Marjan zit weer in de put. Althans, zo omschrijft zij haar sombere gevoelens van de laatste tijd in een psychodramasessie. Ze isoleert zich, ligt veel op bed en komt er niet toe aan haar dagelijkse verplichtingen te voldoen. Ze wil kijken of het mogelijk is om – in haar eigen woorden – ‘dit patroon van in de put zitten te doorbreken’.
Marjan, 28 jaar, is sinds vijf maanden in behandeling bij de driedaagse psychotherapeutische deeltijdbehandeling van het Centrum voor persoonlijkheidsproblematiek van PsyQ te Den Haag. Zij neemt deel aan een inzichtgevende behandelgroep, bestaande uit negen groepsleden. In deze behandelgroepen worden patiënten met een diagnose in cluster B of C (DSM IV; American Psychiatric Association, 1994) behandeld. Voorwaarde is dat de patiënten controle hebben over hun (para)suïcidaal gedrag. Ze hebben meestal comorbide problematiek; op as I van de DSM IV worden veel patiënten geclassificeerd met depressieve klachten, eetstoornissen en angstklachten. Hun gemiddelde score op een schaal voor de algemene beoordeling van het functioneren (Global assessment of functioning scale, DSM IV) bedraagt 55, wat onder meer een aanwijzing is voor problemen in hun sociale en beroepsmatige functioneren.
Het accent ligt in dit therapieprogramma op openleggend-explorerend werken, op basis van steunende elementen. Er wordt tijdens de behandeling aandacht besteed aan de ontstaansgeschiedenis van klachten en binnen therapeutische kaders is er ruimte voor emotionele expressie. Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen hebben vanwege hun complexe problemen baat bij een combinatie van intensieve interpersoonlijke, psychodynamische en gedragsmatige behandeling. Tijdens de behandeling wordt voortdurend en afwisselend gebruikgemaakt van vier verschillende benaderingswijzen. Elk van deze vier benaderingswijzen heeft een specifieke doelstelling en een specifiek effect. De patiënten worden (a) in groepen met soortgenoten behandeld, wat leidt tot (h)erkenning en cohesie. De behandeling speelt zich af in (b) groepspsychotherapieën, waarin disfunctionele omgangstijlen door corrigerende emotionele ervaringen worden verminderd. Schokkende ervaringen uit het verleden, die het gevoel van eigenwaarde nog steeds ondergraven, worden langs (c) experiëntiële invalswegen behandeld. Door de toestemming om negatieve emoties te mogen ervaren en uiten neemt de depressie af en zijn er minder uitbarstingen nodig (Linehan, 1993; Snijders, 2000). In plaats van vermijdingsgedrag wordt ten slotte (d) stapsgewijs via leeropdrachten gestreefd naar probleemoplossend toenaderingsgedrag. De psychodramasessies passen bij de derde en vierde benaderingswijze.
Beschreven patiënte is een 28-jarige vrouw met comorbide problematiek: depressieve en angstklachten, trekken van een ontwijkende persoonlijkheid en een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Ze werd in overleg geïndiceerd voor behandeling in ons centrum. Patiënte is gedurende 1,5 jaar voorafgaande aan deze behandeling vanwege ernstig depressieve klachten in therapie geweest bij een vrijgevestigde psychotherapeut. Ze werd verwezen voor een intensievere behandeling toen bleek dat zij onderliggende persoonlijkheidsproblematiek had die tot therapieresistentie leidde. Het zelfbeeld van Marjan is zeer diffuus. Eigen behoeften en gevoelens kent ze niet, behalve een gevoel van leegte, chronische angst en een sombere stemming. Al haar aandacht is gericht op de behoeften van anderen. Op het werk presteert ze onder haar niveau omdat ze genoegen neemt met klusjes waar de anderen geen zin in hebben. Ze durft niets te weigeren. Dit leidt op de duur tot uitbarstingen van lang opgespaarde woede. Meestal gaat daar een kritische opmerking van een collega of te hoge werkdruk aan vooraf. Voor deze woedeaanvallen schaamt Marjan zich uiteindelijk zo, dat ze telkens ontslag neemt en op zoek moet naar een nieuwe werkgever. Ze voelt zich aangetrokken tot mannen met een alcoholprobleem en/of mannen die er al snel andere relaties op na blijken te houden. Haar langste relatie duurde vijf jaar met een man die haar vernederde en mishandelde. Marjan voelt zich mislukt en slecht, niet de moeite waard. In wanhopige en woedende buien snijdt Marjan zichzelf. Ze heeft langdurige periodes van depressieve klachten, ligt dan dagen in bed en is bang om haar huis te verlaten en zich onder de mensen te begeven. Ze voelt zich tussen mensen onveilig, is bang voor afkeuring en bang dat mensen ‘door haar heen prikken en zien dat ze “slecht” is’. Ze heeft drie vriendinnen en vervult bij hen de rol van raadgeefster en verzorgster. Met haar moeder heeft ze dagelijks contact.
Marjan is het enige kind van ouders die veel gewelddadige conflicten hadden. Vader was alcoholist en had een ‘kwade dronk’ die hij met fysiek en psychisch geweld op patiënte en moeder botvierde. Verwarrend voor patiënte was dat hij haar op rustiger momenten zijn ‘oogappeltje’ noemde. Moeder wordt door patiënte omschreven als een depressieve vrouw die zich wegcijferde en zich machteloos opstelde in het gezin. Marjan heeft zowel de machteloosheid van moeder als de woede van vader geïnternaliseerd. Haar zelfbeeld vertoont disfunctionele kernovertuigingen als ‘Ik ben machteloos’, ‘Ik ben de moeite niet waard’ en ‘Ik heb alleen bestaansrecht als ik voor anderen dienstbaar ben’. Zij vermijdt sociale situaties of zij zoekt bevestiging en laat zich misbruiken. In werksituaties compenseert zij haar gevoel van waardeloosheid door overmatig te presteren, waarbij zij haar grenzen niet in acht neemt en zich uitput.
In de deeltijdbehandeling zien we deze patronen terug. In de beeldende therapie lijkt het alsof ze geen kleur kan bekennen in haar werk en neemt ze figuurlijk gezien weinig ruimte in. Tijdens de psychomotore therapie laat ze letterlijk over zich heenlopen of zich in een hoek zetten. In de groepspsychotherapiesessies is patiënte bang voor afwijzing en tracht dit te voorkomen door andere groepsleden te steunen en te helpen en zich aan te passen aan de therapeuten. Aandacht vragen voor zichzelf, voor haar eigen behoeften en gevoelens, lukt haar niet; ze herkent ze ook niet. Ze wordt bij vermeende kritiek angstig en ‘klapt dicht’. Ze is bang voor een bepaald dominant groepslid, maar toont zich aanhankelijk aan hem en bevestigt daarmee haar angstige afhankelijkheid. Inzicht krijgen in en het begrijpen van het ontstaan van deze mechanismen kosten veel tijd en lukken alleen in een context van begrip en acceptatie. De vooronderstelling bij deze angstige afhankelijkheid is dat patiënte zichzelf na veel emotioneel- en cognitief-corrigerende ervaringen meer kan accepteren, waardoor er ruimte ontstaat voor gelijkwaardiger gedrag. In een eerder psychodrama, waarin Marjan haar gezin van herkomst heeft geïntroduceerd, bleken schuld- en loyaliteitsgevoelens naar haar ouders haar eigen gevoelens in de weg te staan. Deze blokkeren haar in haar gevoel van autonomie. Maar in dit eerste psychodrama is al wel een goede werkrelatie met de therapeut ontstaan en heeft Marjan zich gesteund en begrepen gevoeld in de voor haar verwarrende gevoelens.
Een kenmerk van psychodrama is dat het uitbeeldt wat er in ons leeft. Psychodrama is in wezen een actualisering van innerlijke beelden met de betekenissen die daaraan verbonden zijn. Door de probleemsituaties van vroeger in het hier en nu te plaatsen wordt tegemoetgekomen aan de zogeheten act hunger (Burger, 2001): dit is de behoefte om emoties alsnog de ruimte te geven waar dit eerder niet mogelijk was of leek. De ontlading van emoties en gevoelens die daarbij loskomen, de catharsis, maakt het mogelijk om onafgemaakte problematische ervaringen af te ronden. Aangenomen wordt dat het doorwerken van de gevoelens met cathartische momenten kan leiden tot action insight (inzicht door actie), integratie en overzicht.
Kenmerkend voor een metafoor is dat deze in beeld brengt wat er in ons leeft. Juist de onbewuste aspecten worden door middel van de beeldspraak in het bewustzijn gebracht. De therapeut bevraagt de door de patiënt genoemde metafoor op associatieve wijze, met als doel de persoonlijke betekenis te onderzoeken die aan de metafoor gegeven wordt. Metaforen laten uitbeelden kan een effectieve manier zijn om in psychodrama op een symbolischer manier aan problemen te werken.
De verbeelding behoort tot de spontane en invloedrijke functies van de psyche. Zij geeft toegang tot het domein van de creativiteit, waar de mens bij uitstek vrij en oorspronkelijk is (Leuner, 1990). Metaforen zijn universeel, maar ze zijn ook individueel door heel persoonlijke ervaringen gekleurd. Door de persoonlijke betekenis of ervaring te onderzoeken die achter de metafoor schuilgaat, kan er tot dan toe verborgen informatie tevoorschijn komen (Cuvelier & Matteeuws, 1998). Zo kunnen een andere visie en andere betekenissen ontstaan. Een metafoor bewaart de structuur van de probleemsituatie van de persoon of groep en geeft tegelijkertijd de gelegenheid een oplossing te creëren.
In de uitwerking van de casus zal ik de verschillende technieken, rollen en functies van psychodrama toelichten. In deze psychodramasessie gebruikt de therapeut de metafoor van Marjan (‘in de put zitten’) om haar uit te nodigen een eerste scène neer te zetten. De therapeut grijpt de beeldspraak aan om samen met de patiënte en de groepsleden op onderzoek te kunnen gaan. Aan Marjan wordt gevraagd waar ze de put in de werkruimte zou kunnen zien. Vervolgens stelt de therapeut allerlei vragen om de put tot leven te brengen. Het innerlijke beeld wordt stap voor stap naar buiten gebracht: ‘Als die put hier voor je ligt, van welk materiaal is hij dan? Hoe is hij opgebouwd? Hoe breed is hij? Hoe diep zou hij kunnen zijn? Hoe is de temperatuur? Zijn er geluiden waarneembaar? Hoe zien de stenen van de put er precies uit? Hoe ruikt het er? Hoe oud is die put, denk je?’
De put die Marjan ziet, is opgebouwd uit oude stenen, grijs van kleur met hier en daar mos. De stenen voelen glibberig aan. Het is er stil, er zijn geen geluiden te horen. De put ligt afgelegen. Het is een vrij brede put, er kunnen wel twee mensen naast elkaar in zitten. Het is er vochtig en klam. De put is heel diep, wel drie keer zo hoog als zijzelf, en oud.
De therapeut laat Marjan de put visualiseren om het innerlijke symbool in het hier en nu van de groep te kunnen plaatsen. Hierdoor wordt een bewuste relatie met het beeld tot stand gebracht. Alle zintuigen worden bevraagd. Dit helpt om de relatie met het beeld en de gevoelswereld van Marjan te versterken en de put als het ware ‘tot leven te brengen’.
De groepsleden helpen door hun betrokkenheid, aandacht en concentratie het beeld mee op te bouwen. Op de vraag van de therapeut hoe diep de put zou kunnen zijn, antwoordt Marjan in eerste instantie dat ze het niet zou weten. Haar stem klinkt wat verstikt en ze doet er verder het zwijgen toe. Een groepslid gaat haar dubbelen door achter haar te gaan staan, een hand op haar schouder te leggen en te verwoorden welke gevoelens en gedachten er zich volgens haar in Marjan afspelen: ‘Ik word erg bang, ik krijg het gevoel alsof ik stik’. De therapeut vraagt of dit ook is wat Marjan voelt en zij beaamt dit. Ze herhaalt dat ze bang is en het gevoel heeft te stikken omdat ze denkt er nooit meer uit te zullen komen.
Het dubbelen helpt Marjan om pijnlijke gevoelens te verwoorden. Door er woorden aan te geven wordt de betekenis duidelijk en kan het proces verder gaan. Uit de reactie van Marjan blijkt dat ze de betekenis herkent. Ondertussen wordt duidelijk dat Marjan zich al zo met het beeld heeft verbonden dat ze vanuit de positie van ‘in de put zitten’ praat. De therapeut verwoordt dit: ’Het klinkt alsof je het gevoel hebt nu in de put te zitten, klopt dat?’ Marjan beaamt dit. Zij wordt nu uitgenodigd de put te gaan bouwen. Er zijn stapelbare zitkussens in de ruimte, waarmee Marjan de put gaat opbouwen. Tijdens het bouwen stelt de therapeut allerlei vragen: ‘Is deze plek goed gekozen om de put neer te zetten?..., afgelegen genoeg van de bewoonde wereld?..., kloppen de afmetingen?..., staan de stenen zo op elkaar?..., klopt de hoogte?’
Het is iedere keer weer verrassend om mee te maken hoe gevoelig de cliënt is afgestemd op het innerlijke beeld. Voor de therapeut indiceert de reactie van de patiënt in hoeverre er al een verbinding tot stand is gekomen. Haarfijn weet de cliënt of het klopt of niet. Wat dat betreft, doet het proces denken aan een uitspraak van Michelangelo over beeldhouwen: ‘Het beeld is er al, de beeldhouwer moet het alleen in de steen zien en bevrijden.’ Ook hier geldt dat het beeld er al is, alleen lag het nog te wachten om in het bewustzijn gebracht te worden.
De put is op grote afstand van de groepsleden gebouwd. Hier en daar liggen de stenen (kussens) onregelmatig op elkaar. De put is een stuk hoger dan Marjan. De therapeut vraagt hoe het voor Marjan voelt dat de put hier nu is. Marjan vertelt dat ze er verschillende gevoelens over heeft. Enerzijds beangstigt de put haar omdat die haar zo alleen en verdrietig maakt, anderzijds trekt de plaats haar ook aan omdat niemand haar daar kan vinden. Het is haar eigen plek, waar niemand haar ziet. De therapeut vraagt een groepslid om als medespeler achter de put te gaan staan en namens de put te verwoorden wat Marjan heeft gezegd. De speler zegt: ‘Ik ben de put. Ik ben al jaren een veilige plek voor Marjan, hier kan niemand haar vinden.’ En: ‘Ik zorg ervoor dat niemand haar ziet, ik bescherm haar en verstop haar.’ De therapeut instrueert ‘de put’ met holle galmende stem te praten en de tekst te beperken tot: ‘Ik ben een veilige verstopplaats, waar niemand Marjan kan vinden.’ Kort en krachtig de essentie weergeven is beter dan te veel woorden gebruiken.
Marjan hoort de put praten en begint te huilen. ‘Het klopt. Niemand kan mij daar vinden. Dat is veilig maar het doet ook heel veel pijn, want ik voel me daar ook erg eenzaam.’ De therapeut reageert invoelend, geeft veel erkenning en biedt ruimte om de pijnlijke gevoelens die opgeroepen zijn te uiten.
In psychodrama kan alles tot leven komen. Mensen, dieren, de natuur, huizen, voorwerpen – alles kan een stem krijgen en zodoende verwoorden waar het voor staat. Ook hier geldt weer dat het helpt om na te gaan of de verwoorde boodschap klopt met het innerlijke beeld. Door woorden te geven kan er een dialoog ontstaan.
De therapeut gaat vervolgens allerlei vragen stellen over het beeld. Dit dient om meer informatie te krijgen en om de cliënt te laten reflecteren op het beeld. Voorbeelden zijn: ‘Hoe lang zou deze put hier al staan, denk je? Heb je enig idee wie hem gebouwd heeft? Hoe vaak zit je eigenlijk in de put? Wanneer ga je de put in? Zit je er altijd alleen? Hoe voelt het als je in deze put zit? Hoe kom je weer uit de put? Wanneer ben je begonnen gebruik te maken van de put, denk je? Wat was de aanleiding dat je erin kroop?’
Het blijkt dat Marjan de put al heel lang kent. Ze heeft het gevoel dat ze er heel vroeger met haar moeder in zat. Moeder zou de put gebouwd kunnen hebben, maar die zit al heel lang niet meer bij haar. Of misschien heeft Marjan later haar eigen put gebouwd? Ze heeft het gevoel dat zowel moeder als zijzelf inmiddels hun eigen schuilplaats hebben. Misschien staan ze niet eens zo ver van elkaar. Ze denkt dat moeder de put ooit heeft gebouwd om zich te beschermen tegen haar agressieve man en de dagelijks terugkerende gewelddadige conflicten. Ze herinnert zich dat ze vaak alleen op haar kamer zat, angstig luisterend naar de gewelddadige ruzies van vader en moeder. Ze herinnert zich haar angst dat moeder doodgeslagen zou worden. Ze herinnert zich dat moeder later naar haar kamer kwam voor troost en dat Marjan haar hoofd ging masseren. Er werd verder niets gezegd. Marjan herinnert zich de pijn in haar buik en de verwarring in haar hoofd.
Door de deels hypothetische vragen te stellen wordt een heel proces op gang gebracht. In de woorden van Marjan valt te horen dat er ‘een stroom van herinneringen’ wordt opgeroepen. Haar stem en haar uitstraling worden levendiger. Daaraan merken de therapeut en de groepsleden dat Marjan contact krijgt met de situaties waarin de put ontstaan is.
In de volgende scène wordt er een aparte, tweede put voor moeder gebouwd. Marjan kiest een groepslid uit die de rol van haar moeder kan spelen en geeft rolinstructies. Zij gaat achter het groepslid staan, legt haar hand op de schouder en geeft in de ik-vorm informatie: ‘Ik ben Anneke. Ik ben 52 jaar en dertig jaar getrouwd met mijn man. Ik zou het liefst weg willen uit de relatie maar durf en kan de stap niet aan. Ik drink veel en voel me depressief. Marjan is heel belangrijk voor me; ik hou zielsveel van haar. Ik bel haar elke dag.’
Vervolgens gaan Marjan en moeder eerst samen in de put (oorspronkelijke positie) en daarna ieder in de eigen put zitten. Er wordt uitgebreid stilgestaan bij de beleving van moeder en Marjan in beide situaties. Er ontstaat een dialoog tussen beiden waarin vooral de angst voor afwijzing en geweld woorden krijgt. Ook vraagt de therapeut aandacht voor het beeld en de verschillende gevoelens die Marjan voor moeder heeft. ‘Mam, ik was zo bang dat je doodgeslagen zou worden als ik de ruzies hoorde of op school zat. Ik kon alleen maar aan thuis denken als ik ergens anders was. Ik was zo ontzettend bang. Ik had altijd zo’n pijn in mijn buik.’ Alle opgeroepen gevoelens en gedachten kunnen geëxploreerd en geuit worden. Het helpt Marjan om tijdens de scène af en toe van rol te wisselen en soms de rol van moeder te gaan spelen. Dat levert haar weer nieuwe inzichten op en maakt ook de positie van moeder invoelbaarder. Wanneer Marjan haar bijvoorbeeld vraagt waarom ze niet actief in opstand is gekomen tegen vader verzoekt de therapeut haar om met moeder van rol te wisselen. Vanuit de moederrol hoort ze de vraag van haar dochter en kan ze de vraag zelf beantwoorden. Ze voelt de angst en onmacht van moeder en kan dat ook benoemen naar dochter: ‘Ik kan niet tegen die man op, want ik ben bang dat hij me vermoorden zal.’ Door Marjan te laten spiegelen (een groepslid neemt haar rol en positie over) kan Marjan op afstand kijken naar wat zich in de put(ten) afspeelt. Er ontstaat ruimte om zich bewust te worden van de tegenstrijdige en verwarrende gevoelens die zij naar moeder heeft: medelijden, zorg, schuldgevoel, onmacht, maar ook boosheid en teleurstelling. Wat nog belangrijker is, Marjan gaat zich realiseren dat de last die als klein kind op haar schouders werd gelegd veel en veel te zwaar was. Marjan zorgde voor moeder, maar er was niemand die voor Marjan zorgde. Ze ontwikkelde het idee dat zij er niet toe deed en dat er geen ruimte was voor haar gevoelens. Moeder was immers nog veel verdrietiger!
In de metafoor zit een persoonlijke geschiedenis verborgen en daarin wordt ook zichtbaar hoe de rolverhouding tussen ik en de ander ontstaan is. Het wordt Marjan duidelijk dat ze het erg benauwd heeft gekregen van de zorg die ze altijd voor moeder heeft gevoeld. Ze had het gevoel moeder te moeten beschermen in plaats van het gevoel dat moeder haar beschermde. Ze herinnert zich dat ze er als kind over fantaseerde dat moeder samen met haar weg zou gaan of in opstand zou komen tegen vader.
In psychodrama draait alles om betekenisgeving. De therapeuten gaan op zoek naar de persoonlijke overtuigingen en betekenisgeving die de cliënt op basis van ervaringen over zichzelf en de wereld heeft. Als therapeut probeer je de scènes zo in te richten dat de onuitgesproken en vaak halfbewuste gevoelens en behoeften alsnog gevoeld, erkend en uitgesproken worden. Doordat Marjan zich bewuster wordt van het ontstaan en de betekenis van de put en ze voelt en inziet dat haar behoeften gerechtvaardigd zijn en daar met terugwerkende kracht uiting aan kan geven, kan ze andere keuzes maken dan moeder heeft gemaakt. Daarmee wordt ze regisseur van haar eigen leven en kan ze zelf bepalen of en hoe ze haar gedragsrepertoire wil uitbreiden. Het moge duidelijk zijn dat vanuit deze scène de start van een lange reis wordt ingeluid. In dit stadium is het allerbelangrijkste dat Marjan voelt en leert dat zij zich veilig kan gaan voelen in de wereld, zonder dat de dreigende (vader) en onmachtige sferen (moeder) vanuit het verleden het heden bepalen. Ze kan er bijvoorbeeld voor kiezen de put te bedanken voor de bewezen diensten en besluiten zichzelf te coachen tijdens een nieuwe ontdekkingsreis.
Het uitbeelden van metaforen in een psychodramasessie heeft meerdere voordelen. Zoals eerder vermeld, hebben metaforen een universele betekenis, waar weer een heel persoonlijk verhaal in verborgen kan zitten. Door naar de persoonlijke betekenis van de metafoor te vragen komt de geschiedenis van het eigen verhaal naar voren. Metaforen kunnen de betrokkenheid en het inlevingsvermogen van deelnemers aan een psychodramasessie in groepsverband vergroten. Alle groepsleden werken als het ware mee aan dezelfde problematiek. Een ander voordeel van het werken met metaforen is dat deze symbolisch kunnen zijn voor ervaringen die te pijnlijk en soms onverdraaglijk van aard zijn. Door mee te gaan met de symboliek en deze te bewerken is het niet altijd nodig om de pijnlijke en beladen ervaringen van de cliënt te concretiseren. En ten slotte kunnen metaforen toegang geven tot vaak onbewuste pijnlijke herinneringen en ervaringen, waardoor meer begrip mogelijk is van hoe bepaalde gedachten en aannames over zichzelf en de wereld, gevoelens en gedragingen zijn ontstaan. Van hieruit kunnen nieuwe scènes ontstaan: de bron voor psychodrama is letterlijk onuitputtelijk.