In 1998 introduceerde ‘De Viersprong’ de schemagerichte therapie in het 12-maandsprogramma. Zoals uit dit nieuwe boek van Young cum suis blijkt, heeft deze therapievorm zich sindsdien verder ontwikkeld. Het is de vertaling van het in 2003 uitgekomen ‘Schema therapy. A practitioner’s guide’, het langverwachte vervolg op ‘Reinventing your life’ (Young & Klosko, 1994). De schrijvers hopen dat dit nieuwe boek ‘de bijbel’ zal worden voor de schemagerichte therapie. ‘Reinventing your life’ werd geschreven voor cliënten. Daarin werd weinig aandacht besteed aan de achtergronden of de theoretische onderbouwing van de schemagerichte therapie. Cliënten werden uitgenodigd stap voor stap hun problemen te onderzoeken en op te lossen. In dit nieuwe handboek lukt het de auteurs om een gedegen uitleg en uitwerking te geven van de schemagerichte therapie. Al in het eerste hoofdstuk worden de belangrijkste begrippen en de manier van werken uiteengezet.
Young ontwikkelde de schemagerichte therapie ten behoeve van patiënten met chronische karakterologische problemen, die onvoldoende door de traditionele cognitieve gedragstherapie geholpen werden. Hij veronderstelde dat er oude onaangepaste schema’s ten grondslag liggen aan de problematiek van deze patiënten. Oude onaangepaste schema’s zijn brede, algemeen verbreide thema’s of patronen, bestaande uit herinneringen, emoties, cognities en lichamelijke gewaarwordingen met betrekking tot zichzelf en anderen, ontstaan in de kindertijd of adolescentie en in de loop van de tijd verder uitgebreid. Deze patronen zijn in belangrijke mate disfunctioneel. De schema’s zijn het gevolg van emotionele basisbehoeften die in de kindertijd niet zijn bevredigd. Young noemt vijf basisbehoeften en deze vormen de schemadomeinen waarbinnen verschillende schema’s gegroepeerd worden. Ter illustratie: ieder kind heeft een veilige hechting nodig en als daar onvoldoende aan voldaan wordt, leidt dit tot het domein ‘Onverbondenheid en afwijzing’. Binnen dit domein worden vijf schema’s benoemd, waaronder ‘Verlating/instabiliteit’ en ‘Emotioneel tekort’.
In de definitie van de schema’s hoort gedrag niet thuis. Gedrag wordt aangedreven door schema’s; disfunctioneel gedrag wordt door Young gezien als reactie op een schema. Om niet de intense overweldigende emoties te hoeven ervaren die gewoonlijk door schema’s worden opgeroepen, ontwikkelen patiënten al vroeg in hun leven onaangepaste copingstijlen en copingreacties. Er zijn drie copingstijlen, namelijk ‘Overcompensatie’ (vechten), ‘Vermijding’ (vluchten) en ‘Overgave’ (bevriezen). De copingreacties verwijzen naar het specifieke gedrag dat iemand op een bepaald tijdstip vertoont, behorend bij een bepaalde copingstijl. Verder is het begrip ‘modus’ belangrijk in de schemagerichte therapie. Dit begrip verwijst naar de gevoelstoestand op een bepaald moment. De overheersende toestand waarin iemand verkeert, wordt ‘schemamodus’ genoemd. De term ‘overschakelen’ wordt gebruikt om de overgang van de ene naar de andere modus te benoemen. Vooral bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis bleek het werken met modi nuttig, omdat zij vaak schakelen van de ene toestand naar de andere en daarmee veel minder goed passen in een eigenschappenmodel. Een schema verwijst immers naar een eigenschap, terwijl een modus een gemoedstoestand aangeeft. Er zijn tien schemamodi. Deze worden onderverdeeld in vier categorieën, namelijk vier kindmodi, drie disfunctionele copingmodi (corresponderend met de copingstijlen), twee oudermodi en de modus van de ‘Gezonde volwassene’.
Na de theoretische uiteenzetting van de schemagerichte therapie wordt deze vervolgens geplaatst tussen andere therapiestromingen. Deze integratie enerzijds en afbakening anderzijds is nieuw. De wijze waarop de auteurs dit doen is fris en met open geest. Duidelijk wordt dat er in het model van de schemagerichte therapie voldoende ruimte is om therapeutische technieken uit andere stromingen in te passen, zonder dat het model daardoor aan eigenheid inboet.
In het tweede hoofdstuk wordt besproken hoe de therapeut en de patiënt toewerken naar een schematische conceptualisering van de casus. Tijdens de diagnostische fase wordt de schematherapie stap voor stap geïntroduceerd door afname van schemavragenlijsten en door toepassing van imaginatie als techniek om zicht te krijgen op pijnlijke situaties uit het verleden. In de casusconceptualisering worden de relevante schema’s benoemd en wordt een koppeling gemaakt met de huidige problemen. De stimuli die een schema activeren en de wijze waarop de cliënt omgaat met de schema’s (de copingreacties en modi) worden beschreven, evenals de aanleidingen met de centrale herinneringen of beelden uit de kindertijd.
Wanneer de fase van diagnostiek en voorlichting is voltooid, zijn de therapeut en de cliënt klaar om aan de veranderingsfase te beginnen. Deze fase omvat strategieën die onderverdeeld worden in vier groepen: cognitieve en experiëntiële strategieën, manieren om gedragspatronen te doorbreken en de inzet van de therapeutische relatie. De volgende vier hoofdstukken bespreken deze strategieën in detail. In hoofdstuk 7 wordt vervolgens per schema een overzicht gegeven van respectievelijk de behandeldoelen, de strategieën die in de behandeling centraal staan en de speciale problemen die tijdens de therapie kunnen optreden. De cognitieve technieken die gebruikt worden zijn stapsgewijs opgebouwd. Eerst wordt de geldigheid van een schema getoetst. Het bewijsmateriaal wordt vervolgens in een ander kader geplaatst en de voor- en nadelen van de copingstijl van de patiënt worden in kaart gebracht. Dan volgt een dialoog tussen de ‘schemakant’ en de ‘gezonde kant’. Deze dialoog wordt vastgelegd op flash cards: kaartjes voor in de binnenzak waarop de weerslag van die dialoog kort is weergegeven en waarvan gebruikgemaakt kan worden op momenten dat een schema geactiveerd wordt. Tot slot worden schemadagboekformulieren ingevuld, waarop concrete situaties uitgewerkt worden en onderscheid gemaakt wordt tussen gezonde reacties en overreacties.
De experiëntiële strategieën die in hoofdstuk 4 beschreven worden, bestaan vooral uit imaginatie. In de veranderingsfase is imaginatie een techniek om dialogen aan te gaan en een manier voor ‘reparenting’. Bij reparenting via imaginatie stapt de therapeut actief in de beelden van de patiënt om zo de patiënt in contact te laten komen met onderliggende behoeften. Doorbreking van disfunctionele gedragspatronen heeft een prominente plaats in de schemagerichte therapie. Deze disfunctionele gedragspatronen hangen samen met de copingstijlen van de patiënt. Het gedrag wordt zo precies mogelijk beschreven. Zowel het heden als het verleden is daarbij bron van onderzoek. Vervolgens wordt er stap voor stap gewerkt aan het veranderen van het meest problematische gedrag. Het nieuwe gedrag wordt eerst geoefend middels imaginatie of rollenspel, waarna het via huiswerkopdrachten ook in de praktijk gebracht kan worden.
In hoofdstuk 6 komen de eigen schema’s en copingstijlen van de therapeut aan bod. Specifieke interactiepatronen tussen therapeut en patiënt worden genoemd. Zij maken duidelijk dat de therapeut voldoende zicht moet hebben op eigen schema’s om zo in staat te zijn een passende attitude aan te nemen tegenover de patiënt. De therapeutische stijl die in het algemeen gehanteerd wordt, is die van empathische confrontatie. Hiermee wordt bedoeld dat de therapeut het evenwicht tussen empathie en confrontatie optimaal tracht te houden om zo de patiënt steeds met vriendelijke hand in de rug vooruit te duwen. Behalve ‘vooruitduwer’ is de therapeut, waar nodig, degene die (gedeeltelijk) tegemoetkomt aan vroege behoeften waaraan niet was voldaan. Dit is een voorbeeld van reparenting. Het doel van de therapie is steeds om de patiënt meer tijd in de modus van de Gezonde volwassene door te laten brengen.
In de laatste drie hoofdstukken staat het werken met modi centraal. In hoofdstuk 8 worden de modi nog eens uitgelegd en in verband gebracht met mogelijke onderliggende schema’s. De algemene stappen worden met praktijkvoorbeelden duidelijk gemaakt. Ook hier blijft de stijl van de therapeut transparant en directief. De modi worden, net als bij de schema’s gebeurt, verbonden met het verleden en de huidige problemen. Doel is steeds om naar het ‘Kwetsbare kind’ toe te werken en van daaruit, middels reparenting in imaginatie of met Gestalttechnieken, de Gezonde volwassene te versterken. De dialogen spelen zich af tussen de verschillende modi. De rol van Gezonde volwassene wordt vaak eerst vormgegeven door de therapeut, die de patiënt helpt dit volwassen deel te integreren en steeds meer uit te breiden.
Het werken met modi is belangrijk bij vroege en ernstige pathologie. Hoofdstuk 9 beschrijft uitvoerig de behandeling voor patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. De problemen van de patiënt en de diagnostische criteria van de DSM IV worden gekoppeld aan de vijf basale modi die gezien worden bij deze patiënten: het ‘Verlaten kind’ (een verfijning van het Kwetsbare kind), het ‘Boze en impulsieve kind’, de ‘Bestraffende ouder’, de ‘Afstandelijke beschermer’ en de Gezonde volwassene. Deze vijf modi komen bij een patiënt met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis afwisselend voor en de therapeut beweegt mee met deze modi. De insteek daarbij is steeds om contact te maken met het Verlaten kind en de patiënt te helpen bijbehorende gevoelens te uiten in een therapeutisch klimaat van medeleven, acceptatie en genegenheid. Bij de behandeling van de narcistische persoonlijkheidsstoornis staan de modi ook centraal. Modi die verandering in de weg staan, zijn de ‘Zelfverheerlijker’ en de ‘Afstandelijke vertrooster’. De Zelfverheerlijker is vaak de modus waarin de patiënt verkeert in het gezelschap van anderen. De Afstandelijke vertrooster is de modus waarmee de patiënt pijnlijke gevoelens uit het bewustzijn houdt op momenten van alleen-zijn. Onderliggende schema’s zijn die van Emotioneel tekort, Tekortschieten en Veeleisendheid, eventueel aangevuld met andere schema’s. Veeleisendheid is daarbij vaak een compensatie. Een gebrek aan ervaren empathie in de kindertijd draagt ertoe bij dat patiënten niet goed in staat zijn empathie op te brengen voor zichzelf en anderen. Vanuit het ‘Eenzame kind’, een verfijning van de Kwetsbare-kindmodus, kan wel empathie gevoeld en ontwikkeld worden. Het is vanuit deze modus dat groei kan ontstaan. De therapeut werkt naar de modus van het Eenzame kind toe en maakt hiermee verbinding, terwijl de andere modi op empathische wijze geconfronteerd worden.
In vergelijking met eerdere publicaties wordt in dit handboek veel aandacht besteed aan het werken met modi. Hoewel de theoretische onderbouwing van het begrip ‘modus’ nog steeds lastig blijft, wordt het werken met dit concept inzichtelijk gemaakt door het vele casusmateriaal. Door de uitgebreide dialogen tussen patiënt en therapeut, komen de theoretische concepten tot leven. Lezers die bekend zijn met de grondlegger van de schemagerichte therapie zien als het ware Young aan het werk. Het schemamodel wordt zo gemakkelijk toegankelijk. De flexibiliteit die nodig is om verschillende technieken toe te passen en te balanceren tussen empathische confrontatie en reparent ing veronderstellen een bepaalde mate van ervaring bij de therapeut. Deze flexibiliteit is ook nodig om op basis van de schemaconceptualisatie afwisselend te werken met modi en schema’s. Wanneer nu precies met schema’s en wanneer er met modi gewerkt dient te worden, wordt niet goed helder. Wel wordt duidelijk dat vooral bij ernstigere pathologie het werken met modi onmisbaar is.
De schemagerichte therapie is ontwikkeld vanuit een ambulante setting voor individuele therapie. In het boek wordt niets gezegd over mogelijk andere settingen. Dat is jammer, zeker nu er steeds meer in klinische of dagklinische settingen met de schemagerichte therapie wordt gewerkt. Tussen Martin Sloane en de staf van het 12-maandsprogramma van De Viersprong werd veel overleg gepleegd om de vertaalslag van individueel-ambulant naar groeps-klinisch te maken (zie onder meer Thunnissen & Muste, 2002; Muste & Thunnissen, 2003). De belangstelling voor het toepassen van schemagerichte therapie blijkt onder andere uit de verschillende trainingen die verzorgd werden in andere instellingen. Het model van de schemagerichte therapie spreekt duidelijke taal en schept een behandelcontext met gevoel voor emotionele tekorten, waarin het individu vooropstaat. Het integratieve karakter van het model maakt het mogelijk verschillende technieken een plek te geven en is tegelijkertijd zo geoperationaliseerd dat het duidelijke handvatten biedt voor de behandeling. Dat het model nog altijd in ontwikkeling is, blijkt onder meer uit de evolutie van 11 naar (momenteel) 18 schema’s, de introductie van copingreacties en de aangebrachte verfijning in de modi.
Het is de auteurs gelukt een zeer toegankelijk en praktisch boek te schrijven. De kans is groot dat daarmee hun wens, dat dit boek ‘de bijbel’ zal zijn voor therapeuten die werken met de schemagerichte therapie, uitkomt.
