Het SI werd door Kernberg (1984) ontworpen om de persoonlijkheidsstructuur te beoordelen. ‘Structureel’ verwijst naar het doel van het interview, niet naar de manier waarop het wordt afgenomen. Gebrek aan structuur is juist een belangrijk kenmerk van het interview. Het SI neemt ongeveer anderhalf uur in beslag en wordt uitgevoerd door een getrainde diagnosticus. In het interview creëert de interviewer een spanning door conflicten, afweerstijlen en realiteitsvervormingen van de patiënt op systematische wijze te confronteren, te verhelderen en te interpreteren. Verschillende onderwerpen worden telkens vanuit een ander gezichtspunt besproken. Het gaat hierbij niet zozeer om de inhoud als wel om de manier waarop de patiënt ermee omgaat in de overdrachtsrelatie. Door de geïnduceerde spanning wordt de onderliggende persoonlijkheidsorganisatie zichtbaar (Hummelen, 1997).

Uit het voorgaande blijkt dat de manifestatie van de onderliggende persoonlijkheidsorganisatie sterk afhankelijk is van de deskundigheid van de interviewer. Om de kwaliteit van het functioneren van het ego te beoordelen, exploreert de interviewer herhaaldelijk de manifeste tegenstrijdigheden. Hij of zij doet dit totdat de realiteitstoetsing, de afweermechanismen en de identiteitsintegratie van de persoon zich volgens de interviewer voldoende hebben getoond. Een voorbeeld van een confrontatie is: ‘U vertelde eerder hoe agressief u reageert, maar dat verbaast mij eigenlijk. Want zoals u hier zit te praten maakt u een heel rustige indruk’ (Derksen, 1986). Het aantal confrontaties en de wijze van confronteren worden door de interviewer zelf bepaald. Vervolgens wordt de persoonlijkheid geclassificeerd in een neurotische, een borderline- of een psychotische persoonlijkheidsorganisatie.

De manier van interviewen brengt met zich mee dat weinig aandacht wordt besteed aan een empathische manier van omgaan met de patiënt; het toepassen van confrontaties, clarificaties en interpretaties lijkt hiermee althans in tegenspraak. Het is daarom niet aan te bevelen om als toekomstige behandelaar een SI af te nemen. Ten slotte zou een behoorlijke intelligentie van de patiënt vereist zijn om geldige conclusies te kunnen trekken (Derksen, 1986).

De theorie achter het SI sluit aan bij het structurele gezichtspunt van Freud, die onderscheid maakt tussen id, ego en superego. Deze instanties ontstaan bij een normale ontwikkeling in de eerste levensjaren, maar de integratie van de instanties loopt over langere tijd. Vooral de onderlinge relaties tussen de instanties zijn bepalend voor de manier waarop iemand psychisch functioneert. Daarnaast zijn ook de egopsychologie van Hartmann en de ontwikkelingstheorie van Mahler van grote invloed geweest op het SI (Hummelen, 1997). Door de integratie van zeer verschillende componenten van de psychoanalytische theorie is de theorie achter het SI zeer abstract geworden (Hummelen, 1997).

Zoals bij het SI de interviewsituatie de test is, zo is bij het OP het leven zelf de test. In het semigestructureerde interview worden de laatste tien jaar van het leven van de patiënt centraal gesteld. Op basis daarvan wordt het gedrag van een patiënt op negen verschillende ontwikkelingslijnen (sociale attitudes, objectrelaties, zelfbeeld, normen, behoeften, cognities, probleemoplossend gedrag, onderscheiden naar denken/voelen en handelen, en overige thema’s) getypeerd aan de hand van tien ontwikkelingsniveaus. De ontwikkelingsniveaus kenmerken zich door de volgende centrale thema’s: structuurloosheid (00) en fragmentatie (10); egocentriciteit (20) en symbiose (30); verzet (40) en rivaliteit (50); individuatie (60) en verbondenheid (70); generativiteit (80) en rijpheid (90). De eerste zes niveaus representeren een maladaptief niveau, de laatste vier een adaptief niveau van ontwikkeling.

De afname van het interview duurt anderhalf tot maximaal drie uur (Abraham, 1997). In het interview komt een aantal onderwerpen aan bod. Dit zijn achtereenvolgens: klachten en problemen, leefwijze, opleiding, werk, partner, kinderen, andere relaties, religieuze, politieke, en andere maatschappelijke activiteiten, sport, liefhebberijen, belastende gebeurtenissen of omstandigheden, bijzondere gebeurtenissen of thema’s, behoeften, angst, boosheid, schuld en schaamte, insufficiëntie en afsluiting van het interview. De informatie wordt geïnterpreteerd aan de hand van een registratieprotocol. In een matrix met 90 cellen is voor elk gedragspatroon een operationele definitie geformuleerd. Per cel wordt de mate waarin een patroon kenmerkend is voor iemands habituele gedrag met kruisjes (nul tot drie) aangegeven. Dit levert een zogenoemd kruisjesschema op: een profiel met scores op de negen (verticale) ontwikkelingslijnen en de tien (horizontale) ontwikkelingsniveaus. Ten slotte wordt per ontwikkelingsniveau een eindbeoordeling gegeven (eveneens met 0 tot 3 kruisjes). Op deze wijze ontstaat een gedetailleerde sterkte/zwakteanalyse van de patiënt. Het OP is als instrument zo veel mogelijk gesystematiseerd. Maar de interactie tussen interviewer en patiënt kan evengoed van invloed zijn op de beoordeling. Het instrument dient daarom toegepast te worden door daartoe opgeleide personen (Van ’t Spijker & Trijsburg, 1998).

Het OP tracht verschillende abstracte theorieën zo veel mogelijk in heldere definities van manifest gedrag te vertalen. Het belangrijkste referentiekader is de ontwikkelingspsychologie (Teune, Abraham, Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2003). Deze gaat uit van de fasegewijze ontwikkeling van de persoonlijkheid. Elke fase kent een unieke belevingswereld met eigen cognitieve, affectieve en gedragsmatige patronen. De fasen worden door iedereen in dezelfde volgorde doorlopen, maar de benodigde tijd voor iedere fase en het succes ervan verschillen van persoon tot persoon. De typering van de persoonlijkheid wordt afgeleid uit de mate waarin de persoon leeftijdsadequate gedragspatronen heeft ontwikkeld en de mate waarin zijn gedrag bepaald wordt door vroeger ontstane patronen (Abraham, 1997). De aanduiding ‘kernproblematiek’ doelt op het ontwikkelingsniveau waarop de persoon hoofdzakelijk functioneert. Als het aantal adaptieve gedragspatronen beperkt is, spreekt men van ‘eilandjes van gezondheid’ (Ingenhoven en anderen, 2000).

Het OP combineert meer theoretische invalshoeken dan het SI, namelijk die van Kernberg (structuurloosheid en fragmentatie), Kohut (egocentriciteit, in het bijzonder narcistische problematiek), Freud (symbiose, verzet en rivaliteit) en Erickson (vier niveaus voor de volwassen ontwikkeling). Daarnaast wordt een groot aantal theoretische concepten geïntegreerd in de ontwikkelingslijnen. Deze zijn onder andere ontleend aan Erickson (sociale attitudes), Mahler en Fairbairn (objectrelaties), Hartmann en Kohut (zelfbeeld), Loevinger en Kohlberg (normen), Freud, Hartmann, Maslov en Klein (behoeften), Piaget (cognities) en A. Freud, Vaillant, Perry en Lazarus (afweer en coping) (Abraham en anderen, 2001). Het concept van de ontwikkelingslijnen is ontleend aan het werk van A. Freud (Van ’t Spijker & Trijsburg, 1998).

Volgens Abraham en anderen (2001) bestaat er waarschijnlijk wel een relatie tussen de verschillende ontwikkelingslijnen, maar is iemands functioneren op een bepaald terrein niet per definitie bepalend voor zijn functioneren op een ander terrein.

De term ‘persoonlijkheidsorganisatie’ van Kernberg verwijst naar de onderlinge verhoudingen tussen de psychische instanties. Het organisatieniveau correspondeert met de rijpheid van de persoonlijkheid. Wanneer de ontwikkeling niet heeft geleid tot duidelijk van elkaar afgegrensde instanties (id, ego, superego), is er een defect in de organisatie (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2003).

Volgens Kernberg (1970) onderscheidt de psychotische organisatie zich door gebrekkige realiteitstoetsing (bijvoorbeeld een gebrekkig onderscheid tussen zelf en ander), primitieve afweermechanismen (bijvoorbeeld splitsing van tegengestelde affecten) en een gefragmenteerde identiteit (gebrekkige of afwezige integratie). Bij een borderlineorganisatie zijn de afweermechanismen ook primitief (bijvoorbeeld splitsing van tegengestelde affecten), maar de realiteitstoetsing is over het algemeen intact (er is een duidelijk onderscheid tussen binnen- en buitenwereld). De identiteit is bij de borderlineorganisatie diffuus (gebrekkige integratie van geïnternaliseerde objectrelaties). Een neurotische organisatie kenmerkt zich door een stabiele identiteit, meer rijpe afweervormen en een goede realiteitstoetsing. De mate van superego-integratie en de sterkte van de egofuncties kunnen binnen de neurotische organisatie sterk variëren.

In het OP zijn per ontwikkelingsfase manifeste gedragspatronen gedefinieerd. Bij de operationalisatie van de gedragspatronen wordt uitgegaan van drie criteria: de gedragingen moeten klinisch van belang zijn, ze moeten specifiek bij een ontwikkelingsniveau passen en ze moeten observeerbaar zijn (Abraham, 1997, 2005).

Bauer, Hunt, Gould en Goldstein (1980) ontwierpen een gestandaardiseerd scoringsysteem waarmee de interactie in het SI betrouwbaar geanalyseerd kan worden. Op basis van een consensusbeoordeling (drie beoordelaars) bleken de borderline- en de psychotische organisaties goed van elkaar te onderscheiden. De steekproef was echter klein en neurotische patiënten waren uitgesloten. Uit onderzoek van Armelius, Sundbom, Fransson en Kullgren (1990) blijkt dat de borderlineorganisatie moeilijker te onderscheiden is van de neurotische dan van de psychotische organisatie. In dit onderzoek werd gebruikgemaakt van de scores van twee getrainde beoordelaars (video-opnamen, N=23) op vier subschalen (identiteitsintegratie, afweermechanismen, objectrelaties en realiteitstoetsing). De interbeoordelaarbetrouwbaarheid bleek hoog voor de eindclassificatie van de persoonlijkheidsstructuur (Pearsons r=0,84), maar de samenhang wordt beïnvloed door de voorafkans: omdat de borderlineorganisatie het meest voorkomt, geeft toewijzing daaraan de grootste kans op consensus. Cohens κ corrigeert hiervoor. Deze is κ=0,68. De auteurs noemen de betrouwbaarheid van het SI acceptabel.

In een onderzoek van Derksen, Hummelen en Bouwens (1994) werden 37 proefpersonen beoordeeld aan de hand van een checklist. Drie getrainde beoordelaars wisselden elkaar af in de functie van interviewer, observator en video-observator. Om een gouden standaard te verkrijgen werd het consensusoordeel van de interviewer en de observator gecombineerd met het oordeel van de video-observator. Afgezet tegen deze gouden standaard bleken de classificaties van de interviewer (κ=0,71) betrouwbaarder dan die van de observator (κ=0,67). De consensus tussen deze twee bleek de betrouwbaarheid te verbeteren (κ=0,81). De video-observator haalde hogere betrouwbaarheidscores dan de interviewer (κ=0,90). Deze hoge kappa hangt mogelijk samen met het herhaald kunnen bekijken van videofragmenten. In de loop van de tijd werd de interbeoordelaarbetrouwbaarheid groter (voor interviewer en observator respectievelijk κ=0,53 en κ=0,53 voor de eerste helft van de patiënten en κ=0,77 en κ=0,71 voor de tweede helft). De verbetering lijkt een trainingseffect te weerspiegelen.

De interbeoordelaarbetrouwbaarheden zijn redelijk tot goed. Niettemin is een belangrijk bezwaar van deze onderzoeken dat het interview aanduidingen kan bevatten van de vermoedens van de interviewer (Abraham, 1998). Dit kan leiden tot kunstmatig verhoogde betrouwbaarheden. Een ander bezwaar is dat het SI niet gestandaardiseerd is, waardoor de resultaten afhankelijk zijn van de intuïtie van de clinicus. Ook kunnen verschillende interviews van een patiënt tot verschillende resultaten leiden. Uit een onderzoek naar de test-hertestbetrouwbaarheid blijkt inderdaad dat deze laag is (totale onderzoeksgroep, N=69: κ=0,37; subgroep, N=53: κ=0,32; Hummelen, 1997).

Er is weinig empirisch onderzoek verricht naar de validiteit van Kernbergs model (Abraham, 1998; Hummelen, 1997). In discussies wordt de vage afgrenzing tussen de drie organisaties benadrukt, waarmee de validiteit van de structurele diagnoses in het geding lijkt te zijn (Derksen, 1986; Hummelen, 1997).

Bepaalde toestandsbeelden, bijvoorbeeld depressie, zouden de interactie in het SI kunnen beïnvloeden (Derksen, 1986; Reich & Frances, 1984). Dit wordt in verschillende onderzoeken bevestigd. In een onderzoek van Kullgren en Armelius (1990) werd bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie en een depressie (N=5) na vijf jaar opnieuw een SI afgenomen. Bij dit follow-uponderzoek werd de persoonlijkheidsorganisatie van deze patiënten als neurotisch beoordeeld. In een andere studie blijken afweermechanismen (gemeten met de Defense style questionnaire) rijper te worden onder invloed van antidepressiva (Mullen, Blanco, Vaughan, Vaughan & Roose, 1999). Hieruit blijkt dat depressie de rijpheid van afweermechanismen in negatieve zin kan beïnvloeden. De persoonlijkheidsorganisatie werd in dit onderzoek echter met een zelfrapportagevragenlijst gemeten (IPO). Hoewel de relatie tussen vragenlijstbevindingen en de beoordeling op basis van het SI niet bekend is (Lenzenweger en anderen, 2001), lijkt het aannemelijk dat depressie de kans op onderschatting van de rijpheid van afweermechanismen tijdens het SI vergroot door de nadruk op het uitlokken van de afweer. Bij een depressief toestandsbeeld zou men daarom een neurotische organisatie in regressie kunnen houden voor een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie.

Hummelen (1997) wijst op aanzienlijke inconsistenties in Kernbergs ontwikkelingstheorie. De relevantste kritiekpunten in relatie tot het SI worden hier besproken.

In Kernbergs ontwikkelingsmodel worden aan het zeer jonge kind bepaalde egocapaciteiten toegeschreven die op dat moment nog niet kunnen bestaan. Het onderscheid tussen ‘ik’ en ‘niet-ik’, noodzakelijk voor de internalisering van objectrelaties, is bijvoorbeeld nog niet aan de orde in de vroegste levensfase, terwijl Kernberg aanneemt dat het kind dan al objectrelaties internaliseert. Een ander voorbeeld is het vroege ontstaan van het afweermechanisme ‘splitsing’. Om tegengestelde affecten te kunnen splitsen dient een bepaalde mate van integratie, al is het in de vorm van ambivalentie, aanwezig te zijn. Maar Kernberg dateert splitsing al vroeger, vóór een beginnende integratie. Volgens Hummelen treedt bij splitsing eerder regressie van het ego op, waarbij de synthetische capaciteit deels wordt opgegeven. Deze regressie treedt weliswaar makkelijker op bij geringere integratie, maar kan in principe altijd voorkomen. Op dezelfde manier is objectconstantie geen onomkeerbare stap in het integratieproces.

Uit het voorgaande blijkt dat splitsing geen vast kenmerk is van een van de persoonlijkheidsorganisaties. Primitieve afweer komt ook bij de neurotische organisatie voor. Ook is de identiteitsdiffusie het gevolg van splitsing en geen onafhankelijk structureel criterium. Verder komt gestoorde realiteitstoetsing niet alleen voor bij de psychotische organisatie. Voor de borderlineorganisatie zou de realiteitstoetsing in principe intact moeten zijn, maar Kernberg maakt veel uitzonderingen op deze regel (zie bijvoorbeeld Hummelen, 1997, p. 152). Als criterium voor de kwaliteit van de realiteitstoetsing gebruikt Kernberg het bestaan van empathie in sociale interacties. Dit zou blijken uit het begrip dat de patiënt tijdens het interview toont voor wat de interviewer probeert te begrijpen. Maar deze capaciteit hangt ook met andere factoren samen. Alle structurele criteria zijn volgens Hummelen dus onderhevig aan kritiek.

Soms lijkt bij de beoordeling weinig samenhang te bestaan tussen de verschillende criteria van een SI. In dat geval zou de afweer mogelijk onvoldoende zijn uitgedaagd, maar een andere mogelijkheid is dat de constructvaliditeit te wensen overlaat. Omdat de patiënt ook bij overlappende structurele kenmerken in één categorie moet worden ingedeeld, zal de borderlinecategorie het meest worden toegewezen aan randgevallen. Hiermee verliest het concept van de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie aan specificiteit. Op basis van de verschillende empirische en theoretische bevindingen lijken de grenzen tussen de verschillende persoonlijkheidsorganisaties arbitrair. De kwaliteit van het ego kan volgens Hummelen beter worden bepaald naar de mate waarin bepaalde psychologische mechanismen voorkomen (kwantiteit) dan naar de loutere aanwezigheid ervan (kwaliteit). Het is de vraag of een eenmalig interview voldoende materiaal biedt voor een adequate schatting hiervan.

In een grootschalig onderzoek onder 356 vrouwen en 224 mannen (557 psychiatrische patiënten van verschillende afdelingen en 23 tandartspatiënten) werd het OP door twee beoordelaars gescoord. Voor de verschillende ontwikkelingsniveaus bleek de interbeoordelaarbetrouwbaarheid te variëren tussen κ=0,60 (verzet) en κ=0,82 (symbiose) (Abraham en anderen, 2001). Deze bevindingen komen overeen met de gegevens uit een eerder onderzoek (N=107: κ=0,53 voor rivaliteit tot κ=0,84 voor symbiose; Van en anderen, 2000). Ook bij de recentste versie van het OP, waarbij alle beoordelaars een korte training ondergingen, is de interbeoordelaarbetrouwbaarheid van de niveauscores gemiddeld tot substantieel gebleken (kwadratisch gewogen κ=0,60 tot 0,79; Van, Polak, Abraham, Overeem-Seldenrijk & Van Keulen, 2005).

De interne consistentie voor de afzonderlijke ontwikkelingsniveaus, uitgedrukt in Cronbachs α, liep bij de voorlaatste versie van het OP uiteen van α=0,65 (generativiteit) tot α=0,83 (fragmentatie) (N=580; Abraham en anderen, 2001). Het laagste ontwikkelingsniveau werd in dit onderzoek wegens gebrek aan gegevens buiten beschouwing gelaten. De interne consistentie werd voor alle niveaus acceptabel geacht, dat wil zeggen: er bestaat voldoende samenhang tussen de verschillende manifestaties van een bepaalde ontwikkelingsfase. Maar in recenter onderzoek, met de herziene versie van het OP, bleek de interne consistentie van de niveaus verzet en rivaliteit onder de maat (α=0,52 tot 0,58; Polak, Overeem-Seldenrijk & Abraham, 2005). Dit resultaat zou verklaard worden door de kleine steekproefomvang.

Hoewel de interbeoordelaarbetrouwbaarheid van het OP redelijk tot goed lijkt, dient men er rekening mee te houden dat de test-hertestbetrouwbaarheid van het OP net als bij het SI lager kan uitvallen dan de interbeoordelaarbetrouwbaarheid. Systematisch onderzoek naar de test-hertestbetrouwbaarheid werd echter niet verricht (Van, persoonlijke mededeling, 21.01.’06).

Van en anderen (2000) vergeleken de profielen van drie groepen: patiënten met een psychiatrische stoornis (N=27), tandartspatiënten (N=27) en patiënten die gescreend worden op een kwaadaardige aandoening (N=28). Van de laatsten wordt aangenomen dat ze in een ernstige stresstoestand verkeren. De auteurs gebruikten de Mann-Whitney U test vanwege de scheve scoreverdeling, met een piek van nulscores (afwezigheid van een gedragspatroon), vooral op de laagste en de hoogste ontwikkelingsniveaus. Zij vonden geen verschil in gedragspatronen tussen de screening- en de tandartspatiënten. Dit toont aan dat het OP niet gevoelig is voor een momentane stresstoestand. Op de niveaus symbiose en verzet en op de vier adaptieve niveaus konden de psychiatrische van de niet-psychiatrische patiënten worden onderscheiden. Ook werd een significant verschil gevonden tussen deze twee groepen op de laagste twee niveaus, maar dit was minder overtuigend dan op de andere niveaus, waarschijnlijk omdat er onvoldoende patiënten met ernstige problemen in de psychiatrische groep zaten. De opvallendste bevinding is dat de niveaus egocentriciteit en rivaliteit niet significant bleken te differentiëren tussen de psychiatrische en de niet-psychiatrische patiënten. De auteurs opperen als verklaring dat de kernproblematiek op deze niveaus de sociale aanpassing minder in de weg staat (Van en anderen, 2000). Ook Polak en anderen (2005) constateren in hun validiteitsonderzoek dat een hoge score op egocentriciteit vaak niet gepaard gaat met hoge scores op verwante disadaptieve niveaus – zoals bij de andere disadaptieve niveaus duidelijk wel het geval is –, maar wel met een hoge score op rivaliteit.

In verschillende onderzoeken (Abraham en anderen, 2001; Polak en anderen, 2005) wordt ondersteuning gevonden voor de hiërarchie van de ontwikkelingsniveaus: naarmate het niveau stijgt, neemt het aantal adaptieve patronen toe. Maar het aantal adaptieve patronen verschilt niet consistent tussen de afzonderlijke ontwikkelingsniveaus. Abraham en anderen (2001) vonden significante verschillen voor structuurloosheid versus symbiose, verzet en rivaliteit; voor symbiose versus verzet en rivaliteit; en voor egocentriciteit versus verzet. De verschillende niveaus blijken dus sterk te overlappen. Polak en anderen (2005) ordenen de afzonderlijke niveaus in een ‘primitief disadaptief cluster’ (structuurloosheid en fragmentatie), een ‘neurotisch disadaptief cluster’ (egocentriciteit, symbiose, verzet en rivaliteit) en een ‘adaptief cluster’ (individuatie, verbondenheid, generativiteit en rijpheid). De scores per ontwikkelingsniveau binnen deze clusters hangen sterk met elkaar samen, maar de overlap tussen de clusters is beperkt.

De conclusie is dat het OP voldoende in staat is personen te onderscheiden naar geclusterde niveaus van adaptatie, terwijl het onderscheid op de afzonderlijke niveaus als onvoldoende moet worden beschouwd.

Een complicatie van de bevinding dat het OP voldoende betrouwbaar is, is dat een goede interne consistentie de functie van het OP kan ontkrachten. Het OP gaat er immers van uit dat adaptieve patronen (eilandjes van gezondheid) naast maladaptieve patronen bestaan. Maar in moderne ontwikkelingstheorieën wordt benadrukt dat de verschillende aspecten van de persoonlijkheid zich in onderlinge samenhang ontwikkelen (Van ’t Spijker & Trijsburg, 1998). Hierdoor lijkt het onwaarschijnlijk dat de ontwikkelingslijnen sterk van elkaar verschillen. De samenhang tussen de scores op de verschillende gedragspatronen per ontwikkelingsfase bevestigt dit. Daarmee wordt het onderscheid tussen verschillende ontwikkelingslijnen een theoretische abstractie (Van ’t Spijker & Trijsburg, 1998).

In hoeverre de niveaus een stapsgewijze ontwikkeling van maladaptief naar adaptief representeren, is nog niet helemaal duidelijk. Grofweg neemt de adaptiviteit van gedragspatronen met het stijgen van het niveau toe. Maar of iedere ontwikkelingsfase in dit proces een unieke mijlpaal vormt, is niet bekend. Evenmin is aangetoond dat elke hogere stap in de ontwikkeling samengaat met een minder ernstige vorm van psychopathologie.

De IPO is een zelfrapportagevragenlijst ter vaststelling van het type persoonlijkheidsorganisatie. De constructen, schalen en items van de IPO zijn gebaseerd op de theorie van Kernberg. Er zijn drie schalen geconstrueerd om de persoonlijkheidsorganisatie te meten: identiteitsdiffusie, afweermechanismen en realiteitstoetsing (Oldham en anderen 1984). Iedere schaal bestaat uit tien items.

De items van de identiteitsdiffusieschaal omvatten onder andere een arm en inconsistent zelfgevoel, een inadequaat begrip en inadequate perceptie van anderen, wisselende waarden, angst voor verlies van identiteit en gebrekkige zelfevaluatie. De items van de afweerschaal omvatten onder andere externalisering, splitsing, idealiseren/devalueren, dissociatie en projectie. De items van de realiteitstoetsingsschaal informeren naar een variërende perceptie van fysieke sensaties, gering begrip van de invloed op anderen, verwarring tussen interne en externe realiteit en gebrekkig begrip van sociale conventies en realiteit.

De interne consistentie en de test-hertestbetrouwbaarheid van de drie schalen zijn goed. Ook blijkt het instrument klinische van niet-klinische groepen te onderscheiden (Clarkin en anderen, 1998; Lenzenweger en anderen, 2001). Met behulp van factoranalyse werden twee factoren gevonden. De ene factor wordt gevormd door primitiviteit van de afweer en identiteitsdiffusie. Deze aspecten zijn onderling hoog gecorreleerd (Lenzenweger en anderen, 2001). De andere factor betreft de realiteitstoetsing. De bevindingen ondersteunen het concept van de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie, maar bevestigen tegelijkertijd dat de classificatiecriteria niet onafhankelijk zijn (Hummelen, 1997). Lenzenweger en anderen (2001) onderzochten de relatie tussen de drie IPO-subschalen en andere constructen. Gebreken in afweer, identiteit en realiteitstoetsing blijken samen te gaan met hogere niveaus van depressie en agressie en met lagere niveaus van positief affect.

Het is nog Bohn Stafleu van Loghum in hoeverre de uitkomst op deze vragenlijst samenhangt met een klinisch oordeel op basis van het SI. Door het ontbreken van spanningsinductie wordt de organisatiestructuur van een persoon bij toepassing van de vragenlijst wellicht te weinig uitgedaagd om een valide schatting te verkrijgen.

In het STIPO (Clarkin en anderen, 2003) zijn confrontaties, clarificaties en interpretaties meer gestandaardiseerd dan in het SI. In het interview worden achtereenvolgens de identiteitsconsolidatie en de kwaliteit van objectrelaties, afweermechanismen, realiteitstoetsing, agressie en morele waarden onderzocht. Agressie en moraliteit zijn nieuw in het STIPO en lijken een welkome aanvulling met het oog op de indicatiestelling (mate van superego-integratie en ondermijnend gedrag). Zowel het gedrag als de innerlijke beleving van de patiënt wordt in het interview geëxploreerd.

De indeling in een van de organisatietypen vindt plaats aan de hand van een gestandaardiseerd scoreformulier. Verder wordt de neurotische groep uitgesplitst in twee niveaus, waarvan het laagste niveau gekenmerkt wordt door een stabiele, maar oppervlakkige beleving van het zelf en belangrijke anderen. De borderlinegroep wordt onderverdeeld in drie niveaus, oplopend naargelang de ernst van de pathologie op de verschillende dimensies. Er is nog geen onderzoek gepubliceerd naar de betrouwbaarheid en validiteit van dit instrument, maar Clarkin en anderen (2003) stellen dat de resultaten van voorstudies veelbelovend zijn.

Bij een neurotische persoonlijkheidsorganisatie wordt aangenomen dat conflicten innerlijk beleefd kunnen worden door voldoende integratie tussen id, ego en superego. Bij voldoende integratie wordt de patiënt in staat geacht de ontregeling in de behandeling te verdragen, zij het dat er altijd enige steun moet zijn (conflictmodel).

Bij de patiënt met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie gaat het om het opbouwen van de verschillende instanties (id, ego, superego) door middel van steun en structuur. Omdat de patiënt geneigd is conflicten te externaliseren, zijn de mogelijkheden voor inzicht beperkter. Men streeft in dat geval naar stabilisatie en verbetering van de status quo (defectmodel). Wanneer voldoende stabiliteit bereikt is, kan bekeken worden in hoeverre de patiënt in staat is om zich nieuwe psychosociale vaardigheden eigen te maken (deficitmodel) (Ingenhoven & Abraham, 2005). Er zijn verschillende criteria geformuleerd voor de indicatie van een reconstructieve therapie voor de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie (onder meer Ingenhoven en anderen, 2000; Kernberg, 1970, 1984). De verschillende diagnostische instrumenten gebruiken hiervoor een eigen taal; de criteria en de indicaties zijn daarom moeilijk onderling te vergelijken.

Volgens Kernberg (1984) zijn superego-integratie en de kwaliteit van de objectrelaties de belangrijkste criteria voor de indicatie van een reconstructieve therapie bij een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie. De superego-integratie blijkt echter met het SI niet erg betrouwbaar te evalueren. Dit zou het gevolg kunnen zijn van een onvoldoende herkenning van bijvoorbeeld sadistische kenmerken van het superego. Informatie over het functioneren van het superego kan vermoedelijk beter worden bepaald aan de hand van de levensgeschiedenis en door observatie op langere termijn. Het OP lijkt hiervoor geschikter. Ook de moraliteitschaal (STIPO) zou een welkome aanvulling kunnen zijn op het SI. Of deze schaal betrouwbare informatie oplevert over het superego-functioneren is echter nog Bohn Stafleu van Loghum.

Ten aanzien van de verhouding tussen onrijpere en rijpere ontwikkelingsniveaus blijkt uit recent empirisch onderzoek dat een relatief onrijpere persoonlijkheidsontwikkeling schendingen van de behandelovereenkomst, impulsiviteit en woedeaanvallen tijdens de eerste drie maanden van de behandeling voorspelt (Ingenhoven, Duivenvoorden, Lim, Ipema & Trijsburg, 2005). Onrijpere patronen hebben dus mogelijk een ongunstige invloed op de prognose bij een reconstructieve psychotherapie.

Het OP concretiseert hiermee enkele relevante criteria voor de indicatiestelling. Nog een ander voordeel is dat het OP het risico op een verkeerde inschatting door regressieve tendenzen enigszins kan ondervangen. De aanwezigheid van voldoende eilandjes van gezondheid zou bijvoorbeeld kunnen wijzen op terugval (regressie) op andere terreinen. Dankzij de beoordeling op verschillende ontwikkelingslijnen is regressie mogelijk beter te herkennen met het OP dan met het SI.