Jarenlang heeft de Symfora-groep nascholingsworkshops georganiseerd waar buitenlandse grootheden op het gebied van de persoonlijkheidsproblematiek acte de présence gaven. Ter afsluitingvan de hele reeks vond een eendaags congres plaats. Van de experts waren Akhtar, Benjamin, Clarkin, Yeomans (in plaats van Kernberg), Livesley, Rockland en ­Stone aanwezig. Centraal stonden ditmaal de Symfora tapes, opnamen van therapiesessies van master clinicians. Zij demonstreren daarin hoe zij te werk gaan in de eerste behandelsessie van een en dezelfde, door een acteur gespeelde, patiënt met een borderlinestoornis (BPS).

Dalewijk, lid van de raad van bestuur van Symfora,wist jarenlang coryfeeën tot en met Fonagy, Bateman en Paris over te halen om een workshop te presenteren. Ze gingen akkoord als ze hoorden wie hun waren voorgegaan. Ook hielp de toezegging dat hun boek aan de congresgangers te koop zou worden aangeboden. Er was geen uitgever te vinden om de op film opgenomen standaardinterviews van de masters uit te brengen, zodat ze in eigen beheer geproduceerd werden. Met als resultaat zeven dvd’s voor de bezoekers, met een boek van Hellinga, Van Luyn en Dalewijk (2000).

Michael Stone, hoogleraar klinische psychiatrie aan Columbia University (New York), moest helaas zijn interessante lezing, die hij illustreerde met overvolle dia’s, sterk inkorten. Hij zette uiteen in welke opzichten de gangbare behandelwijzen voor borderlinepatiënten overeenkomen en verschillen. In de psychodynamische school verschillen Kernberg, Akhtar, Fonagy en Gunderson elk in hun benaderingswijze. In de cognitief-gedragstherapeutische school bestaan verschillen tussen de werkwijzen van Young, Beck & Freeman, Linehan, Benjamin en Ryle. Tot slot kennen we binnen de ondersteunende school de varianten van bijvoorbeeld Rockland en Wallerstein.

Stone besprak eerst de interpersoonlijke theorie, die beïnvloed is door de ideeën van Sullivan en Bowlby. Benjamin baseert haar visie en interpersoonlijke therapie (IPT) op deze theorie. Zij veronderstelt voor het ontstaan van de borderlinestoornis de volgende factoren. Er heerst chaos in de ouderlijke gezinssituatie, met een levensstijl als in een soap. Er is sprake van traumatische verlating en misbruik. Hieruit ontstaat het idee van de patiënt dat hij een slecht mens is. Dat idee verergert door niet te integreren boodschappen (‘Vader houdt van mij; hij zegt dat ik een hoer ben’). Autonomie leidt tot psychische en fysieke aanvallen van de kant van de ouders. De patiënt ‘beschermt’ zijn positie in het gezin via sabotage, bijvoorbeeld door zelfbeschadiging. Die zelfverwonding roept liefde en betrokkenheid van de ouders op en biedt daarmee enige bescherming tegen de inmiddels geïnternaliseerde misbruikers.

Vanafde eerste fase van de interpersoonlijke therapie moet afhankelijkheid voorkomen worden. Een samenwerkingsrelatie staat centraal, met steun bij een overwinning (bijvoorbeeld: van de drank afblijven) en negeren bij terugval. In de volgende fase leert de patiënt patronen te herkennen en disfunctionele gedragspatronen te blokkeren. Het stimuleren van de wil om zich nieuw en constructief gedrag eigen te maken staat in de daaropvolgende fasen centraal.

Een gemeenschappelijk element in de aanpak van Benjamin en behandelaren van andere oriëntaties die met borderlinepatiënten werken is volgens Stone de kunst om gedragingen van de patiënt die de therapie ondergraven goed te hanteren. Kernberg en therapeuten van andere oriëntatiesrichten hun aandacht vanaf het eerste begin op de primitieve overdracht en maken grenzenstellende afspraken. Linehan gebruikt interventies die zelfcontrole belonen, zoals toestemming om te telefoneren voordat je jezelf beschadigt, en ontmoedigt secundaire winst door geen gesprekken aan te bieden zodra een patiënt zich verwond heeft.

Akhtar gaat er in zijn psychoanalytische behandelmodel, aldus Stone, van uit dat de psychische realiteit van de patiënt zich stapsgewijs verbetert. De patiënt moet zich bewust worden van afgesplitste tegenstrijdigheden. Dat gebeurt door observaties, erkenning en vermindering van het splitsen van tegendelen. Vervolgens staat versterking van het vermogen om paradoxale gevoelens en ervaringen te accepteren centraal.

Bij de psychodynamische behandelwijzen voor BPS van Akhtar en collega’s is de focus op het hier en nu en ligt de nadruk op een helder gedefinieerde behandelstructuur. Een hechte relatie tussen de therapeut en de borderlinepatiënt wordt bevorderd. De therapeut is actief, bijvoorbeeld door de primitieve overdracht snel te benoemen. De behandeling is langdurig (> 1 of 2 jaar). Gevoelens en gedachten worden in samenhang met gebeurtenissen geëxploreerd en medicatie en andere tussenkomsten vinden in een integratief kader plaats.

In de cognitief-gedragstherapeutische aanpak (CGT) van Beck & Freeman ligt de focus op de pathologische schema’s van de patiënt. Met identificeren, redeneren en bewustmaking van andere denkwijzen probeert men die te ondermijnen. De dynamische en cognitief-gedragstherapeutische oriëntaties komen overeen in hun aandacht voor pathologische denkpatronen, die zich kenmerken door hun zwart-witposities. Beck & Freeman noemen dat ‘dichotoom denken’. Kernberg heefthet in dit verband over ‘alles of niets denken’, dat zich kenmerkt door de beoordeling van het zelf en anderen louter in termen van ‘goed’ en ‘slecht’. De negatieve overdracht wordt in de cognitieve school wel als zodanig erkend, maar is daar niet de primaire basis voor de interactie met de patiënt. De dialectische gedragstherapie (DGT) van Linehan verschilt van de benadering van Beck & Freeman, doordat ze individuele met groepsbehandeling combineert en gefaseerd werkt: haar focus ligt eerst op suïcidaal gedrag, daarna respectievelijk op therapie-ondermijnend gedrag, op gedrag dat de kwaliteit van leven aantast, op de verwerving van vaardigheden, op posttraumatische gedragingen en uiteindelijk op gedrag dat zelfrespect oplevert. Een ander verschil is dat zij de patiënt een grotere vrijheid biedt om zijn therapeut te bellen en dat zij meer tijd inruimt voor inter- en supervisie. De ondersteunende therapieën van Rockland cum suis worden gekenmerkt door interventies als aanmoediging, geruststelling, rationalisering, advies en educatie, sturing, bevordering van zelfbewustzijn, versterking van de afweermechanismen en grenzen stellen.

Alle hier genoemde therapievarianten hebben in hun handboeken richtlijnen en protocollen opgenomen. De belangrijkste overeenkomst is, aldus Stone, dat de gangbare stromingen elk inmiddels aantoonbaar effectief zijn, afgaande op het (on)gecontroleerde follow-up onderzoek: DGT, de psychodynamische aanpak met twee sessies per week, de psychoanalytische Transference-focused psychotherapy (TFP), de op mentaliseren gebaseerde deeltijdbehandeling van Fonagy & Bateman (MBT) leiden alle tot een aantoonbare afname van (para)suïcidale symptomen en terugval. Dat hetzelfde effect ook geldt voor de Schema-focused cognitive therapy van Young vermeldde Stone overigens niet. Een aantal onderzoeken laat volgens Stone zien dat het klinische beeld op de langere termijn zodanig kan verbeteren dat de DSM-criteria niet meer van toepassing zijn. Onvoldoende duidelijk is hoe ‘normaal’ of succesvol deze patiënten 10 of 15 jaar na hun therapie zijn. Ook bij ‘succes’ is het nog de vraag hoeveel vooruitgang achteraf valt toe te schrijven aan een vroeger gevolgde therapie, omdat maar weinig patiënten langere tijd aan een en dezelfde behandelvorm zijn blootgesteld.

De rode draad door alle therapieën heen is structurering: grenzen stellen, containment bieden (het ‘erbij’ blijven en de emoties verdragen) bij heftige expressie van gevoelens, splitsingen helpen integreren en de manieren om problemen aan te pakken verbeteren. Een voor alle therapievormen gemeenschappelijke kerntaak is het aanleren van nieuwe manieren om anderen beter te leren begrijpen en anders op hen te reageren. Voor de therapeut is het van belang de professionele grenzen te handhaven en tegenoverdracht te herkennen. De tegenoverdracht levert vaak aanwijzingen op over problemen van deze patiënt waarvan hij zich nog niet bewust is. Voorts is het van belang om emotioneel opgewassen te zijn tegen manipulatieve suïcidale gedragingenvan de patiënt. Van de therapeut wordt vanwegede lange duur van de behandeling veel geduld gevraagd en tevens grote flexibiliteit in het gebruik van handboeken en richtlijnen.

John Livesley, hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van British Columbia (Vancouver), peinsde over de toekomstige ontwikkelingen in de behandeling van de BPS-patiënten. Die benadering zal integratief zijn. Afgaande op meta-analyses blijkt geen enkele van de gangbare BPS-behandelwijzen in effectiviteit superieur. Wel zijn er enkele verschillen, zoals minder drop-out bij een cognitief-gedragstherapeutische benadering in vergelijking met een psychoanalytische behandelwijze. Volgens Livesley is de tijd van horse races voorbij: het heeft geen zin om door te gaan met vergelijkend onderzoek naar effectiviteit van de verschillende benaderingen. De gevonden verschillen zijn te marginaal om dat te rechtvaardigen. Van belang is onderzoek naar langere-termijneffecten, in combinatie met de vraag ‘Wat werkt bij wie.’ Het is de hoogste tijd om effectief gebleken interventies uit de verschillende behandelmodellen te integreren. De cognitieve structuur kan daarbij als een integrerend concept fungeren. Alle benaderingen zijn het er immers over eens dat de cognitieve structuren waarmee de informatie over het zelf, de ander en de wereld worden geïnterpreteerd de kern vormen van de persoonlijkheidsproblematiek. Er wordt vooruitgang geboekt wanneer de verschillende benamingen voor die structuur (objectrelaties, werkmodel, zelf- en objectrepresentaties, zelf- en interpersoonlijk schema) worden vervangen door gemeenschappelijk terminologie, zoals ‘schema’.

Livesley schetste een kader om de behandeling te organiseren. Hij benoemde eerst de behandelfasen: na veiligheid, containment en zelfcontrole is er plaats voor exploratie en verandering met uiteindelijk een synthese van cognitieve en psychodynamische interventies. Hij onderscheidt een symptoomniveau, een reguleringsniveau, een persoonlijkheidstrekkenniveau en een ‘kennisniveau’ als behandeldomeinen. Op symptoomniveau passen interventies uit DGT, CGT en medicatie. Een non-directieve aanpak en CGT passen volgens Livesley op het behandelniveau om persoonlijkheidstrekken kalmerend te bewerken. Op het kennisniveau onderscheidt Livesley twee dimensies, een interpersoonlijk en een zelfsysteem. Volgens Livesley zijn IPT-, CGT- en TFP-interventies van toepassing om de persoonlijke schema’s voor interpersoonlijk gedrag te beïnvloeden. MBT is geschikt om – aan de hand van de keten van triggers en misinterpretaties – de ‘grammatica’ van interpersoonlijk gedrag te verhelderen. Op het niveau van het zelfsysteem is CGT geschikt om de cognitieve componenten te behandelen. Om de zelfattributies en drijfveren van het zelf te exploreren zijn psychoanalytische interventies aangewezen.

Na deze plenaire lezingen volgden drie workshops, waarin achtereenvolgens de opnamen van Akhtar, Benjamin en Kernberg werden getoond. Akhtar, hoogleraarpsychiatrie aan Jefferson Medical College (Philadel­phia), bleek een begenadigd docent. Hij toonde drie fragmenten van zijn eerste behandelsessie en gaf tussendoor uitleg over zijn beweegredenen. Om te beginnen bevestigt hij de identiteit van de patiënt, door hem op een cliëntgerichte manier op zijn gemak te stellen met vragen naar zijn naam, beroep en leefomstandigheden. In de tweede fase geeft hij de boodschap ‘Wees niet bevreesd, ik ben het met je eens.’ Hij biedt empathie, ruimte en rust ‘zoals een goede moeder van een baby dat doet.’ In de derde fase komt het verhaal van de patiënt naar voren, waarbij Akhtar uitgaat van de positie ‘Ik geloof wat jij zegt.’ De patiënt vertelt dat hij dood wil, nu zijn vriendin hem heeft verlaten na een abortus die hij niet wilde. In plaats van te duiden of zichzelf uit te spreken kiest Akhtar ervoor om bij het bewuste deel van de patiënt stil te staan. Hij maakt bevestigende interventies om te laten merken dat hij patiënts belevingen serieus neemt en om het achterliggende verhaal te faciliteren. Uiteindelijk neemt Akhtar een andere houding aan. Langzaam confronterend probeert hij bewuste en onbewuste delen op te helderen en te verbinden om de patiënt te laten zien dat hij zichzelf aandoet wat hem is aangedaan in zijn leven.

Benjamin, hoogleraar psychologie aan de Universiteit van Utah in Salt Lake City, doopte haar therapie om in Interpersonal reconstructive therapy (IRT). Iedere psychopathologie is volgens haar a gift of love. De destructieve patronen van de patiënten zijn via een kopieerproces verbonden met betekenisvolle anderen: men wil zijn zoals die ander is, men gedraagt zich alsof men nog steeds met die ander in contact staat en men behandelt zichzelf zoals die ander hem behandelde. Benjamin veronderstelt dat de patiënt fantaseert dat de geïnternaliseerde representatie ooit nog liefde zal verschaffen. Haar video-opname riep kritiek op in de zaal. Met een laptop op schoot nam ze haar structurele interview af en het leek alsof ze de patiënt niet de nodige validering gaf. Benjamin probeerde de patiënt te engageren in het zoekproces naar een patroon, zoals de patiënt die zich unfair beschuldigd voelt en naar de therapeut dezelfde afwijzing ervaart als naar zijn moeder. ‘Hoe kom je nu los van dat oude patroon?’ Benjamin wist kritiek uit de zaal over haar afstandelijke werkwijzead rem te pareren. Ze ziet zichzelf als een vriendelijke therapeut, die tegelijkertijd de structuur aanbiedt die de BPS-patiënt nodig heeft.

Yeomans, hoogleraar aan Cornell University (New York), gaf een toelichting bij de opname van Kernbergs sessie. Diens therapiestijl is neutraal, spanning verhogend en empathisch. De interventies zijn gebaseerd op ophelderen, confrontatie en integratie. Confrontaties ontstaan door drie bronnen van de therapeut te combineren: de verbale communicatie van de patiënt, het afgesplitste handelen en de tegenoverdracht die de patiënt oproept. Kernbergs vaak bekritiseerde focus op agressie wordt, aldus Yeomans, verkeerd begrepen. Juist ontkenning van agressie leidt vaak tot afsplitsingen. De patiënt in de film vond zichzelf een liefhebbend mens en was zich niet bewust van zijn woede naar zijn vriendin en anderen. Kernberg wist hem fijntjes tot een ander inzicht te brengen. Toen de negatieve overdracht van de patiënt in het hier en nu van de sessie naar boven kwam, toonde Kernberg een staaltje vakmanschap.

Ter afsluiting van deze leerzame dag volgde een forumdiscussie die uitstekend werd geleid door Van Luyn. De patiënt (de acteur) werd gevraagd naar zijn ervaringen tijdens de sessies met de coryfeeën. Bij Akhtar voelde hij woede opkomen vanwege zo veel begrip. Benjamin bleek beschermend te zijn en de afstand die ze creëerde met haarlaptop droeg daar ook toe bij. Bij Kernberg voelde de patiënt zich goed behandeld.Volgens Yeomans was de aanpak van Kernberg een test om te zien of de patiënt een dergelijke therapie, die veel zelfreflectie vraagt over ontkende of afgesplitste gevoelens, kan verdragen.

Deze dag en de hele serie hadden een uniek karakter, omdat zelden zo veel masters in ons land aan het werk te zien zijn. Wat dat betreft verdienen de organisatoren veel lof. ­Livesley wees op de vergrijzing van deze generatie van experts en op het feit dat er maar één vrouw in het gezelschap van oude mannen zat. Dat riep de vraag op naar de nieuwe generatie van BPS-therapeuten en de vraag welke aanpak in de toekomst de hoofdrol zal spelen. Een integratieve of komt er toch weer een nieuwe horse race?

Literatuur