Edmond Gilliéron is een psychoanalyticus die jarenlang onderzoek deed in het domein van de kortdurende psychoanalytische psychotherapie. Hieruit is een werkwijze ontstaan van vier gesprekken, waarin een therapiegerichte diagnostiek gecombineerd wordt met een korte, intensieve psychotherapeutische fase. Het boek ‘Le premier entretien en psychothérapie’ (Gilliéron, 1996), dat nu in het Nederlands is vertaald, vormt hiervan de neerslag. De concrete klinische aanpak wordt in het vierde en laatste deel van het boek beschreven. Het is de logische voortzetting van de eerste drie theoretische delen. Anders dan de titel misschien enigszins suggereert, is het boek zeker geen ‘kant-en-klare’ handleiding. Men kan de klinische aanpak niet begrijpen of toepassen zonder een goed begrip van de theorie. Dat het toch een erg praktisch boek is geworden, komt juist doordat de klinische aspecten op een erg logische wijze voortvloeien uit de theorie. Dit is meteen ook de grote kwaliteit van het boek: de brug tussen de (soms zware) theorie en de praktijk is verzekerd!

Gilliéron neemt een aparte en interessante positie in binnen de psychoanalyse. Hij is duidelijk freudiaan, maar in zijn theoretische werk concentreert hij zich vooral op objectrelationele kwesties. Op het therapeutische vlak neemt Gilliéron eerder een pragmatische positie in. Het beluisteren van het zogenaamde ‘tijdloze onbewuste’ van de patiënt betekent voor Gilliéron allerminst dat de therapie eindeloos moet duren. Ook Gilliéron beoogt, waar mogelijk, een versnelling van het psychoanalytische proces. Hij verricht zelf ook onderzoek naar de effecten van therapie (‘Wat werkt voor wie?’) en dit zonder in een naïef empirisme te vervallen. Verder is interessant bij Gilliéron dat hij verschillende theoretische invalshoeken weet te combineren zonder afbreuk te doen aan de eigenheid van elk van de standpunten. Zo toont hij aan dat freudiaanse concepten moeten begrepen worden in de context van de praktijk – de divanpsychoanalyse – waaruit ze zijn ontstaan. Dit heeft grote gevolgen voor de toepassing van deze concepten in de praktijk van een façe à façe-therapie. Bijvoorbeeld: om strikt psychoanalytisch te kunnen blijven werken binnen een façe à façe-therapie is het volgens Gilliéron paradoxaal genoeg onontbeerlijk om ook de systeemtheorie te gebruiken. Dit heeft onder andere te maken met de veel grotere invloed van de (non-verbale) interacties in een façe à façe-context.

Het gaat dus zowel om een algemene psychoanalytische theorie van het psychische als om een klinische theorie die verklaart hoe crisissen ontstaan. De algemene theorie bestaat in hoofdzaak uit een ‘herlezing’ van ideeën van Freud. De klinische theorie is een originelere bijdrage.

Hoe ontstaat het psychische evenwicht? De psychoanalyse stelt dat een mensenbaby niet zelf kan instaan voor zijn biologische evenwicht. Aanvankelijk is hij voor het vervullen van zijn biologische behoeften volledig op zijn omgeving aangewezen. Doordat uiteindelijk ook de omgeving deze behoeften niet volledig en definitief kan bevredigen, ontstaat volgens de psychoanalyse het psychische leven van de baby. De behoeftebevrediging verloopt niet meer automatisch; de baby zal zich psychische voorstellingen (representaties) moeten vormen over wat hij nodig heeft en hoe hij daarin kan voorzien. In de voortschrijdende ontwikkeling komen meer en meer ook psychologische behoeften op het voorplan en zal het innerlijke evenwicht tevens voor een groot deel worden bepaald door het al of niet kunnen behouden van een bepaald innerlijk beeld (of opvatting) over zichzelf en de relatie met de ander. Dit is het innerlijke aspect van de objectale fundering: het subject bouwt (fundeert) zijn evenwicht op een innerlijk beeld van zichzelf en de ander. Concreet vertaalt zich dit bijvoorbeeld in de verwachtingen die iemand (openlijk of heimelijk) koestert over het soort bejegening van een ander naar hemzelf. Een paranoïcus bijvoorbeeld verwacht onrechtvaardig behandeld te worden. Een afhankelijk persoon verwacht gedomineerd te worden. Hoe vreemd dit ook klinkt, beiden puren hieruit een zeker psychisch evenwicht. Het spreekt vanzelf dat deze verwachtingen ook invloed hebben op het gedrag. Mensen trachten hun innerlijke beelden waar te maken door zich op een bepaalde manier te gedragen of een bepaald gedrag bij de ander uit te lokken. Het feit dat het innerlijke beeld deels afhankelijk is van de interactie met de ander is het uiterlijke aspect van de objectale fundering.

Hoe ontstaat nu een crisis en eventueel een hulpvraag? Een psychische crisis heeft in deze theorie altijd een eenduidige verklaring: een crisis treedt op wanneer het om de een of andere reden onmogelijk geworden is om het innerlijke beeld van zichzelf en de ander, waaruit het psychische evenwicht gepuurd wordt, te behouden. De patiënt dreigt in een crisis dus een innerlijk beeld te verliezen! De grote en vaak moeilijke stap naar een hulpverlener wordt volgens Gilliéron gemotiveerd door de wens om terug te keren naar het oude zelfbeeld. Prozaïscher gesteld: door de wens om juist niet te veranderen!

Het originele van Gilliérons bijdrage ligt nu in de toepassing van de theorie op de praktijk van de eerste therapiegesprekken en bijvoorbeeld ook in de wijze waarop hij hierbij gebruikmaakt van de systeemtheorie. Een hulpvraag wordt gemotiveerd door de wens om een bepaald beeld van zichzelf te herstellen. Dit gebeurt door een poging van de patiënt om een bepaalde objectrelatie met de ander te installeren. Welnu, dit proces zal zich juist bijzonder scherp tonen in de ontmoeting met de therapeut. De patiënt wil bij de therapeut terugvinden wat hij verloren heeft en zal het innerlijke scenario dat voor zijn evenwicht zorgt, willen waarmaken in de relatie met de therapeut. Omdat de therapeut in het eerste gesprek nog een volstrekte vreemde voor de patiënt is, zal deze volledig op de eigen verwachtingen en fantasma’s moeten terugvallen. Dit is ook de reden waarom dit gesprek volgens Gilliéron de beste gelegenheid biedt om een scherp beeld te vormen van de innerlijke wereld en de persoonlijkheidsstructuur van de patiënt (diagnostiek). Voorwaarde is dat de therapeut er in slaagt om de relatiedefinities van de patiënt te weerstaan en hierover kan blijven reflecteren. Wat in het eerste gesprek gebeurt, valt dan te vergelijken met het maken van een gipsafdruk; de druk die de patiënt via zijn gedrag zet, kan beoordeeld worden doordat het een (psychische) vorm achterlaat bij een ontvankelijke, maar 'niet-meehandelende’ therapeut.

Een van de technieken die bij de lezer onmiddellijk fascinatie wekt, is de analyse van de openingszinnen van de patiënt. Volgens Gilliéron zullen de eerste zinnen het stempel dragen van de zoektocht naar de verloren objectrelatie. Via de openingszinnen zal de patiënt de therapeut subtiel (en onbewust) meedelen hoe hij wil dat de therapeut over hem denkt, als onderdeel van de poging om zijn zelfbeeld via de therapeut te herstellen. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld als eerste zin zegt: ‘Ik ben Turks’, dan moet dit volgens Gilliéron niet in de eerste plaats als een feitelijke mededeling worden begrepen, maar als een eerste uitdrukking van een crisis in het zelfbeeld: de patiënt wil de therapeut laten denken dat hij Turks is om zijn worsteling met zijn identiteit over te brengen.

Volgens Gilliéron is de voornaamste taak van de therapeut in het eerste gesprek om te trachten psychodynamisch te begrijpen hoe de hulpvraag is ontstaan. Wat gebeurt er verder? De therapeut zal zijn hypotheses gaan toetsen of verwerpen door open vragen te stellen over de ontwikkelingsgeschiedenis en de patronen die de patiënt installeerde met anderen. Dit is de zogenaamde ‘associatieve anamnese’. Wanneer voldoende gegevens verzameld zijn, kan de therapeut zijn gedachten samenvoegen tot een eerste duiding, door Gilliéron de ‘initiële duiding’ genoemd. Hiermee deelt de therapeut mee welke actuele psychische opdracht de patiënt het hoofd niet kon bieden en hoe hem dat gemotiveerd heeft hulp te zoeken. Zo komt de patiënt in contact met de latente oorzaken van zijn crisis en wordt ook een verbinding gemaakt met zijn globale functioneren. De overige drie gesprekken worden gebruikt om een en ander verder te verduidelijken en verteerbaar te maken. Dit kan de patiënt dan in staat stellen om een rationele keuze te maken de therapie al dan niet voort te zetten. Gilliéron stelt dat deze gesprekken in de meerderheid van de gevallen al een structurele verandering teweegbrengen.

‘Het eerste gesprek in de psychotherapie’ is een uitstekend boek dat krachtige instrumenten aanreikt voor de praktijk. Als de theorie goed wordt begrepen, zullen de technieken er haast vanzelf uit volgen en wordt ook de brede toepasbaarheid ervan duidelijk. Uit eigen ervaring is mij gebleken dat de crisistheorie ook opgaat voor psychiatrische crisissen die een residentiële opname behoeven. Volgens de theorie kan ook een opname worden begrepen als een poging van de patiënt om het oude evenwicht terug te vinden. Het verschil met een ambulante therapie is dat het bij een opname niet blijft bij een 'reflectie over’ de objectrelatie die de patiënt tracht te installeren met de behandelaar. De aanleuningsrelatie wordt ook in de realiteit waargemaakt; de patiënt wordt effectief opgenomen. Psychoanalytisch bekeken maakt het denken en mentaliseren dus plaats voor een ageren. Dit heeft serieuze implicaties voor de patiënt en de behandelaars. Doordat zich een aanleuningsrelatie vormt in de realiteit, wordt het ontstaan van voorstellingen op de psychische scène (mentalisering) voor een groot deel verhinderd. (Denk aan de baby die zich geen voorstellingen moet vormen zolang zijn omgeving instaat voor zijn evenwicht.) Dit betekent ook dat een opname in eerste instantie altijd ook een afweerfunctie vervult: de zoektocht naar de verloren objectrelatie wordt niet ‘voorgesteld’ op de psychische scène en blijft dus grotendeels onbewust (of niet-gementaliseerd). Therapie betekent dan vaak ook het helpen denkbaar maken (mentaliseren) van de eigenlijke drijfveren van de opname. De theorie wordt naar mijn mening inderdaad door de psychiatrische praktijk bevestigd. Het is mijn ervaring dat opgenomen patiënten vaak effectief op zoek gaan naar de relatiemodus die ze net voor de crisis niet meer konden behouden. Ze trachten deze objectrelatie opnieuw te installeren met de teamleden, de diagnosticus en de medepatiënten. Het gaat hier tot op zekere hoogte om een blind proces: de patiënt is iets verloren en wil dit terugvinden, maar weet vaak amper dat en zeker niet wat hij zoekt. De belangrijkste opdracht voor de behandelaars is deze zoektocht te helpen duiden als een zoektocht in plaats van ze in de realiteit te beantwoorden.

Een voordeel van de door Gilliéron beschreven methode voor de psychiatrie is dat ze bij elke patiënt kan worden toegepast. Ook bijvoorbeeld mensen met een erg fragiele (psychotische) structuur kunnen in contact worden gebracht met de latente oorzaken van de crisis. Therapie-indicatie heeft bij Gilliéron weinig te maken met specifieke persoonlijkheidskenmerken of egofuncties die de ene persoon tot een betere kandidaat zouden maken dan de andere. Alle mensen willen zo lang mogelijk niet veranderen! Een therapievraag ontstaat wanneer dit niet langer houdbaar is. Gilliérons methode biedt bovendien, in haar combinatie van therapeutische en diagnostische aspecten, het voordeel dat patiënten ook ‘zichzelf’ selecteren. Wanneer bijvoorbeeld de fragiliteit van een patiënt erg groot is, bestaat een goede kans dat hij na vier gesprekken (voorlopig) voor een andere vorm van hulp kiest. Juist het verworven inzicht in de actuele crisis en het eigen persoonlijkheidsfunctioneren heeft hem dan in staat gesteld hierin een rationele keuze te maken.

Er valt ook negatieve kritiek te geven: bijvoorbeeld op het psychodiagnostische systeem van Gilliéron. De link tussen het gedrag in het eerste gesprek en de innerlijke wereld van de patiënt wordt schitterend uitgewerkt, maar het verband met de verschillende diagnostische structuren wordt minder systematisch beschreven. Gilliéron geeft interessante metapsychologische beschouwingen over de structuren, maar slaagt er niet in om dit ook voor de lezer overzichtelijk en bruikbaar te maken. De lezer blijft hier wat op zijn honger zitten. Een andere bedenking betreft de originaliteit van de theorie. Hoewel Gilliéron vaak Freud aanhaalt, wekt hij soms de indruk een zeer originele theorie te hebben ontworpen. De toepassing voor de praktijk en ook bijvoorbeeld de wijze waarop hij de systeemtheorie gebruikt, is heel eigen. Maar dit belet toch niet dat veel basisinzichten duidelijk van Freud en/of Lacan zijn. Wat Lacan betreft, vind ik het spijtig dat elke expliciete referentie naar hem wordt vermeden, terwijl zijn invloed duidelijk traceerbaar is en de delen over de therapiemotivatie bijna letterlijk de standpunten van de lacaniaanse psychotherapeutische benadering weerspiegelen (zie bijvoorbeeld Fink, 1997). Ook wordt Adler niet vermeld bij de techniek van de analyse van de eerste zinnen, terwijl deze leerling van Freud hierin een pionier was (Freud, 1998). De grootste problemen die ik met het boek had, hebben te maken met didactische en stilistische aspecten. Gilliéron schrijft meestal vrij zakelijk en helder, maar ontkomt niet altijd aan de verleiding om de dingen ook in een poëtische taal te evoceren. Dit maakt het inzicht soms scherper, maar wekt soms ook juist verwarring door het contrast met de habituele stijl. Ook de opbouw van het boek is vanuit didactisch oogpunt problematisch. Het boek lijkt op een verzameling artikelen. Aan de ene kant worden vaak zaken herhaald, aan de andere kant wordt bepaalde kennis die pas later aan bod komt, juist voorondersteld. Een voorbeeld hiervan is de theorie van de ‘objectale fundering’ die pas wordt behandeld op p. 119, terwijl Gilliéron al veel eerder kennis ervan bij de lezer lijkt te vooronderstellen. Dit maakt dat de lezer het boek versnipperd moet gaan lezen en zelf een zekere structuur moet aanbrengen.

Ook op de vertaling valt heel wat aan te merken. Deze draagt duidelijk bij tot de slordigheid van het boek. Vaak slaagt de vertaler er niet in om het Franse idioom te vermijden en klinken de zinnen als Nederlands Frans. Soms ontstaan hierdoor fouten, verwarringen en zelfs betekenisverschillen. Ook de vertaling van bestaande psychoanalytische termen is verwarrend. De vertaler baseert zich daarbij op Stroeken (2000). Vooral twee vertalingen storen mij erg. ‘Objectrelatie’ wordt systematisch vertaald als ‘objectsrelatie’ (dus met ‘s’), terwijl de term ‘objectrelatie’ algemeen gebruikt wordt, ook door Stroeken trouwens! De ‘objectale fundering’ is de vertaling van ‘étayage objectal’. Waarom wordt hier niet, zoals in het Frans, het originele freudiaanse concept ‘aanleuning’ (Anlehnung) gebruikt?

Literatuur