Bevorderen van autonomie in verbondenheid

Wanneer een jongvolwassene zich verbonden voelt met familieleden en belangrijke anderen schept dit een goede basis voor de ontwikkeling van autonomie en een eigen identiteit (Liddle & Schwartz, 2002). Het gaat hierbij niet om het creëren van afstand maar om een proces van differentiatie. Een goede band bevordert zelfstandigheid. Factoren als echtelijk conflict (Aro & Palosaari, 1992), ouder-kindconflict, onveilige hechting van een van beide ouders aan hun ouders, ouderlijke angst en depressie (Herring & Kaslow, 2002) en verlieservaringen in het verleden kunnen deze veilige basis en de beschikbaarheid van ouderfiguren negatief beïnvloeden. Wanneer de ouders elkaar steunen, vergroot dit hun individuele vermogen tot het bieden van veiligheid (Diamond en anderen, 2003). Een veilig en bereikbaar thuis geeft ruimte om een eigen identiteit te ontwikkelen en een liefdesrelatie aan te gaan (Fullinwider-Bush & Jacobvitz, 1993). De jongvolwassenen die in aanmerking komen voor onze groep zijn gestagneerd in dit proces van differentiatie. De groep biedt een herkansing voor ouders en jongvolwassenen om in een veilig klimaat te kunnen experimenteren met loslaten en met het zoeken naar meer autonomie. Omdat een kind in moeilijkheden een verstorend effect kan hebben op de partnerrelatie is het van belang beide ouders bij de behandeling te betrekken (Gottman & Notarius, 2002).

Wij kiezen hierbij voor een narratieve benadering. We gaan ervan uit dat er een samenhang bestaat tussen psychische problematiek en de beperkingen die dominante verhalen (Migerode & Rober, 1997) stellen aan de ervaring en de mogelijkheden van mensen. Deze verhalen beperken zich gaandeweg steeds meer tot probleemgerelateerde betekenissen. Dominante verhalen zijn arm aan betekenis; andere verhalen en alternatieve betekenisverlening worden onderdrukt (White, 1995). Daarom bevorderen we het naast en met elkaar bestaan van de verschillende ‘verhalen’. Zowel ouders als jongeren kunnen zich laten inspireren door de verhalen aan te horen van anderen in een gelijkaardige positie. We nodigen de jongere ook uit om zichzelf te beschrijven op een wijze die niet gedomineerd wordt door zijn of haar ‘ziekte’. Ouders dagen we uit verhalen te vertellen die niet direct zijn verbonden met hun positie als bezorgde of teleurgestelde ouder. Alle verschillende verhalen kunnen naast elkaar blijven bestaan; er is geen hiërarchie. Dit bevordert een dialoog waarin gezinsleden opnieuw naar elkaar kunnen luisteren, elkaar opnieuw kunnen horen. Door het verwoorden van een eigen en uniek verhaal, met een eigen, rijke betekenisverlening, te bevorderen kan de jongvolwassene werken aan de vorming van zijn identiteit, zijn ‘zelfnarratief’. Wanneer anderen, in het bijzonder de ouders, met een persoonlijke, eigen stem kunnen spreken, maken zij ruimte voor de persoonlijke stem van hun jongvolwassen kind. Dit persoonlijke spreken in aanwezigheid van de ouders als persoon laat de jongvolwassenen toe om de eigen identiteit te exploreren. De onderlinge relatie wordt meer ontmoeting; de betekenissen worden rijker. Ouders en jongvolwassenen kunnen verschillend en toch verbonden zijn.

Bevorderen van hulpbronnen in het gezin

In een circulair proces brengen moeilijkheden van een gezinslid het hele gezin in crisis. Dit heeft er vaak toe geleid dat het gezin werd gezien als oorzaak van de problemen van de jongeren. Wij zien het gezin daarentegen juist als hulpbron voor de behandeling: de competentie van een ieder wordt aangesproken (Ausloos, 1999). Ouders helpen de therapeuten. De patiënt helpt zichzelf en de ouders. Door de gezinnen met elkaar in contact te brengen wordt hun de kans geboden hun aarzelingen, vragen en competenties te delen. Hier worden de ouders gesteund in hun rol en wordt ruimte gecreëerd voor gesprekken over angst en twijfel. Daarom wordt zelfonthulling gestimuleerd.

Onze patiënten en hun gezinsleden zijn vaak vervuld van hun verhalen over falen, schuld en machteloosheid. Om ook verhalen over competenties een kans te geven worden de gesprekken gekaderd in de betekeniscontext van ‘het zich ontwikkelende leven’. In de context van een opname dreigt altijd het gevaar dat ontwikkelingstaken worden geïnterpreteerd als stoornissen. Dit wordt voorkomen door het concept ‘ziekte’ of ‘probleem’ meer naar de achtergrond te schuiven en te vervangen door ontwikkelingsconcepten. Dit sluit aan bij hedendaagse visies op de behandeling van depressie (Martell, Addis & Jacobson, 2001). De therapeut wordt hierbij ook uit de ‘medische ‘ rol gehaald die van hem vraagt antwoorden te bieden op vragen over pathologie en diagnose. Wanneer de therapeut de rol van expert accepteert, wordt in dezelfde beweging het gezin minder competent. Het beroep op de krachten van de gezinnen toont zich ook in de toekomstgerichtheid van de groepsgesprekken. Door te focussen op wat zij met elkaar wensen te bereiken wordt hoop, samenwerking en competentie gestimuleerd. Iedere persoon wordt hierdoor meer als actor dan als slachtoffer aangesproken.

Creëren van een steunende gemeenschap

Een groepsgezinstherapie doorbreekt het isolement van de ouders en de jongvolwassenen, verkleint de onderlinge afstand en verbindt de familie (de ouders) en de afdeling. Ouders voelen zich vaak onvoldoende betrokken en machteloos, niet alleen tegenover de jongere maar ook tegenover het behandelende ‘instituut’ en tegenover andere ouders. Voor sommige gezinnen biedt de groep de enige gelegenheid om samen te zijn. Iemand die door anderen gesteund wordt, zal op zijn beurt eerder bereid zijn tot steun aan anderen; dit geldt zowel voor ouders, jongvolwassenen als voor broers en zussen. Via de groep wordt de draagkracht van alle betrokkenen vergroot. Gezinsgroepen kunnen fungeren als netwerk voor gezinnen onder stress (Walsh, 1998). De ‘patiënt’ gelegenheid geven om steun te bieden aan anderen is, zeker voor angstige en depressieve patiënten, roldoorbrekend. Steun bieden is nog levensreddender dan steun krijgen (Brown, Nesse, Vinokur & Smith, 2003).

In het samen spreken ontstaan nieuwe betekenissen. Volgens Walsh (1998) draagt dit bij aan de veerkracht (resilience) van het gezin. Voor Habekotté (2001) is groepstherapie niet het opgraven van verborgen ervaringen, maar het gezamenlijk creëren van verhalen die het de cliënt mogelijk maken een beter leven te leiden. De therapeuten trachten het creëren van dergelijke verhalen te stimuleren door met hun kennis, interventies en vragen aan te sluiten bij het gesprek in de groep en bij betekenissen die op dat moment in de groep leven.

De aanloop tot de gezinsgroep

Voorafgaand aan de groep vinden een aantal voorbereidende gesprekken met de patiënt en met het gezin plaats. Deze gesprekken hebben tot doel de gezinnen tot deelname te motiveren en tegelijkertijd ruimte te geven voor hun bedenkingen. Na het individuele voorgesprek en het voorgesprek per gezin, wordt stilgestaan bij het verloop van de gezinsgroep zelf.

Om tegemoet te komen aan hun ‘autonomie’ wordt de jongvolwassene eerst individueel uitgenodigd voor een voorbereidend gesprek. De afdeling maakt duidelijk dat zij ijvert voor het betrekken van het gezin. Dit maakt haar positie duidelijk en spreekt de jongvolwassene aan op zijn/haar keuzevaardigheid. Jongvolwassenen hebben vaak zeer uiteenlopende meningen over het betrekken van hun gezin bij de behandeling. De één stelt zelf de vraag, de ander steigert (dit laatste is invoelbaar binnen de thematiek van een moeizame individuatie). De meerderheid is snel gewonnen voor het idee hun ouders uit te nodigen. Zij die aarzelen, formuleren in minderheid de aarzeling vanuit zichzelf: ik wil het niet. Deze positie geeft aanleiding tot het starten van een wekelijkse ‘onderhandeling’ tussen de systeemtherapeut en de jongere. Meestal werpt de aarzeling licht op bepaalde gezinsinteracties, betekenissen of een vrees voor de ouderlijke reactie (‘Ze zullen niet willen,’ ‘Ze gaan een scène maken,’ ‘Mijn vader haat psychologen,’ ‘Mijn moeder zal zich bemoeien met mijn opname’).

Na het akkoord worden met de jongvolwassene de doelen voor het gezinsgesprek besproken. Hierbij dient de therapeut de soms agressieve doelstellingen van de jongvolwassenen (‘Ik zal hun eens duidelijk mijn waarheid zeggen’) om te buigen tot wensen. Het gebeurt dat jongvolwassenen vragen bepaalde onderwerpen nog niet ter sprake te brengen. Dit wordt in dezelfde geest besproken en gerespecteerd. Vervolgens wordt gezamenlijk beslist wie de ouders en eventueel de broers en zussen zal uitnodigen. Zorgen de jongvolwassenen zelf voor de uitnodiging dan bieden we hun hierbij coaching aan.

Tijdens het voorbereidende gezinsgesprek wordt gewerkt aan een sfeer van samenwerking. Meestal betreft het hier één gesprek. Nieuwe doelen worden opgespoord. Acute gezinsvragen worden aangepakt. Om een goede samenwerking te bevorderen voegt de gezinstherapeut zich in het gezin, bijvoorbeeld door hen te erkennen en door positieve connotatie. Eventuele ouderlijke kritiek wordt vertaald in wensen en spanningen worden gekaderd als een ‘op te lossen’ ontwikkelingstaak. Ten slotte wordt informatie gegeven over de gezinsgroep en worden de ouders, broers en zussen hiervoor uitgenodigd.

De opbouw van de sessies

De sessies worden gestructureerd volgens het principe van de Milanese ‘korte lange therapie’ (Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Prata, 1980) en opgebouwd uit vijf delen: voorbespreking, groepsgesprek, tussenbespreking, eindgesprek en nabespreking. De therapeuten starten de sessie met een voorgesprek van doorgaans een tiental minuten. Hier komen eerst indrukken over de jongvolwassenen en hun gezinnen, opgedaan tijdens de voorgesprekken, aan de orde. Later in het proces passen hier herinneringen uit de vorige groepssessie of ervaringen van de jongvolwassene op de afdeling. Soms worden gezinnen beschreven met metaforische verhaaltitels, zoals bij gezin A: ‘De wereld verbeteren is makkelijker dan samenleven’ en zoon A: ‘Was ik maar een indiaan.’ Soms worden stukken van de video van de vorige sessie bekeken en dit helpt een gepaste toon te vinden voor de sessie die volgt. In dat geval duurt de voorbereiding langer.

Het groepsgesprek start na het voorgesprek. De eerste twee sessies kennen een vastgestelde opzet. De inhoud van de vervolgsessies ontstaat hoofdzakelijk in dialoog. Hierbij streven de therapeuten naar het actief betrekken van zo veel mogelijk deelnemers. In sommige groepen en sessies vereist dit een actief sturende therapeut. Andere keren volstaat een enkele vraag. De klok en de gelegenheid om een ‘thema’ af te ronden bepalen meestal het einde van het groepsgesprek. Na anderhalf uur onderbreken we voor een koffie- en theepauze. Tijdens deze pauze overleggen de therapeuten in een tussenbespreking over het verloop van het gesprek en bereiden zij een eindboodschap voor. Rond de koffiekar ontwikkelen zich vaak levendige gesprekken tussen de familieleden. Een moeder troost een andere moeder met de aan de gang zijn­de scheiding, vader en zoon uit een ander gezin spreken over hun beroepsbezigheden en een moeder en dochter blijven doorpraten over hun verbroken contact.

In het eindgesprek formuleren de therapeuten een aantal verbindende thema’s. De verbinding wordt via twee methoden gerealiseerd. Met een verhaal of metafoor verbinden zij grote delen van wat er aan de orde geweest is. Deze metaforen en verhalen bieden soms antwoorden en introduceren nieuwe vragen. De tweede methode is vormelijk: terwijl de therapeuten vertellen, verwijzen ze naar zinnen en interacties uit de sessie; zo veel mogelijk gezinnen en personen worden in het thema geweven. De thema’s worden vaak in termen van ‘evenwichten’ of ‘balansen’ besproken. Twee schijnbaar onafhankelijke, soms zelfs tegenstrijdig lijkende verhalen kunnen op die wijze met elkaar verbonden worden. De ‘middenweg’ of een ‘evenwicht’²vinden, wordt een impliciete opdracht voor de gezinsleden. Gezinsleden kunnen kort reageren. De sessie sluit formeel af met een uitnodiging voor een volgend gesprek en een afscheid voor de avond. Een voorbeeld van een eindboodschap door de therapeut:

Na het afscheid zitten de therapeuten en de cameravrouw of -man nog even samen voor een nabespreking: stoom wordt afgeblazen, de boodschap wordt geëvalueerd en ongebruikte elementen worden besproken en genoteerd ter voorbereiding van het voorgesprek bij de volgende sessie.

De eerste groepssessie

Tijdens de eerste sessie wordt veel belang gehecht aan het creëren van een therapeutische ruimte. Indachtig de eerder gepubliceerde richtlijnen voor een therapeutische ontmoeting (Migerode, 2003) past het dat degene die uitnodigt (hier de afdeling, de gezinstherapeut) het kader schetst voor deze ontmoeting. Voor de start van de groep heerst er vaak veel spanning in het gezin. Daarom wordt er in de eerste sessie veel aandacht besteed aan de veiligheid in de groep en zijn de eerste interventies gericht op het bevorderen van een helende dialoog. Methodisch gebeurt dit door een introductiepraatje en een voorstellingsronde te houden. Het introductiepraatje poogt een aantal regels voor de gesprekken helder te stellen en schetst een kader dat de deelnemers definieert als elkaars helpers. De introductie wordt opgehangen aan de metafoor van mensen die de weg zoeken in het leven. Binnen deze metafoor wordt verwezen naar ‘leren van elkaar’, door ‘verschillen en gelijkenissen’. Verder worden als basisregel afgesproken dat in deze groepen niemand verplicht is te antwoorden. Met wat humor wordt aansluitend aangekondigd dat deze regel de therapeut toelaat alles te vragen. Hij moet niet te voorzichtig zijn; deelnemers zullen voor zichzelf zorgen. De camera wordt nogmaals geïntroduceerd en het akkoord om de sessie op band vast te leggen wordt in beeld ‘genoteerd’.

In de kennismakingsronde worden de vragen in eerste instantie gesteld aan de jongvolwassenen. De therapeut steunt expliciet op hen om het proces op gang te brengen. Zij worden ook telkens bedankt voor hun bijdrage. Enerzijds is dit een opportuniteitskeuze: zij zijn het meest vertrouwd met de afdeling, met de therapeut en met het spreken in groepen. De waarschijnlijkheid dat zij open spreken is daardoor groter. Op deze manier is de toon voor de rest van de groep gezet. Ook worden de jongvolwassenen hierdoor aangesproken op hun competentie. Impliciet krijgen ze de volgende boodschap: ‘Nemen jullie hier maar het voortouw want jullie kunnen dat.’ Dit is vaak het tegendeel van de depressieve, angstige beschrijving die tot hun behandeling heeft geleid. Op deze manier krijgt de jongere opnieuw een stem. Zijn of haar stem ging in het gezin soms verloren door ‘ziekte’, bescherming van de ouder of conflict.

De inhoud van de eerste vraag is steeds positief. De jongvolwassenen wordt gevraagd hun gezin aan de groep voor te stellen middels iets wat zij als positief ervaren in hun gezin. Ook hier worden zij met humor uitgedaagd: ‘Ze mogen teruggaan tot in de baarmoeder.’ Met deze interventie wordt ingegrepen in de organisatie van het gezin. Ouders en jongvolwassenen in deze groepen hebben recent vaak veelvuldige ervaringen van moeizaam en moeilijk contact gehad. Ouders voelen zich vaak onrechtvaardig behandeld door hun kind, aangewezen als de ‘schuldige’, of ze beschuldigen zichzelf. Niet zelden komen zij met hun gekwetste zelf, ‘de mislukte ouder’, naar de groep. Deze introductie laat naast de moeilijke relatie zien dat hun kind hun ook dankbaar is. Op deze manier draagt deze interventie bij aan een afname van defensiviteit.

Na de introductie vertellen de jongvolwassenen in hun eigen woorden over de achtergrond van hun opname. Er wordt op deze manier iets van hun lijden gedeeld. Deze interventie bevordert meestal snel een gevoel van verbondenheid, van erkenning en van het samen in moeilijkheden zitten. De spanning daalt; de openheid stijgt. De boodschap dat zij hier aanwezig zijn om te pogen elkaar te helpen wordt in de context van dit gedeelde lijden gemakkelijker aanvaard.

Hiermee is de introductiefase van de groep meestal voorbij. De therapeuten gaan in het vervolg van de sessie op zoek naar gespreksthema’s die de verschillende gezinnen en individuen met elkaar verbinden. Daarmee starten we een werk van hervertellen (retelling ; White, 1995) en indirect leren (Laqueur, La Burt & Morong, 1964). Door een ervaring te vertellen aan een ander publiek (hier de groep) en te merken hoe anderen hierop reageren, gaan de vertellers hun betekenissen bijwerken. De andere gezinsleden worden nu actief betrokken. De therapeuten leggen verbanden tussen de uitingen van verschillende deelnemers en gezinnen. Zowel non-verbale als verbale tekenen dat een thema bij deelnemers resoneert, worden opgepikt en leiden tot vragen of verzoeken tot reflectie. Hierbij wordt uitdrukkelijk respect getoond voor ieders positie en pijn. De verschillende belevingen worden zonder oordeel naast elkaar geplaatst.

De tweede groepssessie

Tijdens het tweede gesprek worden alleen de ouders uitgenodigd; de jongvolwassenen nemen niet deel aan deze bespreking. Hierdoor krijgen de ouders een eigen ruimte om over ouderlijke zorgen te spreken. Impliciet wordt de boodschap meegegeven dat er bezorgdheden en verantwoordelijkheden zijn die men als ouder zelf wenst te dragen. Vaak introduceren de ouders hier hun angsten om hun kind, om de dreiging met suïcide. Velen verwijzen hier voor het eerst expliciet naar eigen moeilijkheden in heden of verleden. Deze sessie wordt besloten met een beslissingsdialoog (Sheinberg, True & Fraenkel, 1994), waarin de groepsleden bepalen welke inhoud door de therapeut kan meegedeeld worden aan de jongvolwassenen. De groep van de ouders bepaalt dus zelf welke informatie enkel tot de ouders behoort en welke gedeeld kan worden. Een andere mogelijkheid is dat de ouders aan het begin van de derde zitting een binnenkring vormen waarin zij met elkaar vertellen wat er in de tweede zitting aan de orde is geweest. Steinglass (1998) noemt dit een ‘viskom’ (fish bowl).

De volgende groepssessies

Vanaf de derde sessie is de inhoud variabel. De therapeuten stimuleren dialogen tussen alle betrokkenen: tussen patiënten en helpers (en deze rollen kunnen wisselen), mannen en vrouwen, jongeren en ouders, vaders en moeders en tussen de verschillende gezinnen. Om deze ik-jij-dialogen aan te moedigen wordt vaak gevraagd om kennis te situeren ­(White, 1995). Algemene stellingen, meningen of overtuigingen worden bevraagd tot duidelijker is uit welke ervaring zij gegroeid zijn. Bedoeling is hierbij dat alle ‘groepen’ (ouders, kinderen, mannen, vrouwen) gaan begrijpen waar ‘ieders waarheid’ ontstaat. Hierdoor wordt een welles/nietesdiscussie en niet-luisteren vermeden. Deze dialogen doen de rolgrenzen vervagen en vergroten empathie voor de ‘andere’ positie.

We maken hier veel gebruik van de genoemde viskomopstelling om dit proces op gang te brengen. Deze techniek is een variant van het Reflecting team (Andersen, 1991). Een van de therapeuten plaatst zich met een deel van de groep, bijvoorbeeld de jongeren, in een binnencirkel. Rechtstreeks contact is voor de duur van de viskom verboden tussen binnen- en buitencirkel. We vragen de deelnemers zich zo op te stellen dat non-verbaal contact met hun gezinsleden moeilijk is. In de binnencirkel wordt een gesprek op gang gebracht over een bepaald verbindend thema. Deze techniek gaat ervan uit dat luisteren in een toeschouwerpositie verandering op gang brengt (Migerode, 2003). Daarna worden de rollen omgedraaid: binnencirkel wordt buitencirkel. De deelnemers aan de binnencirkel bespreken nu met elkaar hun bedenkingen en vragen omtrent hetgeen zij net beluisterden. De therapeut helpt hen zich te richten op dezelfde thema’s en op de effecten van bepaalde uitspraken op henzelf, eerder dan op commentaar over hetgeen ze net hoorden. De buitencirkel ondergaat nu mogelijk verandering door te luisteren. Deze opstelling eindigt al dan niet met een kringgesprek. De onderwerpen die worden aangebracht door de therapeut sluiten aan op hetgeen in eerdere ontmoetingen is gezegd of gebeurd. Voorbeelden zijn: wat zou je graag willen duidelijk maken aan je kinderen/ouders? Hoe is het om kritiek te hebben op iemand die je graag mag? Hoe moeilijk is hulp vragen aan je kind/ouders? De methode bevordert sterk directe interactie nadien. In betekenisverlening is ze verwant aan de reeds genoemde methode van hervertellen van White (1995).

Andere technieken om verandering op gang te brengen bevatten non-verbale interventies zoals het maken van levende gezinssculpturen of het meebrengen van metaforische objecten die een bepaalde betekenis hebben (Andolfi en anderen, 1989).

Gezien de vastgestelde opnameduur van drie maanden heeft een deel van de jongvolwassenen bij de vierde of vijfde sessie de opnamesetting verlaten. Als gevolg daarvan valt de beveiligende en steunende context van de opname weg. Deze wordt meestal vervangen door een ambulante begeleiding. Dit leidt telkens tot angst en onzekerheden. Hoe kunnen ze elkaar nu steunen? Hoe kunnen zij nu crisissen doorstaan? Vaak gaan ouders op dit ogenblik opnieuw vragen naar diagnoses en voorspellingen. Een techniek die speciaal ontwikkeld werd om met deze onzekerheden om te gaan is dat de deelnemers direct aan elkaar raad moeten vragen en geven. De enige opgelegde beperking bestaat uit een verbod om raad te geven of vragen aan een lid van het eigen gezin. Vaak bevinden een aantal jongvolwassenen zich op dat ogenblik in een duidelijk betere positie. Zij boekten vooruitgang tijdens hun therapie, overwegen om studie of werk weer op te nemen, plannen zelfstandig wonen en hebben angsten overwonnen. In een aantal gezinnen zijn moeilijke onderwerpen opgehelderd en wordt het contact als beter beleefd. Door aandacht te besteden aan deze verhalen van moed en vooruitgang wordt hoop gewekt bij anderen die nog een langere weg af te leggen hebben.

De opvolgingssessie

In de opvolgingssessie worden eventuele terugval en tegenslagen besproken en verder uitgebouwde successen benadrukt. Door de succesverhalen uit te diepen worden ze verankerd. Ze worden publiek bevestigd en erkend. Het succes van de een wordt zo een mogelijke motivator voor het doorzetten van de ander. Bij het bespreken van terugval ligt de nadruk op het stimuleren van doorzetten en opnieuw pogen verder te komen. Het blijven zoeken is meer de leidraad dan het vinden.