De geestelijke gezondheidszorg gaat niet in 2007 maar in 2008 verzekerd worden in de nieuwe Zorgverzekeringswet (hierna Zvw). Er komt een jaar uitstel omdat zorgverzekeraars de risico’s nog niet aandurven en – niet in de laatste plaats – om dan meteen van start te kunnen gaan met het declareren van DBC’s. Maar de problemen met dit declaratiesysteem zijn nog helemaal niet opgelost. Het College bescherming persoonsgegevens (CBP) gaat tot dusverre niet akkoord met de vermelding van diagnosegegevens op de rekeningen aan zorgverzekeraars¹. Een rekening aan de zorgverzekeraar waarop staat ‘de heer Jansen – behandeling persoonlijkheidstoornis – X euro’ vindt het CBP niet kunnen. Daarmee worden gezondheidsgegevens gekoppeld aan persoonsgegevens buiten de spreekkamer openbaar gemaakt en dat beschouwt het CBP als een inbreuk op de privacy.

Patiëntenorganisaties en beroepsverenigingen in de GGZ zijn het daarmee eens. Als professional ligt het beroepsgeheim mij na aan het hart, maar het bewaken van de privacy is in de eerste plaats een zaak voor de privacywaakhond (het CBP) en de patiëntenorganisaties – het is per slot van rekening hun privacy. Professionals in de GGZ volgen deze discussie echter wel met argusogen want het nieuwe systeem van diagnose-behandelingcombinaties (DBC’s) gaat in de huidige vorm verstrekkende gevolgen hebben voor de behandelinhoud en de relatie tussen behandelaar en cliënt. Zéker wanneer de D (diagnose) op de rekening vermeld gaat worden. Om dat te verduidelijken eerst een beknopte schets van het DBC-systeem.

Via diagnose-behandelingcombinaties gaat onder de nieuwe Zvw zichtbaar gemaakt worden wat er in de zorg gebeurt en wat er kan worden gedeclareerd. Tot dusverre worden in de GGZ alleen verrichtingen gedeclareerd (bijvoorbeeld gesprekken of het voorschrijven van medicatie) en in het grootste deel van de GGZ zelfs dat nog niet, omdat GGZ-instellingen budgetten krijgen. We weten dat er in de GGZ ruim 3,5 miljard euro omgaat, maar wáár dat precies aan besteed wordt, is in veel opzichten onduidelijk.

In de DBC wordt de inhoud van de aangemelde problematiek (klacht, stoornis) gekoppeld aan de verrichtingen. Essentieel is dus dat er een taal is die de inhoud van de GGZ-problemen beschrijft en waarover professionals het voldoende eens zijn. Gekozen is om daarvoor het DSM-IV-classificatiesysteem te gebruiken. Enerzijds is dat begrijpelijk. Het systeem wordt al ruim twintig jaar over de volle breedte van de Nederlandse GGZ gebruikt en heeft nationaal en internationaal een vaste plaats verworven als classificatiesysteem van psychische stoornissen. Maar er zijn ook bezwaren. Ten eerste is het een ‘beschrijvend’ systeem: de ‘buitenkant’ van stoornissen wordt beschreven – hoe een stoornis eruit ziet: symptomen, gedragingen. Over de achtergrond, ontstaansgeschiedenis en de context doet de DSM geen uitspraken. Het is – ondanks de naam – ook geen ‘diagnosesysteem’, maar een classificatiesysteem, waarin stoornissen naar hun verschijningsvorm geordend worden. Het systeem is ook niet bedoeld om diagnoses te stellen maar om onderzoek te doen en als taal tussen professionals. Cliënten hebben er recht op om van hun behandelaar een echte diagnose te horen, dat wil zeggen: een omschrijving van hun klachten en symptomen, geplaatst in de actuele context en de voorgeschiedenis en verbonden met de oorzakelijke en in stand houdende factoren. Cliënten kunnen niet worden afgescheept met een etiket, met een label – en dat is wat de DSM-classificatie uiteindelijk is. Er is niks mis met DSM-classificatie zolang zij beperkt blijft tot onderzoek en intercollegiale uitwisseling. Het is helemaal fout als zij in de plaats komt van een echte diagnose. En dat is waar de GGZ al jarenlang steeds meer naartoe drijft en wat door de DBC’s tot systeem wordt verheven. Met de DBC’s wordt het gebruik van DSM-classificaties als pseudodiagnoses geïnstitutionaliseerd, met als enige doel het creëren van pseudoduidelijkheid ter wille van het verzekeringssysteem.

Mijn eerste stelling is: psychotherapeuten en andere GGZ-professionals zouden dit vanuit het oogpunt van een goede behandeling niet moeten willen. En veruit de meeste willen het ook inderdaad niet.

Ook zorgverzekeraars denken belang te hebben bij de diagnose-informatie. De D van de DBC’s op de rekening naar zorgverzekeraars heeft als belangrijkste doel hun te vertellen wát er precies behandeld is, welke problemen of stoornissen, zodat zij behandelingen onderling kunnen vergelijken. Op die basis willen zij hun zorg gaan inkopen. Daarvoor is een taal nodig waarmee de behandelde problemen eenduidig omschreven worden en die verwijst naar duidelijk van elkaar te onderscheiden ‘producten’. ‘Medisch herkenbaar en kostenhomogeen’ heet dat in het jargon.

Aan geen van deze punten wordt in redelijke mate voldaan. Om te beginnen lijken ‘depressies’ van geen kanten op elkaar. Depressiebehandelingen kunnen dan ook variëren van 4 tot meer dan 400 zittingen, met of zonder opname, met of zonder medicatie. Lijken depressiebehandelingen op elkaar? Nee, helaas. Er is in de afgelopen twintig jaar vooruitgang geboekt in de ontwikkeling van richtlijnen en pogingen om tot meer standaardisatie te komen, maar onze kennis en kunde is eenvoudigweg niet zover dat we daar harde kwaliteitscriteria en prestatie-indicatoren aan kunnen ontlenen. Ruim 35 jaar na Trimbos’ exercitie over het ‘medisch model versus het sociaal model’ wordt in de GGZ niet meer over ‘modellen’ gestreden. Maar direct onder de oppervlakte zijn dergelijke tegenstellingen in de kern nog duidelijk aanwezig. De mate waarin ‘medisch’ of ‘sociaal’ gekeken wordt, waarin exclusief individueel behandeld wordt of de context (partner, gezin of breder) in de behandeling betrokken wordt, verschilt aanzienlijk tussen behandelaars. Duidelijk is wel dat de medische, individugerichte benadering de laatste tien jaar sterk de overhand heeft. Deze medicalisering, die samengaat met een veronachtzaming van de sociale context, is ook de trend in de huidige opleidingen. De GGZ is een medische tak van sport, zo wil men ons doen geloven, en daarin worden ‘ziektes’ behandeld.

Met enkele kleine variaties wordt bij deze veertien groepen een onderscheid gemaakt tussen korte (circa 4 tot 13 gesprekken), middellange (circa 13 tot 30 gesprekken) en lange behandelingen (meer dan 30 gesprekken). De eerste drie groepen gaan over kinderen, de tweede drie groepen grotendeels over verslavingsproblemen. Schizofrenie en psychoses nemen een wat aparte plaats in omdat cliënten met deze stoornissen bijna altijd in aparte teams behandeld worden. Wat overblijft, zijn zeven groepen die het leeuwendeel uitmaken van de ambulante GGZ in Nederland. Als we bijvoorbeeld de middellange variant van die zeven productgroepen vergelijken, dan blijken ze allemaal te cirkelen rondom de 1800 euro per behandeling; bij de eerste zeven groepen zit dat daar ook niet ver vandaan.

Zorgverzekeraars willen ‘medisch herkenbare en kostenhomogene’ producten zien. Voldoen deze productgroepen daaraan? Op een zeer globaal niveau en met wat goede wil zou je ze medisch herkenbaar kunnen noemen. Maar ze zijn duidelijk niet kostenhomogeen, want ze kosten allemaal ongeveer hetzelfde. Dat betekent dat zorgverzekeraars een soort fopspeen in handen krijgen geduwd. Die gaan er immers van uit dat zich achter een dergelijke productgroep een duidelijk gedefinieerd probleem en een welomschreven behandeling zit. Dat is niet het geval. Alleen al de drie groepen waarin zich de grootste aantallen cliënten bevinden (depressie, angst en persoonlijkheidsstoornissen), komen vaker wel dan niet in combinatie met elkaar voor. De keuze voor de productgroep wordt dan al heel arbitrair. Om over de scherpte van de grenzen van ‘aanpassingsstoornissen’, ‘andere aandoeningen’ en ‘restgroep’ nog maar te zwijgen.

Dit vinden zorgverzekeraars niet leuk! Die willen ‘medisch herkenbare en kostenhomogene’ producten omdat ze hun risico’s willen calculeren en omdat ze zorg willen inkopen met de beste prijs-kwaliteitverhouding. Dat kunnen ze met dit DBC-systeem in de GGZ niet. We moeten vrezen dat er openlijk en onderhuids strijd gevoerd gaat worden over welke behandelingen wel of niet vergoed worden, op basis van ongefundeerde aannames over het verband tussen bepaalde classificaties en bijbehorende behandelingen. Er is niet veel fantasie voor nodig om te bedenken dat dit kostenverhogend gaat werken. Kijk maar naar de medisch specialisten. Die kiezen voor een zwaardere indicatie om zich in te dekken tegen onvoorziene extra ingrepen. De zorg wordt duurder in plaats van goedkoper. In de GGZ zal hetzelfde gebeuren.

Als zorgverzekeraars te maken krijgen met een systeem dat niet doet wat zij ervan verwachten zijn er twee scenario’s denkbaar. In het eerste scenario zullen verzekeraars alles op alles zetten om voor de GGZ een soort schadeverzekering te realiseren, met gemaximeerde vergoedingen, zodat ze zich minder met de inhoud hoeven bezig te houden. Binnen de Zvw kan dit nu niet en dat zal op veel tegenstand stuiten vanuit de politiek en de samenleving. Het tweede scenario is dat ze zich intensief met de inhoud van de GGZ gaan bezighouden en dat verzekeraars degenen zijn die gaan vaststellen wat kwaliteit in de GGZ is en wat niet. Bij die variant kun je je afvragen of ze weten waar ze aan beginnen! In het beroepsveld vrezen velen ‘Amerikaanse toestanden’, waarbij de verzekeraar vaststelt welke methoden wel en niet vergoed worden en waarbij behandelaars zich moeten richten naar de grootste gemene deler in plaats van naar hun cliënten. ‘U doet uw angststoornissen in vijftien sessies in plaats van de voorgeschreven elf’, horen behandelaars al in hun nachtmerries. Ook dergelijke voorschriften zullen in Nederland op veel verzet stuiten.

Mijn tweede stelling luidt dan ook: zorgverzekeraars zouden dit DBC-systeem vanuit het oogpunt van goede zorgverzekering niet moeten willen. En veel zorgverzekeraars hebben er ook inderdaad grote twijfels over.

Niemand moet dat willen!

Het voorgestelde registratiesysteem biedt echter ook de kans om voor het eerst behandelingen in de GGZ op een goede manier te monitoren en de kwaliteit en resultaten ervan in beeld te brengen. Laten we die kans benutten! Er is vele jaren gewerkt aan een registratiesysteem dat de GGZ transparanter gaat maken en stap voor stap wordt dat momenteel in de praktijk gerealiseerd. Alle informatie wordt geanonimiseerd aangeleverd aan het DBC-informatiesysteem (DIS). Klinische behandelingen en kortdurende ambulante behandelingen zullen al zonder diagnose-informatie gedeclareerd worden.

De problemen spitsten zich toe op de langerdurende ambulante behandelingen met de veertien productgroepen. Hier zouden de DSM-codes losgelaten moeten worden om de redenen die ik hierboven aangaf. In plaats daarvan zouden er voor deze behandelingen drie DBC’s moeten komen (kort, middellang en lang), zoals dat nu ook al in het systeem zit. In plaats van de DSM-classificaties zou bij de start, na bijvoorbeeld 15 of 30 gesprekken, en bij afsluiting de ernst van de problematiek/klachten vastgesteld moeten worden. Dat kan met behulp van een relatief eenvoudig instrument. Op die basis zouden zorgverzekeraars en zorgaanbieders een veel zinvoller gesprek kunnen voeren over de relatie tussen behandelduur (kosten) en de inhoud van de behandeling. Het is geen perfecte maat, maar de ernst van de problematiek is vanuit wetenschappelijk oogpunt in elk geval een veel beter criterium. Door de koppeling van geanonimiseerde DIS-gegevens, het monitoren van de ernst van de problematiek en gegevens over de behandeling zou een schat aan informatie beschikbaar komen over wat wérkt in psychotherapeutische behandelingen.

Alle veranderingen in zorgstelsel en registratie varen onder de vlag van meer transparantie met het doel de effectiviteit en doelmatigheid van behandelingen te vergroten. Hier ligt een enorme kans om daar veel meer inzicht in te krijgen. Maar dan moet het systeem zich wel baseren op een criterium met enige substantie, zoals de ernst van de problematiek, en niet op DSM-codes die geen onderscheidende waarde hebben.