Zoals elk jaar organiseerde de Vereniging voor gedragstherapie en cognitieve therapie (VGCt) samen met de Vlaamse zustervereniging haar najaarsconferentie, ditmaal onder de titel ‘Mislukkingen, valkuilen en tips’. Met ruim 1300 belangstellenden was het congrescentrum overvol. Er viel veel te kiezen: uit interessante lezingen, workshops en symposia, en bovendien gezellige ontmoetingen.

VGCt-voorzitter Jan van den Bout, hoogleraar in Utrecht, ging in zijn openingsspeech in op de titel van het congres. Hij besprak van ieder van de drie elementen uit de titel een voorbeeld. Bij de ‘mislukkingen’ (resultaat is niet gehaald) memoreerde hij de ontwikkeling van de diagnose-behandelingcombinatie (DBC). Hij vroeg zich af of resultaatgerichtheid niet een achterhaald begrip is, omdat het niet voorkomt in het DBC-jargon. Bij de ‘valkuilen’ ging hij in op de trend tot protocollering, waarbij het gevaar dreigt dat we diagnoses behandelen in plaats van patiënten. Hij gaf het gehoor de tip om kritisch te zijn en alert te blijven op omgevingsstimuli, zoals gezondheidsvraagstukken, overheidsbeleid, nieuwe technologische ontwikkelingen, en gaf de raad om niet alle problemen te reduceren tot iets dat ’tussen de oren’ zit.

De eerste plenaire lezingen waren van David Barlow, hoogleraar klinische psychologie in Boston, en Paul Emmelkamp, hoogleraar klinische psychologie aan de Universiteit van Amsterdam. Barlow, een oude bekende voor gedragstherapeuten, blies in zijn voordracht de loftrompet over evidence-based behandelingen, over het belang van procedures in het algemeen en de snelle invoerbaarheid van effectieve procedures in het bijzonder. Hij memoreerde op een heldere wijze een oud onderzoek uit 1610 over vitaminen, dat ondanks zijn overtuigingskracht qua resultaten bijna 300 jaar later pas tot aanvaarding leidde. Hij constateerde dat onderzoeksresultaten, in elk geval in de Verenigde Staten, tegenwoordig steeds sneller hun weerslag krijgen in richtlijnen. Zo krijgt cognitieve gedragstherapie de voorkeur boven medicatie bij stressincontinentie, slapeloosheid, depressie bij alzheimerpatiëntenen getraumatiseerde oorlogsveteranen. Het komt, zo betoogde hij, overigens niet alleen aan op wetenschappelijke toetsing, maar ook op marktwerking. Daarmee raakte hij het hart van de discussie die we in ons land ook kennen, waarin het gaat om meer marktwerking in de zorg versus de oude kwaliteitsnormen die door de beroepsgroepen worden opgesteld. Psychologen blijken zichzelf minder goed te verkopen dan artsen. Medische vormen van behandeling in de Verenigde Staten winnen – ondanks de geconstateerde onderzoeksresultaten – over de gehele breedte terrein op psychologische hulpverlening en counseling. Deze winst laat zich op wetenschappelijke gronden niet verklaren; betere marketing geeft hier de doorslag.

Waar Barlow het vooral over procedures had, zag Emmelkamp het meeste perspectief in interventies die gericht zijn op verbetering van de therapeutische werkrelatie. Hij baseerde zich hierbij op het onderzoek dat Lambert in de Verenigde Staten uitvoerde met de klachtenlijst Outcome questionnaire. Hierbij ontvangt de therapeut en soms ook de patiënt feedback door middel van een kleurencode (wit, groen, geel, rood). Wit, geel en rood zijn de signalen die aangeven dat de beoordeling van klachten door de patiënt onder of bovenmatig zijn in vergelijking van de gemiddelde normen. In een andere variant krijgt de therapeut aanvullende adviezen uit een ‘gereedschapskistje’ (achtereenvolgens: investeer in de relatie, motiveer, mobiliseer steun, stel het behandelingsplan bij of overweeg medicatie). Het effect van de feedback was opvallend, vooral wanneer de feedback naar de therapeut vergezeld ging van adviezen of als de patiënt ook feedback kreeg. Het drop-outpercentage daalde bijvoorbeeld van 22% naar 12% bij therapeutfeedback, en tot 10% als deze gepaard ging met tips uit het gereedschapskistje.

Hierna kon men kiezen uit een reeks van symposia, workshops en lezingen, waarbij wij het symposium van Emmelkamp en anderen bezochten over cognitieve gedragstherapie voor werkproblemen, voor ADHD en voor angst bij ouderen: ‘a promise not yet fulfilled.’ Het bleek voor menige gedragstherapeut een les in bescheidenheid. In die zin paste dit onderdeel goed bij het thema van het congres: valkuilen en mislukkingen. In dit symposium ging het namelijk over beloften die gedragstherapeuten bij genoemde doelgroepen nog niet kunnen waarmaken. Voorbeeld: bedrijfsartsen bleken met vijf standaardconsulten even succesvol als gedragstherapeuten met een beduidend langerdurend protocol van 12 uur individueel of 20 uur in een groep. Waarom? Waarschijnlijk omdat de bedrijfsartsen de weg in het bedrijf goed kenden. Het kon nog erger. Bij ADHD werd Ritalin vergeleken met een uitgebreid en intensief pakket van cognitieve gedragstherapie. De bittere conclusie luidde: Ritalin werkte even goed. Angst bij ouderen: het toppunt. De onderzochte groep bejaarden moest helemaal niets hebben van cognitieve gedragstherapie: veel te ingewikkeld met al die formulieren. Behandeling as usual bleef hun voorkeur hebben met een 100% betere uitkomst.

Ook de tweede dag bood een gevuld programma. Wij kozen naast workshops over mislukkingen ook voor workshops met tips ter verbetering. Het congres inspireerde door het aanstekelijke enthousiasme van menig spreker.

Dit bleek onder andere in het symposium over Emotieregulatietraining (ERT) onder leiding van Kees Korrelboom, coördinator wetenschappelijk onderzoek bij PsyQ in Den Haag. Het groepje sprekers, allen als psycholoog verbonden aan PsyQ, stal de show met een lang symposium annex workshop waarin contraconditionering centraal stond. De procedure van contraconditionering heeft een lange traditie in de gedragstherapie. Bij contraconditionering wordt bijvoorbeeld een ontspannen respons gekoppeld aan een situatie die voordien alleen maar spanning opriep. In de visie van Korrelboom cum suis wordt met deze procedure in een psychologisch kennisbestand, dat geassocieerd is met angst, een nieuw kennisnetwerk ingevlochten dat geassocieerd is met bijvoorbeeld kracht of controle. Zo wordt aan patiënten met paniekstoornissen gevraagd om de beelden van hun ergste paniekaanval op te roepen en die te ‘vervangen’ door beelden die te maken hebben met opgedane ervaringen met ‘kracht’ of ‘controle’. Datzelfde principe is toegepast bij patiënten met obsessies en bij patiënten met een negatief zelfbeeld.

Bij de presentatie van ERT bij obsessies was er ook ruimte om te oefenen in onverschilligheid als manier om afstand te nemen van de emotionele lading van de obsessies (‘Kijk naar je eigen negatieve verbeelding vanaf de achterste rij van een denkbeeldige bioscoop en denk bij jezelf: “Boeiend. Lekker belangrijk!”’).

In vier achtereenvolgende lezingen werd een aspect van contraconditionering bij ERT getoond. De opbouw was zodanig, dat er veel onderlinge samenhang was. Ieder belichtte met videomateriaal of in demonstratierollenspel verschillende onderdelen van de vergelijkbare protocollen. Voorlopige resultaten van pilot studies werden gepresenteerd en bleken veelbelovend. Interessant was ook een workshop van Caroline Meerum Terwogt, psychotherapeut bij GGZ Buitenamstel in Amsterdam, met als onderwerp: dwangmatig spullen verzamelen (hoarding). Deze klacht valt onder de obsessieve-compulsieve stoornissen. Lijders aan deze klacht stouwen hun huis zó vol met spullen, dat er in feite amper meer te leven valt. Ieder die met deze problematiek te maken heeft gehad, weet dat het buitengewoon lastig is om die effectief te behandelen. Op GGZ Buitenamstel loopt een thuisproject, waarbij de gedragstherapeutisch medewerker de mensen thuis begeleidt bij het opruimen. Ter illustratie werd een video vertoond van een huisbezoek. Een onthutsende ervaring voor wie zoiets nog nooit gezien heeft. Het zag er vooral problematisch uit omdat de motivatie van de patiënten om te veranderen gering is. De motivatie is in hoge mate extern gelokaliseerd. Aanleidingen voor de aanmelding waren bijna steeds klachten van buren, noodzakelijke verbouwing van het huis, inspectie van meters in huis, et cetera. Bij de gepresenteerde behandelingen werd niet duidelijk of de voorgestelde verdeling (wat kan nu weggegooid, wat een volgende keer; wat kan weggegeven worden en wat moet echt bewaard worden) voldoende exposuregehalte had om de angst te laten zakken. Men bleef naar ons oordeel afhankelijk van de hulpverlener aan huis. Een krachtige aanvullende interventie bij genoemde behandeling bleek cognitieve gedragstherapie in een groep. De lotgenoten bleken, aldus de spreker, vaak nog meer invloed op elkaar te hebben om tot gedragsverandering te komen dan de hulpverleners.

Of we deze boeiende workshop onder de mislukkingen of valkuilen moeten laten vallen, weten we niet. Wat wij eraan overhielden, was in elk geval een groot respect voor de volharding van de hulpverleners. De relatie hulpverlener-patiënt stond bij elke gepresenteerde casus centraal. Ze bleek ook elders een belangrijk thema. Een van de symposia op de tweede dag ging over het onderwerp ‘Wat doet een goede therapeut?’ Kees Korrelboom en Wim Trijsburg, hoogleraar psychotherapie, waren beiden doordrongen van het belang van de therapeutische werkrelatie. Over de wijze waarop je die optimaliseert, verschilden ze van mening. Korrelboom putte uit experimenten in de sociale psychologie die onder andere worden toegepast in de reclame, zoals manipulatie van proefpersonen met handlangers, inductie van een positief gevoel door eerst een cadeau te geven en daarna pas te interviewen, en opinievorming door vragenlijsten die antwoordtendenties uitlokken. Voor verfijnde afstemming bewees naar zijn mening de Roos van Leary nog altijd goede diensten. Trijsburg bepleitte integratie en verwees naar de Cochrane bench-mark om aan te tonen dat, ongeacht om welke procedure het gaat, twee therapeutvariabelen essentieel zijn: enerzijds een hoge mate van empathie en het vermogen samenwerking en overeenstemming over doelen te bewerkstelligen; anderzijds een relationele variabele (een goede werkalliantie of hoge groepscohesie). We weten inmiddels dat globaal genomen de specifieke interventies in een therapie 15% bijdragen tot het eindresultaat, terwijl de gemeenschappelijke factoren voor 30% verantwoordelijk zijn voor het effect van een therapie.

Wat betekende dit alles nu in het licht van het conferentiethema? Moeten gedragstherapeuten na een korte training in procedures zich twee keer zo lang trainen in empathie en werkalliantie? Of moeten we het voorstel volgen van de sprekers Ger Keijsers en Wil Kusters, beiden psycholoog en verbonden aan de Radbout Universiteit te Nijmegen, en onderscheid maken in proceduredeskundigen die systematisch menselijk gedrag (de-)automatiseren en relatiedeskundigen die gespecialiseerd zijn in betekenisverlening?

De tweede dag werd afgesloten door Alfred Lange, hoogleraar klinische psychologie aan de Universiteit van Amsterdam, die in zijn lezing een uitvoerige beschouwing wijdde aan mislukkingen in relatietherapieën. De belangrijkste conclusie van Lange was dat, zeker bij relatietherapie, pas van een mislukking of succes gesproken mag worden wanneer een behandelplan is opgesteld. Bij de vraag of een relatie überhaupt perspectief biedt, maakt het een groot verschil of herstel van een relatie beoogd wordt of bezinning op al of niet uit elkaar gaan. Zo hoefde volgens de spreker niet van een mislukking gesproken te worden wanneer al duidelijk was dat er affectief niets meer in het vat zat voordat het behandelplan opgesteld kon worden.

Al met al werden op deze conferentie boeiende vraagstukken aangesneden. De congrescommissie had de moed om in een tijd waarin alleen maar over cognitieve gedragstherapie als dé succesvolste, meest evidence-based behandeling wordt gesproken, aandacht te besteden aan valkuilen en mislukkingen. De gedragstherapeuten hebben hiermee weer veel stof om het hoofd over te buigen. De waarschuwingen en tips die her en der gegeven werden, kunnen de nodige aanknopingspunten bieden.