Han Kuipers1De titel van dit congres intrigeerde ons en omdat we beiden opleiden in de cliëntgerichte psychotherapie en waardering hebben voor de verdiensten en het enthousiasme van onze collega’s van de Vlaamse vereniging van cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie en counseling (VVCEPC) reisden we af naar Leuven. De uitdagingen en moeilijkheden van de therapeutische interactie, alles wat daarin gezegd en gezwegen wordt, wat er zich toont in het contact en wat ontbreekt, waren het thema van deze dag.
Na het welkomstwoord van Nele Stinckens, voorzitter van de VVCEPC, sprak Mick Cooper (Universiteit Strathclyde, Schotland) over ‘Working at relational depth’. Hij behandelde het onderzoek dat hij samen met zijn collega David Mearns verrichtte naar aanleiding van de vraag wat er zo helend is aan de therapeutische relatie. Een theoretisch uitgangspunt vonden ze in de geschriften van Heidegger, Buber en Derrida. Voor de betekenis van de relatie sloten ze zich aan bij de opvattingen van Mahler en Winnicott en de hechtingstheorie van Bowlby. Ze concludeerden dat bij een gebrek aan interrelatedness psychopathologie ontstaat: eenzaamheid, depressie, angst, interpersoonlijke problematiek en zelfs psychose. Cooper merkte in dit verband op dat ook innerlijke stemmen een cliënt een gevoel van contact kunnen geven. Ze concludeerden dat het belang van de verbondenheid met anderen centraal staat in een groeiend aantal therapeutische modellen. Cooper verwees naar de dialogische psychotherapie van Friedman, de interpersoonlijke psychotherapie (IPT) en de relationele varianten van de psychodynamische en de cliëntgericht-experiëntiële therapieën. Hij noemde de ‘relationele diepte’ als kernkwaliteit van de therapeutische relatie en verwees in dit verband naar Stern, die spreekt van moments of meeting en naar Jordan die de term mutual intersubjectivity gebruikt. Het is moeilijk om deze relationele kwaliteit volledig te definiëren of te kwantificeren. Toch probeerde Cooper concreet te maken wat er onder de ‘relationele diepte’ in de therapeutische relatie kan worden verstaan. Door middel van empathie kan volgens hem een ontmoeting met de cliënt tot stand komen in de vorm van een co-presence, een gezamenlijk volledig aanwezig zijn, dat gekenmerkt wordt door receptiviteit en expressiviteit.
De therapeutische relatie betreft twee personen. Therapeut en cliënt ontvangen en accepteren elkaar en die wederkerigheid leidt tot relationele diepte. Volgens Mearns en Cooper (2005) zijn de volgende variabelen noodzakelijk: een hoog niveau van empathie (voor alle aspecten van de cliënt), een hoog niveau van congruentie (waaronder spontaniteit van de therapeut), een hoog niveau van acceptatie en een open en ongemaskeerde benadering van de cliënt. Daarnaast zijn andere relationele variabelen van belang. De impact van dat wat in de therapeutische relatie besproken wordt op de therapeut en het zich zodanig intensief inleven in de cliënt dat er tijdelijk een ‘gezamenlijke belevingswereld’ ontstaat, waaronder de ervaring van tijdloosheid, levendigheid en een toename van de perceptuele kwaliteit kan worden verstaan.
Cooper tekende terecht aan dat nog te weinig is onderzocht hoe de cliënt de therapeut beleeft. De onderlinge verbondenheid van de cliënt met de therapeut heeft meerdere effecten. De therapeutische relatie levert bijvoorbeeld corrigerende emotionele ervaringen op, doorbreekt isolement, geeft hoop en bevordert interpersoonlijke vaardigheden voor de cliënt. De Ik-Gij-relatie verandert in een Ik-Ik-relatie (Buber, 2003). Maar hoe krijg je dit als therapeut voor elkaar? ‘Je kunt het niet forceren,’ aldus Cooper, ‘het is niet een techniek.’ Relationele diepgang komt tot stand door ‘holistisch’ te luisteren: met heel je wezen je luisterend inleven in de ander, zonder vooringenomenheid van theorieën, ideeën en veronderstellingen. ‘Creëer daarmee voor je cliënt een veilige plek waarop de relationele diepte zich kan ontwikkelen’.
Ik vroeg me af wat we aanmoeten met deze relationele diepgang: een essentieel concept dat gedefinieerd wordt als iets wat zich niet laat definiëren. Benieuwd naar de verdere uitwerking van zijn ideeën bezocht ik na de lunch Coopers workshop. Daar kregen we in tweetallen persoonlijke opdrachten. We moesten reflecteren op de relationele diepte met onze eigen partner of met iemand die ons na staat, en ons afvragen hoe we de relationele kwaliteit ervaren. Daarna werd verzocht om het gesprek per tweetal met één woord te omschrijven. Woorden als echtheid, bevestiging, empathie; levendigheid, vibratie, opwinding, in het moment opgaan, veranderde bewustzijnstoestand, stromen en spontaniteit werden genoemd. Vervolgens dachten we na over vragen als: ‘Hoe kun je de relationele diepgang faciliteren?’ ‘Wat was de laatste keer dat je die meemaakte?’ ‘Wat voor ervaring had je en wat bracht die ervaring teweeg?’ In ons tweetal kwamen we uit op acceptatie. In het onderzoek van Cooper en Mearns komen moed, expressiviteit en ontvankelijkheid als kernbegrippen naar voren. Cooper gaf in zijn workshop veel informatie en presenteerde zijn variant van de zeer relatiegerichte variant van de cliëntgerichte psychotherapie.
Na afloop vroeg ik me af of wij in onze hedendaagse op productie georiënteerde tijd, waarin klachtgerichtheid, efficiëntie en kortdurendheid vooropstaan, nog relationele diepgang (kunnen) realiseren. Gaan of durven we niet meer zo diep? Ik vind het opvallend dat veel hedendaagse therapeuten, kijkend naar de driehoek ‘denken-voelen-doen’, vooral bij denken en doen zijn terechtgekomen.
De workshop ‘Oplossingsmodellen voor alliantiemoeilijkheden’ van Monica Gudrum (KU Leuven) vond ik leuk en inspirerend. Zij vroeg zich af welke persoonlijke valkuilen je als therapeut tegen kan komen in de behandeling van je cliënten. Gudrum gaat uit van de theorie van Safran en Muran (2000), die schrijven over ontsporingen en impasses in de therapeutische relatie. Ze onderkent twee soorten moeilijkheden. Allereerst de problematische vermijding in de therapeutische relatie: de cliënt past zich aan de therapeut aan en ontkent daarmee zijn eigen emoties. Hij streeft dan naar een verbondenheid die ten koste gaat van zijn autonomie. Als tweede probleem noemde Gudrum de problematische confrontatie waarbij de cliënt boos is op de therapeut en zich ontevreden uit over de gehele gang van zaken in de therapie. Bij deze confrontatie-impasse streeft de cliënt naar autonomie ten koste van verbondenheid met de therapeut. Gudrums hypothese is dat dergelijke typische valkuilen voor een therapeut verbonden zijn met zijn eigen dynamiek op de dimensie autonomie – verbondenheid. De therapeut die zich gemakkelijk verbindt, herkent minder snel vermijdingskenmerken, maar herkent meteen confrontatiekenmerken. De autonome therapeut daarentegen herkent de kenmerken die met vermijding samenhangen, maar herkent signalen die met boosheid te maken hebben minder gemakkelijk.
Als oplossingsmodel voor de vermijdingsproblemen stelde zij een aantal fasen voor waarin de therapeut een terugtrekkingsfenomeen markeert en onderzoekt, de onderliggende behoeften exploreert en de vermijdingstendens (bijvoorbeeld de invloed van de ‘interne criticus’) expliciteert. Gudrum geeft het volgende voorbeeld. De therapeut zegt: ‘Ik ben me ervan bewust dat mijn aandacht afdwaalt. Ik vermoed dat het iets te maken heeft met de afstandelijke toon in je stem. Heb je enig idee wat er met jou gebeurt op dit moment?’ Het uiteindelijke doel is dat de cliënt ‘evolueert’ naar meer autonomie. Het oplossingsmodel voor confrontatiemoeilijkheden verloopt vergelijkbaar. Hier zegt de therapeut bijvoorbeeld: ‘Ik voel me nu echt aangevallen. Ik durf amper iets te zeggen. Ik ben bang weer een aanval uit te lokken.’ De therapeut benoemt zo nodig ook zijn eigen aandeel in de totstandkoming van de woede bij de cliënt. Hij zegt bijvoorbeeld: ‘Ik denk dat er iets tussen ons gebeurt; je voelt je kennelijk aangevallen en als reactie ga je misschien kritiek op mij geven.’ Al doende schept de therapeut meer innerlijke ruimte. Tegelijkertijd geeft hij de cliënt het goede voorbeeld. Deze bemerkt zijn impact op de therapeut. De therapeut omvat zijn eigen emotionele reactie op de cliënt door niet te ageren en geeft op een goede wijze zijn grenzen aan.
Met een videofragment illustreerde Gudrum haar werkwijze. Mij viel op dat de therapeut veel hier-en-nu-opmerkingen maakte, die nauw aansloten bij wat er gebeurt en die lijken op contactreflecties. Mijn conclusie: een zeer boeiende workshop die voor mij als opleider in de cliëntgerichte psychotherapie goede aanknopingspunten biedt met het procesversnellende, directieve werk van Elliott, Watson, Goldman & Greenberg (2003).
Genevieve Colsoul (GGZ Vlaams-Brabant en eigen praktijk) behandelde in haar workshop met de titel ‘Onbegrepen mentaliseren, onbegrijpelijke therapeutische relatie’ mijlpalen in de geschiedenis van de hechtingstheorieën vanaf het verschijnen van ‘Attachment and Loss’ (Bowlby, 1969). Ainsworth introduceerde ‘de vreemde situatietest’ bij kinderen om hechting in levende lijve te onderzoeken. Kaplan en Main ontwikkelden het ‘gehechtheidsbiografisch onderzoek’ om hechting bij volwassenen te onderzoeken. In dit gestructureerde interview wordt vooral gescoord op coherentie, relevantie en stijl van vertellen en hoe mensen betekenis geven aan ervaringen van vroeger. Main introduceerde in 1991 het begrip ‘metacognitieve vermogens’. Uit zijn onderzoeken bleek de hoge correlatie tussen de hechtingsmodus van kinderen en die van de ouders. Fonagy stelde in 1991 de functie van het mentaliseren centraal en ontwikkelde in 1998 de reflective self scale om reflectieve functies te operationaliseren. (Ik begreep overigens vorig jaar in een workshop in Londen dat er methodologische problemen zijn om het vermogen tot mentaliseren te meten.) Colsoul definieerde mentaliseren als het proces waardoor het individu expliciet en impliciet het eigen gedrag en dat van anderen als betekenisvol interpreteert op basis van mentale toestanden, zoals persoonlijke verlangens, noden en intenties. Mentaliseren verloopt veelal impliciet en automatisch. Het vermogen tot mentaliseren ontwikkelt men als resultaat van een gunstige ontwikkeling in een veilige hechting. In de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen zou het beeld dat het jonge kind wordt voorgehouden anders zijn dan het zich van binnen voelt (‘falende spiegeling’). Bij mishandeling, bijvoorbeeld, kan het kind weigeren om het gespiegelde beeld in zich op te nemen door middel van defensieve inhibitie. Het zijn in die zin stoornissen in de zelfontwikkeling. Tot slot ging Colsoul kort in op de verschillen tussen empathie en mentaliseren: het vermogen tot mentaliseren gaat aan de empathie vooraf. Het onderscheid tussen ervaren en mentaliseren benoemde ze als volgt: mentaliseren heeft veel meer een cognitieve en interpersoonlijke kant. Omdat er veel tijd werd besteed aan de historie en uitleg van de inderdaad moeilijke begrippen bleef er weinig tijd over voor de implicaties in de spreekkamer. Naar onze mening was het de moeite waard om hier als cliëntgerichte therapeuten over te reflecteren. De theoretische overeenkomsten en verschillen tussen de behandeling die gebaseerd is op mentaliseren en de cliëntgerichte benadering bleven helaas geheel onbenoemd.
De workshop ‘Contact, overdracht en creatieve aanpassing’ werd gegeven door Veronique Vermeier (Gestalttherapeute). Ze ziet de mens als een improviserend wezen dat in elke ontmoeting nieuwe versies ontwikkelt van oude aandoeningen. Wat geen oplossing heeft gevonden in de oude relatie (‘het onaffe’) zoekt actualisatie in het hier en nu van de nieuwe relatie. Er waren zo veel inschrijvingen dat deze workshop in de grote zaal gehouden werd. Toch wist de spreekster de deelnemers aan het werk te zetten. Verbinding met andere opvattingen over overdracht werden echter nauwelijks gemaakt.
Anniek Thoomes-Vreugdehil, gezondheidspsychologe/psychotherapeute, gaf de tweede plenaire lezing van de dag. Zij besprak de door haar ontwikkelde vormen van behandeling van kinderen en adolescenten uit de praktijk van de kinder- en jeugdbescherming. Ze onderscheidt enerzijds het zogenaamde hechtingsgestoorde gedrag, waarbij het kind niet weet wat hechting is en relaties vermijdt of zich juist als allemansvriend gedraagt. Voor deze groep ontwikkelde zij de zogenaamde differentiatietherapie, waarin – na gedragsregulatie – het leren differentiëren (beginnend met letterlijk verschillende smaken proeven) centraal staat. Anderzijds onderscheidt ze het relatiegestoorde gedrag (ambivalent gehecht), waarbij de nabijheid zowel geweerd als gewenst wordt en de gebrekkige zelfwaardering centraal staat. In de thuissituatie wordt de ontwikkeling van het kind in relatie met de ouder en/of verzorger in de verschillende fases van baby, peuter, basisschoolkind en adolescent alsnog versneld (over)gedaan of ingehaald door middel van fasespecifieke activiteiten, zoals voorlezen. De ouder voert dit uit en in de sessies met de therapeut wordt de voortgang besproken. De spreekster overlaadde de zaal met zo veel powerpoint sheets met opsommingen en onderverdelingen dat de grote lijn verloren leek te gaan. De ontwikkelde vorm van behandeling voor volwassen (de basistherapie) kwam niet aan bod.
De inhoudelijke dag eindigde met een panel van een aantal sprekers wie werd gevraagd commentaar te leveren op een aantal korte, op video vastgelegde, nagespeelde stereotiepe therapiesituaties zoals een idealiserende of juist devaluerende cliënt. Het was een luchtig, vermakelijk slot waarin de sprekers de mogelijkheid aangrepen om nogmaals hun standpunt uiteen te zetten zonder dat er veel onderlinge dialoog of diepgang ontstond. Al voldaan hebben we het dessert in de vorm van een dansvoorstelling (inderdaad… zonder woorden) aan ons voorbij laten gaan.
Het was een congres met veel informatie en veel jonge mensen. Kennelijk heeft de VVCEPC in België, met voortrekkers als Germain Lietaer, Mia Leijssen en Greet Vanaerschot, een zeer goede Nachwuchs gecreëerd. Er waren relatief weinig Nederlanders. Op de terugweg vroegen we ons af: er is veel gezegd maar waar is nou over gezwegen? Volgens ons hadden de omgang met geheimen in therapie en non-verbale therapeutische factoren weinig aandacht gekregen.