatst bij de dominante rol die deze categorale indeling van psychiatrische syndromen in de GGZ heeft gekregen. Anders dan waarvoor zij oorspronkelijk is bedoeld, wordt deze indeling thans vrij algemeen gehanteerd als ‘diagnostisch’ uitgangspunt voor het behandelplan. De thans vigerende en door de beroepsgroepen geaccordeerde evidence-based behandelrichtlijnen werken dit ook in de hand, doordat zij voornamelijk van de DSM-categorieën uitgaan. Maar deze uitgesproken zorgen hebben binnen de beroepsgroepen nooit veel weerklank gevonden. Het wekt daarom bij mij enige bevreemding dat het gebruik van de DSM nu ineens een punt van discussie wordt. Sterker nog: het maakt een ongeloofwaardige indruk dat een zo in de praktijk ingeburgerde probleemcodering opeens niet in de vergoedingencontext mag worden gehanteerd.
Betekent dit alles dat ik slechts een kritiekloze voorstander van het invoeren van de DBC’s ben? Nee, beslist niet. Zo kan ik me ook niet vinden in de summier onderbouwde argumenten die te lezen zijn in een recent interview (Mentaal Beter Magazine, april 2006) met Swinkels, hoogleraar ‘Richtlijnen in de GGZ’ en voorzitter van de LDWO (landelijke werkgroep DBC-ontwikkeling in de GGZ), als duidelijke pleitbezorger. Hij verwijt beroepsgenoten die hun zorgen over de invoering van de DBC’s publiekelijk hebben uitgesproken dat zij emotioneel reageren en angst zaaien, terwijl zij niet goed geïnformeerd blijken te zijn. Maar zijn kritiek op het oude systeem doet bij vlagen demagogisch aan: ‘Ingevoerd door de Duitsers in 1941’; ‘pervers’; ‘ineffectief, omdat het mogelijkheden biedt om een eerste depressie met vijf jaar analyse te behandelen’ (pp. 3-4). Zijn argumenten voor de invoering van de DBC’s voegen niets toe aan de veelgenoemde veronderstelling dat dit zal leiden tot kwaliteitsverbetering, transparantie en innovatie van de zorg. Hij spreekt de verwachting uit dat de maatregel op den duur een enorme administratieve verlichting met zich mee zal brengen, maar dit is naar mijn mening een niet-onderbouwde stelling.
Ik vind het heel belangrijk dat elke verandering die in de gezondheidszorg wordt ingevoerd, hoe plausibel die soms ook mag lijken, op effectiviteit wordt getoetst. Dat geldt in dit geval niet alleen voor procedurele aspecten rond de invoering van de DBC’s, maar ook voor inhoudelijke zaken, zoals de samenhang tussen gekozen diagnose-behandelingcombinaties en de effectiviteit van de uitvoering van de toegestane behandeling. Nu al valt te voorspellen dat er problemen zullen ontstaan. Ik noem als voorbeeld de vaak complexe psychotherapeutische behandelingen van gezinnen waarin voor ouders en kinderen afzonderlijke behandelingen nodig kunnen zijn; deze zullen slechts beperkt vergoed worden. Ook mag verwacht worden dat DSM-classificaties weinig voorspellende waarde zullen hebben voor de vereiste behandelduur. De overheid, die de nieuwe Zorgverzekeringswet heeft ingevoerd, draagt primair de verantwoordelijkheid voor de evaluatie van het effect van de wet en de bijstelling ervan. De beroepsgroepen kunnen dit niet op zich nemen; zij kunnen er wel over adviseren. Of de overheid deze verplichting ook werkelijk nakomt, betwijfel ik; het verleden heeft geleerd dat dit niet altijd gebeurt. Een sprekend voorbeeld is te vinden in de Riagg-vorming (deels ontstaan uit voor- en nazorgdiensten van een APZ), die in het begin van de jaren ’80 haar beslag kreeg. Ook toen kwamen er veel protesten, maar de reorganisatie werd doorgezet. Nog geen 25 jaar later is het merendeel van de Riaggs een geruisloze, zachte dood gestorven en zijn de medewerkers weer overgegaan naar grote integrale GGZ-instellingen. Een goede (dat wil zeggen: wetenschappelijke) evaluatie van de opkomst en ondergang van deze zorgvorm is er nooit gekomen! Mij is ook niet bekend of de noodzaak van de huidige en onstuitbare drang tot organisatorische schaalvergroting in de GGZ voor de patiëntenzorg op een of andere wijze geobjectiveerd wordt. Systematische evaluatie ervan vindt in ieder geval niet plaats.
Kort samengevat: ik ben niet tegen verandering, maar de beroepsgroepen zouden zich er gezamenlijk hard voor moeten maken dat aan hun medewerking voorwaarden voor de uitvoering van een wetenschappelijk verantwoorde en transparante evaluatie van de maatregel worden verbonden. Die is nog lang niet gegarandeerd. Het recente besluit (op 1 september 2006) van de minister van VWS om de uitvoering van de GGZ in 2007 ongewijzigd te laten en pas per 1 januari 2008 onder de Zorgverzekeringswet te laten vallen wijst erop dat hij ervan overtuigd is geraakt dat de maatregel onvoldoende is voorbereid. Dit geeft de beroepsgroepen meer gelegenheid om een goede voorbereiding van zo’n evaluatie af te dwingen.
