De psychotherapeutische behandeling van patiënten met een eetstoornis kan door de aanwezigheid van persoonlijkheidsproblematiek een complexe aangelegenheid zijn. In de praktijk blijkt dat achter de eetstoornis andere problemen schuil kunnen gaan, die in een behandeling naar voren komen als de patiënt meer greep krijgt op het eetgedrag. De eetstoornis bood bijvoorbeeld bescherming tegen opkomende herinneringen aan traumatische gebeurtenissen of tegen ernstige problemen in het contact met anderen. Bij andere patiënten is al vóór de behandeling duidelijk dat er sprake is van meer problematiek dan alleen het verstoorde eetgedrag. De vraag die zich dan voordoet, is of behandeling zich moet richten op de eetstoornis dan wel op de andere problematiek, zoals persoonlijkheidsproblemen die zich manifesteren in de vorm van impulsiviteit of perfectionisme. Bij sommige patiënten kunnen bepaalde persoonlijkheidskenmerken, zoals dwangmatigheid, juist verdwijnen als zij van hun eetstoornis herstellen. Deze persoonlijkheidskenmerken behoeven in de behandeling dan geen extra aandacht.

De relatie tussen eetstoornissen en persoonlijkheidskenmerken is vanuit drie verschillende modellen verklaard. Het ’predispositiemodel’ stelt dat bepaalde persoonlijkheidskenmerken iemand vatbaar maken voor een eetstoornis. Na herstel van de eetstoornis zullen deze persoonlijkheidskenmerken dan ook nog steeds aanwezig zijn. Het ‘littekenmodel’ gaat ervan uit dat bepaalde persoonlijkheidskenmerken door de eetstoornis, in het bijzonder door de gevolgen van de uithongering, de dieetchaos of de stemming, worden versterkt. Deze kenmerken zullen na herstel geheel of gedeeltelijk aanwezig blijven. Volgens het ‘comorbide model’ hebben eetstoornissen en persoonlijkheidskenmerken of persoonlijkheidsstoornissen geen causale relatie met elkaar, maar worden ze veroorzaakt door een derde variabele die de kans op beide stoornissen verhoogt (Wonderlich & Mitchell, 2001).

Tot nu toe is in onderzoek naar de relatie tussen persoonlijkheidskenmerken en eetstoornissen nagegaan of er verschillen zijn tussen de eetstoornispatiënten en gezonde vrouwen en of er verschillen zijn tussen de diagnostische subgroepen van eetstoornispatiënten. Ook is onderzocht of er verschillen zijn tussen persoonlijkheidskenmerken vóór en na behandeling en of er verschillen zijn tussen persoonlijkheidskenmerken van patiënten en van vrouwen die hersteld zijn van de eetstoornis. Het is nog onduidelijk of persoonlijkheidskenmerken van patiënten met eetstoornissen veranderen gedurende het proces van herstel en wat de wisselwerking is tussen bepaalde persoonlijkheidskenmerken en herstel van de eetstoornis. Doel van de hier beschreven studie is om antwoord te geven op deze vragen door de persoonlijkheidskenmerken van eetstoornispatiënten over een langere termijn vast te stellen. Alvorens de gegevens te beschrijven zullen het in het onderzoek gebruikte persoonlijkheidsmodel en de bevindingen uit eerder onderzoek worden weergegeven.

Cloninger, Svrakic en Przybeck (1993) onderscheiden in hun psychobiologische model van de persoonlijkheid temperament- en karakterdimensies. De temperamentdimensies zijn aspecten van de persoonlijkheid die waarschijnlijk erfelijk beïnvloed worden, automatisch zijn, onbewust de leerprocessen beïnvloeden en al vroeg in de kinderjaren geobserveerd kunnen worden. De karakterdimensies verwijzen naar dimensies die op volwassen leeftijd tot volledige ontwikkeling komen. Zij beïnvloeden de persoonlijke en sociale effectiviteit en het verwerven van een bewust zelfconcept.

Cloningers model maakt het mogelijk de psychobiologische variatie in de persoonlijkheid te relateren aan de relatieve bijdrage van de interactie tussen omgevings- en onderliggende biogenetische processen. Deze mogelijkheid bestaat niet in het model van Eysenck (1991) en dat van de Big Five (Costa & McCrae, 1985). Met het model van Cloninger is het mogelijk om goed aangepaste individuen met een extreem temperament te identificeren. Zowel normale als abnormale scores op persoonlijkheidsdimensies kunnen met het model worden vastgesteld.

Veel recente onderzoeken naar persoonlijkheidskenmerken maken gebruik van de Tridimensional personality questionnaire (TPQ; Cloninger, 1987) en de opvolger daarvan, de Temperament and character inventory (TCI; Cloninger, Przybeck, Svrakic & Wetzel, 1994). De TCI is een zelfrapportagevragenlijst bestaande uit 240 vragen waarop met juist of onjuist geantwoord kan worden. De TCI meet de eerder beschreven vier temperamentdimensies en drie karakterdimensies. Onderzoeken met de TPQ en de TCI bij eetstoornispatiënten hebben aanzienlijk bijgedragen tot onze kennis over persoonlijkheidskenmerken bij vrouwen met eetstoornissen. Aangetoond is dat er verschillen in temperament zijn tussen eetstoornispatiënten en gezonde vrouwen en tussen de verschillende diagnostische groepen van eetstoornispatiënten. Vrouwen met anorexia nervosa of boulimia nervosa vertonen een hogere mate van Leedvermijding dan gezonde vrouwen (Brewerton, Hand & Bishop, 1993; Bulik, Sullivan, Joyce & Carter, 1995; Casper, 1990; Kleifield, Sunday, Hurt & Halmi, 1994a; Klump en anderen, 2000). Vrouwen met anorexia nervosa bij wie het gewicht hersteld is, hebben nog steeds een significant hogere mate van Leedvermijding dan gezonde vrouwen. Binnen de patiëntengroep hebben vrouwen met anorexia nervosa van het restrictieve type de minste Leedvermijding (O’Dwyer, Lucey & Russell, 1996). De restrictieve-anorexiapatiënten waren tevens minder Prikkelzoekend dan gezonde vrouwen (Casper, Hedeker & McClough, 1992; Kleifield en anderen, 1994a), ook na gewichtsherstel (Ward, Brown, Lightman, Campbell & Treasure, 1998). Vrouwen met boulimia nervosa rapporteren juist een hogere mate van Prikkelzoekend dan gezonde vrouwen en andere diagnostische groepen van eetstoornispatiënten (Bulik, Sullivan, Weltzin & Kaye, 1995; Brewerton en anderen, 1993; Kleifield en anderen, 1994a). Hoewel dit minder consistent gevonden wordt, hebben vrouwen met restrictieve anorexia nervosa de hoogste mate van Volharding (Kleifield en anderen, 1994a; Klump en anderen, 2000) in vergelijking met vrouwen met een andere eetstoornis en gezonde vrouwen. De bevindingen over Sociaalgericht zijn minder uitgesproken.

Ook op de karakterdimensies worden verschillen gevonden tussen patiëntengroepen en gezonde vrouwen. Patiënten met anorexia nervosa hebben lagere scores op Zelfsturing en Coöperatief vergeleken met gezonde vrouwen (Klump en anderen, 2000). Als patiënten hersteld zijn, hebben ze hogere scores op Zelfsturing en Coöperatief dan patiënten die gedeeltelijk hersteld zijn (Bulik, Sullivan, Fear & Pickering, 2000). Bij patiënten met boulimia nervosa gaat een persoonlijkheidsstoornis samen met een lage mate van Zelfsturing (Bulik en anderen, 1995). Voor zover we weten, is in de onderzoeken waarin de TCI gebruikt werd niet geprobeerd om de stabiliteit van persoonlijkheidskenmerken vast te stellen door de lijst zowel vóór de behandeling, na de behandeling als bij een follow-up af te nemen. Op die manier zou meer zicht zijn ontstaan op de invloed van de eetstoornis en van het herstel ervan op persoonlijkheidsdimensies. Meer duidelijkheid zou er kunnen komen in de kwestie of de behandeling zich eerst moet richten op het onder controle krijgen van de eetstoornis of dat beter begonnen kan worden met de persoonlijkheidsproblematiek.

Patiënten (N=146) die in klinische of deeltijdbehandeling waren bij de afdeling eetstoornissen, ‘de Ursula’ (destijds onderdeel van de Robert Fleury Stichting), en de Jelgersmakliniek (destijds onderdeel van de Rijngeestgroep) vulden zelfrapportagevragenlijsten in, waaronder de TCI, en kregen vier keer een semigestructureerd interview: de eerste keer aan het begin van de behandeling, de tweede keer aan het eind van de behandeling, vervolgens 1 jaar na aanvang van de behandeling en de vierde keer 2,5 jaar na aanvang van de behandeling. De groep bestond uit 35 patiënten met anorexia nervosa van het restrictieve type (ANR), 37 patiënten met anorexia nervosa van het eetbuien/purgerende type (ANB/P), 47 patiënten met boulimia nervosa (BN) en 27 patiënten met een diagnose eetstoornis niet anders omschreven (ENAO). De ENAO-patiënten voldeden niet aan alle DSM-IV-criteria voor ofwel anorexia nervosa ofwel boulimia nervosa. Dit is een groep met een relatief hoge gemiddelde leeftijd van 27,5 jaar (SD=8,1) en een lange gemiddelde duur van de stoornis: 9,0 jaar (SD=7,1).

De proefpersonen werden op de TCI vergeleken met een gezonde controlegroep van 232 vrouwen tussen 18 en 87 jaar (gemiddelde leeftijd 44,2 jaar, SD=15,2; Duijsens en anderen, 1997), die hadden deelgenomen aan een onderzoek naar de psychometrische kwaliteiten van de Nederlandse vertaling van de TCI.

De onderzoeksbevindingen geven steun aan het ‘littekenmodel’ van de relatie tussen eetstoornissen en persoonlijkheidskenmerken. In het bijzonder blijken bij patiënten met een eetstoornis sterke Leedvermijding en Volharding en geringe Zelfsturing voor te komen. Na herstel blijken Leedvermijding en Volharding lager en Zelfsturing hoger te zijn. Deze verschillen zouden het gevolg kunnen zijn van de eetstoornis. Maar als dit zo is, wordt de aanscherping van deze persoonlijkheidskenmerken niet zozeer bepaald door de eetsymptomen zelf als wel door de mate van depressiviteit. Hoe meer symptomatologie des te extremer de mate van Leedvermijding en Zelfsturing.

Hoewel de bevindingen niet altijd eenduidig zijn, kwam in eerder onderzoek al naar voren dat eetstoornispatiënten met comorbide persoonlijkheidsstoornissen zich onderscheiden van patiënten zonder persoonlijkheidsstoornissen door een slechter behandelresultaat en slechter algemeen functioneren (Steiger & Stotland, 1996; Wonderlich, Fullerton, Swift & Klein, 1994). Zelfsturing en Leedvermijding hangen samen met stemmings- en angstsymptomen (Brown en anderen, 1992; Mulder & Joyce, 1994; Kleifield, Sunday, Hurt & Halmi, 1994b). Zelfsturing hangt ook samen met persoonlijkheidspathologie (Svrakic, Whitehead, Przybeck & Cloninger, 1993). In ons onderzoek bleken patiënten die herstelden bij aanvang van de behandeling al minder extreme Leedvermijding en Zelfsturing te hebben. Zij hebben bij aanvang van de behandeling relatief de minste psychopathologie en hun prognose is gunstiger. Het lijkt erop dat patiënten met relatief de minste psychopathologie gemakkelijker in een positieve spiraal komen en dat voor hen veranderingen in eetstoornissymptomatologie samenhangen met veranderingen in persoonlijkheidskenmerken. Dit betekent tegelijkertijd dat patiënten met de ernstigste pathologie in elk geval aandacht en behandeling moeten krijgen voor comorbide problemen als depressieve klachten en gebrekkige Zelfsturing.

Aanhangers van het littekenmodel vinden dat met de vaststelling van persoonlijkheidskenmerken bij patiënten met een eetstoornis beter gewacht kan worden totdat zij in elk geval gedeeltelijk hersteld zijn. Pas dan zou een betrouwbaar beeld van de persoonlijkheidskenmerken verkregen worden. Dit onderzoek lijkt deze opvatting te bevestigen. Het blijkt echter ook dat met de vaststelling van de karakterdimensies aan het begin van de behandeling iets gezegd kan worden over de kans op herstel en over de beste therapeutische strategie.

De bevindingen op de karakterdimensie Coöperatief vragen om een aparte bespreking. Opvallend is namelijk dat bij anorexiapatiënten een hoge score op Coöperatief bij aanvang en aan het eind van de behandeling bijdraagt tot een ongunstige prognose. Dit betekent dat een hoge mate van conformiteit en aangepast gedrag ongunstig is voor herstel. Bij patiënten die het ogenschijnlijk goed doen en herstellen zonder dat er conflicten optreden, kan er sprake zijn van overaangepast gedrag en van ‘schijnherstel’. Zodra de behandeling stopt, gaan zij weer lijnen en vallen terug. De bevinding impliceert dat het voor herstel gunstiger is wanneer de patiënte haar autonomie op een andere manier naar voren brengt dan via het eetgedrag.

Het onderzoek bevestigt eerder gevonden verschillen tussen de diagnostische groepen op de dimensie impulsiviteit-compulsiviteit. Westen en Harnden-Fischer (2001) wezen eerder op het belang van persoonlijkheidsprofielen bij eetstoornispatiënten. Hoge Leedvermijding en hoge Volharding in combinatie met lage Prikkelzoekend hangen samen met restrictieve-anorectische symptomatologie, terwijl hoge Leedvermijding en hoge Volharding in combinatie met hoge Prikkelzoekend samenhangen met boulimische symptomatologie. Volgens het predispositiemodel kunnen bepaalde persoonlijkheidskenmerken iemand vatbaar maken voor een eetstoornis. Omdat herstelde patiënten nog steeds hoger scoren op Leedvermijdend en Volharding dan gezonde vrouwen zouden deze verschillen wel eens kunnen wijzen op een zekere algemene kwetsbaarheid van eetstoornispatiënten, terwijl de mate van impulsiviteit of compulsiviteit iets aangeeft over het type eetstoornis dat men zou kunnen krijgen.

Het onderzoek laat zien dat behandelprogramma’s zich, om het herstel van patiënten met een ernstige langdurige eetstoornis te bevorderen, niet alleen moeten richten op de eetstoornis, maar ook expliciete aandacht moeten geven aan depressiviteit en in het bijzonder aan een persoonlijkheidskenmerk als Zelfsturing. Veranderingen hierin maken de kans op herstel van de eetstoornis aanzienlijk groter.